PH LIS DITE. /, 5 J

le pus lt ouve dans 1 intérieur même lies veines et dans les viscèi es intérieurs ou les parties extérieures est le produit d une inflammation développée ià où le pus se rencontre, contrairement à Eug. Legallois, Maréchal et M. Velpeau, selon lesquels le pus dont il s’agit aurait été résorbé, puis déposé dans les veines elles-mêmes et dans les divers points où il se trouve accumulé tant à l'intérieur c[U a l’extérieur. Cette dernière opinion est surtout contestable aujourd’hui que la possibilité même de l’absorption des globules du pus est fortement révoquée en doute.

Quoi qu’il en soit, jusqu’à plus ample informé, je Crois queM. le professeur Cruveilhier, à la suite de ses injections mercurielles dans les veines, s’est un peu trop avancé en écrivant ceci : « Il est donc démontré, avec toute la rigueur des expériences physiques, que le pus en circulation aVêc le sang est arreté dans les divers départements du système capillaire; que partout il détermine des phlébites capillaires ou des inflammations circonscrites qui parcourent plus où moins rapidement leurs périodes pour produire des abcès; que ce pus, comme le mercure, s’arrête le plus souvent dans les poumons, puis dans le foie, ht rate; qu’il peut d’ailleurs, comme le mercure, parcourir successivement plusieurs fois le système capillaire et déterminer des inflammations circonscrites dans toutes les parties du corps.» M. Cruveilhier, si je ne m’abuse, exagère la part queprend le pus dans le développement des inflammations productrices du même liquide rencontré dans les viscères, dans les membres, dans les cavités séreuses, etc., inflammations qui, selqn lui , ne sont autre chose que des phlébites capillaires (i). Sans refuser absolument toute participation au pus dans le développement des phlegmàsies spé-

(i) L’opinion île M. Ciüveilliiel- me paraît juste, du moins dans une certaine mesure. Dance avait déjà expressément noté qu'il se rencontrait quelquefois des veinules pleines de pus dans les foyers d'inflammation 'dont les poumons sont le siège chez les femmes mortes de phlébite puerpérale, etc. Il n’est guère douteux que les altérations du sang dans la

452 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, ciales et si rapidement suppuratives dont il est question , je pense qu’il faut aussi prendre en très grande considération cette loi d’après laquelle une grande inflammation, née dans une portion assez étendue d’un même système, tend à se propager dans d’autres portions, et quelquefois même dans l’universalité de ce système, quelque soit, d’ailleurs, le mécanisme de cette propagation, que l’on peut comparer toutefois, jusqu’à un certain point, à ce qui se passe lorsqu’un foyer de combustion ou d’électrisation envahit graduellement les parties qui se trouvent dans sa sphère d’activité. Pour l’explication du fait, il faut tenir compte aussi de certaines influences extérieures, dont l’étude est trop négligée peut-être par les chirurgiens.

Au reste, quel que soit le jugement que l’on porte sur l’opinion de M. Gruveilhier, il n’en est pas moins vrai que ses expériences sur les animaux ( injection de mercure dans le système veineux, etc.) ont puissamment concouru à éclairer l’histoire de la phlébite.

C. Le diagnostic de la phlébite extérieure , de celle des principaux troncs veineux du moins, n’est pas chose difficile. Les signes locaux que nous avons exposés plus haut ne permettent pas de méconnaître cette maladie. On reconnaîtra sa complication avec nue lymphatite,une névrite, uneartérite, aux signes qui lui sont propres, combinés avec ceux de ces dernières.

Quant à la phlébite intérieure ou des veines profondes , viscérales, on peut la soupçonner , la reconnaître même par voie d’induction, de raisonnement; mais comme les signes locaux , physiques ou fonctionnels nous manquent tous ou presque tous, le diagnostic est dépourvu de sa base principale. En traitant des phlegmasies viscérales et de chaque espèce anatomique de phlébite, ou des phlébites des

phlébite suppurative ne soient une des causes principales en vertu desquelles les inflammations viscérales, etc., que nous signalons, passent si promptement à la suppuration.

PHLKBlTi:.

diverses régions , nous reviendrons sur cet article important.

Le diagnostic des divers accompagnements de la phlébite grave, tels que les ramollissements, les abcès des viscères, les épanchements purulents, etc. , repose sur les données que nous ferons connaître dans les chapitres relatifs à ces maladies. Nous ne devons pas nous en occuper ici.

Les diverses altérations organiques dont la phlébite chronique peut être X’ origine seront reconnues à des signes particuliers que nous exposerons en traitant spécialement de ces altérations , telles que l’hypertrophie, les dégénérescences, le rétrécissement, l’oblitération des veines, etc.

