DÉSARTICULATION DES OS DU ?»IÉTACARPE

piens toutes les chairs interosseuses , et on prolonge un peu en arrière l’incision des téguments , pour rendre la désarticulation moins difficile.

La division des ligaments dorsaux et palmaires permet de luxer en arrière l’extrémité carpieime de l’os, et d’en achever l’ablation.

Le quatrième métacarpien d s’unit en arrière à l’unciforme i, et aussi un peu au grand os h, et s’articule, de chaque côté , avec les métacarpiens correspondants c é (voy. fig. 253). La désarticulation du quatrième métacarpien se pratique comme celle du troisième.

Désarticulation simultanée des trois métacarpiens du milieu. Procédé elliptique. Les lésions qui nécessiteraient une pareille opération, ne laisseraient pas au chirurgien le choix des procédés , et il devTait utiliser les téguments restés intacts pour former un lambeau antérieur, postérieur, interne ou externe et recourir aux amputations elliptique , en Y ou circulaire. Il faudrait surtout ménager les éminences thénar ou hypothénar. Un Y à extrémité carpienne, dont les branches dorsales viendraient se réunir à la face palmaire , en passant par les commissures interdigitales du petit doigt et du pouce, réaliserait une amputation elliptique, et l’on pourrait prolonger l’incision dorsale eiuraquette pour se donner plus de jour , et y joindre même une petite incision transversale carpienne. Un double V dorsal et palmaire , à pointe opposée dorsale , permettrait de renverser de chaque côté les téguments et d’atteindre les articulations.

Désarticulation des cinq os métacarpiens réunis.

Chacun des métacarpiens ou plusieurs ensemble ont été souvent enlevés par des chirurgiens militaires , selon le témoignage du baron Larrey, et cette opération était surtout pratiquée pour conserver un seul ou plusieurs doigts. Elle est alors très-avantageuse ; les usages d’un seul doigt, ou même d’une portion de doigt étant d’une utilité inappréciable. Troccon, Maingault, M. Gayralont décrit des procédés opératoires pour l’amputation simultanée des cinq métacarpiens réunis ; nous en dirons quelques mots , et l’on ne saurait trop s’exercer à cette difficile amputation.

Les articulations carpo-métacarpiennes réunies représentent , si on les examine à leur face dorsale , un zigzag assez régulier qu’il est indispensable de bien •connaître.

Une première ligne dorsale est oblique d’arrière en avant et de dehors en dedans (fig. 253) , pour l’union du trapèze f avec le premier métacarpien a ; une seconde, oblique en sens inverse, moitié plus courte , répond à la rencontre de la facette interne du trapèze

avec la facette externe du deuxième os du métacarpe 6; une troisième, ayant la direction de la première, marque le contact du trapézoïde g avec le second métacarpien h; une quatrième, trèscourte , et ayant la direction.de la seconde , est due à la rencontre de la facette interne du deuxième métacarpien avec le grand os h ; une cinquième, oblique comme la première et la troisième, suit l’articulation du grand os avec le troisième os du métacarpe c; une sixième , presque transversale , quoique légèrement oblique d’avant en arrière et de dehors en dedans, indique l’articulation du quatrième métacarpien d avec le grand os et l’os crochu ; enfin , une septième et dernière ligne , dirigée dans le sens de la précédente , mais plus obliquement , unit l’unciforme i au cinquième métacarpien e.

La même ligne interarticulaire à la face palmaire est beaucoup plus étroite et disposée en courbe assez régulière.

Procédé décrit par Troccon. La main tenue en pronation, l’opérateur fait , à 0i“,012 ou 0“,016 en avant de la face dorsale des articulations carpo-métacarpiennes , une incision en demi-lune à convexité inférieure , qui commence au bord radial pour la main gauche , et au bord cubital pour la droite ; on entr’ouvre les articulations en suivant la ligne en zigzag que nous avons indiquée ; puis on coupe les liens articulaires plus profonds qui unissent les os ; on luxe les métacarpiens , on les contourne avec la lame du couteau et on achève l’opération en taillant à la face palmaire un lambeau demi-circulaire de 0“,035 environ de longueur.

Le tronc de terminaison de l’artère radiale se trouve en dehors sur la face dorsale du poignet , et celui de la cubitale sur le côté interne de l’os pisiforme.

Maingault arrivait au même résultat que Troccon par un procédé un peu différent : taillant d’abord par transfixion le lambeau palmaire , il formait ensuite l’incision dorsale , et désarticulait les os en terminant.

M. Gayral , chirurgien militaire , qui s’est fait connaître par plusieurs mémoires intéressants , a aussi décrit un procédé dont les résultats sont à peu près les mêmes ; mais il a étudié avec plus de soin les difficultés anatomiques de l’opération , telles que nous les avons fait connaître , et c’était donner les moyens de les surmonter.

Amputation des métaearpieits dans leur continuité. Ce mode d’amputation, très-préférable lorsqu’on peut l’appbquer, se pratique par la méthode ovalaire pour chacim de ces os isolément ou réunis deux ou trois ensemble, et par la méthode circulaire pour leur ablation simultanée. On évite ainsi d’ouvrir les

AilPUTATION DÉS DOIGTS SURNUMÉRAIRES. 411

synoviales carpiennes ; les surfaces osseuses sont plus régulières et les dangers diminués.

Désarticulation des os du carpe. Troccon a conseillé d’amputer • les os du carpe altérés avec les métacarpiens correspondants, et cette opération a plusieurs fois réussi. Lully, chirurgien anglais , a enlevé en 1807 l’os crochu, le pisiforme et le pyramidal avec les deux derniers métacarpiens, chez un homme qui guérit parfaitement, et Radiore assure avoir désarticulé les trois métacarpiens du . milieu et le grand os à un enfant de neuf ans, qui ne conserva que le pouce et le petit doigt. M. Benaben a amputé avéc succès , dans ces dernières années , les métacarpiens du pouce et de l’index , avec le trapèze, le trapézoïde et le scaphoïde. Toutes ces désarticulations partielles ont été depuis souvent répétées et avec succès dans les traumatismes.

Appréciation. On voit , d’après ces faits . quels sont les principes à suivre pour les amputations de la main. Ménager la continuité des phalanges , et ne les désarticuler que dans des cas exceptionnels , où elles deviendraient une difformité et un obstacle aux usages de là main restée en grande partie intacte ; agir de même pour les os du métacarpe ; extraire les os du carpe isolément affectés ; éviter les amputations carpo-métacarpiennes et carpiennes, et leur préférer la désarticulation du poignet, lorsqu’il n’y a plus de possibilité de conserver le moindre tronçon de la main, dont l’u- ' tilité est inappréciable , alors même que l’on n’aurait sauvé qu’une phalange ou un doigt.

Amputation des doigts surnuméraires. On observe deux espèces de doigts surnuméraires ; les uns, complets et libres, présentent trois phalanges et un métacarpien distincts ; les autres , incomplets , n’ont que des phalanges dont la première se joint par ime articulation commune à l’unique métacarpien correspondant. Ces sortes de doigts sont doubles et réunis par des téguments communs. Cette difformité est beaucoup plus fréquente que la première, particulièrement au pouce, à l’indicateur et à l’auriculaire.

Chelius a proposé de conserver les doigts surnuméraires libres et complets, et de n’enlever que les doigts doublés.

L’opération est applicable aux deux cas , car peu de personnes s’applaudissent d’avoir six doigts et d’être un objet de curiosité. La condition sociale mérite d’être prise en considération pour la décision à conseiller.

