ARTICLE UNIQUE

DE l’arthrite rhumatismale ou du rhumatisme ARTICULAIRE (i).

§ Ier. Caractères anatomiques.

A. État aigu. — I. Lésions de l’appareil séro- fibreux et des cartilages articulaires. — Eougeur, injection, épaississent) Le génie ou caractère inflammatoire du rhumatisme articulaire a été nié par certains auteurs. Jè crois avoir, dans mon traité sur cette maladie , démontré de la manière la plus évidente cpie le rhumatisme articulaire bien caractérisé méritait, au contraire , le premier rang parmi les maladies franchement inflammatoires. Citte opinion est d'ailleurs généralement adoptée aujourd’hui. (Voyez, à la lin de ce volume, la note ill.)

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ment, ramollissement plus ou moins prononcés selon l’intensité de la maladie.

II. Altération de la synovie, présence de pus et de pseudomembranes, épanchements articulaires. — La matière de tous les épanchements articulaires ne consiste pas assurément en un véritable pus ou même en une véritable synovie purulente ou pseudo-membraneuse. De tels épanchements nese rencontrent qu'à lasuite d’un rhumatisme articulaire aigu très intense ; mais ils se rencontrent réellement alors, et après les cas que j’en ai rapportés dans mon Traité du rhumatisme articulaire , le nier serait nier l’évidence et la lumière même.

Dans le cas que nous signalons , la synovie est à la fois modifiée et dans sa quantité et dans sa qualité , si tant est même qu’il faille conserver le nom de synovie altérée à des épanchements de pus vrai ou d’un liquide plastique, pseudomembraneux, variété de cette lymphe coagulable dont nous avons si souvent parlé. Dans les cas où la maladie a été moins violente , les épanchements ne consistent guère qu’en une véritable synovie, seulement un peu plus épaisse, plus visqueuse eu même temps et plus abondante qu’à l’état normal. Pour les détails relatifs à la quantité variable et aux diverses natures d’épanchements, je ne puis que renvoyer à l’ouvrage cité tout-à-l’heure. Au reste, ce n’est pas uniquement dans les synoviales articulaires, mais quelquefois aussi dans les synoviales de tendons et dans le tissu cellulaire inter-musculaire, que l’on trouve des traces de phlegmasie, et entre autres des collections purulentes. Des lésions de même genre se rencontrent aussi souvent , et conformément à cette loi de, coïncidence que nous formulerons plus loin , dans les vaisseaux des membres rhumatisés, dans les tissus séro-fibreux du cœur, dans la plèvre, etc. Nous nous contenions de rappeler ce fait anatomo-pathologique en passant.

B. État chronique. — Je noterai, dès en commençant,

/l 7 0 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, que la plupart des lésions organiques survenant à la suite de l’arthrite rhumatismale chronique sont plutôt du ressort de la chirurgie que de la médecine proprement dite, ces lésions constituant, eu effet, le plus souvent, une des espèces des maladies désignées par les chirurgiens sous les noms de tumeurs blanches ou ankylosés ( tumeurs blanches ou ankylosés rhumatismales ).

I. Lésions de l’appareil séro-fibreux , des extrémités articulaires des os et des parties adjacentes. — i° Les membranes et les franges synoviales sont plus ou moins épaissies , hypertrophiées, avec ou sans dégénérescence bien notable de tissu ; quelquefois on trouve des érosions, des ulcérations , des destructions plus ou moins étendues ; d’autres fois , des dépôts de matière crétacée, plâtreuse, crayeuse, soit à la surface libre, soit au-dessous de la surface adhérente des synoviales, 2» Les ligaments et les capsules fibreuses s épaississent aussi, s’hypertrophient , s’indurent, dégénèrent, altérations qui sont à celles des synoviales elles-mêmes ce que sont aux lésions de l’endocarde celles des tissus fibreux et musculaire du cœur à la suite de l’endocardite rhumatismale chronique. Les ligaments inter-osseux ou inter-articulaires participent spécialement aux diverses lésions des synoviales ; ils peuvent être ramollis, érodés, cariés , parfois même entièrement détruits, 3° Les extrémités articulaires des os sont plus volumineuses qu’à l’état normal, véritablement hypertrophiées (>), tantôt ramollies, tantôt indurées, éburnées, soit dans leur totalité, soit clans quelqu une de leurs parties seulement-

IL Produits de séci'étion ou sécréta anormaux Les épan-

(i) On se tromperait fort si l’on croyait que l'hypertrophie commençante des extrémités articulaires ne se manifeste que très longtemps aPr®s le début d’un violent rhumatisme articulaire aigu. En effet, d’après uu certain nombre de faits que j’ai recueillis depuis quelques années, il m’est démontré que cét accident, qu’il ne faut pas confondre avec un simple gonflement aigu des parties indiquées, pont s’établir vers la fin du premier mois, si l’arthrite rhumatismale n’a pas été arrêtée par un traitement convenable.

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chements purulents que nous avons signalés parmi les lé sions île l’état aigu sont également au nombre des altérations que l’arthrite rhumatismale chronique entraîne à sa suite. Un peut ranger parmi les produits anormalement sécrétés, mais déjà plus ou moins transformés, les concrétions plâtreuses, tophacées, dont nous avons parlé un peu plus haut. Elles sont pour le tissu séro-fibreux des articulations ce que sont pour le tissu séro-fibreux du cœur et des artères les concrétions calcaires, fibro-cartilagineuses, etc., qu’on y rencontre à la suite de son inflammation chronique. Ces concrétions , dans l’un et l’autre cas, constituent l’une des métamorphoses que subissent les sécréta accidentels des parties indiquées : ce sont , pour ainsi dire, des cristallisations organiques ( i ).

III. Lésions de rapports, soudure et vices de conformation des extrémités articulaires. Au lieu d’être contiguës et mobiles les unes sur les autres, comme à l’état normal, les surfaces articulaires peuvent contracter entre elles des adhérences générales ou partielles : elles se soudent, s'ankylosent, tantôt médiatement ou par l’interposition d’une lymphe plastique organisée en adhérences , tantôt immédiatement en quelque sorte et par continuité de substance, à la suite de caries, d’ulcérations des cartilages. Selon les divers accidents de ces réunions anormales, les articulations offrent extérieurement différentes sortes de déviations et de contorsions. On rencontre même dans quelques cas des luxations complètes ou incomplètes, appelées spontanées pour les distinguer de celles qui sont le résultat de violences extérieures. Nous n’insistons pas plus longtemps sur ce sujet, pour ne pas usurper le domaine de 1 anatomie pathologique chirurgicale proprement dite.

IV. Nous ne ferons que mentionner ici pour mémoire les lésions organiques que l’on rencontre chez les individus

(i) Voyez, à ce sujet, là note (les pages 228 et 229 de mon Traité du rhumatisme articulaire. Paris, 1 8407 iri-8.

Z|72 PIILEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, qui ont été atteints d’endocardite, de péricardite, de pleurésie rhumatismales, en même temps que d’arthrite également rhumatismale , et qui, comme celle-ci, ont affecté primitivement ou secondairement la forme chronique.

§ II. Signes et symptômes. — Diagnostic.

A. Arthrite rhumatismale aiguë bien caractérisée.

I. Symptômes et signes locaux ou idiopathiques. — i° Douleur dans les articulations affectées , tantôt légère, tantôt très vive et atroce , selon lénergique expression de Sydenham, augmentant par la pression, le simple toucher, le moindre mouvement, etc., et de là la nécessité de préserver les parties malades du moindre contact, même du poids des couvertures, au moyen de cerceaux. Lorsque le rhumatisme articulaire est généra], universalisé, il en résulte une attitude d’immobilité des plus remarquables, et jusqu’à un certain point caractéristique pour le praticien exercé. Les malades redoutent singulièrement le plus léger déplacement, ainsi que l’approche des assistants de leur lit, et quelques uns poussent des cris aigus aux mouvements les plus ménagés que peut exiger l’exploration des parties souffrantes. La douleur peut d’ailleurs disparaître complètement ou à peu près, lorsque plusieurs des autres symptômes locaux dont nous allons parler persistent encore (i).

2° La chaleur est augmentée à un degré plus ou moins élevé, que nous avons précisé un grand nombre de fois par l’application du thermomètre (voyez les observations rapportées dans mon Traité du rhumatisme articulaire ).

3° La rougeur de la peau des articulations n est pas constante, mais elle manque rarement néanmoins, quand l’arthrite rhumatismale est violente; elle n’occupe ordinairement qu’une portion de la surface des articulations , elle est partielle ; elle offre, en général, une teinte ver-

(i) Consultez ce que nous avons dit précédemment des conditions spéciales sans lesquelles la douleur ne saurait exister dans les phlegmasies en général

AimmiTr:.

meille ou rosée (elle constitue un des symptômes d’une véritable roséole rhumatismale, et non un symptôme direct de l’arthrite rhumatismale elle-même). Elle est en quelque sorte un reflet de la rougeur de la synoviale, symptôme qui échappe à notre observation en raison de la situation profonde decettedernière. Règle générale: la rougeur ou mieux la roséole rhumatismale se rencontre de préférence dans les arthrites rhumatismales qui affectent des articulations assez superficielles, telles (pie celles des mains , des pieds, des poignets, des coudes-pieds ; et lorsqu’elle a heu dans les arthrites rhumatismales qui ont pour siège des articulations profondément situées, elle en occupe les légions les plus voisines de la peau (c’est ainsi que dans l’arthrite rhumatismale des genoux, c’est à leur partie interne qu'on l’observe le plus ordinairement).

4° La tuméfaction des articulations est plus ou moins considérable, et. dans l’immense majorité des cas, dépend à la fois et de l’afflux du sang dans toutes les parties qui concourent à former l’articulation, et de la présence du secretum accidentel qui s’est formé au sein des synoviales, épanchement sur les signes duquel nous reviendrons plus bas (ainsi que nous l’avons fait chez la plupart de nos malades, il sera bon de déterminer exactement le degré de la tuméfaction parla mensuration au moyen d’une bande divisée en centimètres, millimètres, etc.). Quand un groupe de petites articulations, telles que celles de la main et du pied, est le siège d’une violente arthrite rhumatismale, ces parties sont gonflées, tendues , luisantes, comme potelées , et l’inflammation se présente avec une sorte de caractère phlegmoneux.