§ XII. Causes.

i* Les violences traumatiques; exemples ; phlébite à la suite de la saignée, des amputations, des incisions avec ou sans extraction de corps étrangers, des excisions, des ligatures, des diverses opérations chirurgicales en un mot, des plaies par instruments tranchants, piquants, contondants, etc.

2° On voit aussi survenir très souvent la phlébite à la suite de plaies ou de solutions de continuité d’origine non traumatique, comme à la stiite de l’accouchement, de solutions de continuité ou ulcérations produites par un travail inflammatoire des organes extérieurs ou intérieurs.

3° La phlébite peut également se développer par l’effet de violentes inflammations, qui n’ont encore déterminé aucun travail d’ulcération , et qui se propagent par voie de contiguïté aux veines des parties enflammées. Quoi de moins rare que la phlébite, comme accompagnement de violents phlegmons ou érysipèles, de rhumatismes articulaires intenses! Si la phlébite extérieure n’est pas rare dans les inflammations extérieures , il en est, sans doute, de même de la phlébite intérieure à l’occasion des grandes inflammations intérieures, lesquelles ne sont pour ainsi dire que les phlegmons, les érysipèles, les rhumatismes .

des organes intérieurs. Ce point de vue n’a pas été suffisamment étudié par les auteurs.

4° Enfin la phlébite peut so déclarer sous l’influence de l’introduction de matières irritantes, de principes putrides dans les veines , et de la plupart des autres causes que nous avons assignées aux phlegmasies en général, telles que des alternatives de chaud et de froid, etc. (i).

§ IV. Durée.

Comme je n’ai pas encore fait de recherches spéciales sur la durée de la phlébite et de ses diverses variétés, je ne puis que renvoyer à ce que j’ai dit ailleurs de la durée des phlegmasies en général. On peut, en toute assurance, appliquer à la phlébite les principes généraux que j’ai formulés sur le point qui nous occupe, d’après les nombreuses observations recueillies par moi sur les autres phleg= masies.

§ V. Pronostic.

Le pronostic de la phlébite simple , non typhoïde, n’est pas grave , pourvu quelle soit bien traitée. Quant à la phlébite typhoïde, c’est une des maladies les plus meurtrières. Pour s’en assurer, on n’aura qu’à consulter les registres de mortalité relatifs à la phlébite consécutive aux grandes plaies, aux grandes opérations chirurgicales, aux piqûres faites en disséquant ou en ouvrant des cadavres, et à la phlébite utérine. Pans, le pronostic, il ne faut pas négliger les complications primitives de cette maladie et les affections intercurrentes qui ont pu s’ajouter à elle.

§ VI. Traitement.

La phlébite pure et simple réclame la méthode antiphlogistique formulée d’après les principes que nous avons

(i) Tout le monde sait l'influence du froid sur la production de cette espèce de phlegmasie connue sous le nom d'engelure. Eh bien, si l’on y réfléchit attentivement, on verra (ju’une phlébite plus ou mqins prononcée des veinules des parties affectées est bien souvent un des principaux éléments de l’engelure.

PHLÉBITES. U 55

exposés en nous occupant du traitement de linflunimation en général.

Lorsque la phlébite n’a pas été enlevée avant qu’elle ait donné naissance à cet ensemble de symptômes et d’accidents qui caractérise l’état désigné sous le nom d 'infection purulente, tous les moyens de l’arL sont on ne peut plus précaires. Voici comment M. le professeur Cmveilhier s’exprime à cet égard ;

« Toniques diffusibles ou fixes (acétate d’ammoniaque, quinquina), sudorifiques pris à l’intérieur, applications extérieures très chaudes; bains de vapeur partiels; purgatifs, vomitifs, tartre stibié à haute dose; vésicatoires répétés, diurétiques énergiques, calomélas pour attirer sur la muqueuse intestinale une fluxion considérable; tout a échoué entre mes mains, comme en celles de tous les observateurs.

» Il est donc évident que le traitement de la phlébite doit, en quelque sorte, se concentrer dans la première période , la période de la coagulation du sang ; car une fois la suppuration déclarée, une fois que le pus est en circulation avec le sang, la médecine est généralement impuissante. »

ARTICLE II

DES PHLÉBITES OU DES INFLAMMATIONS DES PRINCIPALES VEINES EN PARTICULIER.

A. Inflammation des veines des membres et des troncs dont elles naissent immédiatement (t ).

a. Les caractères anatomiques de cette espèce de phlébite ne présentent rien qui n’ait été exposé à 1 article de la phléhite en général. Nous n’y reviendrons pas.

b. Les symptômes locaux de l’inflammation des principaux

(i) Ces veines sont : les veines axillaires, céphaliques , basiliques, brachiales, radiales et cubitales pour les membres supérieurs ou thoraciques ; les veines iliaques primitives, hypogastriques ou iliaques internes, iliaques externes, fémorales, saphènes, poplitées, tibiales antérieures et libio-péronières pour les membres inferieurs ou abdominaux.

