AMPUTATION TAP^SO-MÉTATARSIENNE OU DE USFRANC

considérée à partir du bord interne de l’articulation, est obbque d’arrière en avant et de dedans en dehors, dans la direction d’une ligne qui croiserait le tiers antérieur du corps du cinquième os métatarsien.

Les cinq os du métatarse se joignent à ces surfaces tarsiennes par des plans correspondants , et s’articulent de plus entre eux. Le premier métatarsien , seul isolé, n’est uni au second que par des ligaments.

A la face plantaire, l’articulation tarso-métatarsienne est beaucoup plus étroite , en raison de la voûte transversale que présente le pied , et le second og cunéiforme y est presque entièrement caché par le premier , qui se porte inférieurement un peu en dehors.

Les ligaments dorsaux, plantaires et latéraux, très-nombreux et très-forts , n’ont ici qu’une assez faible importance , parce qu’on les divise , sans beaucoup de difficultés , à la face dorsale , en suivant la ligne articulaire que nous y avons décrite , et à la face plantaire, après que les os ont été en grande partie luxés ; mais il existe trois ligaments interosseux , dont le premier, nommé à juste titre la ciel de l’articulation , doit être exactement connu.

Fixé au côté externe du premier cunéiforme a, et au côté interne du deuxième métatarsien d (voy. /îgf.271), ce ligament s’insère aux surfaces osseuses correspondantes et oppose les .plus grandes diffi- ■cidtés à la désarticulation.

Anomalies. Quelques variétés anatomiques , dont il e^ utile d’être prévenu , ont été observées. L’extrémité postérieure du cinquième métatarsien présente parfois un prolongement styloïdien étendu jusqu’auprès de l’articulation calcanéo-cuboïdienne. Dans quelques cas aussi, le troisième cunéiforme a offert, au devant du cuboïde , une saillie plus ou moins considérable ; la mortaise formée par le second n’a pas toujours la même profondeur. Enfin, on a trouvé une espèce d’ ankylosé entre les surfaces articulaires , et l’on a remarqué assez souvent une petite exostose au point de rencontre du grand cunéiforme , et des premier et second métatarsiens, chez les individus qui portent des chaussures couvertes et particulièrement des bottés trop étroites. Mais ces légers obstacles cèdent au tranchant du couteau bien dirigé , et n’exigent pas ordinairement l’usage de la scie.

Procédé de Lisfranc. Pour amputer l’articulation tarso-métatarsienne en totalité , Lisfranc a donné les préceptes suivants ;

Pied droit. Le malade couché en supination , la jambe demifléchie et dépassant le lit, nn aide la soutient et porte le pied dans la rotation en dedans. Le chirurgien applique la paume de sa i-naîn gauche sur la face plantaire du membre , le pouce sur l’extrémité

postérieure du cinquième métatarsien , et le doigt indicateur ou le médius O"», 012 au devant du côté interne de l’article. Puis il pratique, de dehors en dedans , sur la face dorsale du pied, une incision semi-lunaire , dont les extrémités touchent aux points que nous venons d’indiquer.

La peau tirée en arrière, l’opérateur porte la pointe du couteau sur le côté externe de l’article ; le tranchant dans la direction d’une ligne qui croiserait l’extrémité antérieure du premier os du métatarse, il entre dans l’articulation cuboïdo-métatarsienne , qu’il parcourt jusqu’au troisième cunéiforme , en suivant la courbe que nous avons décrite. L’instrument, porté à 0“,001 en avant, tombe sur la face antérieure de cet os , et cherche à 0'“,004 en arrière le second cunéiforme , et le premier à 0“i,008 plus en avant ; on applique alors le couteau sur le bord interne de l’article, où on le fait, pénétrer d’arrière en avant , et de dedans en dehors , dans la direction d’une ligne qui croiserait la partie moyenne du cinquième métatarsien. La jointure métatarsienne du premier cunéiforme ouverte, on dirige de nouveau et transversalement la pointe du couteau à 0“i,008 en arrière , et l’on coupe les ligaments qui s’étendent de l’extrémité postérieure du deuxième métatarsien au second cunéiforme. Tous les ligaments dorsaux sont ainsi divisés , et l’articulation ouverte.

Si l’on presse alors de haut en bas les métatarsiens , pour luxer l’article , on ne peut y parvenir, parce que le premier ligament interosseux est resté intact et qu’il oppose la plus grande résistance. Pour le diviser, l’opérateur engage librement la pointe du couteau, le tranchant dirigé -devant soi ou vers la jambe, dans l’intervalle des deux premiers métatarsiens , près de leur articulation tarsienne, et presse sur la lame de l’instrumeut d’avant en arrière, et un peu obliquement de dedans en dehors , afin de pénétrer entre le bord externe du premier cunéiforme et la surface correspondante du deuxième métatarsien. A l’instant où le ligament interosseux est incisé, l’articulation s’entr’ouvre , le chirurgien porte successivement la pointe du couteau sur les ligaments interosseux des deux autres métatarsiens, et coupant les liens fibreux qui retiennent encore les surfaces articulaires , il les écarte en pressant sur l’extrémité du pied, et n’a plus qu’à tailler le lambeau plantaire. Dans ce but , l’opérateur met le pied dans une position horizontale et dans une attitude moyenne, entre l’adduction et l’abduction (fig. 273) ; détache les chairs qui adhèrent à l’extrémité postérieure du métatarse , évite les tubérosités des premier et dernier métatarsiens , glisse l’instrument sous la rangée osseuse des métatarsiens et en rase la face inférieure , le talon du couteau tenu un peu plus relevé que la pointe , afin de suivTe exactement la concavité du métatarse.

