C. Un ramollissement plus ou moins marqué, une sorte

37 0 PHLEGMASTES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, de friabilité delà membrane interne du cœur est au nombre des caractères de l’endocardite, friabilité qui s’étend au tissu cellulaire sous-jacent; d’où une plus grande facilité à détacher l’endocarde. Enfin, on rencontre dans quelques cas des érosions, des ulcérations commençantes de la surface interne des cavités du cœur ou des valvules ellesmêmes.

D. Des concrétions pseudo-membraneuses et parfois même du véritable pus , soit libre, soit caché au centre d’un caillot de sang, se rencontrent dans les cavités du cœur. On en trouverait , sans doute , plus souvent encore ou du moins en plus grande quantité, si , à mesure qu’ils se forment, ces produits n’étaient en tout ou en partie balayés par le mouvement ou le courant continuel du sang. Douées d’une grande ténacité, les pseudo-membranes se collent aux valvules dans les tendons desquels elles s’entrelacent, font adhérer quelquefois entre eux, surtout vers leurs angles, les bords opposés des valvules , et de là plus tard des rétrécissements des orifices valvulaires, etc. Dans d’autres cas, on trouve la matière pseudo-membraneuse disposée sous forme de granulations, de végétations arrondies, plus ou moins multipliées, occupant principalement les faces et les bords des valvules, agglomérées en manière de choux-fleurs, de poireaux, de' grappes, ou étalées en bandes et en rubans. Ces concrétions s’écrasent à la pression comme de la fibrine ou de l’albumine concrète.

E. Quatre ou cinq faits qui me sont propres et un autre recueilli par mon compatriote et ami, M. le docteur Gigon, tendraient à faire penser qu’un ramollissement putrilagineux de la surface interne du cœur, avec infiltration gazeuse du tissu de cet organe , peut être le résultat d’une endocardite gangréneuse ; mais il faut bien prendre garde de ne pas considérer comme tel un commencement de décomposition cadavérique du cœur.

F. A l’instar de la phlébite et de l’artérite, l’endocardite

ENDOCARDITE. 371

détermine ordinairement la formation de concrétions sanguines plus ou moins abondantes. Ces concrétions, differentes de celles qui surviennent au moment de l’agonie ou après la mort, sont blanches, élastiques, glutineuses, adhérentes aux parois du cœur, comme les concrétions pseudo-membraneuses elles-mêmes, et, comme ces dernières, entortillées autour des tendons et des lames valvulaires. Analogues à la couenne inflammatoire du sang, à demi organisées , elles offrent çà et là quelquefois des points et des lignes rouges qui sont réellement des rudiments de vaisseaux. Elles se prolongent plus ou moins profondément dans les gros vaisseaux qui s’insèrent au cœur. Quelques unes de ces concrétions, déposées sous forme de grains sur le bord des valvules, y deviennent, ainsi que les granulations pseudo-membraneuses elles mêmes, le noyau des végétations dont nous parlerons plus bas.

Seconde période. Si l’endocardite ne se termine pas par une prompte résolution, et qu’elle se prolonge, par exemple, quinze, vingt, trente jours et même plus, les tissus affectés s’épaississent, s’hypertrophient jusqu à un certain point, et les produits qu’ils ont anormalement sécrétés passent définitivement de l’état amorphe ou de semi-organisation à un état de véritable organisation. Alors, suivant les divers accidents de position, de configuration et de composition de la matière plastique et organisable, on rencontre, soit des végétations fibrineuses, verruqueuses , plus ou moins confluentes et racémifiées, soit des adhérences, ou brides cellulo-fibreuses,soitdes couches fibreuses ou séro-fibreuses. Les végétations ou granulations affectent uneremarquableprédilection pour les valvules, et se plaisent particulièrement sur leur bord libre. ( De toutes les valvules, la bicuspide en est le siège le plus fréquent; viennent ensuite les valvules aortiques.) Toutefois, elles se développent quelquefois aussi à la face interne des parois

