PHLÉBITE

niser , et souvent alors la veine devient imperméable au sang, transformée qu’elle est en un cordon fibreux toutà-fait plein. D autres fois cependant, la veine momentanément oblitérée par les produits dont il vient d’être question, revient peu à peu à son état normal, et continue à livrer un libre passage au sang.

Il est des cas dans lesquels les masses de coagulum et les sécréta accidentels mêlés, combinés en quelque sorte en proportions diverses, se présentent sous forme de produits qui ont une grande analogie avec certaines espèces de cancers dits encéphaloïdes. Du reste, toutes les productions de ce genre que l’on a trouvées dans les veines, n’ont pas été précédées d’un travail inflammatoire.

Il résulte de ce qui précède que la phlébite peut revêtir les formes adhésive, suppurative et ulcérative (cette dernière étant toutefois très rare, exceptionnelle), .et qu’à l’état chronique il survient dans les parois veineuses et. dans le sang plus ou moins mêlé de secrelum accidentel déposé au sein delà cavité veineuse, des altérations, des dégénérescences, des transformations analogues à celles des autres parties chroniquement enflammées , mais offrant des conditions spéciales en raison de la spécialité des milieux dans lesquels elles s’engendrent.

Ce n’est pas ici le lieu de décrire toutes les autres altérations coïncidentes que l’on rencontre chez les individus qui succombentà la phlébite. Nous.inentionnerons seulement ces abcès multiples, ces ramollissements que l’on trouve soit dans les organes intérieurs , tels que les poumons , le foie , la rate, le cerveau, le cœur, les reins, soit dans les parties extérieures, les épanchements purulents ou simplement séro-pseudo-membraneux dans les cavités séreuses et synoviales, coïncidence qui a beaucoup exercé l’esprit des observateurs et sur laquelle nous reviendrons plus tard.

§ II. Symptômes, signes et diagnostic.

A. Signes locaux. — - Les signes de cette espèce ne peuvent être constatés que dans Jes cas où les veines enflammées sont à la portée de la vue et du toucher. Les voici : en palpant ces veines, on les trouve plus volumineuses qu’à l’état normal et transformées en un cordon dur, résistant, sensible à la vue quand elles sont sous-cutanées; dans la plupart des cas, une rougeur plus ou moins foncée , comme érysipélateuse , existe sur la peau du trajet de ces vaisseaux ; cette rougeur coïncide assez souvent avec un certain degré de chaleur, de tension et de tuméfaction.

Une douleur plus ou moins vive se fait ordinairement sentir le long du trajet des veines enflammées. Dans certains cas de phlébite et de lymphatite, existant ensemble ou séparément, la douleur a été prise pour base de la dénomination de la maladie. C’est ainsi qu’on a désigné sous le nom de phlegmasia alla dolens , une maladie dont l’inflammation des veines et des vaisseaux lymphatiques des membres inférieurs constitue le fond. Ce serait néanmoins une erreur de croire que la douleur tienne essentiellement à la phlébite ou à la lymphatite. En effet, les veines et les lymphatiques ne sont point sensibles à l’état normal et ne sauraient partant être réellement douloureux à l’état d’inflammation. La douleur dépend donc encore ici de ce que les nerfs satellites des veines et des vaisseaux lymphatiques extérieurs participent à l’irritation. Aussi les inflammations des veines et des lymphatiques des organes intérieurs non pourvus de nerfs sensitifs, existent-elles sans douleur.

Les signes que nous venons d’exposer sont accompagnés d’un épanchement plus ou moins considérable de sérosité, soit dans le tissu cellulaire, soit dans les membranes séreuses, selon les parties où résident les veines

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affectées. Quand ce sont les principaux troncs des veines des membres qui sont le siège de l’inflammation avec oblitération, il en résulte une infiltration proportionnelle à l’obstacle qu’éprouve la circulation veineuse; et comme alors la peau devient plus blanche et plus transparente qu'à l'état normal, cette circonstance a été prise en considération dans la dénomination de phlegmasia alla dolcns que nous avons rapportée plus haut.

Quand l’inflammation est bornée aux veinules et aux capillaires veineux, l’infiltration est elle-même bornée aux régions où se trouvent çes derniers ; et comme dans le plus grand nombre des inflammations un peu violentes, inflammations dont l’érysipèle et le phlegmon sont les types, les veinules participent à la maladie, l’engorgement séreux que l’ou observe alors tient probablement en partie à' cette circonstance. (Je dis en partie et non en totalité, car l’irritation locale peut, de son côté, augmenter la sécrétion séreuse de la partie affectée. )

U y a déjà bien des années que j’ai démontré, par les faits les plus nombreux et les plus concluants, l’influence de l’oblitération des veines sur certaines hydropisies dites passives. C’est, ici une application de la loi que j’ai formulée alors. En effet, ce n’est pas la phlébite en elle-même qui produit l’hydropisie, soit du tissu cellulaire, soit des membranes séreuses, mais bien l'oblitération consécutive des veines par l’effet des concrétions sanguines, des pseudomembranes, et du rétrécissement de la cavité veineuse elle-même, dont les parois sont tuméfiées, épaissies.

L’hydropisie dont il s’agit se dissipe aussitôt que la circulation veineuse se rétablit, soit par le retour des veines oblitérées à l’état normal , soit par le développement d’un système veineux collatéral ou anastomotique.

B. Signes généraux ou réactionnels. Quand 1 inflammation n’occupe qu’un petit nombre de veines peu volumineuses, ou qu’une portion d’un tronc volumineux, les signes de

cet ordre sont nuis ou presque nuis, surtout si la phlébite n’affecte pas la forme suppurative. Mais dans les cas, malheureusement très communs, où l’inflammation envahit un grand nombre de veines, soit extérieures, soit intérieures, ou même le système veineux presque tout entier, y compris les cavités droites du cœur, une fièvre violente s’allume, et l’on voit apparaître en même temps les accidents qu’entraînent nécessairement à leur suite ces suppurations multiples, tant intérieures qu’extérieures, dont cette phlébite marche accompagnée.

