AMPUTATION DES ORTEILS

n y a moins de danger et plus d’avantage pour les fonctions du pied à 'scier ces phalanges, et particulièrement celle du pouce, qui protège l’extrémité antérieure du premier métatarsien , dont le rôle est considérable dans la station et la marche, parce qu’il représente l’extrémité de la courbe générale du pied , et que c’est particulièrement sur ce point et sur la saillie postérieure du calcanéum que porte presque tout le poids du corps.

Pour les autres orteils , la désarticulation métatarso-phalangienne est ® généralement préférée, et on l’exécute comme à la main. On a conseillé pour le premier orteil , depuis Sabatier, d’enlever l’extrémité du métatarsien correspondant , pour donner au pied une forme plus réguhère. Nous croyons beaucoup plus avantageux de conserver le premier métatarsien entier pour obtenir une plus grande base de sustentation.

Quand on taille un lambeau interne et plantaire, la cicatrice est rejetée de dedans en dehors sur la face dorsale du pied. La méthode ovalaire est parfaitement applicable aux phalanges des autres orteils. Le

Fig. 267. Fig. 268.

sommet de l’incision f (fig. 266) , placé un peu en arrière de l’articulation , et les téguments divisés en dehors d , au niveau de la

c d e Fig. 266.

commissure , puis en dedans e , laissent une plaie ovalaire, dans laquelle s’observent le tendon de l’extenseur a {fig. 267) , les fibres du muscle pédieux h , la tête du métatarsien c , les autres muscles intéressés d, et le tendon du long fléchisseur e. La cicatrice est linéaire a a {fig. 268) et d’une grande régularité

Lisfranc a appliqué son procédé de désarticulation des quatre premières phalanges des doigts à l’amputation des cinq orteils en totalité. On le pratique de la même manière , en ayant soin de couper les téguments , au niveau de leur commissure , pour leur conserver beaucoup de longueur et recouvrir les extrémités osseuses (fig. 269).

La tête du cinquième métatarsien ne se trouve pas sur la même ligne que les autres {fig. 269) , et occupe un plan postérieur ; il faut donc, .tenir compte de cette disposition , et incliner légèrement le couteau en dehors et en arrière, si l’on veut tomber directement sur l’article. La plaie de cette amputation, très-régulière et bien disposée pour la réunion , donne une cicatrice linéaire dorsale.

On pourrait également appliquer aux articulations métatarso-phalangiennes l’amputation circulaire ; mais elle est d’une exécution plus difficile , en raison de la position profonde des articles et de la plus grande adhérence des téguments.

Amputation des os métatarsiens dans leur continuité. Les procédés d’amputation des os du métatarse , isolés ou réunis, sont les mêmes que pour les métacarpiens. Les extrémités de ces os , restant cartilagineuses pendant les premières années de la vie , pourraient être divisées avec le couteau , à quelques millimètres au delà des articles. J’ai appliqué dans des cas de carie le procédé ovalaire à l’amputation de continuité du premier métatarsien avec des résultats favorables.

Velpeau préférait un lambeau interne taillé de dehors en dedans, et commencé sur la première phalange. Ce lambeau, détaché en arrière jusqu’au point où doit porter la scie , on divise les chairs de l’espace interosseux, on isole l’os et l’on en pratique la section. C est un des procédés de la désarticulation du premier os du métacarpe, avec cette modification que l’on s’arrête au-devant de l’article. Tous les procédés décrits pour la main sont applicables au pied , avec quelques légers changements ; mais la méthode ovalaire d.onne les résultats les plus avantageux : la cicatrice siège à la face dorsale, et la plaie n’est pas très-étendue. La scie à chaîne , con-

Fig. 269.

AMPUTATIONS TAPiSO-MÉTATARSIENNES. 437

seillée par MM. Chassaignac et Courty, peut rendre de très-grands services.