auriculaires et ventriculaires. Quelques unes des granulations dont il s’agit ont une grande ressemblance avec celles que l’on trouve, dans certains cas, à la surface de la plèvre, du péricarde ou du péritoine chroniquement enflammés; la ressemblance est même si frappante, qu on aurait bien de la peine à les en distinguer, comme je m’en suis assuré en comparant des granulations de la plèvre et du péricarde avec des végétations valvulaires, rencontrées les unes et les autres sur le même sujet, atteint à la fois de pleurésie, de péricardite et d’endocardite valvulaire. D’autres fois, les végétations sont composées d’un tissu comme corné ou fibro-cartilagineux; mais il est possible que celles-ci ne soient qu’une métamorphose des précédentes. Le dépôt de la fibrine qui donne naissance aux productions organisées dont nous nous occupons, est sans doute favorisé par l’agitation qu’éprouve le sang inflammatoire continuellement battu par les mouvements du cœur, et les tendons valvulaires représentent alors, jusqu'à un certain point, les verges avec lesquelles on bat le sang pour en extraire la fibrine. Disons aussi, avec Laënnec, que, d’après la position même des végétations sur les bords des valvules et le long des tendons des piliers, il semble guil y a une sorte d’analogie entre elles et les cristallisations qui se forment le long de fils ou de rameaux tendus dans une liqueur chargée d'une solution saline. Mais comment agit l’inflammation pour déterminer ainsi la cristallisation organique et vivante dont il s agit? C’est là un problème de chimie organique pour la solution duquel nous ne possédons pas encore assez de données

exactes»

Les adhérences anormales que l’endocardite peut entraîner à sa suite , n’avaient pas fixe 1 attention des observateurs avant l’époque où je publiai le Traite clinique des maladies du cœur. Ces adhérences sont de plusieurs espèces. ,o il en est qui s’établissent entre une des lames des valvules auriculo-ventriculaires et la paroi correspondante des

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ventricules, et de là une immobilité plus ou moins complète de cette lame, qui, d’ai'leurs, est ordinairement alors plus ou moins déformée. C’est un des cas qui constituent l’état qu’on a désigné sous le nom d insuffisance des valvules. 2° Il est d’autres adhérences bien plus communes que les précédentes : je veux parler de celles qui s’établissent entre les tendons valvulaires, ainsi qu’entre les bords opposés des lames valvulaires elles-mêmes, là où elles sont le moins éloignées, c’est-à-dire vers les angles. L’adhérence des bords valvulaires rappelle, jusqu’à un certain point, celle qui, par le fait de certaines ophthalmies, se forme vers les angles des paupières, et il en résulte un rétrécissement plus ou moins considérable de l’orifice correspondant en même temps qu’un obstacle au libre jeu de la valvule, ou, si l’on veut, une insuffisance d’une nouvelle espèce. 3° A côté des adhérences variées des valvules et des tendons, il faut placer les adhérences qui s’établissent entre des couches de matière plastique et la surface de l'endocarde qui tapisse les parois des ventricules et des'oreillettes, lesquelles couches s’organisent en tissu fibreux, fibro - cartilagineux même, et constituent pour l’endocarde des laies , des plaques laiteuses , opalines , qui sont les analogues de celles du péricarde. Dans un bon nombre de cas, l’épaississement de l’endocarde lui-même n’est qu 'apparent : il résulte de la présence de ces couches organisées, quelquefois multiples et superposées. Après les avoir détachées, l’endocarde apparaît avec ses caractères accoutumés. Toutefois, dans certains cas, on le trouve hypertrophié pour son propre compte, surtout dans le voisinage des valvules aortique et bicuspide. Souvent aussi on rencontre en même temps une hypertrophie des valvules, de la zone tendineuse où elles s’insèrent, et des tendons qui viennent se fixer sur leur bord libre. La valvule bicuspide est le siège le plus fréquent de l’hypertrophie qui nous occupe; et quand la zone de l’orifice au-

2,1k PIILEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, quel elle s’adapte est fortement hypertrophiée, il en résulte un rétrécissement plus ou moins marqué de celui-ci, avec froncement du bord adhérent de la valvule vue du côté de l’oreillette.

Troisième période. Dans cette période, le travail hypertrophique et organisateur existe encore ; mais il survient ordinairement des changements, des métamorphoses dans les produits organisés. Ainsi les tissus fibreux nés de ces produits passent en tout ou en partie à l’état cartilagineux, calcaire, crétacé, osseux, comme on le dit assez généralement. Ces transformations peuvent se présenter dans les différentes espèces de produits décrits précédemment ; etcomme le travail organique anormal peut se prolonger indéfiniment, la masse de ses produits est extrêmement variable. Suivant es accidents divers des productions cartilagineuses, osseuses, crétacées, etc., les cavités du cœur, et spécialement les valvules ainsi que leurs orifices (toujours du côté gauche du cœur bien plus souvent que du côté droit), éprouvent des vices de conformation, de configuration, en un mot des lésions de leurs conditions physiques et mécaniques, qui apportent des obstacles plus ou moins grands au jeu du cœur, au cours du sang à travers les cavités de cet organe. Dans la plupart des cas, les lésions c ironiquesorganiques des valvules sont accompagnées d’un rétrécissement plus ou moins considérable des orifices. Dans quelques autres cas, les lames valvulaires affectées sont comme repliées sur elles-mêmes, rétractées, en même temps que l’orifice est dilaté au lieu d’étre rétréci. Alors elles sont, en quelque sorte, doublement insuffisantes. Dans la plupart des cas de rétrécissement des orifices auriculo-ventriculaires, la lésion a commencé par l’agglutination des bords valvulaires vers leurs angles, au moyeu des produits organisâmes indiqués plus haut. Dans cet état, la valvule bicuspide forme une espèce cle diaphragme , percé a son centre d’une ouverture arrondie, ovalaire ou elliptique,