Jusqu’à ce jour on paraît avoir désarticulé les doigts surnuméraires, et je me suis conduit deux fois de la même manière sur un enfant de trois ans et sur un autre de cinq mois qui avaient un

double pouce (phalanges réunies par un tégument commun). Une seule incision longitudinale externe', partant de la tête du premier • métacarpien, fut continuée jusqu’au milieu de la dernière phalange et hifurquée en V, pour circonscrire l’ongle du doigt surnuméraire. La peau disséquée et renversée de chaque côté, le doigt fut détaché du métacarpien; j’ouvris nécessairement l’articulation commune à cet os et aux deux premières phalanges correspondantes. Il y eut un assez grand gonflement inflammatoire étendu à l’éminence thénar, et la. réunion immédiate échoua; mais la plaie se cicatrisa par seconde intention , et les malades guérirent , avec une certaine tendance au renversement en dehors du pouce conservé , ce qu’explique la disposition articulaire , l’extrémité de la phalange ne se trouvant pas au centre du métacarpien , et en occupant seulement la moitié interne. Un anneau métallique très-mince , passé autour du pouce et fixé , par un ruban , à la main , remédia à la difformité , et fut porté plusieurs années par le plus âgé de nos malades.

Champion , Velpeau etc. paraissent s’être conduits de la même manière , mais l’expérience et la réflexion m’ont convaincu des défauts de cette méthode.

La désarticulation met à nu et divise la synoviale de la jointure métacarpo-phalangienne , et expose aux dangers si graves des plaies pénétrantes articulaires : inflammations suppuratives diffuses , carie , ankylosé.- La phalange métacarpienne s’incline dans le sens où elle n’est plus soutenue, et a moins de mobilité et de force. Or il est facile de remédier à ces inconvénients, en laissant l’articulation métacarpo-phalangienne intacte et en coupant obliquement de haut en bas la première phalange. On enlève le doigt surnuméraire le plus faible, le moins développé , celui dont l’extraction cause le moins de difformité, et on se met à l’abri des accidents. L’opération, réduite à l’amputation de la continuité d’une phalange, peut être entreprise dès l’âge le plus tendre et exécutée au moyen de pinces incisives, avec la précaution de conserver assez de peau , pour obtenir une cicatrice régulière.

os visé de dehors en dedans pour le pouce et l’indicateur , de dedans en dehors pour l’auriculaire, se continue sans saillie apparente avec la phalange congénère , dont la rectitude est assurée.

DÉSARTICULATION RADIO -CARPIENNE.

nésartieiilation radio-earpienne. La première rangée des os du carpe , formée de dehors en dedans par le scaphoïde h (fig. 254), le semi-lunaire c et le pyramidal f (le pisiforme e, se trouvant beaucoup plus en avant, ne participe pas à l’articulation), constitue ime surface articulaire convexe en haut , et reçue dans une cavité demi-circulaire , due à la rencontre des extrémités inférieures du radius a et du cubitus d.

On reconnaît l’interligne articulaire aux indications suivantes : une ligne transversale tirée du sommet de l’une des apophyses styloïdes des os de l’avant-bras à l’autre 'est dépassée de 0“i,006 par le sommet d’une courbe formée par l’article. Cette direction est fort importante ; car , si l’on incisait au niveau de l’extrémité inférieure des deux apophyses styloïdes, on tomberait entre les deux rangées du carpe , comme le font les opérateurs inexpérimentés.

La face palmaire du poignet présente particulièrement au côté cubital , où ils sont le plus distincts , trois plis , dont le partir de la main , répond au point de jonction des deux rangées du carpe; le second, qui en est éloigné d’environ 0“,012 indique le niveau de l’ar ticulation radio-carpienne ; et le troisième, à0“i,02 plus haut , marqpie le niveau de la ligne saire des os de bras.

Le scaphoïde un peu le semi-lunaire surtout le pyramidal; il faut éviter , lorsque l’on traverse l’articulation de dedans en dehors , de le heurter avec le tranchant du couteau.

La même remarque s’applique au pisiforme; cet os dépasse de beaucoup en avant la face antérieure du carpe , et arrêterait invinciblement l’opérateur , s’il négligeait de le contourner.

Méthode circulaire. On la pratique en coupant circulairement

la peau à trois travers de doigt en avant de l’article {fig. 255). On a conseillé de porter alternativement le poignet dans la flexion et l’extension , afin de tendre les téguments sous la lame du couteau. Cette précaution peut être employée ou négligée au gré de l’opérateur. La peau est relevée, et le chirurgien, ayant recontiu les apophyses styloïdes , coupe les ligaments et les tendons dorsaux , luxe le carpe en arrière , et achève la désarticulation en suivant la courbure déjà signalée de Farticle que l’on traverse , et l’on divise, en finissant, la masse des tendons fléchisseurs.

Méthode à lambeau. Gouraud a décrit , en 1815 , un procédé fréquemment employé par les chirurgiens militaires. La main mise en pronation, on fait, sur la face dorsale du poignet, une incision, demi-circulaire , dont les extrémités sont à 0“,02 des apophyses styloïdes, et la partie moyenne à 0“, 06 au devant d’elles. L’opérateur favorise la rétraction des téguments par la section de leurs adhérences , coupe les tendons extenseurs et les ligaments dorsaux et latéraux , au niveau de l’article ; luxe le carpe , le contourne avec la lame du couteau , et taille , en terminant, un lambeau palmaire de 0®,03 de longueur. Dans ce dernier temps on rencontre le pisiforme , et il faut l’éviter en portant l’instrument en avant entre cet os et les téguments.

Ce procédé peut être modifié, selon le siège et l’étendue des . lésions, et rien ne serait plus facile que de tailler un seul lambeau dorsal ou palmaire , si la peu de l’une des faces du poignet était détruite. Nous conseillons de laisser plus de longueur aux lambeaux, dont la rétraction est considérable.

Lisfranc arrivait au même résultat par un procédé différent : la main placée entre la pronation et la supination, il plongeait à plat la lame d’un couteau étroit à travers les parties molles , du bord antérieur interne de l’apophyse styloïde du cubitus à celle du radius, s’il opérait le membre droit, et en sens inverse, si c’était la gauche. Il taillait alors un lambeau palmaire arrondi, puis pratiquait à la face dorsale une incision demi-circulaire à convexité inférieure , portait le tranchant de l’instrument sur le côté externe de l’apophyse styloïde du radius , et achevait la désarticulation à plein tranchant, en suivant la ligne courbe articulaire du carpe.

Le procédé de Lisfranc est plus difficile et moins régulier que celui de Gouraud , auquel on doit , par conséquent , donner la préférence , en ayant la précaution de tracer d’avance le contour du lambeau palmaire , si l’on n’a pas une très-grande habitude des opérations.

On fie les artères radiale' , cubitale et interrosseuse , etl’on.réunit mollement les téguments, en ayant soin de laisser une bandelette

AMPUTATION DANS LA CONTINUITÉ DE l’ AVANT-BRAS. 415 de ligne interposée dans l’angle cubital de la plaie, pour faciliter l’écoulement des liquides.

Amputation ovalaire ou elliptique. On taille , de dehors en dedans , un lambeau palmaire ; on le relève , pour diviser les tendons au niveau de l’article que l’on traverse et on termine en coupant perpendiculairement ou en courbe légèrement concave les téguments dorsaux. Les résultats de cette opération sont très-réguliers et la cicatrice est avantageusement placée en arrière. C’est le procédé que nous décrivons sous le nom de Lambeau unique antérieur. On étend l’avant-bras sur sa face dorsale ; on réunit le lambeau par deux points de suture latéralement, et la guérison a lieu sans pansements et sans embarras.

