DÉSARTICULATION DU PREMIER MÉTATARSIEN

premier métatarsien. Lisfranc conseillait un large lambeau interne, étendu jusqu’aux phalanges , pour recouvrir la plaie très-profonde, en arrière, que détermine cette opération. Sauf les différences anatomiques des régions, ces 'procédés sont les mêmes que ceux décrits pour la main.

Voici la description donnée par M. Scoutetten :

«L’articulation cunéo -métatarsienne reconnue (voy. les indications de l’amputation tarso -métatarsienne , p. 438), l’opérateur y place l’extrémité du doigt indicateur gauche, les autres doigts de la même main , le pouce excepté , portés sous la plante du pied qu’ils servent à soutenir. La main droite armée d’un bistouri fait une incision qui commence à 0“,004 en arrière de l’articulation a {fig. 274).

Cette incision, conduite obli- b quement de dedans en dehors h, jusqu’à la commissure des orteils , contourne la base de la première phalange en suivant le pli articulaire de la face plantaire (représenté par la ligne ponctuée d). Abandonnant cette première section, l’opérateur applique son bistouri au côté interne de la phalange c, remonte sur le métatarsien et va rejoindre son point de départ a.y>

Après la section de la peau , le chirurgien divise successivement les tendons extenseurs du pouce , les fibres du premier interosseux dorsal , dissèque les téguments de la plante du pied , en ayant soin de laisser adhérer, à l’articulation les deux os sésamoïdes, et sépare du métatarsien la peau du côté interne.' A ce moment, on cherche de nouveau l’articulation ; on l’ouvre , en tenant la pointe de l’instrument perpendiculaire au sol , et le tranchant de la lame oblique de dedans en dehors et d’arrière en avant , pour suivre la direction de l’article. Dès que le ligament interne est coupé, l’opérateur retire son instrument, divise les fibres intactes du ligament supérieur, engage son couteau entre les deux premiers métatarsiens et achève la désarticulation.

La plaie présente le tendon de l’extenseur propre du gros orteil a {fig. 275), la surface articulaire du premier ciméiforme h, l’artère pédieuse c, le premier muscle interosseux dorsal d, le premier interosseux plantaire e , l’adducteur du gros orteil f, le court fléchisseur g et le tendon du long fléchisseur h.

Modifications de l’auteur. En commençant l’incision de la peau

à0'”,004 en arrière de l’articulation, on obtient une plaie trèsétroite au niveau de la jointure à désarticuler, et l’opération est fort difficile ; il nous paraît indispensable de diviser les téguments plus en arrière et de les inciser transversalement, en dedans, à deux travers de doigt en avant de l’articulation, pour avoir deux lambeaux internes, que l’on renverse de haut en bas vers la face plantaire. Autrement on éprouve trop de peine à ouvrir la jointure, .et la plaie n’est pas favorablement disposée pour l’écoulement du pus.

Dans tous les cas, la cicatrice a a a {fig. 276) est placée à la face supérieure interne du pied.

On peut aussi faire partir de l’incision postérieure une section oblique de la peau en dedans et en arrière. Ce petit lambeau supplémentaire dégage la jointure cunéo-métatarsienne et se réunit ensuite aisément. J’ai agi de cette manière sur un de mes confrères atteint de carie métatarsienne , et l’opération fut rapide et heureuse.

Si l’on préfère un seul lambeau interne , on le taille par une incision courbe à convexité externe ^ ^ ^ qui remonte sur le dos du pied et

Fig. 276. remplit ensuite la plaie. Ce lam¬

beau se lie dans toute son étendue à la face plantaire du pied, dont il est la continuation, et n’est pas exposé à la gangrène, tandis qu’on aurait beaucoup à redouter cette fâcheuse complication, déjà signalée par Boyer, si l’on formait le lambeau en le détachant totalement d’avant en arrière ; la base en serait trop étroite pour en assurer la vitalité.

Désarticulation des deux premiers os du métatarse. Béclard exécuta, en 1824, l’amputation partielle des deux premiers métatarsiens par le procédé suivant.

La pointe du couteau portée sur le premier espace interosseux

DÉSARTICULA.TION DES DEUX DERNIERS OS DU MÉTATARSE. 445 dorsal, à 0^,012 en avant de rarticulation cunéo-métatarsienne divise obliquement les téguments jusqu’à la seconde commissure interne , qu’on contourne en suivant le sillon qui sépare les deux premiers orteils de la plante du pied; ramenant ensuite l’instrument sur les faces interne et dorsale du premier orteil, on les croise en revenant au point de départ de la plaie. De là s’étendent, d’avant en arrière, deux autres incisions longues de 0ra,04, dirigées l’une en dedans , l’autre en dehors , de manière à circonscrire un petit lambeau triangulaire , dont la base , de 0“,03 de largeur, est placée en arrière des deux premiers os du métatarse.

Le renversement en arrière de ce lambeau triangulaire laisse à nu les deux premières articulations tarso-métatersiennes , qu’on détache d’après les indications précédemment exposées. (Voy. Amputation tarso-métatarsienne.)

Procédé losangique de M. Soupart. Première incision longitudinale , légèrement oblique à l’axe du pied , étendue de la partie externe et supérieure du premier cunéiforme (face dorsale) à la partie interne de la commissure des deuxième et troisième orteils.

Deuxième incision transversale , tombant perpendiculairement sur la première et coupant le bord interne du pied , à 0“,008 au devant du premier cunéiforme , et terminée à l’union de ce bord avec la face plantaire.

Troisième incision, plantaire, partant du point de terminaison de la première incision sur la commissure des deuxième et troisième orteils, et dirigée' obliquement de. dehors en dedans et d’avant en arrière pour remonter, en contournant le bord interne du pied, jusqu’à l’union de ce bord avec la face dorsale , vers le milieu de la longueur du premier métatarsien.

Quatrième incision, partant de ce dernier point et allant rejoindre l’extrémité de la deuxième.

Il serait plus avantageux de scier le deuxième métatarsien au niveau du premier cunéiforme, si l’état des parties le permettait.