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parfois assez petite pour contenir à peine l’extrémité du petit doigt. On trouvera dans mon Traité clinique des maladies du cœur un grand nombre de détails sur les variétés de rétrécissement des orifices, de déformation, d’insuffisance des valvules, variétés qu’il serait trop long de consigner ici, et par lesquelles s’expliquent les modifications que présentent les lésions des bruits et des battements du cœur dont nous parlerons bientôt.

Nous ne terminerons pas cependant cet article sans faire bien remarquer aux lecteurs que le rétrécissement organique des orifices du cœur, si commun à la suite d’une endocardite prolongée, chronique, est un nouveau trait de ressemblance entre celte phlegmasie et celles qui affectent d’autres organes creux. Qui ne sait, en effet, que l’urètre, le col de la vessie, les canaux excréteurs des larmes, de la salive, de la bile, de l’urine, les diverses régions du tube digestif, etc., peuvent éprouver un l’étrécissement organique plus ou moins considérable, à la suite d’une longue inflammation de leur membrane interne, et que, comme pour le cœur, ce sont les points les plus étroits, les orifices des organes indiqués, qui sont plus spécialement le siège du rétrécissement?

L’hypertrophie de la substance musculaire du cœur accompagne presque constamment, à un degré plus ou moins considérable, les lésions dont nous venons de nous occuper, comme on voit l’hypertrophie de la membrane musculeuse de l’estomac, de celle des intestins, de la vessie, etc., accompagner les lésions anatomiques propres à l’inflammation prolongée des membranes muqueuses des viscères indiqués. C’est, en effet, une loi générale que le développement d’une hypertrophie, soit pure et simple, soit avec dégénérescence ( hétérotrophie ) , des tissus voisins de ceux qui ont été le siège d’une longue phleginasie, et spécialement de ceux qui sont sous-jacents à ces derniers. Des milliers d’exemples à l’appui de cette loi se

présentent d’eux-mémes, quand on porte des regards attentifs soit sur les phlegmasies chirurgicales, soit sur les phlegmasies médicales.

Je suis forcé de laisser de côté les altérations secondaires que l’on trouve dans divers organes des individus qui ont succombé aux suites d’une endocardite chronique.

Je crois qu’il est également superflu aujourd hui d’insister sur les preuves cliniques dont |e me suis appuyé pour démontrer l’origine inflammatoire des lésions chroniques-organiques de l’endocarde et des valvules précédemment décrites dans des cas bien déterminés. Avant que nous eussions découvert la véritable endocardite aiguë , l’endocardite rhumatismale , et qu’on eût pu suivre en quelque sorte l’évolution successive des altérations anatomiques dont elle est la cause, il était permis de disputer sur la question qui nous occupe. Mais aujourd’hui, en vérité, de telles disputes sont-elles fondées? On trouvera dans le Traité des maladies du cœur la réfutation de toutes les objections dont nos doctrines ont été l’objet. On y verra que les secj'eta inflammatoires, variables non seulement selon la nature des organes sécréteurs, mais encore selon les périodes auxquelles on les examine dans le cours de l'inflammation d’un tissu donné , se comportent, dans le cas particulier qui nous occupe, à peu près de la même manière que ceux sécrétés dans le travail de l’ostéogénie normale, ou, bien mieux encore, de la même manière que ceux sécrétés pour la formation du cal, etc. Comme l’os pendant le cours de l’évolution fœtale, comme le cal, sorte d’ostéogénie accidentelle, les ossifications valvulaires ou autres, d’origine inflammatoire, ne se forment point de toutes pièces et en un clin d’œil : elles subissent une sorte d évolution, et ont pour germe la matière pseudo-membraneuse, fécondée en quelque sorte par le tissu séreux ou séro-fibreux, sur lequel elle s est greffée. Ces greffes organiques, ces organes parasites, se développent

ENDOCARDITE

ensuite en vertu de forces dont il appartient aux physiologistes de nous signaler les lois. Nous n'insisterons pas plus longtemps sur ce point, que nous avons étudie, d’une manière générale, dans nos Considérations sur l inflammation en général.

