ENDOCARDITE SIMPLE

t° Les battements du coeur sont sensibles à la main et a la vue; les bruits du cœur sont aussi voisins de l’oreille qu’à l’état normal, et accompagnés d’un souffle plus ou moins râpeux.

2" Le souffle plus ou moins râpeux qu’on entend est profond , et l’oreille reconnaît très bien qu’il se passe non à la surface, mais à l’inté-

entend un bruit de flottement péricardique, bruit qui se passe en quelque sorte sous l’oreille même de l’observateur, diffus, ritde , sorte de frou-frou , qui ne ressemble qu’à luimême.

3" On peut quelquefois faire disparaître ce bruit en changeant la position des malades , de telle sorte que le liquide épanché vienne s’interposer entre les feuillets qui glissaient rudement l’un contre l’autre.

4° L’épanchement péricarditique donne lieu à une matité ordinairement très étendue , et à une voussure considérable de la région précordiale.

rieur du cœur, il se propage en général [/lus loin que le bruit de frottement péricarditique, et il est plus circonscrit.

3° Le changement de position des malades ne fait jamais disparaître le bruit dont il s’agit.

4° L’augmentation d’étendue de la matité de la région précordiale est peu considérable, et quand il existe une voussure elle est très légère.

Périodes de chronicité. Danslaforme d’endocardite qui doit nous occuper ici , et qui succède à celle dont nous venons de parler, on observe au fond les mêmes symptômes que dans l’autre; il n’y a de différences que dans le degré d’intensité : les uns sont un diminutif des autres. Mais lorsque le travail inflammatoire proprement dit a fini par se dissiper, il laisse souvent à sa place un autre travail plus lent, pins sourd en quelque sorte, généralement connu aujourd’hui sous le nom de travail hypertrophique ; et certains éléments des produits anormalement sécrétés, ayant été convertis en tissus organisés, se développent, s’accroissent, se métamorphosent sous l’influence de ces lois merveilleuses qui président à t organogénie accidentelle ou pathologique. Quel que soit ce mécanisme , et quelque obscurs que soient encore les intimes phénomènes des opérations que nous rappelons , toujours est-il certain qu’une endocardi te prolongée finit par amener à sa suite les diverses altérations que nous avons décrites en exposant les caractères anatomiques des seconde et troisième périodes

ENDOCARDITE

de l’endocardite. Ces altérations ne sont pas moins constantes dans rendocarditecAro«?‘<jfu<?que ne le sont dans l’endocardite aiguë, les exsudations pseudo-membraneuses, la turgescence ou tuméfaction valvulaire, etc., etc. Les reliquats de l'endocardite chronique ou prolongée et les accidentsde forme, de configuration , de structure externe qui en résultent, constituentde véritables maladies organiques A ont nous aurons à nous entretenir ailleurs (hypertrophie, productions accidentelles, rétrécissements, vices de conformation, etc., etc.). Bien que les répétitions ne soient pas de notre goût, nous devons néanmoins exposer ici brièvement les signes de ces altérations.

A. Signes et diagnostic des lésions organiques des valvules consécutives à la cardivaivulite dite chronique, et accompagnées du rétrécissement de i'un ou de plusieurs des orifices du cœur.

Signes physiques , locaux, directs. — i° Bruit de râpe, de scie ou de soufflet simple ou sibilant, musical ( piaulement , roucoulement , etc.) dans la région du cœur, se propageant plus ou moins loin, mais, toutes choses égales d’ailleurs , ayant son maximum d’intensité dans la région correspondante à l’orifice rétréci et aux valvules altérées. Pour toutes les variétés des bruits indiqués, nous renvoyons le lecteur à notre Traité des maladies du cœur. J’insisterai seulement icisurl'importancedusigne dont il s’agit. Sur trois cents cas au moins de rétrécissement des orifices du cœur, il n’en est que quatre ou cinq dans lesquels je n’aie pas constaté l’existence du bruit indiqué (i). Le bruit de soufflet, de râpe ou de scie est tantôt unique, tantôtdouble, quelquefois même triple ou quadruple, par des raisons que nous exposerons plus bas. Tantôt il masque complètement les bruits valvu-

(i) Une chose digne de remarque, c’est que les cas dans lesquels je n’ai pas constaté ce bruit étaient précisément relatifs à des rétrécissements portés au plus haut degré. Toutefois, je ne me rends pas encore un compte satisfaisant de cette singulière exception.

] ai res, tantôt il s’y mêle en quelque sorte sans les effacer complètement.

2° Frémissement vibratoire plus ou moins prononcé clans la région précordiale, ayant son maximum d’inten- site dans le point correspondant au siège du rétrécissement et aux valvules malades. Ce frémissement qui manque rarement, se fait quelquefois sentir à la main cpii tâte le pouls, circonstance qui n’avait point échappé à l'esprit observateur de Corvisart, et à laquelle il attachait une importance peut-être un peu exagérée.