Lambeau unique interne et plantaire. Même procédé que pour la désarticulation du première métatarsien.

llésaptieulatioK< des deux derniers os du métatarse. Béclard appliquait à l’amputation des deux derniers os du métatarse le même procédé qu’aux deux premiers. C’est une modification de la méthode ovalaire. On pourrait également recourir au.simple procédé ovalaire, avec la précaution-de porterie couteau en arrière de l’extrémité postérieure des métatarsiens , afin d’avoir un plaie assez large pour les désarticuler. L’amputation à un seul lambeau externe , taillé de dehors en dedans , serait encore appli-

446 des amputations en particulier.

cable, mais n’offrirait pas autant d’avantages, la cicatrice occupant

en partie la face plantaire du membre.

Lisfranc a décrit un autre procédé à double lambeau , l’un dorsal l’autre plantaire, également applicable à la désarticulation des deux premiers os métatarsiens ; les résultats dans les deux cas sont peu avantageux.

UésartiCMlation du quatrième métatarsien. Méthode ovalaire. L’incision a(fig. 277), commencée à 0“,004 en arrière et On',020 en dedans de l’extrémité postérieure du cinquième métatar¬

sien, est continuée c {fig. 278) vers la commissure des troisième et quatrième orteils , contourne la face plantaire de ce dernier, et revient au point de départ a en longeant le côté externe et dorsal h du pied.

Le quatrième os du métatarse est alors séparé des parties molles qui l’entourent; les ligaments qui l’unissent au troisième et au cinquième métatarsien et au cuboïde sont divisés , et on le détache complètement en coupant les ligaments plantaires. La plaie est linéaire a a a (fig. 276) , et présente (voy. fig. 278) le tendon du muscle pédieux d, les fibres de ce muscle e , la surface articulaire du cuboïde f, les fibres du troisième interosseux dorsal g , et une masse commune h au tendon de l’extenseur commun , au muscle adducteur du petit orteil , et aux tendons de l’extenseur commun et du long fléchisseur du quatrième orteil.

DÉSARTICULATION DU CINQUIÈilE MÉTATARSIEN.

Désartieiilation du cinquième métatarsien. L’extrémité postérieure du cinquième métatarsien otFre , comme nous l’avons dit , une facette articulaire oblique de dehors en dedans et d’arrière en avant, en rapport avec le cuboïde, et une autre facette latérale interne, correspondant au quatrième métatarsien.

Pour appliquer la méthode ovalaire à cette désarticulation ,

M. Scoutetten commence , à 0®,004 en arrière de l’extrémité la plus reculée du métatarsien , une incision a (fig.^lQi) dirigée vers la commissure des quatrième et cinquième orteils c; arrivé sur ce point, il contourne le pli plantaire indiqué par la ligne h, et vient rejoindre le sommet de sa première incision. Après avoir isolé les deux tiers antérieurs de l’os , il attaque l’articulation cuboïdienne de dehors en dedans ; il coupe , en rasant la face interne de l’os, les ligaments qui le fixent au quatrième métatarsien , et il achève l’amputation en divisant les ligaments plantaires. Il est avantageux de prolonger en raquette les incisions dorsales un peu en arrière du cuboïde , quoique ce précepte soit moins indispensable que pour le premier métatarsien. On voit dans la plaie la surface articulaire du cuboïde a {fig. 280), des débris de ligaments h , la facette du quatrième métatarsien c , le muscle adducteur du petit orteil d , le court fléchisseur e, l’interosseux plantaire f, l’interosseux dorsal g, le tendon du long fléchisseur Tl , et celui de l’extenseur du petit orteil /.

La réunion est linéaire a a a (fig. 281), et la cicatrice placée sur la face dorsale et externe du pied.

Velpeau pense que, dans le cas où l’on voudrait pratiquer un lambeau externe, il faudrait traverser le dernier espace interosseux

Fig. 281.

Fig. 279.

d’avant en arrière , avec un bistouri tenu verticalement , et conduit jusqu’au cuboïde, désarticuler le métatarsien, et tailler en terminant le lambeau externe : on pourrait, avec plus de facilité, former ce dernier, de dehors en dedans , dans le premier temps de l’opération; mais la méthode ovalaire est préférable.

Amputation médio-tarsienne , avec conservation dai seaplioîde. Robert, dans une excellente thèse sur les amputations partielles du pied , dit avoir vu Dupuytren laisser par erreur le scaphoïde au devant de l’astragale. Lisfranc a cité un exemple semblable , et le malade guérit bien. Nous recommandons vivement la conservation de cet os dans tous lès cas où l’on peut se dispenser de le sacrifier. Le couteau , porté à 0‘“,03 au delà de la saillie scapboïdienne , ouvre les articulations cunéo-scaphoïdiennes, dont les trois surfaces réunies forment une courbe assez régulière , et l’amputation s’achève selon les règles ordinaires.

La même recommandation est applicable au cuboïde , aux cunéiformes, aux métatarsiens. Plus on conservera de longueur à l’avant-pied , mieux la sustentation et la marche seront assurées.

nésarticiilation du cuboïde avec les deux deruiers métatarsiens. M. Ch. Rechange , médecin de l’armée belge, a pratiqué avec succès l’ablation du cuboïde et des deux métatarsiens correspondants, à l’exemple de Hey, de Béclard, de Mac-Farlane et de Kerst, Voici le procédé qu’il a décrit (Archives de méd. milit. , -1861). Une incision, commencée à un travers de doigt en arrière de l’extrémité du cinquième métatarsien , est transversalement dirigée de dehors en dedans et de bas en haut , jusqu’à l’union des deux tiers externes avec le tiers interne de l’espace intermalléolaire. Une deuxième incision, partie de l’extrémité interne de la première , va contourner la commissure interne du quatrième métatarsien , passe sous le pied , puis en dehors et audessus , et forme cercle à l’union du tiers antérieur avec les deux postérieurs de la face dorsale du quatrième métatarsien. Il ne reste plus qu’à détacher le lambeau et à séparer du calcanéum et du troisième cunéiforme les facettes correspondantes du cuboïde.