§ III. Signes et diagnostic.

Périodes d’acuité. A. En raison du siège de la maladie, trois des quatre symptômes dits locaux assignés à toutes les inflammations ( savoir, la chaleur , la rougeur , la tuméfaction), sont comme non avenus, et quant au quatrième, la douleur , il est nul dans l’endocardite pure, nouvelle preuve de l’erreur des pathologistes qui l’ont placé au rang des symptômes essentiels de l’inflammation.

B. Les signes physiques fournis par Y auscultation , la palpation, la percussion et Y inspection sont les seules données positives du diagnostic; et comme jusqu’ici les signes de cet ordre n'avaient été constatés par aucun observateur, il ne faut pas s’étonner si l’endocardite n’avait jamais encore été diagnostiquée.

i° L 'auscultation fait entendre un bruit de soufflet plus ou moins rude et râpeux, quelquefois un peu sibilant, qui masque les deux claquements valvulaires normaux à la fois, ou bien un des deux seulement. Souvent aussi, et cela quand les battements du cœur ont une assez grande intensité, on entend un tintement métallique isochrone à la systole ventriculaire.

2° La main appliquée sur la région du cœur fait constater une augmentation de force et d’éLendue plus ou moins considérable dans les battements de cet organe, et quelquefois aussi un frémissement vibratoire correspondant au bruit de souffle ou de râpe.

3° La percussion donne un son mat dans une étendue plus grande qu’à l’état normal, et qui varie de 4a 1 6 pouces (î i2 à 44^ millimètres) carrés.

4° U inspection montre quelquefois une saillie ou voussure légère de la région précordiale. Comme la palpation, l’inspection fail constater l’augmentatiou de force et d’étendue des battements du cœur, lesquels sont quelquefois assez intenses pour mériter le nom de véritables palpitations aiguës. ( Quelques expériences me portent à croire qu’au moyen dusphygmomètrede M. Hérisson , ou de quelque autre instrument du même genre, on parviendra quelque jour à mesurer d’une manière précise, exacte , les divers degrés d’augmentation de la force des contractions du cœur. )

L’inspection et la palpation font également constater les modifications survenues dans le rbythme et la fréquence des battements du cœur. Ces battements ne sont irréguliers, intermittents , inégaux, que dans un certain nombre de cas ; mais constamment ils sont plus fréquents qu’à l’état normal : nous les avons vus s’élever jusqu’à i4o, 160 et même plus par minute, et nous devons ajouter qu’à ce degré de fréquence, il est assez rare qu’on n’observe pas des irrégularités, des intermittences (i).

C. Il ne faut pas tout-à-fait confondre avec le véritable état fébrile, qui accompagne presque constamment l’endocardite, l’augmentation de la fréquence des battements du cœur et par conséquent du pouls qui constitue un des symptômes directs et réellement idiopathiques de l’endocardite, soit simple, soit compliquée de péricardite. En effet, cette fréquence peut exister en l’absence d’une réaction fébrile proprement dite. Au mois de janvier 1 835 , nous avons observé, à la Clinique, un remarquable exemple du fait sur lequel j’appelle l’attention des lecteurs. Un malade, fréquemment atteint de douleurs rhumatismales, fut

(i) Cette sorte d’ataxie, d’ incohérence dans les battements du cœur, est réellement pour cet organe, dans le cas qui nous occupe, ce qu est pour le cerveau le délire dans la méningo-er.cépbalite.

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pris dune endo-péricardite sub-aiguë des mieux caractérisées. Les battements du cœur et des artères montaient à plus de i4o par minute, et ils étaient inégaux, irréguliers, intermittents. Cependant le malade n’éprouvait point ce malaise intérieur, cette agitation générale qui accompagne le véritable état fébrile; la chaleur de la peau et la soif n 'étaient pas augmentées. Toutefois, je le répète, l’absence de la fièvre dans une endocardite aiguë est une circonstance rare, exceptionnelle.