Tant que l’inflammation veineuse ne dépasse pas le degré qui constitue la forme adhésive , la fièvre offre des caractères franchement inflammatoires , à moins qu’il n’existe accidentellement quelque foyer de septicité. Maislorsque la phlébite affecte la forme suppurative proprement dite, on ne tarde pas à voir se manifester ce grave appareil de phénomènes qui constitue l’état typhoïde; et, à une époque où cette phlegmasie n’était pas connue, on a considéré comme appartenant à la fièvre typhoïde, putride ou adynamique, dite essentielle, des cas dans lesquels existait une phlébite de cette espèce. De nos jours même, il n’est pas très rare de voir certains médecins commettre cette méprise.

il est bien digne d’attention que, dans la maladie dont il s’agit, ou voit, cà des intervalles qui n’ont rien de fixe oude parfaitement régulier, survenir des frissons plus ou moins intenses, semblables à ceux des fièvres in termittentes, ce qui a même induit quelquefois en erreur les observateurs, lesquels ont, en effet, pris pour véritables fièvres intermittentes ces fièvres continues entrecoupées d’accès de frisson. Ces accès paraissent annoncer la formation de foyers successifs de suppurations intci îeui es ou extéiicuics . aussi les observe-t-on plus particulièrement dans ces grandes phlébites traumatiques consécutives aux plaies, aux opérations chirurgicales; phlébites dans le cours des-

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quelles surviennent plus particulièrement les suppurations indiquées.

Un connaît, en chirurgie, sous les noms de résorption purulente , d infection purulente , l’affection générale complexe qui nous occupe. Plus récemment, on a cru devoir lui imposer le nom de fièvre purulente. Quelle que soit la dénomination qu’on lui assigne, quelle que soit l’explication qu’on en donne, toujours est-il qu’elle constitue une espèce de fièvre typhoïde. Or, ainsi que nous l’avons établi précédemment, dans le genre fièvre typhoïde il faut toujours bien distinguer deux éléments essentiellement différents l’un de l’autre, savoir, l’élément inflammatoire ou fébrile proprement dit, et l’élément infiectionnel, septique, putride ou typhoïde. Dans l'espèce, l’élément inflammatoire, c’estlaphlébiteplus ou moins généralisée, compliquée ou non d’autres phlegmasies, et l’élément infectionnel, septique, putride, typhoïde, c’est le pus plus ou moins altéré, plus ou moins décomposé, (pii circule en quantité plus ou moins abondante dans le sang, ce qui ne peut avoir lieu sans une profonde altération de celui-ci, altération d’ailleurs cent et cent fois constatée par l’examen physique. Maintenant, que le pus ait été introduit dans !e torrent circulatoire par voie de résorption , ou qu’il ait été le produit d’une phlébite suppurative, ou qu’il se soit formé en quelque sorte de toutes pièces dans le sang, comme le veulent assez gratuitement quelques observateurs un peu mystiques , l’effet essentiel sera toujours le même. Sans doute, il vaudrait mieux connaître exactement tous les éléments du grand et. complexe problème que nous étudions, et pouvoir en déterminer toutes les conditions précises, toutes les données rigoureuses. Mais en attendant que de nouvelles recherches aient comblé toutes les lacunes dont cette matière est encore parsemée, n’oublions pas que, sous peine de tomber dans deux excès opposés, on doit, dans les cas par nous examinés ici, tenir également compte et de l’inflammation des veines, i. 29

/l5ü PIILEGMASIliS ET IIlUlffATIONS EN PARTICULIER.

simple ou complicpiée d’autres plilegmasies, et de l’infection putride de la masse sanguine par une plus ou moins grande quantité de pus. C’est bien à lu présence de celui-ci qu’il faut essentiellement rapporter le développement des phénomènes typhoïdes; car, dans la phlébite non suppurative, dans celle où le liquide sécrété est susceptible d’organisation et peut devenir le noyau, la matière première d’un travail adhésif, on ne voit point éclater les phénomènes indiqués. D’un autre côté, plus les circonstances sont favorables à la décomposition fétide du pus, comme dans les cas de grandes plaies d’origine traumatique ou inflammatoire communiquant avec l’air extérieur ou bien avec des foyers gazeux intérieurs, plus aussi les phénomènes typhoïdes se produisent avec rapidité et avec intensité.

L’explication que je présente ici de la fièvre typhoïde, à laquelle peut donner lieu la phlébite dans les conditions posées plus haut, est précisément celle que j’en avais donnée dans mon premier travail sur cette dernière maladie, publié dans la Revue médicale dès l’année 1 8a5, et je suis heureux de voir quelle ait été accueillie par la plupart des observateurs qui se sont occupés plus tard du même sujet, par M. Cru veilhier entre antres, comme on peut le voir dans son article Phlébite du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

Au reste, les partisans de la résorption du pus ou de la phlébite suppurative comme cause première des accidents typhoïdes et autres , qui surviennent à la suite des grandes plaies, des grandes opérations chirurgicales, ne se trompent peut-être qu uniquement parce qu’ils sont exclusifs. En effet, qui s’oppose, du moins dans certains cas, à ce qu’il y ait à la fois du pus dans le sang par voie d’absorption ou de résorption, et par suppuration des veines? Toutefois, s’il fallait nécessairement opter entre ces deux opinions, je me rangerais du côté de Dance et de MM. Blandin , Cruveilhier, etc., qui professent que