5° Voici quelques autres phénomènes locaux qui, tout patents qu’ils sont, n’ont pourtant pas encore été même indiqués par aucun auteur. Les veines sous-cutanées qui serpentent autour des articulations rhurnatisées sont gonflées, saillantes, tendues, turgescentes, et leur développement

/|7à PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, liypernormal est d’autant plus apparent que la peau est en général amincie et luisante par suite de la tension dont elle est le siège. TS’est-ce pas là en quelque sorte un diminutif de ces véritables phlébites qu’il n’est pas très rare de rencontrer, et dont nous avons rapporté ailleurs des exemples , chez les individus atteints d’une violente arthrite rhumatismale? Les branches artérielles qui occupent le contour des articulations malades offrent des pulsations réellement plus prononcées qu’à l’état normal (abstraction faite, bien entendu, de l’influence fébrile). Depuis que j’ai fixé une attention soutenue sur cette particularité, je l’ai fait constater un bon nombre de fois par plusieurs médecins et par une foule d’élèves. Cette participation des branches vasculaires péri-articulaires au mouvement fluxionnaire, autravailde congestion inflammatoire, nous montre, jusqu’à un certain point, comment les gros troncs vasculaires du voisinage peuvent se prendre eux-mêmes. Au reste, n’oublions pas que les vaisseaux ne s’enflamment pas toujours consécutivement à la synoviale articulaire et par voie de propagation, de diffusion, de contiguïté, mais aussi quelquefois primitivement sous l’influence directe de la cause rhumatismale. Tout-à-l’heure , en parlant de la douleur, nous avons en soin de rappeler que celle-ci n’était au fond que le signe de la participation desnerfs sensitifsde l’articulation à l’affection inflammatoire du tissu sinovi-jibreux , ou d’une sorte de névralgie rhumatismale coïncidant avec cette dernière. Tous ces rapprochements méritent d’être médités par les vrais observateurs.

6° L 'épanchement dont les articulations pourront être le siège sera diagnostiqué à la faveur des signes suivants : tuméfaction générale des articulations par suite de la dilatation de leurs membranes synoviales et de leurs capsules avec fluctuation plus ou moins manifeste, dernier signe qui ne peut être constaté que dans les cas où les articulations ont un volume assez considérable, comme celles des genoux

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plus particulièrement. La dilatation se fait surtout remarquer dans les régions des articulations qui résistent le moins à la pression du liquide, sur les parties latérales et supérieures du genou, pur ex. mple, quand l’épanchement s’est opéré dans cette jointure. En même temps, dans le cas que nous avons choisi pour exemple, la rotule est soulevée par le liquide et cesse d’être en contact avec les surfaces articulaires correspondantes du fémur , rapport qu’il est facile de rétablir par une pression exercée sur cet os d’avant en arrière. Cette pression , quand elle est opérée brusquement, produit un bruit appréciable, ainsi que nous l’avons souvent constate. Si l’épanchement est considérable, le genou présente une forme arrondie, et on n’observe plus les saillies et les enfoncements qui existent à l’état normal.

7°Lorsque l’on imprime des mouvements aux extrémités articulaires des os qui concourent à former les articulations rhumatisées, on sent quelquefois un frémissement vibratoire obscur, et on entend un bruit de raclement ou de craquement plus ou moins fort, en même temps que le toucher fait très distinctement percevoir 1 e frottement qui produit les bruits de craquement ou de raclement et le frémissement vibratoire. De toutes les articulations, 1 articulation du genou e9t celle où il est le plus facile de constater ces phénomènes physiques sur lesquels les observateurs n avaient pas jusqu’ici fixé leur attention (i), et qui sont les analogues de ces bruits anormaux et de ce frémissement vibratoire que l’on rencontre dans la pleurésie, la péricardite, etc., lorsque les feuillets opposés de la plèvre et du péricarde, dépourvus de leur poli, tapissés de pseudomembranes, etc., viennent à frotter lun contre 1 autre, pendant les mouvements du cœur dans un cas et pendant ceux des agents de la respiration dans 1 autre cas.

(i) M. Récamier mérite une exception en co qui concerne un (le ces phénomènes. (Voyez l'observation XXXI de mon 'Irait» du rhumatisme.)

II. Symptômes dits généraux, sympathiques, réactionnels. — • Les symptômes de cet ordre sont subordonnés à Y intensité et à la dissémination variables de l’arthrite rhumatismale. Ajoutons que les diverses phlegmasies intérieures qui , conformément à des lois que nous avons posées plus loin, peuvent coïncider avec l’arthrite rhumatismale , réagissent à leur tour sur l’ensemble de l’économie, et que dans ces cas il est fort difficile de faire une juste part à chacune des maladies coïncidentes dans la production de la réaction générale. Les considérations suivantes suffiront, nous l’espérons, à la solution de la question grave qu'il s’agit ici de traiter.

i°Dans les cas où l’arthrite rhumatismale est très légère, ou qu’étant assez intense, elle n’occupe qu’un certain nombre de petites articulations, à moins de complications , elle ne donne ordinairement lieu à aucune réaction fébrile notable. Lorsque, au contraire, l’arthrite rhumatismale est intense et généralisée (et alors, elle coïncide souvent, comme nous le démontrerons bientôt , avec une endocardite, une péricardite, etc.), on observe une fièvre violente, offrant les caractères les plus purs, les plus sincères de la fièvre dite inflammatoire ou angioténique : i° le pouls est en général fort, plein, large, tendu; il est d’un quart, d’un tiers plus fréquent qu’à l’état sain, c'est-à-dire qu il bat de 100 à 120 fois environ par minute, chez les sujets qui, à l’état normal, ont un pouls qui donne 72 pulsations dans le même espace de temps.

2° La chaleur de la peau est augmentée à un degré plus ou moins élevé (nous avons trouvé de 37 à 4o° c., le thermomètre étant appliqué sur l’abdomen). Il existe ordinairement une sueur abondante, un peu visqueuse, d’une odeur fade ou acescente, un peu nauséabonde ( 1 ). Lorsque

(1) Elle est tantôt neutre, tantôt acide , quelquefois acide en un point, ei neutre ou même alcaline dans un autre. (Voyez notre Clinique médicale sur l’état de la sueur dans les maladies fébriles en general.)

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cette diaphorèse persiste durant quelques jours, on aperçoit sur différentes régions du corps des sudamina ordinairement très nombreux, accompagnés ou non d’une véritable éruption miliaire et de taches rouges, tout-à-fait semblables à celles de la roséole (t).

3° Le caillot que fournissent les saignées bien laites, à la période de complet développement de l’arthrite rhumatismale, est fortement rétracté, à bords renversés en manière de cupule ou de champignon , ferme, recouvert d une couenne qui s’organise rapidement en une sorte de membrane, épaisse de 4, 6, 8 millimètres et même plus, dense, résistante, et que je compare souvent à une peau de chamois. Le caillot flotte au milieu d’une sérosité parfaitement limpide, jaunâtre ou verdâtre, plus ou moins abondante, suivant la constitution des malades, selon que les saignées ont été plus ou moins répétées, etc. Lorsque le rhumatisme esta l’état naissant ou qu’il touche à son déclin, la couenne est très mince ou même nulle, mais le caillot est ferme, élastique à la manière du gluten (de là le nom de caillot glutineux sous lequel j’ai coutume de le désigner), d un rouge vermeil partout où il est en contact avec 1 air. On peut agiter ce caillot, le rouler, le presser dans la main sans qu’il se rompe et sans qu’il abandonne une quantité notable de sa matière colorante rouge aux parties qui le touchent et le pressent.

Le sang que nous avons retiré cent et cent fois par le moyen des ventouses scarifiées, sans manquer jamais de l’examiner, fournit des rondelles bien formées , qui se réunissent le plus souvent en une seule masse imitant le

(i) De modernes auteurs n’ont absolument rien dit de ces éruptions, et notamment des sudamina, en général plus abondants et plus constants dam cette forme du rhumatisme articulaire que dans la fièvte dite typhoïde. L’éruption miliaire que nous venons de signaler n avait point échappé à l’esprit observateur de Stoll. «La lièvre rhumatismale, dit-il , était accompagnée quelquefois d'éruption miliaire, blanche , touge ou mêlée. ( Méd. prat ., t. I,Const. mcd. de 1777')

Z| 7 8 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, caillot d’une saignée ordinaire , plus ou moins rétractée, entourée alors d’une sérosité semblable à celle des saignées du bras, très rarement rougie par la matière colorante du caillot. Un très grand nombre de fois, j’ai constaté et fait constater aux assistants une couenne plus ou moins épaisse sur les rondelles fournies par les ventouses.

Par ce qui vient d’être exposé, on voit que le sang retiré par les saignées générales et locales doit être considéré comme le type de ce qu’on appelle le sang inflammatoire, tel que nous l’avons décrit à l’article Angiocardite franche ( fièvre inflammatoire ou angioténique).

Dans ces derniers temps , MM. Audral et Gavarret ont trouvé une proportion de fibrine beaucoup plus considérable qu’à l’état normal dans le sang des individus atteints d’un rhumatisme articulaire aigu. Ce fait, s’il en eût été besoin, aurait contribué à confirmer la doctrine que nous avons soutenue contre ces faux observateurs qui nient le génie inflammatoire du rhumatisme articulaire bien caractérisé.

4° Ees urines sont, en général, rares, et cela d’autant plus que les sueurs ont été plus copieuses. Elles se troublent ordinairement très peu de temps après leur émission, et sont quelquefois si épaisses, si bourbeuses ou jumenteuses , quelles ressemblent à du moût de raisin. Elles rougissent alors plus fortement qu’à l’état normal le papier bleu de tournesol (i).