Amputation tarso-tarsienne , ou de Cliopavt. Historique. L’amputation tarso -tarsienne , entre le calcanéum et l’astragale d une part , et le cuboïde et le scaphoïde de l’autre, a reçu le nom de Chopart , qui le premier l’a. décrite. On sauve une portion du pied : la station et la marche sur le talon restent quelquefois possibles , mais le moignon tarsien est habituellement porté

AMPUTATION TARSO-TARSIENNE , OU DE CHOPART. 449

en arrière et arc -boute contre le sol, quoique Sabatier, Richerand Roux et beaucoup d’autres chirurgiens aient assuré avoir obtenu des guérisons exemptes de ce grave inconvénient , auquel on n’est nullement certain de remédier par la ténotomie. Le renversement du moignon en arrière ne dépend pas seulement de la section des tendons fléchisseurs , car ces tendons contractent des adhérences sur la tête de l’astragale , comme Rlandin l’a démontré anatomiquement; la cause en est surtout dans la dispesition des articula- •tions du pied, ainsi que nous chercherons à l’établir (voy. p. 286). Nous admettons sans conteste la supériorité de l’amputation tarsométatarsienne sur celle de Chopart , en raison de la conservation d’une plus grande longueur du pied, et d’une meilleure base de sustentation.

Anatomie. Les surfaces astragale - calcanéenne et scaphoïdocuboïdienne forment une jointure assez irrégulière, dont le siège, l’étendue et la direction doivent être nettement précisés pour eD Rendre la séparation facile.

La saillie du scaphoïde , au côté interne et inférieur du pied , est le meilleur point de repère ; on la rencontre en longeant le bord tibial du membre , d’arrière en avant, à partir de la malléole.

L’articulation se trouve immédiatement en arrière de cette saillie, dans la direction d’une ligne obbque de haut en bas , de dedans en dehors et d’arrière en avant. Généralement l’opérateur se contente de reconnaître cette saillie ; mais il peut encore faire concourir d’autres indices à l’assignation exacte du siège de l’article.

Ainsi , le pied étant placé dans l’extension, on trouve le côté externe de l’articulation à 0'“,003 au-devant de la malléole du péroné, et à 0«',015 en arrière de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien , et le côté interne à 0»,024 en avant de la malléole tibiale.

En portant le pied dans l’adduction , on fait saillir la tête de l’astragale sous lés téguments ; disposition normale chez certains sujets.

Il faut se rappeler , pour la division des ligaments et de l’article , les dispositions suivantes ;

1° Le côté interne du scaphoïde est situé plus haut et plus en arrière que le côté externe ;

2° Le cuboïde dépasse habituellement de 0“,002 le bord correspondant de la tête de l’astragale ; et si l’on rase cette dernière de dedans en dehors., on ne tombe pas sur la jonction calcanéo-cuboïdienne; il faut avoir l’attention de diriger la lame du couteau un peu en avant ;

3“ Les bgaments périphériques ne présentent rien de remarquable ; mais un interosseux très-fort, placé au centre de l’articu-

Sédillot, — 3/cW. ope'rat. ' ,1 — 29

lation, au point de jonction des quatre os qui la composent, véritable clef de l’article, doit toujours être coupé avec la pointe du couteau dès qu’un léger écartement des os le permet.

M. Plichon a appelé l’attention sur une anomalie ou plutôt une modification anatomique de l’articulation tarso-tarsienne assez rare, qui consiste rlans l’ossification de ce ligament , circonstance capable d’embarrasser un opérateur non prévenu.

J’ai rencontré une autre anomalie, signalée seulement par M. Cruveilhier, et qui pourrait être la source d’obstacles plus graves (fig. 282). Le sca- 5 phoïde c , outre sa join¬

ture à l’astragale h , envoyait une véritable apophyse articulaire d ,

^ en dehors et en arrière vers le calcanéum a , et offrait d’ailleurs ses rapports normaux avec le cuboïde e. On comprend combien il serait difficile d’ouvrir, sur le vivant , cette nouvelle articulation calcanéo-scaphoïdienne , que nous avons trouvée , une autre fois , ankylosée.

Procédés opératoires. Chopart formait au devant de l’articulation, au moyen de trois incisidns , un lambeau carré, et le renversait en haut et en arrière ; puis il traversait l’article , et taillait, en finissant , le lambeau plantaire. Les trois incisions de Chopart ont été remplacées avec raison par une seule incision semilunaire.

Pied gauche. Lisfranc, après l’incision des téguments {fig. 283), coupait les ligaments dorsaux en commençant par le côté interne de l’articulation, qu’il entr’ ouvrait légèrement, suivait le contour du scaphoïde jusqu’au calcanéum , inclinait la lame de l’instrument en avant , puis en dehors , pour atteindre l’articulation calcanéo-cuboïdienne , en divisait les ligaments supérieur et externe , et achevait ainsi de mettre toute l’articulation à découvert; alors, portant la pointe du couteau sous le côté externe et antérieur de la tête de l’astragale , le tranchant dirigé en dehors et un peu en avant, il incisait le ligament interosseux. Le chirurgien traverse alors l’articulation largement ouverte , rase exactement la face inférieure des os , en maintenant le pied dans une position moyenne

Fig. 283.

AMPUTATION TARSO- TARSIENNE, PROCÉDÉ DE L’ AUTEUR, 451

entre l’adduction et l’abduction , et taille un grand lambeau plantaire, qui doit être prolongé, comme l’avait fait remarquer Chopart, jusqu’auprès des têtes métatarsiennes.

La guérison est habituellement assez rapide et donne une cicatrice demi-circulaire , qui occupe les deux tiers environ de la circonférence du pied. Les malades dissimulent leur mutilation, en faisant usage d’un soulier convenablement rembourré.

Maingault a proposé d’attaquer les surfaces articulaires par la face plantaire du pied , et de former, en terminant , un lambeau dorsal très-court ; ce procédé, d’une exécution difficile , ne nous paraît pas applicable.

Walther , d’après Dieffenbach , conseillait une sorte d’amputation à deux lambeaux , en faisant tomber latéralement deux incisions longitudinales sur une première section circulaire.