A56 PHLEGMA3IES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, troncs veineux des membres, tels que le gonflement, la tension, la dureté, l’état d’oblitération des veines affectées, et par suite la cessation du cours du sang dans ces vaisseaux, etc., sont faciles à constater quand il s’agit des veines superficielles ou sous-cutanées ; mais il n’en est plus de même quand les veines profondes des membres sont le siège de l’inflammation. Dans cette phlébite, quand il s’est formé des caillots qui oblitèrent complètement ou à peu près les gros troncs veineux , il survient rapidement un œdème, une infiltration des membres, bydropisie qui tient essentiellement à ce que l’oblitération indiquée s’oppose à 1 absorption de la sérosité par les extrémités des veines devenues imperméables. (Longtemps on avait ignoré la véritable cause de cet œdème aigu.)

Cet œdème constitue un des éléments séméiologiques les plus importants de la maladie connue sous le nom de phlegmcisia alba dolens. Or, il est bien reconnu aujourd hui que cette maladie, qui se rencontre particulièrement chez les femmes récemment accouchées, consiste essentiellement en une pblegmasie des veines iliaques et crurales, soit simple, soit compliquée de lymphangite, de névrite et quelquefois même d’artérite (i). Dans cette phlegmasia alba dolens , la douleur est le résultat de la coexistence de la névrite ou dune simple irritation des nerfs satellites des veines enflammées. Dans la phlébite pure et simple, ainsi que nous l’avons déjà noté, on n’observe aucune douleur notable.

Quand l’inflammation occupe les veines superficielles des membres, et qu’elle s’éparpille dans leurs réseaux, les régions de la peau correspondantes aces derniers présentent une rougeur érysipélateuse, et cette circonstance milite

(i) Il survient quelquefois, pendant le cours de la grossesse, parl’eflet de la compression des veines iliaques, de simples œdèmes des deux membres inférieurs ou de l’un d’eux seulement. 11 ne faudrait pas confondre cet œdeme simple avec la pblegmasie qui nous occupe en ce

moment.

PMLHBITKS.

puissamment en faveur de l’opinion de M. Ribes, qui considère la phlébite ramnsculaire comme l’élément prédominant de l’érysipèle.

La réaction générale ou la fièvre plus ou moins forte qui est la compagne ordinaire de l'inflammation des veines des membres, est simple , purement inflammatoire, dans la première période de cette phlébite (quand celle-ci n’a pas été produite par une cause septique ou miasmatique); mais lorsque la phlébite n’a pas été arrêtée dans sa première période, l’appareil typhoïde ne tarde pas à se déclarer, et la maladie se comporte alors ainsi que nous l’avons expliqué en traitant de cette complication dans nos généralités sur la phlébite.

c. Les causes de l’inflammation des veines des membres sont celles que nous avons indiquées en nous occupant de l’étiologie de la phlébite en général. Parmi les causes particulières de l’inflammation des veines des membres supérieurs, nous devons mentionner les saignées malheureuses , les piqûres avec les instruments dont on se sert pour les dissections eL les ouvertures de cadavres, l’absorption de matières septiques à la suite de ces piqûres ou de simples écorchures, etc. Les phlébites de cette dernière espèce ne sont malheureusementque trop fréquentes, et l’on sait qu’il ne se passe guère d’année à Paris sans quequelques uns de nos jeunes étudiants en soient les malheureuses victimes.

d. L état puerpéral est une des causes les plus communes de l’inflammation des veines des membres inférieurs. Dans ce cas, l’inflammation atteint d’abord les veines iliaques internes, d’où elle s’étend d’une part dans les veines des membres inférieurs, etd’autre partdu côté de la veine cave inférieure pour remonter souvent jusqu’au cœur droit. Une phlébite utérine, un phlegmon du tissu cellulaire du bassin, de celui de la fosse iliaque en particulier, avec ou sans péritonite, accompagnent souvent l’inflammationp/e/jiéra/e des veines des membres inférieurs. C’est cette espèce

è58 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.

de phlegmasie, simple ou compliquée, qui a été particulièrement désignée sous le nom d a phlegmasia alba dolens ,

e. Pour la marche, la durée, le pronostic, le traitemenlde 1 inflammation des veines des membres , nous renvoyons à ce que nous avons dit, à cet égard, dans nos généralités sur la phlébite.