Il est bon de noter que , dans l’endocardite aiguë , le pouls n’est pas, sous tous les rapports, la représentation fidèle, la mesure exacte des battements du cœur. En effet, dans un assez bon nombre de cas où les battements du cœur s’opèrent avec une violence extraordinaire et dans une étendue bien plus que normale , on est étonné de trouver un pouls peu développé, petit, misérable (i). Cette sorte de discordance ou de disharmonie apparente entre les battements du cœur et ceux de l’artère dépend ordinairement de la présence d’une masse considérable de concrétions fibrineuses ou pseudo-membraneuses dans les cavités du cœur , autour des valvules plus ou moins engorgées, d’où un obstacle plus ou moins invincible au libre passage du sang à travers le cœur : aussi est-ce alors que l’on voit survenir la pâleur du visage, la jactitation, l’anxiété, les défaillances, les étouffements, les éblouissements, et la syncope elle-même.

C est dans les cas de ce genre seulement que la circulation veineuse, à la période de l’endocardite dont nous nous occupons, offre une gêne plus ou moins notable. Quand celle-ci est portée très loin, le visage et les mains prennent une teinte violette ou livide; il survient de la

(i) Dans quelques cas tncme, tous les battements du cœur ne donnent pas lieu à une pulsation artérielle. Celle-ci manque quelquefois parce que les premiers, en raison d’un obstacle mécanique , n’ont pas chassé de colonne sanguine dans le tube aortique.

380 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, bouffissure, de l’empâtement à la face , un engorgement séreux des membres, et je suis très disposé à croire que la perte subite de connaissance , les légers mouvements convulsifs , avec respiration stertoreuse et écume à la bouche, etc., accidents que nous avons observés chez deux ou trois de nos malades, étaient le résultat de l'obstacle qu’apportaient au cours du sang veineux qui se rend au cœur par la veine cave supérieure les concrétions fibrineuses dont les cavités du cœur en général et les cavités droites en particulier étaient distendues.

La respiration n’est sensiblement gênée que dans les cas où la circulation à travers les cavités du cœur éprouve les obstacles dont nous avons parlé toul-à-l'heure. Dans les cas extrêmes de ce genre, les malades sont en proie à la plus déchirante oppression : ils étouffent , suivant leur expression, et s’agitent en tous sens, comme pour chercher une position qui leur permette de satisfaire le pressant besoin de respirer qui les tourmente.

Sauf les cas de lu gène profonde de la circulation et de la respiration, les fonctions cérébrales ne présentent aucun trouble notable. Presque jamais il ne se manifeste de véritable délire. Mais quand la dyspnée est extrême, que la syncope et l’asphyxie sont imminentes, les malades éprouvent par intervalle une sorte d 'égarement c l’esprit , tel que celui que peut produire une vive frayeur.

L’explication des signes physiques exposés ci-avant se présentera d’elle-même à quiconque n’aura pas oublié les altérations anatomiques que l’endocardite aiguë détermine, et connaîtra bien d’ailleurs les phénomènes physiques et physiologiques de l’action du cœur h 1 état normal. L’état de boursouflement des valvules, les concrétions sanguines ou pseudo-membraneuses sont la cause matérielle des bruits anormaux que nous avons signalés ainsique du frémissement vibratoire, et la turgescence, 1 augmentation de volume du cœur donnent lieu à l’augmentation d’étendue

ENDOCARDITE

de la matité de la région précordiale, à la légère saillie de cette région, etc. L’obstacle mécanique composé que les circonstances indiquées opposentau cours du sang à travers le cœur, doit être aussi placé au rang des causes du désordre, de l’ataxie, qu’on peut observer dans le rhythme des battements du cœur. Je dis une des causes, et non la seule cause, car une abeiration de la force Jiei'veuse peut aussi produire l'effet qui nous occupe, et les deux causes peuvent agir ensemble.

Telle que nous venons de la peindre sous le rapport séméiologique, l’endocardite ne saurait être confondueavec aucune autre maladie. jNous ne comptons plus les cas dans lesquels nous l’avons reconnue de la manière la plus positive, à la faveur des signes dont nous venons de présenter le tableau. Mais pour réussir dans ce genre de diagnostic, comme d’ailleurs dans tout autre, il faut s être exercé pendant un temps suffisant à la pratique des méthodes exactes d’exploration, et avoir observé attentivement la maladie chez un grand nombre de sujets.

La péricardite est de toutes les maladies la seule qui , si l’on n’y prenait garde, pourrait être confondue avec l’endocardite. Voici quels sont les principaux signes différentiels de ces deux maladies, existant isolément 1 une de l’autre :

PÉRICARDITE SIMPLE.

i° S’il existe un épanchement con-idérublc, la main ne sent plus les battements du cœur, et on ne les distingue plus à la vue. Les bruits, d’ailleurs normaux, sont éloignés de l’oreille.

2° S’il existe un épanchement assez médiocre pour que les feuillets opposés du péricarde puissent encore s’appliquer l’un contre 1 autre, on