Poullain, cité par M. Pétrequin, pratiquait deux lambeaux latéraux semi-lunaires.

Baudens a proposé un lambeau dorsal.

Procédé de l’auteur. En attaquant la face supérieure de l’articulation, depuis la saillie du scaphoïde jusqu’au bord inférieur externe du cuboïde , on exécute rapidement et sans obstacle l’amputation tarso-tarsienne ; mais la plaie , fort large et d’une grande hauteur (fig. 283), présente la totalité des surfaces antérieures de l’astragale et du calcanéum , et le lambeau plantaire dont la base nu le point de départ est très-étroit , doit se prolonger jusqu’auprès des jointures tarso-métatarsiennes , pour recouvrir, dans un plan vertical , l’astragale et le calcanéum superposés ; ce lambeau , en outre , a besoin d’être maintenu avec soin sur le moignon dont -il tend à s’écarter. ' •

On parvient à pallier en partie ces inconvénients à force de talent et d’habileté, mais ils n’en sont pas moins réels, et nous les évitons par un nouveau procédé , dont les principaux avantages sont de fournir une plaie moitié plus petite que la précédente et mieux disposée pour la réunion. Mon procédé est en outre applicable aux cas où il faudrait autrement recourir à l’amputation de la jambe, faute de parties molles suffisantes pour la désarticulation tarso-tarsienne, telle qu’on l’a exécutée jusqu’ici. Au lieu de mettre à nu tout le contour de la tête de l’astragale , et d’avoir une plaie demicirculaire de haut en bas , je la rends parallèle au grand diamètre de l’articulation astragalo - calcanéenne , c’est-à-dire oblique de haut en bas et de dedans en dehors, afin de n’avoir à recourir que le plus petit diamètre des os ; le lambeau est interne plutôt qu’inférieur, et la réunion en est facile et donne une cicatrice linéaire.

Voici comment je pratique cette opération ;

Pied droit. Le malade couché ou assis, la jambe fléchie sur la cuisse , je reconnais l’articulation d’après la position des malléoles et des saillies du scaphoïde et de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien , dont lés distances à l’interligne articulaire ont été suffisamment indiquées.

Embrassant alors de la main gauche la face dorsale du pied au niveau des métatarsiens , je place le talon sur le bord d’une table, afin d’avoir un point d’appui résistant , pour tendre les ligaments et éloigner l’une de l’autre les surfaces articulaires, dès que les liens fibreux en auront été divisés.

De la main droite, armée, d’un petit couteau à amputation, je pratique une première incision tranversalea (/îg. 284), commencée à quelques millimètres en avant de l’articulation calcanéo-cuboïdienne , et terminée sur le milieu de la face dorsale du pied, en dehors du tendon du muscle jambier antérieur.

De ce point je fais partir une seconde incision h , oblique d’arrière en avant et de dehors en dedans , qui contourne le côté interne du pied à un travers de doigt en arrière de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, et je la ramène, en l’arrondissant un peu d’avant en arrière , de dedans en dehors et de haut en bas , sur la face plantaire du pied , au point de départ de la première incision. J’ài soin de diviser obliquement en biseau, de bas en haut et d’avant en arrière, les téguments plantaires externes , de manière à les dég^er le plus possible du tissu cellule -graisseux qui pourrait faire obstacle à la réunion.

Je dissèque le lambeau interne h jusqu’au tubercule du scaphoïde, sur lequel je me guide pour ouvrir l’articulation médio -tarsienne ; je coupe le ligament interosseux , et, glissant le couteau entre les surfaces osseuses , je termine l’opération en divisant les chairs profondes au niveau de l’incision plantaire.

Pied gauche. Lorsqu’on désarticule le pied gauche , on peut commencer, après les incisions tégumentaires , par ouvrir la jointure calcanéo-cuboïdienne ; diviser le ligament interosseux ; séparer le scaphoïde, dont on coupe les liens fibreux avec la pointe de l’instrument ; et , engageant ce dernier à plein tranchant entre le calcanéum et le cuboïde , puis entre l’astragale et le scaphoïde , achever la section des parties molles jusqu’au bord interne du pied.

AMPUTATION TARSO-TARSIENNE , PROCÉDÉ DE L’ AUTEUR. 453 point OÙ l’on contourne avec attention la saillie du scaphoïde, pour ramener le couteau entre elle et les téguments , raser le premier cunéiforme et la moitié postérieure du premier métatarsien, et détacher ainsi le lambeau interne qui leur correspond (fig. 285).

On a conseillé de laisser une certaine longueur aux tendons des fléchisseurs etdujambierantérieur, pour qu’ils pussent contracter des adhérences avec la cicatrice et la tête de l’astragale , et prévenir, jusqu’à un certain point , la rétraction du pied en arrière.

Bien que j’aie, comme on le voit, indiqué deux manières un peu différentes de pratiquer ce nouveau procédé d’amputation , je préfère la première (pied droit) comme la plus facile et la plus sûre.

Il suffît de jeter les yeux sur les planches pour comprendre la grande différence qui existe entre ce procédé et celui de Chopart, sous le double rapport du mécanisme opératoire, et de la forme de la plaie et de la cicatrice. Le lambeau c (fig. 285) est presque vertical et s’applique de dedans en dehors sur l’astragale a et le calcanéum h. La plaie a est linéaire {fig. 286) et dans les conditions les plus favorables à la cicatrisation. Robert en a obtenu deux succès, j’en ai publié un troisième , et ce procédé a offert à d’autres opérateurs de précieuses ressources.

Dans le cas où le côté interne du pied serait désorganisé , on taillerait un lambeau externe, plus ou moins supérieur ou inférieur, selon l’état des parties.

Les artères pédieuse et plantaire étant liées , ôn applique le lambeau sur la plaie , et ,• comme jig, 2gg^

celle-ci présente une direction obhque, elle est plus aisée à maintenir réunie, guérit plus vite parce qu’elle e.-it moins étendue , et laisse au pus une issue facile à son extrémité inférieure.