Amputation dans la continuité de l’avant-bras.

Anatomie. Le baron Larrey pense , avec J. L. Petit, Leblanc et Bertrand , qu’il ne faut pas amputer l’extrémité inférieure de l’avant-bras , dans la crainte de voir la cicatrice accolée aux os presser sur les renflements des nerfs', et déterminer des accidents, tandis que L. Pelletan, Desault, Boyer, Dupuytren, Roux, Velpeau, Lisfranc' et beaucoup d’autres pratiquent cette amputation le plus bas possible.

De quele côté, est la vérité entre ces assertions contraires? Nous nous rangeons au premier avis , et en voici les raisons. Rien ne nous paraît plus grave que les plaies des membranes séreuses , et l’extrémité inférieure de l’avant-bras présente une foule de gaines synoviales tendineuses. De là des accidents multipliés, qui expliquent la mortalité exceptionnelle des amputations de l’avant-bras. Le docteur Henwick a constaté que ces opérations , exécutées pour des lésions chroniques , c’est-à-dre dans les conditions les plus favorables au succès, donnaient cependant autant de morts que les amputations traumatiques. Telle en serait, selon nous , la principale cause. Nous admettons les motifs du baron Larrey, et nous en avons constaté l’importance , mais nous accordons plus de valeur encore aux dispositions anatomiques que nous venons de signaler.

L’avant-bras , considéré sous le rapport de l’anatomie chirurgicale , a été partagé en trois sections : l’inférieure , qui paraît préluder à l’aplatissement de la main, offre un damètre transversal beaucoup plus étendu que l’antéro-postérieur , et semble mieux dsppsée pour l’amputation à lambeaux ; à tort peut-être , parce que les os, superficiellement placés, tendent à faire saillie dans les angles de la plaie.

A la région moyenne , où le membre est conique, il peut être

difficile , sinon impossible , de relever la peau , et l’amputation à lambeaux est préférable. Laconicitédu membre se rencontre chez les sujets vigoureux et bien musclés , mais n’existe guère sur les malades des hôpitaux civils , où l’induration des téguments est un obstacle moins rare.

Le tiers supérieur de l’avant-bras est presque arrondi, trèsmusclé , et bien disposé pour toutes les méthodes d’amputation.

On scie les os de l’avant-bras dans une position moyenne, entre la pronation et la supination , en commençant par entamer le cubitus , qui sert de point d’appui.

Procédés opératoires. Quel que soit le point du membre que l’on ampute , la méthode circulaire, celle à un ou à deux lambeaux , et les méthodes circulaire et à lambeaux combinées ont été conseillées et mises en usage.

La méthode circulaire , généralement employée , a été décrite par tous les auteurs.

Au tiers inférieur de l’avant-bras, l’amputation, exécutée d’après les règles de J . L. Petit, en ce qu’on dissèque la peau et qu’on coupeles tendons et les muscles au point où portera la scie, est très-favorable,

- tandis que plus haut on peut suivre les procédés de Louis , d’Alanson ou de Desault avec avantage. Comme il est quelquefois difficile de couper de dehors en dedans les nombreux tendons qui roulent sous le couteau , on porte l’instrument au-dessous d’eux , par ponction , et on les divise de dedans en dehors , au niveau de la peau rétractée.

Cette manoeuvre favorise beaucoup la section des chairs interosseuses. Nous recommandons en outre d’inciser verticalement l’espace interosseux au-dessous de la plaie , pour le dégager et se donnen- du jour. Le 8 de chiffre est difficile et exige un couteau très-étroit; on réussit mieux en coupant les parties molles en avant et en arrière avec la pointe d’un couteau droit ordinaire.

Les artères liées sont la radiale , la cubitale et les interosseuses antérieure et postérieure. On réunit la plaie d’avant en arrière, et les angles qu’elle forme ne tardent pas à se froncer et à disparaître.

Méthode à lambeau. Græfe , adoptant la méthode de Lowd’ham et de Verduin , taillait un lambeau antérieur , divisait circulairement les téguments de la face postérieure de l’avant-bras , isolait les os et en opérait la section. Ce procédé est un des meilleurs , et nous l’avons adopté.

La méthode à deux lambeaux compte aussi de nombreux partisans , mais elle expose à la saillie des os dans les angles de la plaie.

La manœuvre opératoire est simple. L’avant-bras situé en demipronation, le chirurgien fait glisser son couteau le long de la face

DÉSARTICULATION HUMÉRO- CUBITALE. - 4^7

antérieure des os , en prenant constamment le bord interne du cubitus pour point de départ , seul moyen d’obtenir des lambeaux égaux , en raison' de sa fixité , et il taille de haut en bas et d’arrière en avant un lambeau palmaire. Reportant alors l’instrument dans l’angle cubital de la plaie , il forme de la même manière un second lambeau dorsal, en ayant soin de tirer -les téguments un peu en arrière , pour ne pas les taillader. Un aide relève les lambeaux , pendant que le chirurgien met les os à nu et les divise.

Procédé mixte de l’auteur. Pour que les os, au niveau de la ■plaie, soient convenablement recouverts par les téguments, et afin d’avoir un moignon plus régulier et mieux soutenu , je forme deux lambeaux très-minces et très-courts , taillés à la manière ordinaire; je les fais relever, et j’ampute circulairement les chairs profondes , très-haut et obliquement , comme Alanson. Ce procédé , applicable aux deux tiers supérieurs de l’avant-bras , m’a donné de beaux résultats.

Pour empêcher le contact des téguments avec les os, au tiers inférieur de l’avant-bras , Baudens commençait par inciser circulairement la peau , la disséquait à la hauteur de trois travers de doigt, et la renversait en forme de manchette; puis, glissant son couteau au niveau de la rétraction tégumentaire , entre les os et les fibres musculaires profondes , il formait avec celles-ci , en avant et en arrière , deux lambeaux assez courts , soutenus par un aide , pendant qu’il exécutait le 8 de chiffre et divisait les. os. Les artères liées , les lambeaux musculo -tendineux étaient ramenés sur les extrémités osseuses , et les téguments dépassant le niveau des lambeaux musculaires les recouvraient et étaient maintenus par trois points du suture et un pansement convenable.

Ce procédé a l’inconvénient d’isoler les deux faces des lambeaux musculaires , dont les conditions de réunion sont moins favorables. Notre procédé mixte vaut beaucoup mieux.

Nous avons adopté le lambeau antérieur ou supérieur , réuni par deux points de suture ; un linge enduit de styrax est placé au milieu et en arrière de la plaie ; le moignon repose sur la face postérieure ou sur le côté cubital du membre , selon la hauteur de l’amputation, et le facile écoulement des liquides est le meilleur moyen préventif des accidents. Si l’un des côtés de l’avant-bras avait été détruit par plaie ou gangrène , on se servirait des téguments conservés pour former le lambeau , et l’on ménagerait ainsi une plus grande longueur du membre.

Désarticulation liuniéro-cubitale. L’avantage de conserver la totalité de l’humérus compense-t-il la difficulté de la dés-

articulation du coude et les dangers attachés à la vaste plaie qui en résulte? Velpeau soutenait que l’opération en elle-même est moins grave que l’amputation du bras ; Dupuytren l’avait adoptée , tandis que Boyer , Richerand etc. l’ont rejetée.

Cette désarticulation nous paraît plus dangereuse que l’amputation.

Nous la décrirons cependant pour les exercices d’amphithéâtre , et pour ceux de nos confrères qui ne partageront pas notre avis.