B. De l'inflammation des veines utérines ( utérophlébin ;) (•!).

a. Les caractères anatomiques de cette phlébite ne diffèrent point de ceux que nous avons exposés en traitant de la phlébite en général. Des concrétions sanguines, des pseudomembranes, un pus, tantôt homogène et bien lié, tantôt sanieux, fétide, dans la cavité des sinus utérins , la rougeur de la membrane interne de ces sinus, son épaississement et celui des parois tout entières des sinus, telles sont, en effet, les altérations que laisse à sa suite la phlébite utérine aiguë, altérations qui se modifient selon les périodes de la maladie. Ces altérations coïncident assez souvent avec celles qui caractérisent une lymphatite utérine et une métrite. Elles coïncident souvent aussi avec les mêmes altérations dans les veines iliaques et crurales, la phlegmasia alba dolens étant un des accompagnements les plus ordinaires de la phlébite utérine.

L’examen des organes autres que l’utérus fait constater les lésions dont nous avons parié précédemment , entre autres les abcès multiples , les épanchements purulents, etc., etc.

b. Les signes locaux fontici défaut, puisque lessinus utérins ne sont pointà la portée de nos sens. Quant aux signes dits généraux, ce sont exactement ceux que nous avons indiqués en traitant de la phlébite en général. La phlébite utérine est, en effet, l’une des causes les plus communes et les plus puissantes de cette fièvre puerpérale qui , d’abord

(i) Dance est le premier observateur qui ait bien étudie' cette pbleymasie. On ne saurait trop recommander la lecture de son beau travail. [Archives de viédecine. Paris, 1828, t. XVIII, p. 286, 473-)

FlH.ÏUtITKS.

inflammatoire, revêt très promptement la funne typhoïde, si l'on ne parvient pas a l’arrêter dans sa marche, et si faussement rapportée aux fièvres essentielles par certains auteurs , déjà combattus par Pinel lui-même , lequel néanmoins ne connaissait encore que la péritonite puerpérale . La péritonite, la raétrite, la lymphatite utérine, le phlegmon du tissu cellulaire du bassin , l’inflammation des muscles iliaque et psoas, jouent aussi un rôle important dans le développement de cette fièvre, et il n’est pas rare de voir coïncider une ou plusieurs de ces phlegmasies avec la phlébite utérine. Pendant la vie, il est difficile de faire une juste part à chacune de ces maladies dans la production des accidents locaux et généraux observés. Néanmoins on reconnaîtra facilement la péritonite à l'existence de douleurs plus ou moins vives et aux signes physiques d'un épanchement abdominal. Quand la phlébite ou la lymphangite utérines existent seules ou bien avec la métrite , on n’observe aucune douleur notable. Jl n’en est pas de même du phlegmon du tissu cellulaire du bassin. Celui-ci est, en effet, accompagné d’une douleur vive, plus ou moins profonde, occupant la région du tissu cellulaire enflammé.

Pour le mécanisme de la production des accidents généraux qui se manifestent dans le cours de la phlébite utérine, je renvoie à ce que nous avons dit dans d’autres articles de cet ouvrage.

c. La phlébite utérine n’a guère été observée qu’à la suite de l’accouchement. Il est facile de se rendre compte de son développement dans cette circonstance. En efiet, les femmes qui viennent d’accoucher peuvent, sans rapprochement forcé, être assimilées aux individus chez lesquels de graves opérations chirurgicales viennent d’être pratiquées. Le détachement du placenta laisse après lui une vaste surface saignante qui peut être comparée à une large plaie. Or, on sait combien est fréquente la phlébite traumatique.

d. Ce que nous avons dit du pronostic et du traitement de la phlébite en général est applicable à la phlébite utérine. Malheureusement jusqu’ici cette maladie, seule ou compliquée avec les autres affections puerpérales, a été le désespoir des médecins qui l’ont combattue parles anciennes pratiques. On sait combien est grande la mortalité quelle entraîne à la Maternité et à la Clinique d’accouchements. Cette mortalité est telle que, pour l’expliquer, on a fait intervenir la mauvaise disposition des lieux, l’encombrement, l'infection (i), que sais-je? Mon expérience personnelle ne me permet pas de me prononcer en toute connaissance de cause sur le sujet important que nous examinons. Je suis loin de me dissimuler la gravité du mal, et de méconnaître la part des circonstances environnantes dans les résultats observés jusqu’à ce jour ; mais je ne puis m’empêcher de croire que si, dès les premiers temps des phlegmasies puerpérales, une méthode antiphlogistique suffisamment énergique , et bien mesurée dans son application à chaque cas particulier, était mise en pratique, on verrait singulièrement baisser le chiffre de la mortalité. U va sans dire que les saignées suffisantes qui constituent le fond de cette méthode ne conviennent plus ou seraient même nuisibles dans la période où les phénomènes typhoïdes sont pleinement développés.