AMPUTATION TAESO- MÉTATARSIENNE OU DE LISFRANC. 441 plus marquée en dedans qn’en dehors , et finit en taillant un lambeau de 0ffl,06 de longueur au côté interne , de 0“,03 seulement au côté externe, et légèrement convexe en avant.

Si l’on opère le pied gauche, on divise de la main droite les téguments de dedans en dehors, et l’on ouvre les articulations d’après les mêmes règles.

Modifications de l’auteur. Le procédé de Lisfranc était très-supérieur à ceux décrits jusqu’à lui , mais je pense qu’on peut encore en rendre l’exécution plus rapide et les résultats plus sûrs. Dans les cours de médecine opératoire, les élèves éprouvent une grande difficulté à tailler convenablement le lambeau plantaire; tantôt ils le font trop étroit à sa base, tantôt trop court et tantôt trop long, le plus fig. 273.

souvent irrégulier ; et si l’on songe à la nécessité de l’obtenir assez étendu pour recouvrir la plaie , sous peine de compromettre le succès de l’opération , on serait volontiers d’avis de le dessiner davance , afin de guider la main de l’opérateur. J’ai indiqué un moyen de remédier à ces graves inconvénients.

Dans le procédé de Lisfranc on rencontre deux premiers écueils au moment où l’on contourne , avec le couteau , l’extrémité postérieure des métatarsiens : tantôt les téguments brident le couteau et l’empêchent de passer en arrière des os, et on taillade les angles de la plaie , tantôt l’incision dorsale a été trop prolongée, de chaque côté, et le lambeau plantaire, trop étroit, expose le premier cunéiforme à rester à nu ; ce sont là de véritables fautes, et le moyen de les éviter consiste , après qu’on a terminé l’incision dorsale vers le milieu de la hauteur des faces latérales du pied , à faire partir de l’une d’elles, d’arrière en avant, une autre incision perpendiculaire, qui suit, dans l’étendue de 0“>,03, le côté interne du premier métatarsien ou le côté externe du .cinquième , selon le pied que l’on opère ; rien n’est plus facile ensuite , lorsque l’articulation a été ouverte à la manière ordinaire , que d’engager le couteau au-dessous des os métatarsiens , sans être gêné par la tension des téguments.

Une autre modification aussi importante s’applique à la formation du lambeau. On n’a, dans le procédé de Lisfranc, aucune indication précise pour reconnaître le point où doit être terminée l’incision plantaire. Les distances , par centimètres ou millimètres , ne man-

quent certainement pas de valeur ; mais lorsqu’on diviso des parties molles , sans les bien voir, on se trompe aisément. Pour ne pas firiir d’une manière déplorable une amputation bien commencée , je conseille de raser, avec le couteau tenu à plat et transversalement , les métatarsiens , jusqu’au point où le tranchant de l’instrument arc-boute contre les sésamoïdes du gros orteil ; arrivé là, le couteau ne doit plus avancer ; on en incline le tranchant en bas , puis en avant , de manière à contourner ces petits os et à les dépasser d’environ 0®,015. L’instrument , dirigé de haut en bas , opère la section du lambeau , soit en l’arrondissant légèrement , soit en le coupant d’un seul coup carrément, comme je le crois préférable, rien n’étant plus facile ensuite que d’en abattre les angles, si on le juge utile; tandis qu’on est exposé, autrement, à le tailler fort irrégulièrement.

Lambeau plantaire initial. Maingault avait proposé de commencer l’opération par le lambeau plantaire, taillé par ponction de dedans en dehors à partir des articulations métatarsiennes. La désarticulation pratiquée de bas en haut, c’est-à-dire de la face plantaire à la face dorsale du pied, est plus difficile et ne mérite pas d’être adoptée.

Lambeau dorsal. Baudens conseillait um lambeau dorsal, continué jusqu’auprès des orteils. ...

Procédé de Béclard. Ce chirurgien , d’après l’exemple de Hey, abattait d’un trait de scie la saillie du premier . cunéiforme. On détruit ainsi une grande partie de l’insertion tendineuse du muscle jambier antérieur, et on raccourcit le pied sans avantage.

Murat portait directement la scie sur les jointures tarso- métatarsiennes pour vaincre les difficultés. Un de ses malades , de Bicêtre , opéré , en 1828 , guérit bien. Mayor , changeant l’exception en règle , conseilla de généraliser ce procédé évidemment plus expéditif.

Il est d’une grande importance de conserver les articulations tarso-métatarsiennes, et la première particulièrement (cunéo-métatarsienne). Les plaies par section offrent une telle supériorité sur celles par arrachement et déchirure, que nous Repoussons la proposition de trancher les jointures avec la scie lorsqu’il est si facile de les diviser.

Les artères pédieuse , plantaire , et les branches métatarsiennes fiées , on réunit la plaie , avec le soin de faire reposer la jambe , demi-fléchie, sur son côté externe, pour faciliter l’écoulement du pus.

Sésartieulation du premier os du métatarse.

M. Scoutteten a appliqué la méthode ovalaire à la désarticulation du