5° Une soif ordinairement très vive accompagne les autres symptômes fébriles dont nous venons de parler; en même temps anorexie, etc., etc.

(i) Cet état des urines se rencontre dans les autres maladies fébriles franchement inflammatoires, et ne suppose pas ordinairement une affection directe des reins. Néanmoins, un bon nombre d’observations me portent à penser que, plus souvent qu’on ne le croit, les enveloppes du rein, et celui-ci lui-même, se prennent par loi de coïncidence dans les grands rhumatismes articulaires.

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Ra fièvre est tellement inhérente au rhumatisme articulaire aigu intense et généralisé , que plusieurs auteurs ont désigné cette maladie sous le nom de fièvre rhumatismale. Parmi les cas désignés sous ce nom , il s’en trouvait dans lesquels on voyait persister une fièvre plus ou moins violente, lorsque tous ou presque tous les symptômes provenant de l’affection des articulations avaient disparu , en sorte qu’il était bien clair, bien évident que cette affection ne constituait pas toujours toute la maladie, n’en représentait qu’un des éléments. Restait à déterminer d’où provenait cette fièvre qui survivait ainsi à la maladie articulaire. Les temps de la solution de ce difficile problème se sont fait attendre jusqu’à notre ère médicale actuelle. Ces fièvres rhumatismales sans rhumatisme, pour parler le langage de certains auteurs , ayant fixé l’attention de quelques modernes observateurs, ils essayèrent de les expliquer, et il faut convenir qu’ils ne furent pas heureux dans leurs explications. Quelques uns d’entre eux s applaudissaient d’avoir trouvé là je ne sais quelle nouvelle fièvre essentielle ; et leur doctrine commençait à se propager, à prendre même quelque consistance , lorsque parurent nos recherches sur la loi de coïncidence de l’endocardite et de la péricardite avec le rhumatisme articulaire aigu (sans préjudice des autres coïncidences moins communes). La découverte de ces deux grands accompagnements du rhumatisme articulaire aigil généralisé, fébrile, éclaira la singulière et importante particularité qui nous occupe d’une lumière aussi vive qu elle était imprévue.

III. Diagnostic différentiel. —La connaissance de la cause spéciale de l’arthrite rhumatismale est, au fond, le seul vrai caractère qui la différencie de toutes les autres inflammations désarticulations. Les causes traumatiques étant de celles qui tombent sous les sens, on ne confondra point une arthrite produite par elles avec une arthrite rhumatismale. D’ailleurs, une pareille erreur ne pourrait avoir lieu que

Zi S 0 PIILEGMAS1ES ET IHJUTATIONS EN PARTICULIER, quand il s’agit d’une arthrite rhumatismale partielle, l'arthrite généralisée ne pouvant, en effet, être le résultat d’une cause traumatique, qui est toute locale. Mais il est une autre espèce d’arthrite qui pourrait, si l’on n’y prenait garde, être confondue avecl’artbrile rhumatismale : je veux parler de ces suppurations à l’intérieur et à l’extérieur des articulations, ordinairement multiples, disséminées, etcoïncidant souvent avec des abcès également multiples , soit extérieurs, soit intérieurs, accidents que l’on voit survenirà la suitedes grandes plaies extérieures, del’accouchement, et généralement dans tous les cas de cetétat morbide général, assez vulgairement désigné sous les noms divers d’infection purulente, de résorption purulente, de diathèse purulente, de fièvre purulente, etc. (dans cet état, on observe un cortège de phénomènes typhoïdes bien caractérisés, dont des phlébites suppuratives constituent un des éléments fondamentaux, que ces phlébites soient ounon accompagnées d’un empoisonnement virulent ou miasmatique, comme dans la morve, la variole, etc.). Toutefois, en y prêtant une suffisante attention, une erreur du genre de celle que nous signalons ne saurait être réellement commise. En effet, dans l’arthrite rhumatismale pure, la fièvre, comme nous l’avons vu, offre les traits les plus évidents de celle qu’on appel le inflammatoire, tandis que la fièvre dite typhoïde, au contraire, est la compagne ordinaire de l’état morbide que nous venons de rappeler. Les seuls cas vraiment embarrassants sont ceux dans lesquels les deux affections que nous cherchons à distinguer peuvent coexister chez un seuletméme individu. C’est ainsi, par exemple, que, chez les femmes en couches , il survient assez souvent de véritables arthrites rhumatismales, ou par refroidissement, en même temps qu’il peut exister chez elles la phlébite utérine suppurative , et les autres éléments de l’infection purulente , typhoïde, etc. Même dans ces cas compliqués ou mixtes, un praticien exercé et un peu doué du tact

AKilIIUTIi.

médical ne sc trompe guère. Cependant il peut enfin se trouver quelques cas exceptionnels, réfractaires à tout diagnostic suffisamment éclairé ou motivé, et il faut alors se renfermer dans ce doute philosophicpie qui n’est ni la science ni l’ignorance, ni la vérité ni l’erreur, et dont l’abus ne serait pas moins funeste qu’une trop grande facilité à admettre ce qui n’est pas rigoureusement démontré.

U. Arthrite rhumatismale chronique.

Les symptômes de l’arthrite rhumatismale aiguë se retrouvent, seulement à un degré inférieur et comme en petit, dans l’arthrite rhumatismale chronique, qui n’en est pour ainsi dire que la continuation. Mais, comme nous l’avons vu, par sa prolongation indéfinie, la phlegmasie articulaire, plus ou moins mitigée, entraîne à sa suite diverses lésions organiques qui, devenant causes après avoir été effets, donnent lieu à un certain nombre de symptômes spéciaux.

I. lia rougeur et la chaleur des articulations sont très peu marquées ou bien milles. La douleur peut être aussi fort légère ou même avoir entièrement disparu; mais il est aussi des cas où elle persiste avec assez d’intensité, et constitue le symptôme prédominant de la maladie, ce qui avait conduit Cullen à désigner sous le nom (ï arthrodynie la forme d arthrite rhumatismale qui nous occupe. La tuméfaction ne manque jamais dans la véritable arthrite rhumatismale chronique, et elle peut provenir à la fois, et du gonflement hypertrophique avec ou sans dégénérescence des parties constituantes des articulations, et des épanchements articulaires. Les tuméfactions hypertrophiques des articulations contrastent avec la diminution de volume,

1 amaigrissement, I ’ah'ophie des membres, condamnés par la maladie à un long repos. — Les veines sous-cutanées qui serpentent autour des grosses articulations, telles que le genou, etc., sont remarquables par leur développement en

482 PHLEGMASIES ET lUill T ATIOWS EN PARTICULIER, quelque sorte variqueux ou mieux hypertrophique. — Par suite des lésions organiques de leurs ligaments, de la présence de concrétions tophacées, etc., etc., on observe des nodosités, des incurvations variées des articulations, même des luxations ; les doigts et les orteils en particulier offrent les déviations et les contorsions les plus singulières. — Les mouvements, toujours plus ou moins gênés ou douloureux, sont accompagnés de bruits de craquement plus ou moins forts , résultant du frottement réciproque des surfaces articulaires dépolies , rugueuses et comme raboteuses. Plus tard, les mouvements peuvent être tout-à-fait impossibles-, en raison des lésions physiques dont nous avons parlé, et les malades sont, comme on dit, impotents et perclus.

II. Si le nombre des articulations chroniquement rliumatisées est peu considérable, et si ces articulations sont petites ( rhumatisme dit goutteux ), à moins de complications oucle coïncidences , la fièvre est nulle ou presque nulle. Lorsque, au contraire, un grand nombre d’articulations sont prises à la fois, surtout si quelques unes d’entre elles sont volumineuses , il existe ordinairement une réaction fébrile qui peut revêtir la forme hectique (il suffit de l’inflammation rhumatismale chronique d’une très grosse articulation pour produire cet effet). Cette fièvre a lieu particulièrement dans les cas où quelque travail de carie et de suppuration s’accomplit au sein des articulations. Lorsque, après avoir déterminé l’épaississement, l’hypertrophie, l’induration, etc., des parties molles et des parties dures des articulations, l’inflammation chronique s’éteint , la fièvre cesse également, et alors il ne reste plus de cette inflammation que ses produits, lesquels constituent à leur tour des affections spéciales dont nous avons traité en divers chapitres de cet ouvrage ( Hypertrophie , produits accidentels, etc.).

III. Parmi les accidents que l’on voit survenir pendant le cours d’une arthrite 1 humalismale chronique, qui a cou-

AHTHHITBi ti8'i

damné les malades a un alitement permanènt, il ne faut pas oublier la formation d’escarres et , par suite, d’ulcérations, de suppurations dans les parties qui supportent principalement le poids du corps (régions du sacrum, des trochanters, des coudes , etc.). Il se manifeste aussi quelquefois des infiltrations des membres, par suite de 1 oblitération des veines qui ont pu être enflammées en même temps que les jointures , et dont l’inflammation est egalement devenue chronique. (Les cas de phlegmasia alba chronique d’origine rhumatismale ne sont pas extrêmement rares. )

l\ . On reconnaîtra à leurs signes propres les phlegmasies rhumatismales intérieures chroniques coïncidant avec 1 arthrite rhumatismale de même forme. Qu’on n’oublie pas que ces phlegmasies intérieures, entre autres l’endocardite, à moins de l’emploi de la méthode thérapeutique dont nous parlerons plus loin, persistent souvent après que 1 ai thrite a disparu , amenant a leur suite d’incurables lésiom organiques. Hélas ! par la non-application de cette méthode, combien est grand le nombre de ceux qui, au boutd un temps plus ou moins long, meurent victimes de lésions chroniques-or g uniques des valvules du cœur avec hypertrophie du tissu musculaire de cet organe, etc.!

§ III. Causes de l’arthrite rhumatismale.