Appréciation. Nous ne mettons pas en doute la facilité et la rapidité de la guérison de la plaie de l’amputation médio -tarsienne, mais nous devons signaler une objection des plus graves adressée à cette désarticulation. Le moignon pourra-t-il fournir un point

d’appui au membre inférieur et assurer la sustentation et la marche ? Cette question n’est nullement tranchée et doit être sérieusement examinée.

Déjà en 1799 Marc-Antoine Petit signalait un cas pour lequel il avait dû couper le tendon d’Achille pour remédier au renversement du moignon en arrière. De nos jours, Velpeau, Robert, Jobert, H. Larrey, Nélaton, Stanski etc. ont suivi l’exemple de Petit et n’ont pas tous été également heureux. Villermé, dont l’attention s’était fixée sur ce sujet , écrivait en 1815 qu’une vingtaine de militaires amputés dans le tarse et reçus à l’hôtel des Invalides, avaient dû subir l’amputation de la jambe par suite d’inflammation et d’ulcérations survenues dans les moignons. M. Stanski coupa le tendon d’Achille sur une de ses malades amputée d’après le procédé de Chopart , et n’ayant pas réussi à remédier aux accidents, réséqua sans succès une partie du calcanéum.

L’un de mes malades , qui marchait très-bien dans nos salles quelque temps après son opération , boitait un peu plus tard par renversement du moignon. Tel est le fait général : l’extrémité postérieure du calcanéum se porte en haut, l’extrémité antérieure en bas et en dehors , et arc-boute directement contre le sol ainsi que la tête de l’astragale. Une ulcération survient, les os s’altèrent et la marche estempêchée.On cite cependant des réussites. Malgaigne a vu un malade marcher très-bien en se servant de bottines ordinaires, avec la seule précaution de placer un tampon de laine épais dans Tavant-pied de sa chaussure. Velpeau écrivait, en 1839, qu’aucun des cinq malades opérés par lui n’avait offert de rétraction du moignon. Blandin ne comptait qu’un exemple de cet accident sur onze amputés , et Robert un sur trois.

De quel côté est la vérité au milieu de ces assertions contradictoires ? Velpeau a-t-il observé longtemps ses malades , et n’a-t-il pas considéré comme définitifs des résultats passagers? Telle’ est notre opinion , et nous la fondons sur des considérations anatomiques faciles à vérifier.

L’astragale h est articulé par une surface oblique de haut en bas et d’arrière en avant , avec 4a moitié antérieure du calcanéum c, et reçoit tout le poids du corps par le tibia a {fig. 287), dont l’extréimté astragalienne est également inclinée en avant. De ces dispositions résulte l’impossibilité pour les malades, après l’amputation naédio-tarsienne, de marcher sur le talon, parce que l’astragale, le tibia, et par le tibia le corps entier, pressent sur la moitié antérieure du calcanéum et la poussent en, bas en faisant nécessairement basculer le talon en arrière. Il est important de se rappeler qu un pied bien conformé {fig. 288) représente une voûte F E G à

AMPUTATION TARSO-TARSIENNE , APPRÉCIATION. 455

convexité supérieure, dont les deux points d’appui principaux sont l’extrémité postérieure du calcanéum F en arrière, et l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil g en avant. Les autres ar- |4>..

ticulations métatarso-phalangiennes , les péroniers , et surtout le long péronier latéral et la seconde facette articulaire antéro-interne du calcanéum , n’ont d’autre usage que de soutenir le pied et de maintenir l’équidhre en rejetant le poids du corps vers le côté interne du membre.

Si l’on étudie les éléments de la grande voûte antéro-postérieure du pied, on voit que le calcanéum est situé obliquement d’arrière en avant et de bas en haut ; le cuboïde est le sommet, où l’axe du cintre et les métatarsiens s’incli- ' Fig. 287.

nent en avant de haut en bas. Le

poids du corps A est transmis de l’astragale h au scaphoïde d (fig. 287), qui le partage aux cunéiformes et de là aux métatarsiens.

Fig. 288.

et particulièrement au premier de ces os. D’énorhies ligaments plantaires fortifient les surfaces articulaires , qui se soutiennent

mutuellement par un plus grand diamètre dorsal , de sorte qu’à moins d’écrasement et de rupture , les chutes sur le pied modifient très-peu ces dispositions. Il doit dès lors devenir évident que du moment où l’on enlève une portion plus ou moins considérable de l’avant-pied {fig. 287), le poids du corps A B , tombant sur la surface oblique G D , n’est plus soutenu en avant, et le sommet de là voûte plantaire en s’abaissant, faute d’un point d’appui, force le calcanéum à remonter en arrière pour se rapprocher, autant que possible, de la ligne centrale du tibia. Lamarche tend à s’effectuer sur l’extrémité calcanéenne antérieure , et si l’astragale ne se luxe pas , et s’incline constamment en dehors en entraînant le moignon dans ce sens , c’est qu’il trouve un soutien dans une facette du calcanéum d’un centimètre de hauteur qui se rencontre au côté interne de l’os en direction opposée à la grande surface articulaire astragalienne.

C’ést le seul obstacle de quelque importance qui prévienne la luxation lente et par glissement de l’astragale sur le calcanéum , et l’unique moyen de parer aux accidents est de placer au-dessous de la portion du moignon correspondant aux deux tiers antérieurs du calcanéum , et à la tête de l’astragale , un coussinet épais et résistant capable de reporter le poids du corps en arrière, comme l’avait fait instinctivement le malade dont Malgaigne a rapporté l’histoire , sans paraître s’être expliqué les heureux effets de cette ingénieuse prothèse.

Il faut en outre tenir compte des différences individuelles et de race que présente la voûte plantaire. Entre le pied fortement cambré et le pied plat se rencontrent de nombreuses variétés, dont l’influence devient facile à comprendre sur les suites de l’amputation qui nous occupe.

On voit , d’après ces considérations, combien il importe de donner un point d’appui antérieur au moignon , et l’on comprend toute l’importance de la conservation du scaphoïde , et la supériorité de l’amputation tarso-métatarsienne sur celle de Chopart. Il suffit de jeter les yeux sur les fig. 287 et 288 , que je dois au talent de M. Aronssohn, un de nos médecins-majors les plus distingués, pour en être convaincu.