L’articulation huméro-cubito-radiale se reconnaît aux saillies de l’épitrochlée c c , de l’épicondyle h b , et de l’olécrâne e (fig. 25^ et 257) , qui en constituent supérieurement les limites. Inférieurement , l’interligne articulaire se trouve : en dedans , à 0“,016 ou QnijOlS au-dessous de l’épitrochlée, et en dehors, à On',008 à 0m,012

au-dessous de l’épicondyle; en aranl , l’articulation radio-humérale esttransrersaled (/îsi.256), tandis quela cuHto-humérale , 'offre la s^ie presque triangulaire du bec coronoïdien.

n arrière (fig. 257) , l’articulation représente un j, dont le corps

DÉSARTICXtLATION HÜMÉRO-CUBITALE.

-est formé par l’olécrâne e, la branche transversale interne, la plus haute et la plus courte , répond au côté interne de l’apophyse coronoïde, et la branche transversale externe, plus étendue et moins •élevée , suit la tête d\i radius d d.

Des ligaments latéraux très -forts, et principalement Finterne, appellent l’attention de l’opérateur , en raison des obstacles qu’ils opposent à la désarticulation ; on doit conserver beaucoup de peau pour recouvrir lès surfaces de l’extrémité inférieure de Fhumérus, qui sont très-larges et fort épaisses.

Procédés opératoires. On applique à la désarticulation du coude toutes les méthodes d’amputation ; à lambeaux , circulaire , ovalaire, elliptique.

Lambeau antérieur. Brasdor , un des premiers partisans des avantages de l’amputation du coude , la pratiquait ainsi :

Une incision demi-circulaire , à convexité inférieure , divisait les téguments de la moitié postérieure du membre à quelques millimètres au-dessous de l’olécrâne. Le chirurgien coupait le tendon du triceps et les ligaments latéraux, ouvrait largement l’articulationradio-humérale , et, glissant par ponction la pointe du couteau entre la face antérieure des os de l’avant-bras et les chairs , taillait de haut en bas un large lambeau de 0“,12 à de longueur, dont la base correspondait à l’articulation. Le lambeau- relevé, il achevait l’opération en désarticulant le cubitus^

Sabatier a cité un autre procédé, décrit par Vacquier, dans le troisième volume des thèses , in-4o, de l’École de médecine , et dont on a attribué à tort l’invention à Dupuytren. Le lambeau antérieur est taillé de dehors en dedans et de bas en haut ; on coupe la partie antérieure de la capsule , on incise les parties molles autour de l’olécrane , et on scie cette apophyse pour la conserver. Ce procédé nst peu favorable ; mais si on enlève l’olécrâne , il donne une plaie régulière et facile à réunir.

Le procédé de Dupuytren , tel que l’ont publié les nouveaux éditeurs de Sabatier , est le suivant:

L’avant-bras étant au tiers fléchi , un couteau droit à double tranchant est enfoncé transversalement au devant de l’articulation de l’une à l’autre des tubérosités de l’humérus , et sert à tailler un grand lambeau antérieur soulevé , en avant, avec la main gauche. Ce lambeau relevé , la capsule articulaire et les ligaments latéi’aux sont divisés , et l’on termine l’opération soit en sciant Folécrâne , soit en coupant lé tendon qpii s’y attache. C’est le procédé de Brasdor , avec d’insignifiantes modifications ,• et il ne vaut rien ; la réfraction des chairs déterminant la saillie de l’humérus.

J’ai fait répéter dans mes cours un procédé très-facile dont la

plaie est peu étendue. Si j’opère sur le membre droit , je place l’avant-bras dans la demi-flexion , et, ayant reconnu les tubérosités humérales, je pratique à 0ffl,04 au-dessous d’elles, sur la face postérieure de l’avant-bras , une incision demi-circulaire à convexité inférieure , qui comprend un tiers de la circonférence du membre. La peau portée en haut par un aide, je coupe le tendon du muscle triceps brachial sur le sommet de l’olécràne. Cette apophyse mise à nu , j’en suis le contour avec la pointe de l’instrument de manière à couper les ligaments postérieurs et latéraux , sans craindre de m’égarer , puisque je prends pour guide l’interligne articulaire , qui me conduit en dedans sur l’apophyse coronoïde, et en dehors, sur la tête du radius. Avant de chercher à luxer l’articulation , je fais descendre de l’extrémité externe de ma première incision une seconde incision verticale , longue d’environ 0'n,06; je porte l’avantbras , maintenu dans la flexion , en arrière et en dedans , et je le désarticule sans obstacle en divisant les portions de ligaments restées intactes. Il suffît alors d’engager à plein tranchant la lame du couteau au devant des os. On les contourne d’arrière en avant , et l’on termine l’opération en taillant un lambeau qui renferme les deux tiers des téguments de la circonférence antérieure du membre, et dans lequel on comprend peu de tissu musculaire , en faisant tirer fortement la peau en avant, au moment où l’on achève le lambeau.

Si l’on amputait le coude gauche , on ferait l’incision verticale au côté interne , et la désarticulation commencerait de ce côté.

En attaquant la face postérieure de l’article, on n’a pas à luxer" l’olécrâne et à le détacher des téguments qui y adhèrent; temps de l’opération qui présente des difficultés réelles lorsqu’on commence par former le lambeau antérieur ; on n’est pas exposé à méconnaître la position de la jointure , et l’on coupe les vaisseaux et les nerfs en terminant.

Méthode circulaire. Cornuau a décrit le procédé suivant :

L’opérateur , placé au côté externe du membre , saisit ce dernier avec la main gauche, applique le talon d’un couteau de moyenne grandeur à quatre travers de doigt au-dessous des condyles de l’humérus , et coupe circulairement du premier coup la peau et l’aponévrose antibrachiale. Les téguments relevés , l’opérateur reporte l’instrument au niveau de leur rétraction et coupe toutes les chairs jusqu’aux os.

Dans un deuxième temps, on termine la division des parties molles en incisant les tendons des muscles biceps et brachial antérieur , les ligaments , et l’on ouvre l’articulation.

Dans un troisième temps , on luxe les os en portant l’avant-bras en arrière , et, glissant le couteau à la partie postérieure de l’olé-

DÉSARTICULATION HUMÉRO-CUBITALE. 421

crâne , on atteint le tendon du muscle triceps brachial. On pourrait également laisser l’olécrâne en place , et en scier la base , si on le jugeait plus convenable.

Procédé ovalaire. Baudens le pratiquait ainsi :

«Le malade, placé sur une chaise un peu élevée , l’avant-bras du côté gauche placé dans la supination :

«1“ On trace avec une plume sur les téguments un ovale, commencé sur le bord antérieur du radius , à cinq travers de doigt au-dessous du pli de bras , et terminé un travers de doigt plus haut sur le bord postérieur du cubitus , afin d’avoir dans ce point moins de peau et un hiatus plus ouvert pour l’écoulement des liquides.

« 2° On incise les téguments en suivant la ligne tracée, et on les relève de 0“,03, en coupant les brides celluleuses.

« 3° On divise d’un seul coup jusqu’aux os toute la masse musculaire , que l’on attire immédiatement de la main gauche , le plus haut possible , pour déterminer un cône , à la base duquel on porte le couteau ; on ouvre l’articulation huméro -radiale , et l’on achève ensuite de désarticuler le cubitus. »

M. Soupart fait un seul lambeau postérieur , commencé à 0«i,02 au-dessous de l’épicondyle , et 0“',03 au-dessous de l’épitrochlée. Ce chirurgien a indiqué , comme cause de la rétraction exagérée du lambeau antérieur , l’insertion , à l’aponévrose antibrachiale , d’une languette du tendon du biceps.