I. Chuse occasionnelle ou déterminante. — Ainsi que divers auteurs lavaient déjà établi, et comme je crois l’avoir démontré dans mon Traité du rhumatisme articulaire, la Véritable cause déterminante de celle maladie consiste dans l’action du froid, soit sec, soit surtout humide, action d’autant plus puissante qu’elle s’exercera chez un individu dont le corps aura été préliminairement échauffé outre mesure, et quelquefois jusqu’à production d’une sueur abondante, comme il arrive à la suite des grandes fatigues musculaires, des violents exercices du corps, etc. Ces

[\$k IMILEGMASIES ET IIUUTATIONS EN PAIITICULIEK. exercices eux-mêm[éfe produisent dans tout l’organisme eu général et dans les articulations en particulier, un état d excitation évidemment favorable au développement de la maladie sous l’influence de la cause indiquée. D’apiès ce (pii précède, on ne sera pas étonné si, comme toutes les autres maladies produites par le froid, l’arthrite rhumatismale est plus commune dans les saisons froides que dans les saisons chaudes, chez les personnes exposées par leur profession à des alternatives de chaud et de froid, comme les boulangers, les marchands de vin, les limonadiers, etc., que chez celles qui ne sont pas exposées à de pareilles alternatives. Je ne dis pas que des causes autres que le froid ne puissent produire une arthrite : diverses violences extérieures, par exemple, en produisent de fort graves ; ce que j’enseigne ici sur la foi de l’expérience la plus exacte et la plus répétée, c’est que l’espèce d’arthrite à laquelle on a donné le nom de rhumatisme articulaire diffère de toutes les autres espèces eu ce quelle a pour cause formelle et spéciale le froid. Cette cause étant bien admise, on conçoit aisément comment plusieurs articulations sont le plus souvent atteintes en même temps; on conçoit également la raison de ces coïncidences sur lesquelles nous allons bientôt revenir. En effet, le froid agit à la fois sur un grand nombre d’articulations, et en même temps sur un grand nombre d autres parties tant externes qu’internes, lesquelles sont susceptibles aussi pour leur part de contracter des phlegmasies plus ou moins intenses sous son influence. Il n’est donc pas étonnant, je le répète, que plusieurs articulations se prennent en même temps ou successivement , et qu’on voie se prendre, en même temps qu’elles, le cœur, certains vaisseaux, la plèvre, les poumons, la gorge, etc., etc. Mais pourquoi , dans un refroidissement général, toutes les articulations ne sont-elles pas frappées à la fois et au même degré non plus que les organes divers qui peuvent

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être atteints en même temps qu’elles?Cela tient à des prédispositions organiques et à d’autres circonstances qu’il n’est pas toujours possible d’analyser et de préciser. Nous pourrions, au reste, insister plus longtemps sur ce sujet, si nous ne craignions de dépasser les bornes qui nous sont prescrites par la nature de cet ouvrage.

11. Prédisposition et causes prédisposantes. — Il existe certainement pour l’arthrite rhumatismale ou à frigore une véritable prédisposition organique , comme il en existe pour tant d’autres maladies. Quelles sont les conditions formelles et positives de l’ organisation ou de la constitution qui prédispose à l’arthrite rhumatismale? Je ne prétends pas posséder toutes les données nécessaires à la solution de ce problème étiologique; mais je ne crois pas me tromper en affirmant que, parmi les plus importantes de ces données, on peut compter le tempérament qu’on appelle sanguin, ou mieux encore celui connu sous le nom de lymphaticosanguin; une peau blanche, fine, mince, transpirant lacilexnent, des cheveux blonds ou châtains. Je ne dis point que les individus qui n’offrent pas les caractères ci-dessus exposés soient à l’abri de l’arthrite rhumatismale : je prétends seulement qu’ils n’y sont pas prédisposés organiquement comme les précédents;et attendu que les dispositions organiques se transmettent souvent des parents à leurs enfants, on comprend facilement pourquoi 1 affection qui nous occupe est au rang de celles où 1 hérédité joue souvent aussi un rôle incontestable.

Nous avons noté un peu plus haut que certaines professions constituaient de véritables causes prédisposantes , en ce qu elles plaçaient ceux qui les exercent dans des conditions propres à faire subir au corps tout entier ou à certaines parties du corps des alternatives de chaud et de froid. Ce que nous trouvons dans les auteurs relativement à 1 influence prédisposante de 1 âge, du sexe , du régime, des excès en tout genre , ne repose pas sur des recherches sut-

486 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, fisamment exactes. L’âge en particulier, quel qu’il soit , ne préserve pas absolument de l’arthrite rhumatismale. Cette maladie paraîtsévir néanmoins de préférence sur les sujets de douze à quarante ans. Elle n’épargne pas toujours les enfants très jeunes encore. J’ai vu des enfants de sept ans et au-dessous frappés de cette maladie avec coïncidence de très forte endocardite.

Les excès vénériens me paraissent devoir être rangés parmi les causes prédisposantes. Mais il faudrait être bien malheureusement inspiré pour admettre , avec certains auteurs , que les prouesses de la lune de miel ( ce sont leurs expressions) sont parfois la principale cause déterminante cl un véritable rhumatisme articulaire, tandis que i influence dujroid humide ne serait qu une cause prédisposante.

§ IV. loi de coïncidence des inflammations du cœur (1) avec l'arthrite rhumatismale ; de quelques autres coïncidences.

1. Les recherches (pie je n’ai cessé de faire depuis dix ans sur les accompagnements divers de l’arthrite rhumatismale, et spécialement sur la coïncidence de l’endocardite et de la péricardite avec cette affection, ont, si l’on veut bien me permettre de l’oser dire, changé la face de la science, et constituent réellement une ère nouvelle en cette matière, La connaissance exacte de ces accompagnements a jeté un jour éclatant sur une foule de points profondément obscurs que présentait la clinique du rhum atisme articulaire aigu, et, sous plusieurs rapports, elle peut être considérée comme la clef de 1 étude de cette importante maladie.

On trouvera dans mon Traité du rhumatisme l’exposition historique des longs et patients travaux que j’ai faits sur le sujet dont il s agit. Je dois me borner ici à présenter les i ésultats généraux ou les lois qui dérivent des cas

(0 Otte loi s applique , jusqu’à un certain point, aux inflammations i es jjios vaisseaux et à celle de l’aorte en particulier.

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particuliers recueillis par moi au nombre de plusieurs centaines. D’après ces faits, qui se reproduisent malheureusement chaque jour et dans la pratique des hôpitaux et dans celle dite civile (i) ,

1 0 Dans [arthrite rhumatismale aiguë, violente , généralisée , la coïncidence d'une endocardite , d'une péricardite ou d'une endo-péricardite , est la règle, la loi , et la non-coïncidence /exception (2).

2° Dans le rhumatisme articulaire aigu, léger , partiel, apyrétique , la non-coïncidence d’une endocardite , d’une péricardite ou d’une endo-péricardite, est la règle, et la coïncidence /'exception (3).

3° L’endocardite rhumatismale est beaucoup plus commune que la péricardite également rhumatismale. La pre-

(1) Au moment où je rédige cet article ( 17 novembre 1842 ), je viens de voir, en consultation avec mon honorable confrère M. le docteur Sorlin, un remarquable exemple des coïncidences qui nous occupent. Chezun jeune homme de vingt-et-un ans, .atteint depuis sept à huit jours d’un rhumatisme articulaire aigu généralise', on entend dans la région pre'cordiale un beau bruit de frottement péricardique, double comme les battements du cœur, auxquels il est isochrone, tirant un peu sur le bruit de cuir neuf en un point, ailleurs imitant le bruit de souffle râpeux de l’endocardite, mais plus diffus, plus superficiel , accompagné d’un léger frémissement vibratoire, etc, Mais ce n’est pas tout : en arrière et en bas, du côté gauche, nous avons constaté les signes positifs d’un épanchement pleurétique ( matité, souffle bronchique, égophonie , etc.). Les articulations se sont entièrement dégagées sous l’influence de plusieurs émissions sanguines, et cependant la fièvre persiste à un haut degré. Nulle douleur n’existe ni n’a existé du côté du cœur pt de la plèvre.

(2) Parmi les 1 1 4 cas de rhumatisme articulaire aigu cités dans mon Traité sur cette maladie (page i43), ?4 appartenaient aux catégories de grande intensité et d’intensité moyenne. Or, dans ce nombre , on en comptait 64 qui étaient des exemples de la coïncidence certaine dune endocardite ou d’une endo-péricardite.

(3) Parmi les 1 î.j cas ci-dessus notés , 4° avaient trait au rhumatisme articulaire léger. Eh bien ! dans ces 4° cas, on n’en trouve qu un seul dans lequel ait eu lieu la coïncidence indiquée.

Les faits nombreux que j’ai recueillis depuis ceux dont il s agit en ce moment m’ont donné les mêmes résultats.

A 8 8 piilegmasies et irritations en particulier.

mière existe souvent sans la seconde, tandis qu’il est assez rare que ceüe-ci existe sans l’autre, pour peu qu elle soit intense du moins.

Pour qu’il ne manque rien à la solidité de la loi que nous venons de formuler, il importe d’ajouterque, chez un très grand nombred’individus atteintsde lésions organiques du cœur, et spécialement de lésions organiques des valvules de ce viscère, je me suis assuré par Ja plus exacte interrogation que ces lésions étaient consécutives à une ou plusieurs attaques d’un violent rhumatisme articulaire aigu, qui s’était prolongé pendant plusieurs semaines ou pendant plusieurs mois (i). Or, les lésions organiques dont il s’agit sont précisément celles qui succèdent à une endocardite ou à une endo-périeardite passées à l’état chronique : ce sont les suites naturelles et pour ainsi dire les reliquats de ces maladies. Combien de fois, à la grande surprise de certains malades, affectés de maladies organiques du cœur, à' anévrisme , comme le dit encore Je vulgaire des médecins et comme le répètent ensuite les malades, à la surprise non moins grande d élèves et de confrères non encore initiés à la connaissance de la loi que nous étudions, combien de fois n’ai-je pas annoncé, et, si j’ose le dire, deviné la préexistence d’un rhumatisme articulaire aigu! et, pour le noter en passant, un grand nombre des malades dont il s’agit, en rendant compte de leurs antécédents, oublient de faire mention des affections rhumatismales ou goutteuses qu’ils ont essuyées.