3° Palpitations habituelles , augmentant au moindre exercice, au plus léger effort, comme dans l’action de monter, etc., ainsi qu’à la moindre émotion morale. Ces palpitations sont telles que parfois, même dans l’état de repos, on compte par minute 120, 1 40 battements du cœur et des artères, et même plus.

4° Il est bien rare que des intermittences , des irrégula- < rités dans le rhythme du jeu du cœur ne se mêlent pas aux palpitations indiquées. Chez beaucoup de malades, les battements et les bruits du cœur sont tellement tumultueux et désordonnés que leur analyse est assez difficile. Quelques uns de ces malades, qu’on me permette de rapporter leurs expressions, disent alors, avec assez de justesse, que leur cœur bat la breloque ou la campagne.

5° Depuis quelques années, j’ai constaté chez une vingtaine de malades des modifications dans le jeu du cœur, et par suite dans le pouls , qui avaient été ignorées jusqu’ici. Les modifications dont il s’agit sont les suivantes : au lieu des deux battements et des deux bruits normaux du cœur, on en distingue trois et même quatre, et deux pulsauous artérielles au lieu d’une, lorsque c’est le premier battement du cœur ou la systole qui se double en quelque sorte.

Ce triple ou quadruple battement et bruit du cœur mérite une sérieuse attention, et son importance diagnostique est très grande. En effet, je ne l’ai jusqu’à présent rencontré

KMJOCAllülTK.

que chez des individus atteints de rétrécissement organique des cavités gauches du cœur. Que si ce rapport était confirmé par les observations ultérieures, on devrait l’ériger en loi, et il s ensuivrait que le phénomène sur lequel nous insistons annoncerait d une manière certaine le rétrécissement indiqué; mais comme on ne l’observe pas dans toutes les espèces de ce rétrécissement , resterait à déterminer celles avec lesquelles il coïncide. La solution de ce problème n est pas encore entièrement possible; mais on en trouvera les principales données dans un article spécial de mon Traité des maladies du cœur ( i ).

Ce triple ou quadruple bruit consiste ordinairement eu un mélange de claquement et de souffle plus ou moins râpeux; quelquefois le bruit de souffle, de scie, de râpe , ne se fait entendre que dans un seul ou dans deux des battements, tandis que l’autre ou les deux autres coïncident avec un claquement bien frappé {i).

(1) J’ai rapporté dans cet article douze cas de triple ou quadruple battement et bruit du cœur. Dans cinq cas terminés par la mort, l’inspection du cœur confirma pleinement le diagnostic que j’avais porté. Dans trois de ces cinq cas, il. existait une lésion chronique-organique des valvules aortiques avec rétrécissement de l’orifice correspondant, hypertrophie et dilatation du ventricule gauche. Dans deux de ces trois cas, le poids était redoublé ainsi que la systole ventriculaire , comme si la quantité de sang contenue dans le ventricule n’avait pu être évacuée à travers I orifice rétréci qu au moyen de deux systoles coup sur coup, ou mieux d une seule systole composée de deux reprises ou de deux temps. Dans les deux autres des cinq cas indiqués, le rétrécissement existait à l’orifice auriculo-ventriculaire gauche avec lésion chronique-organique de la valvule bicuspide. Dans ces deux cas, il ne fut point observé deux pulsations coup sur coup du ventricule gauche et des artères; les deux derniers bruits et battements semblaient, au contraire, coïncider avec une double diastoleventricnlairc, ou bien une doublesystoledc l’oreillette gauche, qui était hypertrophiée et dilatée, comme si, en raison de l’obstacle au passade de la colonne sanguine à travers l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, le ventricule correspondant avait eu besoin d’une diastole ventriculaire faite à deux reprises et d’une systole auriculaire également à deux reprises.

(2) Voyez les observations rapportées dans le Traité des maladies du cœur. Paris, 1841, 2° édition.

D’autres signes encore sont fournis par la percussion, la palpation, 1 inspection, l’auscultation, clans les cas de rétrécissement organique du cœur ; mais comme ces signes ne dépendent point de ce rétrécissement lui-même, et qu’ils tiennent essentiellement, au contraire , à quelques uns de ses accompagnements , tels que l’hypertrophie des parois du cœur, la dilatation ou le rétrécissement des cavités qu’elles circonscrivent, etc., ce n’est pas ici le lieu d’en traiter (Voyez les articles Hypertrophie, Dilatation du cœur , etc.)

Lorsque les signes dont nous venons de faire l’exposition ont été bien constatés , on peut, en toute assurance , comme nous l’avons fait cent et cent fois, diagnostiquer un rétrécissement de l’un des orifices du cœur.