Amputation dans la continuité de tous les os du métatarse réunis. Sharp, le premier, dit avoir vu pratiquer cette amputation avec succès (Thèse de Robert). Pezerat l’exécuta en 1812 pour une gangrène de la partie antérieure du pied. Les os furent sciés à 0'»,014 des articulations tarso-métatarsiennes. Trois lambeaux , l’un interne, l’autre dorsal, et le dernier plantaire , servirent à recouvrir la plaie , qui guérit bien , avec conservation des fonctions du pied. Un semblable succès fut obtenu par Murat en 1828. Cette opération est très-préférable à la désarticulation du métatarse. On peut, selon les cas, tailler un seul lambeau plantaire, ou deux lambeaux , l’un dorsal , l’autre plantaire , ou recourir à la méthode circulaire ; les cicatrices supérieures et dorsales offrent une évidente supériorité.

Amputation tarso-métatarsienne. Garengeot enseignait déjà , en 1720 , que l’on peut faire l’amputation du pied entre les os du tarse et ceux du métaWse ; mais il n’en traçait pas les règles ; Percy pratiqua cette opération en 1789 et avoue qu’il s’en tira mal, quoiqu’il eûl sous les yeux le pied d’un squelette. Heyne paraît pas avoir été plus heureux en 1799 , et il scia l’extrémité saillante du troisième cunéiforme. Il est donc incontestable que cette désarticulation a été faite ; mais Lisfranc l’a rendue nouvelle par la manière remarquable dont il l’a décrite, et, en levant toutes les difficultés que l’on n’avait pas vaincues jusqu’à lui, il l’a, pour ainsi dire, inventée.

Anatomie. Cet habile opérateur a donné des indications nombreuses et précises , pour reconnaître le siège de l’articulation , en suivre les contours et en séparer les surfaces articulaires.

Une ligne courbe, très-irrégulière, dirigée de dehors en dedans et d’arrière en avant, commencée au cuboïde et terminée à 0“,03 en avant, au niveau du troisième cunéiforme (fig . 270) , représente la direction générale de l’articulation tarso-métatarsienne , dont le côté externe est indiqué par la saillie, toujours trèsmarquée, de l’extrémité postérieure du cinquième

métatarsien. Pour tomber en dedans, sur l’articulation, on s’aide avec beaucoup d’avantage du tubercule h (fig. 271) qui se trouve au côté interne et inférieur de l’extrémité postérieure du premier métatarsien, et que l’on distingue aisément en faisant glisser le doigt indicateur, d’avant en arrière , le long de l’os. Au delà

Fig. m

existe un petit enfoncement , qpii montre le point où commence l’article, et, plus en arrière se trouve en une seconde saillie appartenant au bord inférieur interne du premier cunéiforme c (fig. 271).

Ces deux principales données permettent d’attaquer sûrement le bord interne de l’articulation , et j’ai rarement vu qu’on eût besoin de s’assurer, soit du relief formé par le tendon du jambier antérieur, soit de la saillie du scaphoïde, qui est à 0>n,026 en arrière.

En étudiant les divers plans représentés par les articulations tar- , siennes , on trouve , dé dehors en dedans, une première surface du cuboïde d , articulée avec le cinquième métatarsien c {fig. 272) , fortement oblique dans la direction d’une ligne qui , du bord externe de l’article , viendrait croiser le tiers antérieur du corps du premier métatarsien.

Une seconde surface du même os d, jointe au quatrième métatarsien h {fig.

272) , continue la direction de la première , mais avec une moindre obliquité.

Le troisième cunéiforme f dépasse {fig. '2n2) ordinairement de 0»,001 le côté correspondant du cuboïde et offre une surface presque transversale.

Le second cunéiforme c (voy. fig. 271) , situé plus en arrière que le troisième d’environ 0ffl,004, est à peu près transversal , mais très -légèrement incliné, toutefois, en arrière et en dehors.

Enfin, le premier ou grand cunéiforme c (fig. 271) dépasse en , et sa surface articulaire antérieure ,

Fig. 272.

avant le second de 0^,008