Quel que soit le procédé que l’on ait suivi , on fait la ligature des artères radiale , cubitale et récurrentes , et l’on réunit la plaie par quelques points de suture.

Appréciation. La méthode circulaire offre le grand avantage de fournir une plaie régulière , dont les téguments sont doublés de peu de muscles , et faciles à rapprocher et à maintenir réunis. Le procédé de Baudens offre à peu près les mêmes résultats , mais il est plus compliqué, et l’inchnaison delà plaie n’a pas d’avantages, bien qu’on ait cherché à en tirer parti pour obtenir un lambeau externe ; la méthode à lambeaux est très-favorable, et, si le cas le permettait, et que l’opérateur eût le choix du procédé, on pourrait avoir recours à celui que nous avons proposé.

Amputation du bras dans la continuité. Le ihuscle biceps est le seul, aux deux tiers inférieurs du bras, qui n’offre pas d’adhérences à l’humérus , et , si on le coupait au niveau des autres muscles, la rétraction en serait très-forte et laisserait|un creux considérable dans la plaie. B est donc important de diviser ce muscle plus bas. Au tiers supérieur , l’humérus est entouré de muscles, puissants, pro.venant du tronc et de l’omoplate, tels que

422 DES AlIPUTATIONS EN PARTICULIER,

le grand pectoral , le grand dorsal et le deltoïde , dont la rétraction entraîne les tégunients , auxquels il faut , en conséquence , laisser beaucoup de longueur. Lafaye et Larrey ont préféré la désarticulation du membre à l’amputation immédiatement au-dessous de la tête humérale; mais cette opinion n’a pas prévalu.

Procédés opératoires. Les méthodes circulaire et à lambeau sont parfaitement applicables à l’amputation du bras. La méthode mixte y telle que je l’ai décrite," peut aussi être employée, et Guthrie a. eu recours à la méthode ovalaire dans un cas d’amputation au niveau de l’aisselle.

Nous avons vu , dans nos généralités , que la règle commune est de se placer en dehors du membre pour l’amputation du bras. Quand on opère sur le membre gauche , on peut trouver quelque avantage à se placer en dedans , afin de relever plus facilement les téguments et les chairs , et de mieux soutenir et diriger la scie.

Méthode circulaire. On peut en résumer ainsi les différente temps : division de la peau ; section des muscles , d’un seul trait jusqu’à l’os. L’aide , placé vers l’épaule , relève fortementles chairS' de ses deux mains , pour les disposer en un cône allongé , dont on incise la base en inclinant le couteau de bas en haut. Au fur et à mesure que les muscles profonds sont divisés , l’aide continue à les relever , et l’opérateur dénude une étendue suffisante de l’os , et l’abat par quelques traits de scie.

Dans le cas où le membre serait très-musclé , et où , par la faute de l’aide chargé de la rétraction des chairs , l’on n’obtiendrait pas un cône assez profond pour mettre à l’abri de la saillie de l’os , il faudrait recourir au procédé de Bell , et séparer de l’os les fibres charnues , dans l’étendue de quelques centimètres , avec la pointe de l’instrument tenu parallèlement à la direction de la diaphyse ,. que l’on contournerait circulairement.

Il est presque inutile de faire remarquer que le nerf radial rase l’humérus, vers le milieu du membre , et qu’il doit être divisé et relevé pour être mis à l’abri de l’action de la scie.

Beux lambeaux. On peut également amputer lé bras en taillant deux lambeaux , soit de dedans en dehors , soit de dehors en dedans. Sabatier formait , à la manière de Ravaton , un large lambeau quadrilatère, aux dépens du deltoïde, lors qu’il pratiquait 1 amputation assez haut pour ne pouvoir appliquer le tourniquet sur l’artère humérale.

Procédé mixte de Vauteur. Lorsque j’exécute sur le bras le procédé mixte que j’ai décrit , je taille par ponction un premier lambeau latéral externe , presque entièrement tégumentaire , que je coupe très-court , en ramenant obliquement en dehors la

AMPUTATION SCAPULO-HUiaÉRALE. 423

lame du couteau ; reportant l’instrument dans l’angle supérieur de la plaie , pendant que je tire en dedans les téguments restés intacts , je le fais ressortir au point opposé , et je forme un second .lainbeau semblable au premier, sans y comprendre l’artère humérale. Un aide relève alors les lambeaux , et je termine l’opération en divisant les vaisseaux et les chairs profondes , d’après les règles de l’amputation circulaire , et en scidnt l’os au-dessus des angles de la plaie.

Un seul lambeau. Cette amputation offre de grands avantages. Le lambeau , comprenant les chairs de la face antérieure du membre, retombe spontanément, et le libre écoulement des liquides prévient les accidents et assure une prompte cicatrisation.

Méthode ovalaire. Guthrie avait adopté la méthode ovalaire pour l’amputation de l’extrémité supérieure de l’humérus. Deux incisions obliques , disposées en V et réunies , à angle aigu , à 0m,06 au-dessous de l’acromion, se rejoignent, par une ligne demi-circulaire, au côté opposé du membre.

L’artère humérale se trouve en dedans et en arrière du muscle biceps, et la grande collatérale en dehors; on les entoure d’une ligature, et l’on affronte ordinairement la plaie transversalement, pour mieux soutenir l’artère humérale , et avoir une cicatrice linéaire.

Appréciation. Parmi ces procédés , ceux qui appartiennent à la méthode à un seul lambeau antérieur et à la méthode mixte , sont les meilleurs ; tous donnent néanmoins de bons résultats , à moins que les chairs du moignon n’aient été divisées trop haut , et qu’on ne les ait étranglées par des appareils contentifs.

Amputation scapulo-ltumérale. L’amputation du bras dans l’article, pratiquée parLedraii père, Morand etc. , décrite par Ledran fils , a été particulièrement adoptée depuis les travaux des chirurgiens militaires de ce siècle. Le procédé opératoire du baron Larrey est resté , au milieu de la multitude de ceux qui l’ont suivi , un des meilleurs, et a donné de nombreux succès.

Anatomie. L’articulation du bras présente une première couche de muscles , très-épais et fort longs , qui se rétractent avec une grande force et entraînent les téguments. Plus profondément , elle est recouverte par les muscles scapulaires, dont trois, le susépineux , le sous-épineux et le petit-rond , se trouvent en haut et en arrière, et tiennent se fixer à la grosse tubérosité humérale, tandis qu’un seul , le sous-scapulaire , existe en avant et s’insère à la petite tubérosité. En portant l’humérus a (fig. 258) dans une forte rotation en dedans , on amène les premiers en dehors , où le

chirurgien peut les diviser sans difficulté; mais la rotation en sens contraire ne dégage pas aussi bien le sous-scapulaire e, que l’on a généralement plus de peine à atteindre.

Le tendon de la longue portion du biceps ne commande aucune attention particulière. ^

L’artère axillaire fournit un jet de sang si volumineux, qu elle doit être comprimée avant sà section.

Les apophyses acromion h et coracoïde c (fig. 258) , la première

Fig. 258.

surtout , forment , avec le ligament qui les réunit , et la clavicule d , une sorte de voûte au-devant de la cavité glénoïde et exigent , pour la réunion de la plaie , une grande étendue de téguments.

Le moignon de l’épaule offre de haut en bas plus de largeur en arrière qu’en avant , de sorte qu’en le divisant en deux lambeaux , dont l’angle supérieur répondrait au milieu de l’acromion, on aurait un lambeau antérieur plus petit que le postérieur.