(i) « Sur 3oo individus au moins chez lesquels, dans l’espace d’environ » sept ans, j’ai reconnu l’existence de Ie'sions chroniques- organiques du ” cœur consécutives à une endocardite ou à une endo-péricardite, que » j’ai tous interrogés avec l’exactitude suffisante, plus de la moitié fai- » saient remonter les symptômes de ces lésions aune ancienne attaque de » rhumatisme articulaire intense, prolongée pendant plusieurs semaines » ou même plusieurs mois. » {Traité du rhumatisme articulaire , p. 1^5.) Depuis que ceci est écrit, j’ai rencontré plus de cent nouveaux cas du meme genre. Il ne se passe guère de jours sans que j’en constate quelque nouvel exemple, soit à l’hôpital, soit en ville.

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Il 89

II. a. Après l’endocardite et la péricardite, les phlegmasies qui coïncident le plus souvent avec l’arthrite rhumatismale intense , généralisée , sont la pleurésie , la pleuro-pneumonie. Je dois faire remarquer que, dans les cas où l’on rencontre une coïncidence de pleurésie et même de pleuro-pneumonie , c’est le plus ordinairement sans préjudice de l’endocardite ou de l’endo-péricardite. Je n’ai pas présents à la mémoire tous les cas de pleurésie et de pleuro pneumonie rhumatismales que j’ai recueillis, et je n’ai pas le temps d’en faire la statistique exacte. Je rappellerai seulement ici que dans 6 des 64 cas de coïncidence d’endocardite et de péricardite dont il vient d’être question plus haut, il existait en même temps une pleurésie ou une pleuro-pneumonie (trois fois une pleurésie simple, trois fois une pleuro-pneumonie). Lecas récent que j’ai mentionné dans la note de la page 487 est un nouvel exemple de la double coïncidence qui nous occupe. Chez M.le docteur Richard, d’Évreux, dont j’ai rapporté ailleurs l’observation , il existait en même temps une endocardite , une péricardite avec épanchement considérable et une double pleurésie avec épanchement également considérable (1).

b. Quelques malades se plaignent de moi de gorge, et, dans les cas de ce genre, nous avons constaté la coïncidence d’une angine pharyngée plus ou moins intense.

c. Depuis dix ans que mon attention est fixée sur toutes les coïncidences de l’arthrite rhumatismale, je n’ai recueilli aucun exemple évident, incontestable, de gastrite ou d’entérite rhumatismale. Je 11’ignore pas que Stoll a fait de, belles recherches sur une espèce de dysenterie qu’il appelle rhu-

(') Voyez ce bel exemple de coïncidence et de guérison dans mon Traité du rhumatisme , p. 204, observ. u. J’ajouterai que , l’année après cette première atteinte, notre honorable et excellent confrère fut pris d'une / nouvelleyïèinv? rhumatismale des plus violentes avec même genre decoi/icitlence, et que nous fumes encore assez heureux pour le guérir, grâce à la méthode que nous exposerons plus tard.

490 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER. mcitismale, rhumatisme des intestins. Je reconnais, avec cet illustre praticien , que, comme le rhumatisme articulaire aigu, la dysenterie peut éclater sous l’influence d’un refroidissement succédant à une forte chaleur du corps , mais je suis obligé d’ajouter que cette cause seule, sans circonstances adjuvantes, auxiliaires, prédisposantes, produit bien rarement la dysenterie, et je persiste à soutenir que la coïncidence de cette maladie avec une arthrite rhumatismale aiguë est aussi peu fréquente que la coïncidence des inflammations de l’endocarde et du péricarde avec cette dernière est commune.

d. La coïncidence d’une phlegmasie rhumatismale des méninges, soit cérébrales, soit rachidiennes, avec une arthrite rhumatismale aiguë n’est heureusement rien moins que commune. On ht dans Storck, Stoll et Scudamore quelques cas qui paraissent se rapporter à cette espèce de coïncidence. M. le professeur Marjohn et M. le docteur Coqueret m’ont cité chacun un cas qui pourrait aussi s’y rapporter. Le docteur Leloutre, mort à la fleur de l’âge, il y a quelque^ années , tomba, peu de jours après l’invasion d'un rhumatisme articulaire aigu, dans un état comateux et apoplectiforme gui l'emporta rapidement.

Pour moi, depuis une douzaine d’années, je n’ai encore rencontré que deux cas de méningite cérébrale coïncidant avec une arthrite rhumatismale. J’ai rencontré aussi quelques cas de grave affection des membranes de la moelle spinale, et de cette moelle elle-même, dont les premiers symptômes avaient coïncidé avec une arthrite rhumatismale. On sait assez, d’ailleurs, que le tétanos, cette affection si formidable, se développe souvent sous 1 influence des mêmes causes que l’arthrite rhumatismale elle -même (i).

(1) J’ai rapporté ailleurs ( Traité clinique des tnaladies du cœur) un exemple de cette espèce de tétanos ; et , chose remarquable , c’est que dans ce cas de rhumatisme de la moelle, ou du moins de ses membranes, il

arthrite.

e. Des travaux que je n’ai pas encore suffisamment mûris me portent à croire que les reins et surtout leurs enveloppes sont beaucoup plus souvent qu’on ne le pense le sjpge rie fluxions rhumatismales., qui peuvent coïncider avec un violent rhumatisme articulaire aigu. C’est là un sérieux objet de nouvelles recherches.

§ V. Degrés divers d’intensité; nombre variable des articulations affectées, soit simultanément, soit successivement; mobilité ou fixité de l'affection articulaire ; métastases.

I. Relativement à ses divers degrés d’intensité, l’arthrite rhumatismale peut être divisée en trois espèces principales : elle est légère, moyenne ou grave. Chacune de ces divisions comprend (bailleurs elle-même plusieurs nuances que la pratique apprend à bien distinguer. A son plus haut degré d’intensité, la maladie marche presque à l’instar d’un phlegmon qui tend à une prompte suppuration. A son degré le plus inférieur, elle offre à peine le caractère inflammatoire et se perd dans cette classe de maladies qui portait autrefois le nom de fluxions , véritables états sub-inflammatoires. Il n’est pas besoin de dire combien la distinction ou la catégorisation ci-dessus est importante sous tous les rapports , et particulièrement sous celui du traitement.

II. L’arthrite rhumatismale peut n’envahir qu’une seule ou du moins qu’un très petit nombre des diverses articulations des membres et du reste du corps : c’est là l’arthrite rhumatismale partielle ou mono-articulaire (Dance). Elle peut s’emparer de toutes les articulations : arthrite rhumatismale universelle , générale. Enfin, elle peut sévir sur un bon nombre d’articulations sans les envahir toutes : arthrite rhumatismale généralisée ou poli-articulaire.

On donne assez vulgairement le nom de rhumatisme articulaire proprement dit à celui qui attaque les grosses

existait une coïncidence de péricardite qui lut constatée par la nécropsie. Il y a quelques années (juillet t83<j), on a publié, dans un journal italien, un cas de tétanos rliumalique. (Voyez la pape a5o de mon Traité du rhumatisme.)

/j92 PIILEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, et moyennes articulations , tandis qu’on appelle rhumatisme goutteux celui qui affecte les petites articulations.

Lorsque X arthrite rhumatismale persiste longtemps dans les mêmes articulations, on l’appelle fixe ; on lui donne le nom de mobile ou cT ambulante lorsqu’elle parcourt successivement un plus ou moins grand nombre d’articulations, en ne faisant pour ainsi dire que passer sur chacune d’elles sans s’y arrêter ou s’y fixer. Qu’elle soit fixe ou mobile , il est bien rare que l’arthrite rhumatismale qui doit envahir un grand nombre d’articulations les envahisse toutes simultanément. Le plus ordinairement, elle ne les atteint que successivement , les unes se prenant à mesure que les autres se dégagent. Il n’est pas très rare de voir les articulations dégagées se prendre une seconde, une troisième et même une quatrième fois.

La disparition prompte et comme subite des symptômes de l’arthrite rhumatismale n’a lieu que dans les degrés les plus inférieurs de ceLte maladie (simple fluxion, sub-inflainmation). On ne l’observe point dans cette arthrite intense qui revêt en quelque sorte la forme phlegmoneuse.

Toutes choses d’ailleurs égales, l’arthrite rhumatismale partielle est plus opiniâtre, plus rebelle, plus tenace, plus fixe, plus inamovible (Dance) que l’arthrite rhumatismale universelle ou généralisée , comme si la maladie avait de plus en profondeur, en énergie, ce qu’elle a de moins en étendue, et que ces deux éléments fussent en raison inverse l’un de l’autre.

Qu’on se garde bien , au reste, de prendre trop à la lettre ces expressions de déplacement, ambulation , transport, pérégrination de l’arthrite rhumatismale. Cette fluxion cesse dans un point et se développe dans un autre : voilà le fait, et c’est à cela qu’il faut s’en tenir aujourd’hui. Ajoutons qu’en s’éparpillant plus ou moins, l’affection n’existe pas au même degré partout, et que dans les cas où elle s’empare de nouvelles articulations sans abandonner celles qu elle avait

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d’abord envahies, elle perd notablement de son intensité dans ces dernières, comme si les fluxions qui s’établissent sur de nouvelles jointures jouaient le rôle des agents dits révulsifs.

Il ne faut pas confondre la disparition des douleurs articulaires avec la disparition de l’arthrite elle -même. Ainsi que nous l’avons déjà dit, celle-ci peut persister avec tous ses symptômes essentiels, en l’absence de la douleur, ce dernier symptôme n’étant que l’expression d’une sorte d’irritation des nerfs peri-articulaires sui -ajoutée à la phlegmasie synoviale, jouant ainsi un rôle analogue à celui que joue le point de côté dans la pleurésie (i).