Amputation sous-astragalienne. M. de Lignerolle paraît avoir proposé le premier l’amputation calcanéo-astragalienne. L articulation tibio -tarsienne reste intacte , et les malades parviennent à marcher sur leur moignon. M. Maisonneuve à présenté à l’Académie de médecine une jeune malade opérée depuis trois années, qm se servait très-bien de son membre garni d’une bottine.

AMPUTATION SOUS-ASTRAGALIENNE. 457

Textor, à qui revient la priorité pratique de cette amputation , eii avait déjà obtenu plusieurs succès , et Malgaigne, de son côté, en a cité deux guérisons.

Anatomie. L’astragale ccd (fig. 289) repose sur la face supérieure du calcanéum et y est uni par deux articulations distinctes : l’une postérieure h , inclinée d’arrière en avant et de haut en bas ; l’autre, antérieure e et commune à la jointure astragale- scaphoïdienne , est particulièrement formée par deux facettes calcanéennes internes : l’une en arrière, plus large et constante , l’autre externe , très-étroite (fig.

287 , 288), sur lesquelles roule la surface inférieure •de la tête de l’astragale.

Ces deux articulations sont séparées par un ligament interosseux trèsfort, qu’il faut atteindre après avoir pénétré entre le scaphoïde et la tête de l’astragale, en portant ce dernier os de dehors en dedans. On divise alors le ligament d’avant en arrière avec la pointe du couteau , et le calcanéum séparé de l’astragale est renversé de haut en bas et d’avant en arrière avec là plus grande facilité.

Les opérateurs qui ont voulu recourir la plaie provenant de la désarticulation astragalo-calcanéenne par un lambeau supérieur ou dorsal , prolongé jusqu’à la base des orteils, ont trouvé ce lambeau très-court. Cela dépend de la situation de l’astragale, dont l’extrémité antérieure ou tête correspond assez exactement au milieu de l’intervalle qui sépare le talon de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, tandis que l’extrémité postérieure de l’astragale est à deux travers de doigt plus en avant que la saillie du calcanéum.

Le point de repère le plus important pour pénétrer dans l’articulation astragalo-calcanéenne est le scaphoïde , ou, mieux encore, la jointure scaphoïdo-astragalienned e (fig. 289). Le couteau, à partir

m7Æ;rj:a.û.

Fig. 289.

de ce point, doit parcourir au côté interne de l’articulation une surface courbe assez régulière , en passant à un travers de doigt environ au-dessous de la malléole , tandis qu’en dehors la ligne est interrompue par la saillie de la tête du calcanéum.

Les ligaments astragale -calcanéens latéraux et postérieur ne méritent aucune indication spéciale.

Après la désarticulation , le membre perd trois travers de doigt environ de sa hauteur, représentés par l’épaisseur du calcanéum et l’élévation de la voûte plantaire du pied.

Procédés opératoires. M. de Lignerolle proposa la formation de deux lambeaux latéraux. Lisfranc adopta un seul lambeau dorsal {Médecine opératoire, 1846).

Malgaigne conservait un seul lambeau interne comme on l’avait fait pour la désarticulation tibio-tarsienne.

Ce dernier procédé , que nous avons décrit pour l’ablation de la totalité du pied , nous paraît donner les meilleurs résultats , à la condition de tailler le lambeau très-large et de le commencer assez bas vers le talon.

Les artères tibiale et plantaire internes sont conservées , et la vitalité des parties assurée , si l’on en évite l’étranglement.

En comparant, cette amputation à celle de la totalité du pied avec ablation des malléoles, on trouve que le membre -garde plus de longueur (0'“,035 , hauteur de l’astragale sur l’adulte), et que la base de sustentation d’arrière en avant est de 0“»,06, diamètre antéro-postérieur de l’astragale.

Le procédé de Syme , avec dissection et conservation de toutes les parties molles du talon , serait aussi applicable , et la marche , malgré les inégalités de là face inférieure de l’astragale , paraît être devenue assez facile chez la plupart des opérés. Il n’est pas, au reste , sans intérêt dé faire remarquer que la base de sustentation , plus étroite, mais perpendiculaire au tibia, offre des conditions plus favorables qu’à la suite de l’amputation médio-tarsienne.

‘ Amputation tibio-tarsienne. Baudens a réhabilité, en -France et en Europe , l’amputation tarsienne. Sedillier, au rapport de Brasdor {Mémoires de l’Académie de chirurgie, t. V. p. 771), « pratiqua le premier cette opération sur un enfant de dix ans dont «le pied était tombé en gangrène. La guérison se fit promptement, « et la cicatrice ne s’est jamais rouverte pendant douze ans que le « malade a survécu. »

Brasdor, s’appuyant sur cette observation, et partisan lui-même des désarticulations , conseilla celle du pied et en décrivit le procédé. Rossi dit l’avoir pratiquée. Vacca (voy. Lisfranc) l’avait

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE. 459

appliquée à un dragon , qui put marcher facilement à l’aide d’une bottine.

Textor père désarticula, en 1817, les deux pieds à un jeune homme , qui guérit , mais dut marcher plus tard sur les genoux à l’aide de pilons.

Baudens publia, en 1839, ses premiers succès, et, depuis cette époque, l’amputation tibio -tarsienne a été faite un grand nombre de fois par Syme, Heyfelder, Textor fils, Chelius , Blandin, Jobert, Jules Roux, Josse fils, et l’on en a décrit divers procédés , parmi lesquels nous rapporterons celui que nous avons pratiqué (Gazette médicale de Strasbourg, 20 mars 1849).

Dispositions anatomiques. La malléole interne h (fig. 289) offre 0m,02 de hauteur en avant et 0“,01 en ^irrière ; la malléole externe OïûjOS. La surface articulaire inférieure ou astragalienne du tibia a descend plus bas en arrière qu’en avant , et en étendant fortement le pied , on projette la surface articulaire de l’astragale à 0“,02 en avant du tibia, -ce qui permet d’atteindre et d’ouvrir facilement l’articulation (Isnard, Aide-mémoire de l’opérateur, 1849).