Observons enfin que , si l’on n’a pas soin de diviser les téguments du bras à trois travers de doigt au moins au delà du bord inférieur

AMPUTATION SCAPULO-HTOIÉRALE.

OU pectoral de l’aisselle , il n’en reste pas assez dans ce point pour qu’on puisse les mettre en contact , et , au lieu d’une cicatrice linéaire , on en obtient une de formation secondaire plus ou moins large, triangulaire, longue à se produire, et un peu difforine.

Procédés opératoires. Les méthodes à lambeaux oblique et circulaire ont été appliquées à la désarticulation du bras , et on a voulu les ramener à deux groupes , selon que la plaie était transversale ou parallèle à l’axe du corps ; nous préferons étudier isolément les procédés mis en usage et en apprécier ensuite la valeur comparative. *

Méthode à un et à deux lambeaux. Lambeau axillaire. Ledran , après avoir compris les nerfs et les vaisseaux axillaires dans une ligature temporaire pratiquée au travers des téguments, incisait demi-circulairement la peau et le deltoïde au delà de l’acromion , traversait l’article de haut en bas , et taillait en terminant un lambeau axillaire long d’environ 0«,12. Ce procédé est justement abandonné.

Lambeau deltoïdien. La facilité avec laquelle on peut attaquer la face supérieure de l’articulation scapulo-humérale a engagé un grand nombre de chirurgiens à former , aux dépens du deltoïde , un large lambeau qui retombe après l’opération sur la cavité glénoïde , et n’expose pas à la saillie de l’acromion au dehors de la plaie.

La Faye pratiquait une incision transversale , à cinq travers de doigt au-dessous de cette apophyse ; deux autres incisions ^jerpendiculaires venaient tomber sur les extrémités de la première , et , le lambeau relevé, l’article était traversé de haut en bas, elles téguments axillaires divisés , après la ligature de l’artère.

C’est peut-être le meilleur de tous les procédés à un seul lambeau supérieur , avec la précaution de tailler un lambeau tyèslarge.

On a rapporté à Dupuytren une modification du procédé de La Faye , déjà décrite par Grobois en 1803.

Le bras élevé à angle droit sur le tronc , l’opérateur saisit le deltoïde , tire fortement en haut les téguments , et plongeant un couteau à double tranchant entre la tête de l’humérus et la voûte acromio-coracoïdienne , taille d’un seul coup un lambeau supérieur externe. L’articulation découverte , le chirurgien coupe les muscles et les tendons profonds , contourne la tête humérale , fait comprimer l’artère axillaire par les doigts d’un aide introduits dans la plaie derrière le couteau , et achève l’ablation du membre.

Lisfranc et Champesme ont décrit un autre procédé, véritable perfectioimementdu précédent. Le malade assis , le coude du niem-

bre à enlever porté en avant et la tête de 1 huinérus dirigée par conséquent en arrière et en dehors , l’opérateur , placé au-devant de l’épaule , prend un couteau interosseux étroit de la main correspondant au côté qu’il opère , et en enfonce la pointe dans 1 espace triangulaire • que forment la clavicule d (fig. 258) en haut, 1 apophyse coracoïde c en has et l’acromion h en dehors, pour la faire sortir à0m,015 au-dessous du bord postérieur del’acromion, en inclinant la lame du c'outeau un peu obliquement d’avant en arrière et de haut en bas. Le chirurgien saisit alors le deltoïde , le soulève , et contournant avec la .lame du couteau la tête humérale , ramène l’instrument à une direction horizontale , soulève le bras et achève le lambeau supérieur externe.

Dans le premier temps de l’opération , une partie du ligament capsulaire , les tendons du sus -épineux et de la longue portion du biceps sont entièrement coupés , et ceux du sous-épineux et sousscapulaire en partie intéressés.

Dans le second temps , l’opérateur passe le couteau derrière la tête de l’humérus , et achève la section des téguments internes et inférieurs.

Si le chirurgien n’était pas ambidextre , il pourrait se placer en dehors du membre gauche , et former le lambeau supérieur d’arrière en avant.

Ce procédé s’exécute avec une promptitude extraordinaire sur les sujets vieux et amaigris, où la tête de l’humérus s’écarte facilement de plusieurs centimètres dp la cavité glénoïde ; sur le vivant , si les muscles se contractent et rendent intime le contact de l’humérus contre la voûte acromio-coracoïdienne , les difficultés deviennent quelquefois très-grandes , et l’on est exposé à briser la pointe du couteau ou à ne pouvoir l’engager entre les surfaces osseuses. Nous ferons également remarquer qu’au moment où le couteau , ayant traversé l’article , rase la tête de l’humérus , le tranchant de l’instrument est souvent arrêté par une résistance osseuse contre laquelle il arc-boute ; c’est la saillie formée par la grosse tubérosité humérale, et, pour la surmonter, il faut incliner en haut la lame du couteau , et ne lui rendre sa première direction qu’après avoir ainsi contourné l’obstacle. En outre, le lambeau deltoïdien manque presque toujours de largeur.

Clines (de Londres) a appliqué à la désarticulation du bras l’incision de dehors en dedans et taille le lambeau supérieur de bas en haut. On achève l’opération à la manière ordinaire. Ce procédé ne paraît pas inférieur aux précédents.

Procédés à un seul lambeau antérieur ou postérieur. Dans le cas où les téguments d’un des côtés du moignon de l’épaule seraient

AMPUTATION SCAPULO-HUMÉRALE .

détruits , ou pourrait recourir aux procédés de Delpech et de Hello. Delpech , attaquant l’articulation en arrière , divisait la peau , les muscles et la capsule perpendiculairement à la jointure, qu’il traversait, et taillait en finissant un grand lambeau unique antérieur. Hello, après avoir formé un lambeau supérieur et postérieur, coupait en avant les chairs par une incision demi-circulaire , et conservait un seul lambeau postérieur.

Deux lambeaux. On a formé deux lambeaux : l’un supérieur et l’autre inférieur.

Garangeot pratiquait , au moyen de trois incisions , un lambeau deltoïdien , à trois travers de doigt au-dessous de l’acromion , traversait l’article et taillait en finissant un lambeau axillaire de forme carrée.

Bell obtint le même résultat avec plus de régularité , en commençant par couper circulairement la peau à la manière de Ravaton , et en faisant tomber deux incisions latérales sur la première. On relève le lambeau antérieur externe pour terminer la désarticulation. .

Les procédés dans lesquels on taille deux lambeaux verticaux , l’un en avant , l’autre en arrière de l’épaule , sont très-nombreux , et donnent une plaie régulière, bien soutenue et parfaitement disposée pour l’écoulement du pus et la réunion définitive ; c’est à tort qu’on leur a reproché d’être d’une exécution plus longue et d’exposer à la saillie de l’acromion ; l’opérateur évite cet inconvénient en ne retranchant dans ce point aucune portion des téguments.

Je me bornerai à rappeler, pour mémoire , les procédés de Sharp, qui taillait de dehors en dedans un premier lambeau antérieur, étendu de l’acromion au bord inférieur de l’aisselle, découvrait l’artère axillaire pour en faire la ligature , et terminait l’amputation en traversant l’article et taillant le lambeau postérieur ; celui de Pojet, qui faisait d’abord une incision longitudinale depuis l’acromion jusqu’à rattache humérale du deltoïde , écartait les lèvres de la plaie, désarticulait la, tête de l’os, glissait le couteau entre elle et le scapulum , et coupait d’un seul coup , de haut en bas , toutes les parties molles comprises dans l’intervalle des deux lambeaux ; enfin , celui de Petit-Radel , formant comme Ravaton , deux lambeaux verticaux terminés carrément.