III. C’est ici le lieu de dire quelques mots de ces métastases et rétrocessions rhumatismales si célèbres dans la plupart de nos auteurs, phénomène si mal observé et si mal interprété jusqu’ici. La découverte de la coïncidence de l’endocardite, de la péricardite et de quelques autres phlegmasies avec l’arthrite rhumatismale, a dissipé encore les profondes obscurités qui régnaient sur ce point de l’histoire de la fièvre rhumatismale. Lisez dans mon Traité du rhumatisme articulaire l’analyse des opinions de Stoll, de Ponsard, de M. Chomel, de M. Villeneuve (2), de M. Andral (3), etc., etc. Qu’y trouvez-vous qui puisse satisfaire un esprit ami de la clarté, de la précision, de la vérité scientifique? Qu’est-ce que celte prétendue humeur rhumatisante de Stoll , abandonnant les membres subitement et au moment où on s'y attendait le moins, et se portant sur la poitrine (4)? Q‘l est-ce que / alternative du rhumatisme avec les affections des viscères, et qu'une in-

(,) C’esl ce qui a fait dire à Sydenham : Dolor adest atrox , nunc in hoc, nunc in Mo aria, vicissim lias relouons et illos occupa,,,, ruborc et lumore in parte, quam postremum affccit, ail hue résiliais.

(2) Article Rhumatisme du Dictionnaire des sciences medicales.

(3) Cliniaue médicale , article PÉmcAtinrrK, 2e cdiiion.

(4; Il est assez digne de remarque, assurément , que signalant , eu d«

49/1 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER. flalhmation de la plèvre et du poumon qui semble cesser par son retour:3 (M. Chomel.) La théorie des métastases rhumatismales ex de toutes les métastases en général, telle quelle nous est donnée par les auteurs, ne supporté guère un sélieux examen , et bien souvent, à cetle occasion, ces derniers ont en quelque sorte renversé l’ordre suivant lequel se passaient les phénomènes qu’ils désignaient sous ce nom de métastases ou de rétrocessions. Je veux dire que certaines phlegmasies intérieures, par exemple, regardées par eux comme le résultat de la métastase d’une phlegmasie

extérieure, de 1 arthrite rhumatismale entre autres, préexistaient a cette prétendue métastase ou du moins existaient en même temps que l’affection rhumatismale, et avaient agi contre elle conformément à cette loi d’Hippocrate tant de fois citée: Duobus laboribus ( ou doloribus ) simul abords, non m eodcm loco , vehemendor obscur al alterum. Je ne prétends pas néanmoins que, dans un certain nombre de cas rapportés aux métastases , l’affection intérieure n’ait point succédé à la maladie extérieure; mais ce fait de succession est bien loin de suffire à la démonstration de la théone des métastases, telle quelle a été enseignée jusqu’ici dans nos écoles. Depuis dix ans passés que j’étudie avec la plus grande attention la question de la métastase rhumatismale en particulier, je suis obligé de déclarer que, parmi plus de tiois cents observations que j’ai recueillies sur cette maladie, il n en est aucune qui dépose clairement en faveur de cette théorie. Personne plus que moi , on le sait, ne s est occupé des divers accompagnements de l’arthrite i îumatismale, et je les ai démontrés dans bien des cas où i s a\ aient échappé à mes devanciers comme ils échappent encoie malheureusement à tant de médecins contempoîains; mais il ne faut pas confondre avec l’ancienne doc-

. Son ouvrage,les métastasés, les transports, les rétroces-

sions < u rhumatisme , Stull ait précisément oublié d’indiquer le cœur l’.mni es organes sur lesquels peuvent s’opérer ces déplacements.

AJlTHntttî. ^1 9 5

trine des métastases rhumatismales les lois c|ue nous avons formulées d’après tant de faits exacts sur la coïncidence de l’endocardite, de la péricardite, de l’angine , etc., avec l’arthrite rhumatismale.

§ VI. Évolution, périodes, marche, durée de l’arthrite rhumatismale.

[.Dans le cours de sa complète évolution, l’arthrite rhumatismale passe par les trois grandes périodes quenous avons signalées ailleurs (voyez les considérations sur l’inflammation eu général), savoir : la période de développement ou d 'augment ( incrementum ), la période d 'état et la période de déclin ou de décroissement ( decrcmentum ). Mais l’arthrite rhumatismale ne parcourt pas toujours, et d’une manière fatale, les trois périodes indiquées; elle peut en quelque sorteatwter danslapremière ou la seconde de cespériodes, et ne parcourirainsi qu’une portion de la courbe qui représente son évolution pleine et entière. Cet avortement de la maladie, une fois bien caractérisée, n’est jamais naturel ou spontané, comme on le dit; mais on le produit par l’application d’une méthode thérapeutique convenable, telle que nous l’exposerons plus loin.

II. La marche de l’arthrite rhumatismale avec ou sans accompagnements intérieurs, bien qu’essentiellement continue , est assez ordinairement entrecoupée de paroxysmes et de rémissions. Les premiers se développent le plus souvent le soir et la nuit. Il ne faut pas les confondre avec les

* recrudescences ou les récidives, accidents assez communs dans la maladie qui nous occupe. La récidivité de 1 arthrite rhumatismale peut avoir lieu à des intervalles plus ou moins éloignés de l’attaque ou des attaques précédentes, intervalles qu'il est impossible de soumettre à aucun calcul rigoureux.

III. La durée de l’arthrite rhumatismale, sous linfluence des méthodes de traitement jusqu ici usitées, est, de l’aveu de tous les auteurs, généralement fort longue,

/|9G PHLEüMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, et subordonnée d’ailleurs à l’intensité, à l’étendue, aux accompagnements, aux complications de la maladie, à la constitution individuelle, etc., etc. Sydenham et Stoll ont beaucoup insisté sur cette particularité^!). Suivant M. Fauchier , en cela parfaitement d’accord avec les deux célèbres observateurs ci-dessus indiqués, un clés caractères distinctifs cle l'inflammation rhumatismale est d'être de longue durée (Journ. gêner, de méd., 1 8 1 5). D’après Haygarth , le rhumatisme articulaire aigu peut se prolonger jusqu’au 80e jour. Selon Pinel , cette maladie dure de 7 à 60 jours. Selon 1\1. Roche (. Dict . de méd. et de chir. prat.), la durée moyenne du rhumatisme articulaire est de 40 jours. Dance nous fournit les documents suivants sur la durée du rhumatisme articulaire aigu, chez 20 individus traités parle tartre stibié à haute dose, soit seul, soit combiné avec les émissions sanguines selon les anciennes pratiques : « Chez 10 malades atteints de rhumatismes, ou très aigus, ou médiocrement intenses, ou fixés sur un petit nombre d’articulations, la durée de la maladie fut indéfinie dans a cas, de 60 jours dans 4 cas, de 45 jours dans 1 cas, de 4 2 jours dans 2 cas, de 3o jours dans 1 seul cas. »

(0 Voici 1 opinion de Sydenham : Licet rarissimè hominem è medio tollat (i lieumatismus), tamen et vehemenlia doloris et d.utormtas eumpro,sus contemm non sinunt. Etenim si minus p enté tractetur , non ad menses tantum sed ad annos etiam alic/uot, imo per omnem adeo vitam misemtn haud infrci/uenter discruciat.

On lit ce qui suit dans Stoll : Le rhumatisme se prolonge souvent pendant plusieurs semaines; et rarement se termine-t-il en peu de temps lorsqu il est abandonné à la nature... La longueur du rhumatisme fébrile est au nombre des circonstances qui tourmentèrent beaucoup les malades.. Des malades restaient plusieurs semaines sans pouvoir se remuer...

Le plus souvent la maladie était rebelle et résistait à tous mes efforts

icz quelques malades, les rhumatismes, après les avoir fait souffrir longtemps, se tournèrent en suppuration.

Dans le livre où Celse iraite des maladies des articulations, on trouve un passage applicable è l’arthrite rhumatismale, et cet auteur y évalue la 1 uree de la maladie à quarante jours. (Voyez foirait de ce passage dans mon Iraite du rhumatisme articulaire.)

ARTHRITE. /j97

Lu durée de l’arthrite rhumatismale, sous l'influence de la méthode de traitement que nous lui opposons, n’est que de i à 2 septénaires (il est très rare que la maladie se prolonge pendant 2 septénaires dans les cas où notre méthode est exactementappliquée, et souvent même elle est arrêtée dès les deuxième, troisième ou quatrième jours ). Cette diminution dans la durée de la maladie est si extraordinaire, qu’on n’y peut réellement ajouter loi sans en avoir été témoin. Ce résultat n’en est pas moins réel, et il a été constaté par plusieurs centaines de personnes, depuis douze ans que nous avons traité par notre méthode plus de 200 individus atteints d’arthrite rhumatismale aiguë, d'intensité extrême ou moyenne. Je renvoie le lecteur à l’article de mon Traité du rhumatisme articulaire aigu , où j’ai consigné statistiquement les succès que nous avons obtenus. On y verra la durée de la maladie selon que les cas étaient graves , légers ou moyens. D’ailleurs, un peu plus loin, dans le présent ouvrage, en exposant les effets de notre méthode thérapeutique, nous aurons occasion de revenir sur la question de la durée de l’arthrite rhumatismale.

§ VII. JPronostic; mortalité.

Onchercherait bienvainementdans nos auteurs des données précises sur l’objet qui doit nous occuper ici. En effet, de telles données supposent que les observations particulières on tété recueil lies d’une manière suffisamment exacte, et qu’elles l’ont été en assez grand nombre pour servir de base à une statistique bien éclairée. Or, cette hypothèse ne s’était point réalisée jusqu’ici. Que penser, par exemple, de ce que nous disent du pronostic du rhumatisme articulaire , de Yarthritis , des auteurs qui n’ont tenu aucun compte des phlegmasies coïncidentes du cœur, et qui n en pouvaient effectivement tenir aucun compte, puisqu ils les ignoraient?