L’idée dé conserver les malléoles a été généralement abandonnée, et l’on pratique aujourd’hui la résection de ces apophyses.

Procédés opératoires. Méthode circulaire. Sabatier, comme Brasdor l’avait déjà conseillé , a décrit un procédé circulaire dont le principal inconvénient est de placer la cicatrice au centre du moignon.

Méthode à lambeaux. Deux lambeaux latéraux (Rossi, Blandin). Disposition vicieuse de la cicatrice.

Un seul lambeau dorsal. Baudens. Le sujet placé en décubitus dorsal , le chirurgien se sert d’un petit couteau à amputation dont le tranchant est apphqué avec force sur le talon , au niveau de l’insertion du tendon d’Achille. L’incision comprend toutes les parties molles jusqu’aux os ; on la ramène d’arrière en avant sur la limite des faces dorsale et plantaire des deux côtés du pied j à,quelque$ millimètres en arrière de la commissure des orteils. Le lambeau, saisi de la main gauche , est soulevé et disséqué à grands traits ; et on y comprend les tendons extenseurs et le muscle pédieux tout entier, et surtout l’artère pédieuse ; on le détache ainsi jusqu’au niveau de l’articulation, immédiatement au-dessus des saillies malléolaires ; on incise la capsule articulaire, très-mince en avant, et l’interligne articulaire est mise à nu. Les malléoles et le rebord postérieur de la mortaise tibiale sont abattus d’un trait de scie. De cette manière, la surface osseuse est plane , et la portion encroûtée de cartilage n’en forme guère que le tiers. L’ opérateur j reprenant le couteau , divise d’avant en arrière les parties molles épargnées

par la scie , et coupe en dernier lieu le tendon d’Achille , à son point d’insertion. Quelques points de suture servent à fixer le'lambeau.

Emboîtement plantaire. Syme. Une incision courbe , à convexité antérieure, est pratiquée sur le dos du pied , à partir des malléoles jusqu’au niveau d’une ligne transversale, correspondant à l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien.

Une seconde incision réunit les extrémités de la première , en passant horizontalement sous la plante du pied. On sépare avec soin les téguments plantaires en ruginant les os pour éviter autant que possible de blesser les parties molles et d’intéresser l’artère tibiale postérieure , dont les branches plantaires sont nécessaires à -la vitalité du lambeau. On ouvre l’articulation en avant et sur les côtés, et l’on termine par la section du tendon d’Achille. Les deux malléoles sont réséquées avec des tenailles incisives , et les extrémités osseuses se trouvent emboîtées dans le talon entièrement conservé. La cicatrice est linéaire et antérieure.

La dissection des téguments postérieurs , minces et en rapport avec le tendon d’Achille , est fort délicate , et l’on a quelque peine à supposer à la première vue que la cicatrisation du large cul-desac formé par le talon puisse avoir lieu. Dans quelques cas , la gangrène a enlevé une partie des téguments , et des accumulations de pus, remplissant l’excavation talonnière, ont forcé de l’ouvrir inférieurement par une sorte de boutonnière , comme l’ont conseillé Syme et Fergusson; mais les résultats sont généralement favorables, et j’ai vu marcher parfaitement plusieurs malades soumis à ce procédé.

Lambeau triangulaire interne. M. Jules ' Roux. Ce procédé conserve l’artère tibiale postérieure et la plantaire interne , rend la dissection des lambeaux facile et favorise l’écoulement du pus.

Une première incision commence à la partie la plus reculée de la face externe du calcanéum , passe sous la malléole externe , décrit une courbe à convexité antérieure sur le dos du pied , à 0‘",01 au devant de l’articulation tibio-tarsienne , et est terminée à quelques millimètres au devant de la malléole interne.

Une seconde incision, partie de ce dernier point, gagne le bord interne, puis la face plantaire du pied, qu’elle traverse un peu obliquement en arrière, du bord interne vers le bord externe, et finit au point de départ de la première sur la partie externe et postérieure du calcanéum. Les téguments externes sont disséqués ; la jointure , mise à découvert en avant et en dehors , est attaquée dans le même sens , et l’on en divise successivement les moyens d’union.

On dissèque le lambeau interne et inférieur, d’abord à la face

AMPUTATION DE PIROGOFF.

postérieure , puis à la face interne du calcanéun , en évitant l’artère tibiale postérieure et en rasant de très-près les insertions du tendon d’Achille, pour n’en pas détruire les adhérences à la peau et en prévenir la rétraction. Les malléoles sont réséquées. •

. Lambeau quadrilatère interne. Procédé de V auteur. Une première incision , comprenant la demi-circonférence antérieure du pied , est pratiquée à trois travers de doigt environ , en avant des malléoles. Une deuxième incision , partie du bord externe de la première , est conduite transversalement sous la malléole péronière jusqu’au bord interne du tendon d’Achille, que l’on divise. La section des tendons et des ligaments appartenant aux trois quarts de la circonférence externe de la jointure permet de désarticuler le pied, et le couteau , glissé entre les surfaces tibio-astragaliennes , taille , en terminant l’opération , un unique lambeau quadrilatère interne et sous-plantaire , comprenant la partie du talon étendue jusqu’au bord externe du pied. Les deux malléoles sont ensuite abattues, et les ligatures posées. Une amputation que nous pratiquâmes au commencement de 1847, fut suivie d’un succès complet. La cicatrice , étroite et demi-circulaire , avait été portée en haut par la rétraction des téguments, etlemoignon, arrondi et formé par la partie conservée du talon , reposait sans fatigue et sans douleur sur le sol.

M. Isnard (voy. V Aide-mémoire de l’opérateur) a proposé de modifier ce procédé , en divisant circulairement la peau dans un plan vertical , en avant des malléoles. L’opération est ensuite achevée comme nous l’avons dit. Dans ces deux procédés, l’extrémité du lambeau sous-plantaire doit être excisée dans une étendue de quelques travers de doigt , pour en éviter l’excès de longueur. On pourrait sans doute en conserver la totalité , à l’exemple de Syme ; mais nous croyons l’excision partielle préférable.