Desault taillait par ponction, de dedans en dehors, le lambeau antérieur, qui devait comprendre les nerfs et l’artère dont on pratiquait immédiatement la bgature , et terminait comme Sharp, qu’il a évidemment copié.

Procédé de Lan'ey. Le baron Larrey modifia le procédé de Desault , en commençant par le lambeau postérieur ; mais il aban-

donna cette manière , et mit en usage le procédé suivant (/Igf. 259), qui présente une grande ressemblance avec celui de Pojet.

(( Une incision longitudinale , partanbdu bord de 1 acromion , descend à 0‘n,03 au-dessous du niveau du col de l’humérus. Deux lambeaux, l’un antérieur , l’autre postérieur,- partant de la partie moyenne de la première incision, sont ensuite taillés de dedans en dehors et de haut en bas , et comprennent , en avant, le tendon du grand pectoral , et , en arrière , celui du grand dorsal.

Un aide relève les deux lambeaux et comprime les deux artères circonflexes. Alors l’opérateur Fig. 259. ^ incise la capsule et les

* tendons profonds , écarte la tête dé l’os , glisse le couteau derrière^elle , fait saisir par un aide l’artère axillaire, et achèveramputation en coupant, au niveau des angles inférieurs des deux lambeaux, et au-devant des doigts de l’aide , tout le paquet vas culo-nerveux et les téguments. Le blessé n’a pas perdu de sang , et les artères sont liées immédiatement. » {Mémoires et campagnes).

Il faut prendre la précaution de raser le tendon du pectoral trèsprès du bord antérieur de l’aisselle, pour éviter les nerfs et l’artèrè axillaires, qui en sont, comme on le sait, très-rapprocbés. La compression des artères circonflexes , et particulièrement de la postérieure , qui est la plus volumineuse , recommandée par le baron Larrey, permet de perdre à peine quelques gouttes de sang , ce qui est un grand avantage sur des sujets affaiblis. Il est important de terminer, à une certaine distance du creux de l’aisselle , l’extrémité inférieure des lambeaux , si on ne veutformer que deux lambeaux , parce que le pont cutané , compris inférieurement entre eux , se trouve coupé , et ne constitue pas un troisième lambeau , coinrne on a pu faussement le supposer; dans le cas où l’on s’est rapproché du tronc , on n’a pas assez de téguments pour les mettre en contact et obtenir une cicatrice linéaire ; chez les malades , opérés par Larrey, j’ai toujours observé qu’une, cicatrice de nouvelle

AMPUTATION SCAPULO-HUMÉRALE .

formation , triangulaire ët plus ou moins large , occupait l’angle inférieur de la plaie, disposition qui a l’avantage de mieux assurer l’écoulement du pus.

Dupuytren taillait un lambeau postérieur de dehors en dedans ; c’est le procédé de Sharp très -légèrement modifié.

Lisfranc a décrit , avec sa précision ordinaire , un procédé dont le résultat est à peu près le même que celui de Larrey, mais dont le*mode d’exécution est différent.

Procédé de Lisfranc. — Bras gauche. Le bras éloigné du tronc, le chirurgien, placé derrière le malade, embrasse le moignon de l’épaule avec la main gauche , le pouce situé sur la face postérieure de l’humérus, l’indicateur et le médius reposant sur l’espace triangulaire formé par la rencontre de la clavicule d, de l’apophyse coracoïde c, et de la tête de l’humérus a {fig. 258), point où commence l’incision dans le procédé à lambeau supérieur du même auteur. L’opérateur plonge, parallèlement à l’humérus , un couteau interosseux de 0"»,24 de long sur 0“,016 de large, en avant et au-dessous du bord externe ou postérieur de l’ aisselle c(fig. 260) , longe la face postérieure de l’humérus , arrive sous la voûte acromio-claviculaire , fait exécuter à l’instrument un mouvement de bascule, à l’aide duquel la pointe en est légèrement abaissée , et la fait ressortir dans l’espace triangulaire déjà indiqué ; alors , tandis que le manche de l’instrument demeure à peu près immobile, l’extrémité de la lame incise les chairs de dedans en dehors et un peu de haut en bas , rase la tête de l’os , le côté postérieur du bras et taille un large lambeau postérieur.

Dans ce premier temps , la capsule est ouverte , et tous les muscles postérieurs coupés ; l’opérateur engage l’instrument entre la cavité glénoïde et la tête humérale h qu’il désarticule , et , faisant saisir l’artère axillaire entre les doigts d’un aide, il ternoine l’opération (fig. 260) en taillant un lambeau antérieur de la même grandeur que le précédent.

Fig. 260.

Ce p/océdé dè Lisfranc donne un très-beau résultat ; les lambeaux sont bien disposés pour la réunion et l’écoulement du pus , et l’acromion suffisamment recouvert. Il est cependant fort difficile de glisser le couteau sous la voûte acromiale, chez les sujets vigoureux dont les muscles épais et tendus se- contractent avec force. Je crois qu’on. peut, dans ce cas, faire sortir la pointe du couteau tout à fait en dehors du sommet de l’acromion ; la capsule n’est pas ouverte, il est vrai, mais on l’incise facilement, ainsi que les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit-rond, en portant le bras dans la rotation en dedans , et l’on termine par la formation du lambeau antérieur.

Procédés ovalaires. Guthrie faisait partir du sommet de l’acromion deux incisions en A continuées sous l’aisselle (fig. 261) , avec la précaution de rendre la plaie superficielle dans ce point , pour ne pas intéresser les vaisseaux. Les téguments relevés , on incise

les muscles et l’on désarticule l’humérus. Ce procédé est vicieux en ce qu’il enlève une portion triangulaire de la peau au sommet du moignon de l’épaule, c’est-à-dire au-dessous de l’acromion; la voûte acromio-coracoïdienne , étant sous-cutanée , reste sailknte après 1 ablation du bras et exposée à la dénudation, si l’on a excisé, une partie de la peau destinée à la recouvrir.

M. Scoutetten plonge la pointe du couteau immédiatement audessous de l’acromion a {fig. 262), jusqu’à la rencontre de la tête de 1 humérus; pms, abaissant l’instrument, il coupe jusqu’à l’os le tiers postérieur du deltoïde et la plus grande partie des fibres de

AMPUTATION SCAPULO-HUMÉRALE. 431

la longue portion du înuscle triceps brachial h. Abandonnant alors cette première incision, il en pratique une seconde c à la partie antérieure du bras , en prenant pour point de départ la hauteur à laquelle finit la précédente , et la fait remonter vers l’acromion, où. il la termine en la réunissant au sommet de la première a. La peau et les parties molles de l’espace axillaire d d restent intactes , et ne doivent être divisées qu’au dernier moment de l’opération. Les lèvres de la plaie écartées , on ouvre l’articulation , et , glissant le couteau derrière la tête de l’os , après l’avoir dégagée de la plaie , on coupe les chairs de l’aisselle et les vaisseaux , qu’un aide a saisis entre ses doigts de manière à comprimer l’artère et à empêcher l’hémorrhagie.

Si l’on pratique l’amputation du bras droit, la première incision doit être faite à la partie antérieure du membre : c’est la seule modification à apporter au procédé opératoire.

La plaie renferme le tendon de la longue portion du muscle biceps a (fig. 263) , celui du sus-épineux h , la surface articulaire de l’omoplate c , le muscle sousépineux d, la portion externe et postérieure du deltoïde e , les débris de la capsule f, le muscle triceps brachial g , les muscles grand-dorsal et grand-rond h , les vaisseaux et nerfs i , les muscles biceps et eoracobrachialj, le muscle grand pectoral k , la portion antérieure du deltoïde l, et le tendon du muscle sous-scapulaire m.