Sydenham, Stoll et la plupart des obseh atcursquilesont

suivis, s’accordent à dire que la maladie qui nous occupe conduit rarement à la mort; mais ils considèrent comme graves les lésions quelle peut entraîner à la longue dans les articulations (i). Tous ces auteurs auraient singulièrement modifié leur pronostic, s’ils avaient connu les ciccompagnemenis les plus ordinaires de l’arthrite rhumatismale, entre autres l’endocardite, la péricardite, leur passage à l’état chronique et les lésions dites organiques qui en résultent. Que l’on se rappelle bien ce que nous avons établi précédemment à cet égard, et que l’on calcule après, s’il se peut, combien de milliers d’individus ont été jusqu'ici , sans qu’on ait paru s’en douter, victimes de la fatale coïncidence indiquée!

Dans sa Dissertation sur le rhumatisme , M. Chomel dit avoir vu trois individus succomber à des rhumatismes chroniques, ce qu’il attribue, tantôt à la formation d’escarres au sacrum et aux trochanters, tantôt à la fièvre adynamique , suite de la faiblesse et du long séjour au lit. Deux malades sont morts , il y a quelques années , dans le service de cet auteur à l’Hôtel-Dieu, entre autres une femme, atteints de cette endocardite rhumatismale dont il niait alors l’existence.

Dans une thèse soutenue à la Faculté de médecine de Paris (ier mars i836),M. Étienne-Willam Vergne cite trois cas de rhumatisme articulaire aigu terminés par la mort , à l’Hôtel-Dieu, en i835. Les malades avaient été traités par l’opium à haute dose (2).

(x) Pour donner une idée de la gravité de quelques unes de ces lésions (certaines tumeurs blanches rhumatismales), qu’il nous suffise d’ajouter quelles exigent parfois le sacrifice de la partie malade, et que ce sacrifice, si grand en lui-même quand il s’agit de tout un membre, est quelquefois suivi de la perte de la vie.

(2) Dans l’article rhumatisme du grand Dictionnaire de médecine , on lit ce qui suit : «Sur 168 affections rhumatismales aiguës (on ne dit pas s’il s’agit du rhumatisme articulaire ou de tout autre ), Haygarth en perdit 1 2 par suite de rétrocession ( on ne spécifie pas la rétrocession ); Ray-

ARTHRITE. 499

Au mois de septembre 1 83g , M. le docteur Nouât , alors chargé d’un service à la Charité, a perdu un rhumatisant , traité par les saignées ordinaires ( il existait des accidents du côté du cœur).

Aucun des malades qui, depuis douze ans, ontété traités dans mon service, par la méthode que je ferai bientôt connaître, n’a succombé. Mais assez récemment (2 1 novembre 1842), j’ai eu la douleur de voir succomber dans la ville une jeune femme de vingt-deux ans auprès de laquelle j’avais été appelé en consultation, et qui fut traitée par les saignées selon l’ancienne méthode, le sulfate de quinine, le calomel, etc. Il existait une endocardite bien caractérisée quand je fus appelé pour la première fois. L’état de la malade s’était amendé sous l’influence de trois nouvelles saignées pratiquées en trois jours. Malheureusement il survint tout-à-coup des accidents cérébraux qui emportèrent la malade en vingt-quatre heures. Il est à peu près certain qu’employée dès le début, notre méthode eût prévenu cette funeste terminaison.

§ VIII. Traitement.

Il serait trop long de rapporter tous les moyens qui ont été proposés contre la maladie qui nous occupe. J’ai fait connaître les principaux dans un autre ouvrage auquel je renvoie. Je me contenterai d’exposer ici le traitement qui convient essentiellement à cette maladie comme à toutes celles de la même classe , savoir, la méthode antiphlogistique proprement dite, appliquée d’après une formule bien précisée, convenablement modifiée selon les particularités de chaque cas (1).

mond, sur 4go, en perdit 16 ; dans les tables de mortalité d’une partie de la ville de Londres, pour 1816, on trouve que sur 20,3 1 6 décès , 14 ont été causés par la maladie qui nous occupe. »

(i) La méthode conlro-stim-ulante ou par l’émétique à haute dose, tant vantée d’abord par certains praticiens, ne méritait guère les éloges qui lui étaient décernés, et a fini par être à peu près généralement abandonnée. Dance, qui en a étudié les résultats dans un mémoire que j’ai déjà cité,

500 l'MLEG-MASlES ET UUUTATlONS EN PARTICULIER.

A. Arthrite rhumatismale à l'état aigu.

1. Émissions sanguines selon la nouvelle formule. Élément principal de notre méthode, les émissions sanguines , dans cette phlegmasiecommedanslesautres,ne peuvent donner tous les résultats avantageux qu’on a droit d’en attendre et que nous en avons obtenus, qu’à 1 ' expresse condition d être formulées dans de justes mesures , et d’être par conséquent accommodées aux circonstances si diverses de l’intensité de la maladie, de la force, de l’âge, de la constitution du sujet, des coïncidences et des complications, etc.

Nous supposons pour le moment qu’il s’agit de sujets adultes, d’une bonne constitution, et chez lesquels l’arthrite rhumatismale est encore récente et assez intense

lui préfère la méthode anti-phlogistique ancienne, méthode pourtant si impuissante dans les cas un peu graves. Qu’eût-il donc dit de la me’thode par l’ émétique à haute dose, s’il l’eût comparée à la méthode antiphlogistique telle que nous la pratiquons? Voici les propres termes dans lesquels Dance a jugé la méthode rasorienne : « Si nous avions recours à cette mé- » dication contre le rhumatisme, ce serait an début de cette maladie, et i non à une période avancée; maisnouf aurions une plus grande confiance « dans le traitement antiphlogistique , et nous n’insisterions pas sur l'em- » ploi du tartre stibié, dans la persuasion où nous sommes que le rhumab tisme aigu a quelque chose de fixe dans sa marche et sa durée, malgré b les moyens les plus actifs et les plus perturbateurs. » ( Si Dance avait été témoin des effets de la méthode qui nous est propre, il se fût bien gardé de s’exprimer ainsi sur la durée du rhumatisme articulaire.) « On se » tromperait beaucoup si l’on pensait que la médication parle tartre stibié n est moins débilitante que les émissions sanguines, et les praticiens qui » redoutent la saignée dans le rhumatisme, paice qu’elle affaiblit l’énergie «vitale et nuit h la résolution de l inflammation , rie trouveront pas, » dans tous les cas, leur compte à substituer sous ce rapport l’émétique n aux antiphlogistiques. »

Le sulfate de quinine , le nitrate de potasse, l’opium, à haute dose, qui, je gémis de le dire, ont été, depuis quelques années, opposés à la nouvelle formule des émissions sanguines , n’ont jamais réellement guéri un rhumatisme articulaire aigu intense, et ces moyens auront le sort du tartre stibié à haute dose. On sait d’ailleurs que l'opium et le sulfate de quinine à haute dose n’ont pas toujours été administrés impunément , et que même les accidents qu’ils ont produits ont quelquefois clé suivis de mort.

ARTHKITK.

pour réclamer un traitement énergique (dans les cas légers, ce serait un grave contre-sens thérapeutique cpie de recourir à la méthode réservée pour les cas graves ou même moyens).

Premier jour de traitement. — Une saignée de trois palettes et demie à quatre palettes matin et soir, et dans l’intervalle une application de ventouses scarifiées de quatre palettes environ , soit autour des articulations les plus malades, soit sur la région précordiale ou sur les côtés de la poitrine, selon les accompagnements de 1 arthrite rhumatismale.

Second jour. — Une ou deux nouvelles saignées (quelquefois au lieu de deux saignées générales , on en fait une seule de ce genre et une saignée locale), suivant 1 intensité du cas , la force du sujet, etc. La dose des saignées sera celle du premier jour ou moindre d une palette ou dune demi-palette.

Troisième jour. — Dans certains cas, l’amélioration est telle qu’on peut s’abstenir de nouvellesémissions sanguines, Mais, en général , il n’en est pas ainsi dans les cas graves et très graves. Alors on pratique une quatrième ou une cinquième saignée de trois à quatre palettes, et, au besoin, une saignée locale de la même dose sur les points où le mal sévit encore avec le plus de force.

Quatrième jour. — Dans les cas de moyenne gravité, la fièvre, les douleurs, le gonflement des articulations, en un mot tout l’appareil inflammatoire a le plus souvent cessé dès ce jour, et l’on s’abstient de nouvelles émissions sanguines. Dans les cas où la résolution n est pas encore franchement décidée, on pratique une cinquième ou sixième saignée générale.

Cinquième, sixième et septième jours . — En général, à cette époque, la résolution est en pleine activité pour 1 arthrite rhumatismale dont la gravité na pas été au-delà de la moyenne. Mais parfois , dans 1 arthrite rhumatismale très

502 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, grave avec endocardite, péricardite, pleurésie ou pleuropneumonie, soit isolées, soit réunies, et à un degré très prononcé, le temps des émissions sanguines n’est pas encore passé. Dans l’espace des trois jours dont il s’agit, on pratiquera donc une, deux ou même trois nouvelles saignées générales , et une nouvelle saignée locale, en même temps qu’on aura recours aux moyens adjuvants que nous indiquerons tout-à-l’heure. Chez quelques uns des malades appartenant à cette dernière catégorie , nous avons été obligé de tirer jusqu’à 4, 4 i/» et 5 kilogrammes de sang, et nous avons été assez heureux pour sauver, sans reliquat du côté du cœur, tous les malades chez lesquels, en raison de Y extrême cjravilé de l’affection , nous avons dû recourir à cet extrême remède ( i ).

Quoi qu’il en soit, dans la majorité des cas très graves eux-mêmes , dès le sixième, le septième ouïe huitième jour, la convalescence se déclare franchement, et, règle générale, on peut commencer à donner du bouillon aux malades.