Procédés à lambeaux de M. Soupart. Le professeur de Liège a proposé quatre procédés à lambeaux; dorsal , plantaire , interne et externe , selon le siège et l’étendue des traumatismes.

. Appréciation. L’amputation de Syme a donné de beaux succès. Nous recommanderons ensuite notre procédé et celui de M. Jules Roux. Le lambeau dorsal de Baudens est trop mince. L’inflammation des gaines tendineuses péri-articulaires est redoutable , et doit être évitée par des pansements simples et la libre issue du pus.

Résection tïbio-calcanéenne , par Pirogoff. Cette opération consiste dans l’ablation des surfaces tarsiennes du tibia et du péroné et dans la conservation de la partie postérieure du calcanéum , de manière à réunir ces os par juxta-position et à maintenir l’intégrité du talon , malgré le sacrifice de la totalité de l’astragale et du pied. Une incision demi-circulaire, à convexité

antérieure, part du bord inférieur de la malléole interne, s’étend à quelques millimètres au devant du tibia, sur la face dorsale du pied , et finit un peu en avant de la malléole ex-

Fig. 290.

terne. Une deuxième incision , commencée au même point que la première , contourne verticalement le bord interne, la face plantaire et le bord externe du pied , où elle rejoint la précédente. Le petit lambeau antéro-supérieur étant relevé , on pénètre dans l’articulation

tibio-tarsienne , on abat les deux malléoles a, b (voy. fig. 291) et

on porte le pied en avant, de manière à pouvoir couper d’un trait de scie, et perpendiculairement à sa longueur , le calcanéum

Fig. 291.

c, en arrière de l’astragale.

La surface de section est relevée contre celle du tibia , et la plaie fermée par quelques • points de suture. Dans le mémoire que j’ai présenté à ce sujetàl’Académiedes sciences, en 1853, et qui a été imprimé la même année dans le Journal hebdomadaire, p. 606-, avec des planches copiées par M. le professeur Herrgott, auquel je devais déjà la traduction du mémoire de Piro-

goff, j’ai conseillé de commencer l’incision verticale interne à un travers de doigt au-dessus du sommet de la malléole c (voy. fig. 292), et de là nous la conduisons en bas et en avant pour contourner la plante du pied e , et revenir, du côté opposé , la terminer au niveau du. point de départ, un peu en avant de la malléole externe , qui descend , comme on le sait , plus bas que l’interne et est située plus en arrière. L’articulation ouverte et traversée, on abaisse fortement le pied et on place le milieu de la lame d’une scie à chaîne ou à rotation en arrière de l’articulation astragalocalcanéenne postérieure , indiquée dans ce point par une saillie oss.euse astragalienne postérieure , qui sert de guide et de point de

AMPUTATION DE PIROGOFF. 463

repère. On n’a plus à s’occuper de l’astragale, qui fait corps avec le calcanéum , et la scie retranche o

e (voy. fig. 293) toutes les surfaces articulaires, en passant audessous de la jointure cuboïdienne d. Avec les scies ordinaires le dos de l’instrument arc-boute souvent contre la face antérieure de la jambe, et force à donner à la section osseuse une inclinaison trop rapprochée de la verticale. Il vaut donc mieux se servir d’une scie à chaîne, avec laquelle on suit, pour la division de l’os, l’inclinaison du lambeau d, e (voy. fig. 292). Il ne reste plus

Fig. 294.

qu’à dégager les extrémités du tibia a (fig. 293) et du péroné et à les abattre perpendiculairement h d’avant en arrière, tandis que le talon est tiré dans ce dernier sens , pour mettre la peau à l’abri

de la scie. Si le calcanéum avait été coupé trop verticalement, on devrait en enlever une lamelle supéro-postérieure e , ou obliquer davantage de bas en haut et d’avant en arrière le trait de scie b-, qui porte sur les os, de la jambe.

Dans ces conditions, le rapprochement des surfaces tibio-calcanéennes se fait bien et on le maintient par quelques points de suture c {fig. 294).

La cicatrisation donne un moignon {fig. 295) assez petit et régulier.

J’ai également montré qu’on pourrait, à la rigueur, laisser seulement dans le lambeau inférieur le point assez étroit par lequel le calcanéum appuie sur le sol et fait corps avec le talon.

Il faut , dans tous les cas, conserver avec le plus grand soin l’artère tibiale postérieure et le tendon d’Achille , en ménageant la bourse muqueuse qui sépare ce dernier du calcanéum. J’ai publié les trois succèsobtenusparPirogoff,etunquatrièmeparMicbaëlis (de Milan). MM. Schultz (de Vienne) et Hope (de Bâle) ont également pratiqué cette opération , qui a été répétée en France par notre collègue M. Eug.Bœckel. MM. Kestner etCroft ont réuni un total de vingt-sept amputés , sur lesquels on comptait sept morts et très-peu de réussites complètes , le renversement du talon en avant ayant amené des ulcérations par pression. On a même avancé que Pirogolf avait renoncé à cette opération. Les modifications que nous avons proposées, en rendraient, croyons-nous, les résultats meilleurs , et nous n’hésiterions pas à la pratiquer dans le cas très-rare où la lésion serait locale , sans altérations chroniques des parties voisines, et par conséquent traumatique.

La guérison s’obtient par ankylosé vraie , et doit exiger beaucoup de temps et une immobilité prolobgée du pied. Le membre resté plus long qu’ après la désarticulation tibio-tarsienne complète, et les opérés marchent régulièrement sur le talon. L’expérience seule permettra d’apprécier les avantages de cet ingénieux procédé. (Voy. Contributions à la chirurgie , t. II, p. 188.)

Amputation de la jambe. Historique. On pratique l’amputation de la jambe dans trois points différents :

1° A trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia : c’est le lieu d’élection ;

2° Au tiers inférieur du membre ;

3“ Dans l’épaisseur des condyles.

En amputant au lieu d’élection , on ménage l’expansion tendineuse des muscles couturier, droit interne et demi-tendineux, le ligament rotulien et la synoviale articulaire. Le moignon , après