Signes dits généraux, indirects ou provenant de F influence exercée par le rétrécissement sur les divers organes et leurs Jonctions. — i° Influence sur la circulation artérielle et veineuse. Le pouls contraste par sa petitesse avec la force et l'étendue des battements du cœur, dont il partage d’ailleurs les intermittences , les irrégularités et les inégalités ; il offre assez souvent l’espèce de frémissement vibratoire désigné par Corvisart sous le nom de bruissement ( Corvisart paraît n’avoir étudié ce phénomène que dans les artères radiales où l’on tâte habituellement le pouls ; mais il aurait pu le constater plus facilement encore et à un degré plus prononcé dans des artères plus voisines du cœur, telles que les sous-clavières et les carotides primitives , par exemple). Dans certains cas dont nous avons parlé, le pouls est redoublé, par suite du redoublement de la systole ventriculaire elle-même (i).

Tandis que les artères sont comme revenues sur ellesmêmes par suite de la petite quantité de sang quelles re-

(i) Il ne faut pas confondre ce pouls redoublé avec un autre pouls également redoublé , presque constant dans la maladie dite lièvre enlero-

ENDOCARDITE

coivent, les veines en général, au contraire, et particulièrement celles qui sont les plus voisines du cœur, les jugulaires entre autres, offrent une dilatation proportionnelle au degré de l’obstacle au cours du sang à travers le cœur. J’ui rapporté dans le Traité clinique des maladies du cœur des cas où ces veines formaient d’énormes nodosités variqueuses dans l’espace sous -claviculaire et sur les parties latérales du cou, en même temps que l’on voyait ramper sur les parois de l’abdomen et delà poitrine de grosses veines anastomotiques, nullement apparentes à l’état normal.

On observe quelquefois , dans les veines jugulaires ainsi gonflées et distendues par le sang , une pulsation isochrone au pouls, connue sous le nom de pouls veineux, phénomène qu’il ne faut pas confondre avec le mouvement d’ expansion que présentaient les mêmes Veines pendant l’expiration, mouvement auquel eii succède un de dépression pendant l’inspiration , non plus qu avec le mouvement de soulèvement que leur communiquent les battements des carotides et des sous-clavières. Le pouls veineux est le résultat du reflux d’une certaine quantité de sang dans l’oreillette droite etdans les veines voisines pendant la systole du ventricule droit, reflux qui suppose dans la valvule tricuspide furie des espèces d 'insuffisance dont nous avons parlé plus haut.

A la gêne qu’éprouve la circulation veineuse se rapportent cette lividité, cette teinte violacée, ce gonflement du visage et surtout des lèvres ( faciès propria , suivant l’ex-

mésentérique, surtout à ses seconde et troisième périodes. Ce dernier consiste en deux pulsations sueeessives , bien distinctes, dljnt l’une correspond à la diastole artérielle et l’autre à la systole, en sorte que Tarière, comme le cœur lui-même, présente alors un double battement sensible au toucher, tandis qu’à l état normal le toucher ne fait percevoir de ptds.lticrns qu’au temps de la diastole artérielle ou dè la systole Vènlrieufaire.

388 PHLKGMASIKS HT IftlUTATlüNS KN PAUTICUL1HR. pression de Corvisart), cette injection plus ou moins foncée des mains, cet engorgement veineux des poumons, du foie, du cerveau, des membranes muqueuses, etc., ces collections séreuses ou hydropisies passives , ces hémorrhagies également passive.?, qui surviennent dans le cours de la maladie, portée à un haut degré, phénomènes ou accidents purement mécaniques dont l’explication se présente en quelque sorte d’elle-méme.

2° Influence sur la respiration. Une légère dyspnée que les malades désignent sous le nom de courte haleine , de l’essoufflement après des exercices un peu fatigants, accompagnent les premiers degrés de la maladie. Mais à mesure que celle-ci fait des progrès, la dyspnée devient de plus en plus grande , et de là le nom d'asthme sous lequel le vulgaire connaît l’affection qui nous occupe (et plût à Dieu que bien des médecins ne fissent pas à cet égard comme le vulgaire!). Lorsque cette dyspnée est extrême, les malades ne peuvent plus respirer qu’en se tenant assis dans leur lit ou dans un fauteuil (orthopnée); tous les muscles respirateurs se contractent avec des efforts incroyables, et pour me servir de l’énergique expression de certains malades , ils étouffent plutôt qu’ils ne respirent.

3° Influence sur les fonctions cérébrales. Les lésions que présentent ces fonctions sont elles-mêmes subordonnées à celles de la circulation veineuse et de la respiration , et leur sont en quelque sorte proportionnelles. Qui pourrait tracer dans toute sa vérité le déchirant tableau du malheureux livré aux angoisses d’un rétrécissement extrême des orifices du cœur et de ses accompagnements ordinaires? L’anxiété, la frayeur, le désespoir se peignentdans tous ses traits; ses yeux sont saillants , hagards , égarés , avec des éblouissements plus ou moins fréquents; ses sourcils se redressent, ses narines se dilatent, ses épaules se soulèvent, sa bouche s’ouvre : tout, en un mot , révèle instinctivement le besoin de respirer, besoin de plus en plus