Je dois noter ici que, dans l’arthrite rhumatismale partielle ou mono-articulaire très intense, il faut répéter jusqu à trois, quatre et même cinq fois les saignées locales, si 1 on en veut venir à bout. Mais, en général, le nombre des saignées générales doit alors être moins considérable. Il ne faut pas les négliger toutefois , s’il existe une forte réaction fébrile et tant quelle persiste.

Il va sans dire que, selon l’époque de la journée à laquelle on sera appelé auprès des malades, et aussi selon quelques autres circonstances, la formule ci-dessus exposée sera plus ou moins modifiée. C’est ainsi, par exemple, que chez nos malades de 1 hôpital qui ne sont vus pour la

(i) Merne dans ces cas extrêmes , nous n’avons jamais dû retirer 6 kilogi animes de sang , ainsi que M. Chomel dit l’avoir fait , sans néanmoins ai rêter le cours de la maladie ( Lancette française , Ier octobre 1 835 ) . Il est bien ceitain que si les saignées eussent été pratiquées selon notre formule, on eût fait perdre moins de sang au malade et que le cours de la maladie eût été arrêté.

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première fois qu’à la visite du soir, on pratique une seule saignée du bras le premier jour, et quelquefois une saignée locale, tandis que le lendemain deux ou troissaignées sont pratiquées , etc.

Dans les cas légers, très légers, sans fièvre ou avec fièvre très faible, on peut s’abstenir d’émissions sanguines, surtout si les sujets sont peu vigoureux ou qu’il existe quelque autre circonstance qui contre-indique, jusqu à un certain point, ce moyen. Toutelois , comme les cas légers, abandonnés à la méthode expectante , peuvent parfois se transformer en cas plus sérieux , il est, en général, assez prudent de pratiquer une ou deux saignées (générales ou locales) d'environ trois palettes.

Je ne saurais trop insister ici sur ce que j’ai si souvent répété, savoir, que pour employer avec succès la nouvelle formule , il est indispensable de diagnostiquer avec la dernière exactitude, de distinguer, de catégoriser les cas , den peser toutes les circonstances; et ces opérations intellectuelles, ces distinctions sont tout ce qu il y a de plus dilficile en médecine, ce qui exige le plus une longue habitude de bien voir les malades, une véritable vocation clinique , vocation beaucoup plus rare qu’on ne saurait 1 imaginer.

Rappelons maintenant les moyennes calculées sur soixante des faits que nous avons exactement recueillis, pris uniquement parmi les cas graves ou moyens. (Nous laissons ici de côté les cas extrêmement graves , comme les cas légers.)

Dans la première catégorie, comprenant les cas de moyenne gravité, cinq saignées, tant générales que locales, de tiois à quatre palettes (2 kilogrammes 1/2 environ de sang) ont été pratiquées en quarante-huit heures.

Dans la seconde catégorie, affectée aux cas de gravite plus que moyenne, six à sept saignées, tant généiales que lo cales , de trois ou quatre palettes ( 2 kilogrammes 1 /» à 3 kilogrammes de sang) ont été faites en trois à quatre jours.

U. Moyens adjuvants ou auxiliaires. — Ce sont les cala-

50 l\ PHLF.GM AS1ES ET IRAIT AXIONS EN PARTICULIER, plasmes émollients ou laudanisés, les larges vésicatoires soit sur les articulations, soit sur la région précordiale, sur les côtés de la poitrine, etc., une compression modérée exercée autour des articulations , quand la résolution commence à s’opérer. (Ordinairement nous combinons ce moyen, dont nous avons beaucoup à nous louer, avec l’application sur les jointures de compresses enduites de cérat mercuriel , ou trempées , ainsi que la bande qui les soutient, dans une solution astringente, celled’alun entre autres. )

La diète, et les boissons délayantes, diaphorétiques, quelquefois des doses très modérées d’opium, complètent la liste de nos moyens adjuvants.

Les su cès vraiment extraordinaires de notre formule ont été constants depuis douzeans, etconstatés chaque jour depuis cette époque par les nombreuses personnes qui assistent à notre clinique. Récapitulons les trois grands résultats dont cette expérience de douze ans, qui se confirme tous les jours et se confirmera toujours , dans les mêmes conditions, a clairement démontré la réalité.

i La nouvelle formule, bien appliquée à temps, réduit à zéro la mortalité, même dans les cas les plus graves de larthrite rhumatismale, sauf toutefois les cas, heureusement très rares, de complication avec une méningite violente, cas sur lesquels notre expérience ne nous permet pas de prononcer.

2° Elle prévient le passage de la maladie à l’état chronique, terminaison fâcheuse, même lorsqu’elle n’a lieu que pour les articulations , mais très grave, et le plus souvent mortelle, au bout d’un temps plus ou moins long, quand elle a lieu également pour l’endocardite qui accompagne si fréquemment les grandes arthrites rhumatismales généralisées.

Elle abrège la durée de l’arthrite rhumatismale aiguë intense, à ce point que cette durée n’est plus ordinairement

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que d’un septénaire, ou même moins, très rarement de deux , tandis qu elle est de sept à huit septénaires sous l’influence des autres méthodes de traitement. Or, il ne faut pas laisser ignorer au lecteur que la très grande majorité des individus chez lesquels la maladie a duré aussi longtemps, meurent plus tard victimes d’une ma ladic dite organique du cœur.

La durée de la maladie, traitée par notre formule, est d’ailleurs d’autant plus courte, et la convalescence d’autant plus rapide, que, tout étant égal sous les autres rapports, cette formule a été appliquée à une époque plus voisine du début de la maladie.

Ai-je besoin d’ajouter qu’arrivée à une période trop avancée au moment où le médecin est appelé, l’arthrite rhumatismale ne comporte plus les saignées telles que nous venons de les formuler?

Dans tout ce qui précède, nous avons supposé les malades bien constitués. Que s’il s’agit de sujets faibles, mal nourris, plus ou moins anémiés, nerveux, nous pratiquons des saignées moins copieuses et moins multipliées, et il peut même se trouver quelques cas où les conditions individuelles constituent des contre-indications tellement formelles aux émissions sanguines que nous y renonçons complètement, ou que du moins nous ne les pratiquons plus selon la nouvelle formule dont nous venons de faire . connaître quelques unes des principales variantes. Ces derniers cas constituent heureusement des exceptions assez rares, et ne peuvent d’ailleurs être combattus avec un plein succès par aucune autre méthode. Quiconque , en effet , se sera donné la peine d’étudier sérieusement au lit des malades la grande phlegmasie dite rhumatisme articulaire aigu, ne tardera pas a reconnaître combien elle est rebelle à toutes les méthodes autres que celle dont nous venons de tracer les règles, et il déplorera 1 erreur de ceux qui ont pu écrire ce qui suit :

«Le rhumatisme cède aux saignées (1), cède au tartre stibié, cède à tous les traitements imaginables; il cède surtout au simple séjour au lit et aux boissons adoucissantes. Jamais, à mon hôpital, je n’ai recours à la lancette , ni à l’émétique, ni aux sangsues pour combattre ce genre cl’ affection, et, je ne crains pas cle le dire , j’ai vu guérir autant de rhumatismes que j’en ai traité (2). »

Nous sommes obligé de renvoyer à notre Traité du rhumatisme articulaire pour l’exposition des pratiques d’après lesquelles on avait jusqu’à nous employé les saignées contre cette affection ; on y verra que toutes sont plus ou moins impuissantes. (Voy. la note 11, à la fin de ce volume.)

On y trouvera les singulières objections qui ont été faites à notre pratique, et les raisons par lesquelles nous les avons victorieusement réfutées. Là se trouve aussi la réplique à ce qui a été avancé, sans aucune espèce de preuves sérieuses, positives, sur l’incompatibilité des saignées avec le règne de certaines constitutions médicales. (Voyez d’ailleurs plus haut nos Généralités sur le traitement de l’ inflammation.)

B. Arthrite rhumatismale chronique.

L’arthrite rhumatismale , passée à l’état chronique faute d’un traitement suffisamment énergique, entraîne des lésions dont la plupart sont au-dessus des ressources de la médecine proprement dite, et réclameraient les secours delà chirurgie, si ces secours étaient toujours applicables, ce qui n’est malheureusement pas quand il s’agit de ces lésions chroniques -organiques du cœur, etc., que nous sommes obligé de rappeler encore ici : tant il est vrai que les accompagnements intérieurs de l’arthrite rhumatismale, si longtemps ignorés cependant, se trouvent, en

(1) Il ne cède point aux saignées telles qu’on les avait employées jusqu’ici.

(a) Magendie, Leçons sur les phénomènes physiques de la vie faites au Collège de France. Paris, 1842, t. II, p. 179.

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effet, mêlés à tous les points de l’histoire de l’arthrite rhumatismale! Ajoutons que, par une fatalité cruelle, les lésions chroniques-organiques du cœur sont bien plus communes encore que celles des articulations, parce que, pour des raisons que nous avons exposées en temps et lieu, une violente endocardite guérit plus difficilement qu’une arthrite rhumatismale de même intensité, et résiste par conséquent à ces demi-moyens, qui , à la longue, et secondés par les efforts de la nature, finissent par triompher des lésions articulaires.

Quoi qu’il en soit, lorsqu’on se trouve en présence d’une arthrite rhumatismale chronique, et qu’il n’est plus permis de recourir aux émissions sanguines soit générales , soit surtout locales, il faut insister sur les vésicatoires plus ou moins renouvelés , les cautères, les moxas autour des articulations, les préparations opiacées à l’intérieur ou à l’extérieur pour calmer les douleurs, la compression bien exercée, les bains simples ou de vapeur, les bains sulfureux en particulier, dont j’ai pour ma part obtenu de très bons effets.

Ce n’est pas à nous qu’il appartient de parler des opérations que peuvent réclamer les lésions organiques articulaires ( tumeurs blanches , caries , etc.), qui ont résisté à tous les moyens médicaux.

NOTES