Ce procédé a, comme celui de Guthrie , le grave inconvénient de sacrifier inutilement une portion des téguments de l’extrémité supérieure du moignon de l’épaule.

Modification de Vauteur. Une première incision longitudinale de 0ï“,05 de longueur descend verticalement de l’acromion , puis , contournant le bras au delà du creux axillaire , revient à son point d’écartement, c’est-à-dire à 0“,05 au-dessous de racromion(/ig . 262). Dans ce premier temps , la peau est dmsée du côté de l’aisselle , sans intéresser les vaisseaux. Les téguments relevés par un aide ,

Jv 'i

Fig. 283.

on coupe la première couche musculaire , puis les muscles profonds , en portant la tête de l’humérus dans la rotation en dedans, pour atteindre facilement les muscles sus et sous-épineux et petitrond , puis en dehors , pour la section du sous-scapulaire, et l’on achève la désarticulation avec les précautions ordinaires. La plaie est linéaire a a a {fig. 264), et on . en réunit la partie supérieure par première intention.

Méthode circulaire. Employée du temps de Garengeot et décrite par Bertrandi , Alanson, cette méthode a été appliquée par Græfe, qui se servait d’un couteau en rondache pour former un cône creux à hase inférieure , aux dépens des muscles.

Procédé de Sanson. Le malade assis, un aide comprime , l’artère axillaire sur la première côte , tandis qu’un autre aide , placé du côté opposé au membre affecté (fig. 265), passe un de ses hras en avant et l’autre en arrière du tronc , embrasse fortement le moignon

de l’épaule avec ses deux mains, et attire autant que possible la peau, surtout celle de l’aisselle, vers l’origine du membre. Le chirurgien, placé devant le malade pour le côté droit, et derrière pour l’autre côté, saisit de la main gauche le hras à amputer, l’écarte très-légèrement du tronc , pour que la main droite armée du couteau puisse passer entre le membre et le corps , et cornmence , à un travers e doigt au-dessous du sommet de l’aci’omion, une incision qui est conduite jusqu’à l’os, divise les attaches du grand pectoral et

AlVIPUTATION SCAPIILO-HIBIÉRALE. 433

du grand dorsal à l’humérus , et rejoint le point de départ après avoir fait le tour de l’épaule. On termine l’opération en incisant les tendons profonds et la capsule articulaire.

Ce procédé ne laisse pas assez de téguments au-dessous de l’acromion , et les grands dangers de l’hémorrhagie , qui est rarement arrêtée par la compression de l’artère axillaire sur le premier côté, doivent faire préférer le procédé suivant.

Procédé de Cornuau. Ce chirurgien coupait transversalement la peau des deux tiers de la circonférence du membre , depuis le muscle coraco-brachial jusqu’au tendon du grand rond (ou vice versa s’il opérait du côté droit) , à quatre travers , de doigt au-dessous de l’acromion. Les téguments relevés, il divisait les muscles jusqu’à l’os , puis les tendons et la capsule articulaire , et luxait en haut la tête de l’humérus. Dans un troisième temps , il engageait le couteau derrière celle-ci , et réunissait les deux extrémités de la plaie par la section des vaisseaux axillaires et du plexus brachial , l’artère préalal3lement saisie et comprimée par un aide.

Ce procédé donne une plaie très-régulière et peu étendue , dont la réunion verticale s’opère assez aisément ; rien n’empêcherait de l’adopter pour des sujets amaigris et à fibres molles , car le seul reproche que nous lui adressions porte sur l’exécution , qui en est réellement difficile , en raison de la longueur des téguments conservés au-dessous de l’acromion : ceux-ci pourraient être fendus longitudinalement en haut , comme l’avait déjà proposé Alanson, s’ils offraient trop d’obstacle à la désarticulation.

Pansement. Il ne présente rien de particulier. On lie l’artère axillaire, les deux circonflexes et quelquefois une artère acromiale d’un médiocre calibre.

On réunit la partie supérieure de la plaie , par première intention, avec des bandelettes agglutinatives ou quelques points de suture.

Appréciation. Les lésions qui exigent l’amputation du bras dans l’article peuvent présenter des conditions si diverses, sous le rapport de l’étendue , de la mobibté et de l’altération des parties , que nous avons cru devoir exposer un très-grand nombre de procédés opératoires. Un autre but nous a encore guidé . nous voulions faire comprendre les avantages et les inconvénients respectifs de chaque méthode, et en signaler les nombreux modes d’exécution, afin qu’on se les rendît familiers , et que l’on pût ensuite les juger en toute assurance. Nous avons donné notre opinion sur la plupart des procédés décrits , et il nous aurait été impossible de les classer selon leur valeur ; mais nous les avons assez clairement appréciés pour que l’on puisse choisir entre les principaux , soit lorsqu’on voudra

Sédiilot. — Méi. opérât. ■

DES AlIPUTATIONS EN PARTICULIER.

exécuter avec éclat cette amputation sur le cadavre , cas où l’épaisseur^ la tension ou la laxité des chairs etc. devront être prises en grande considération; soit lorsqu’on devra agir sur l’homme vivant, et préférer la sûreté et la bonté des résultats à la rapidité et au brillant de l’exécution.

Le procédé de Larrey est évidemment un des meilleurs , par la facilité qu’il offre au chirurgien de juger la nature et l’étendue des lésions , et de se décider pour la résection ou l’amputation , selon les indications. Le procédé de Lafaye pourrait être imité par un opérateur peu exercé , et donrferait sûrement de bons résultats. On pourrait, comme l’a proposé Delpech, tailler, en commençant, un grand lambeau antérieur qui retomberait directement sur la plaie ^ et rendrait la désarticulation possible pendant le décubitus dorsal , comme l’a fait remarquer M. le docteur Malapert.

Nous avons jusqu’ici suivi le procédé du baron Larrey , en nous abstenant , à son exemple , de conserver trop de téguments à la partie inférieure de l’aisselle. La rétraction de la peau , dans ce point , laisse une plaie béante , mais facilite le libre écoulement du pus , prévient les accidents et assure la guérison.

Amputation de l’épaule. Lorsque les altérations qui nécessitent l’ablation du bras sont étendues à l’extrémité externe de la clavicule et à une partie de l’omoplate , on a enlevé a:vec succès des portions considérables de ces os. Cunning détacha l’épaule entière , en même temps que le bras , à un malade de l’hôpital d’Antigoa en 1808 , et M. Mussey, ainsi que notre honorable collègue M. nigaud , ont imité cet exemple avec le même succès.

Les faits de cette nature appartiennent généralement à la chirurgie militaire. Les procédés opératoires dépendent de conditions pathologiques variables, et rentrent nécessairement dans ceux que nous avons décrits pour la désarticulation du bras , ou que nous exposerons en faisant l’histoire des résections. Nous avons, cette année 1868 , enlevé les deux tiers inférieurs d’un scapulum atteint d’encéphaloîde , en taillant un grand et unique lambeau à convexité inférieure. Ce lambeau offre certainement les conditions les plus favorables pour les résections de l’omoplate et la guérison simple et facile de la plaie.

mSîlXEBREî mi JC’ERIEUR. Amputation, des Ofteils.

Les deux dernières phalanges des orteils ne sauraient être amputées isolément comme celles des doigts , en raison de leur brièveté et de leur peu d’importance fonctionnelle ; mais les premières phalanges ont assez de longueur pour être enlevées soit dans leur continuité , soit dans leur contiguïté.