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IDEE GENERALE DE LA THERAPEUTIQUE, r I i**ra peu ! i( | ne et pour bien l'appliquer, il faut être doué d’un esprit spécial , et, si j ose le dire , d une sorte de sens thérapeutique ( i ).

Ce n’est pas assez, d’ailleurs, que de connaître les moyens de traiter et de guérir les maladies , il faut encore posséder, dans une juste mesure, cette force de volonté et ce principe d'action sans lesquels nul ne saurait être un véritable praticien. Or, ce qu’il faut dépenser de courage, de résolution et de persévérance dans une foide de cas, pour obtenir la guérison , est tel , qu’on ne doit pas s’étonne!1 si les bons praticiens ne sont rien moins (tue communs.

J II. Ainsi que nous l’avons déjà dit, le véritable fondement de toute thérapeutique rationnelle est la connaissance du siège et de la nature de la maladie. Sous ce rapport, quoi quon en ait dit, la thérapeutique n’est qu’une sorte de corollaire de la pathologie (2). Tous les médecins dont le nom fait autorité, tels que Hippocrate (3), Baglivi (4), Sydenham (5), etc., sont unanimes à cet égard. Bichat avait bien senti cette vérité, lorsqu’il a écrit que chaque système pathologique a reflué à son tour sur la matière médicale. Puisque, en raison de la nature même des choses, et des dispositions inhérentes à l’esprit humain,

(t) Comme Ions les autres sens, soit internes ou intellectuels, soit externes, le sens ou l’esprit thérapeutique se perfectionne et se développe par l'exercice ou la pratique.

(2) J entends ici par le mot pathologie la connaissance du siège , de la nature et des causes des maladies.

(3) Hippocrate a dit : qui ad dignosceiulum sufficit medicus, adsanandum ctiam sufficit.

(4) Suivant Baglivi, celui qui juge bien la maladie la traite bien : nui bene judicat , benc curât.

fi) Voici comment Sydenham s’exprime à ce sujet : « Non minus ccrto etiam a minutissimis morbi circumstanr.iis indicationes ccrativas potest medicus desumere , quam ab iisdrm sumpsit diaonostica. Atq ce ad ko non SE.M El. NI I II I IN MKNTKU SUBtIT , QUOI) SI MORRI Cl'JUsLIBET HISTORIAM DIU- OtNTEn t’ERSPECTAM II A BER EM , l’An MALO 11 EM EDI CM NC.MQUAM NON SCI REM ARFERRE , VARIIS EJCSOEM PHOENOMENtS VIAN, QUA MIIII INCEDEMiUM FORET lIACn D Ml AN1 l'ERNONSTHANTIBCS.

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PHOI.ÉGOMÈNES.

la thérapeutique est ainsi calquée et comme moulée sur le diagnostic , on conçoit combien il importe de ne pas se tromper en matière de ce diagnostic, iout contre-sens diagnostique ou pathologique est, en effet, presque fatalement suivi d’un contre-sens thérapeutique.

Mais, objectera-t-on, dans les cas où l’on ne connaît pas les maladies, comment appliquer le principe ci-dessus énoncé? Il est bien certain que, dans les cas où nous ne connaissons pas les maladies, nous ne pouvons déduire le traitement de la connaissance de ces maladies. Alors la thérapeutique est, comme on le dit , empirique , et non rationnelle.

Nous examinerons bientôt plus à fond en quoi diffèrent essentiellement l’une de l’autre les deux espèces de thérapeutique ainsi désignées.

IV. Quoi qu’il en soit, dans les cas, trop nombreux encore, où les maladies ne sont pas assez complètement connues dans leur nature intime pour qu on puisse lem appliquer un traitement qui découle en quelque sorte comme de lui-même de cette connaissance, c’est par l’expérience exacte que l’on apprécie la valeur propre et la valeur comparée du traitement employé. Cette expérience exacte est la véritable pierre de touche de toutes les méthodes thérapeutiques, et c’est à son tribunal quil faut toujours en appeler quand il s’élève des dissidences sur la valeur ou l’efficacité, soit absolue, soit relative, des méthodes dont il s’agit.

V. Il est une foule de maladies dans lesquelles la nature concourt avec Y art à la guérison. On a désigné sous le nom de force, de puissance médicatrice de la nature ( vis naturce medicatrix ) l’ensemble des actions , des opérations au moyen desquelles la nature vient ainsi au secours de l’art, puissance qui , dans certains cas , en général peu graves, suffit toute seule à l’œuvre de la guérison. Comme c’est particulièrement à l’occasion des fièvres continues

THÉRAPEUTIQUE DITE EMPIRIQUE ET RATIONNELLE. LÎX et des inflammations que les auteurs ont signalé les efforts médicateurs de la nature , nous nous réservons de revenir sur cette grave matière au moment où nous étudierons les maladies ci-dessus indiquées.

ARTICLE IL

DE LA THÉRAPEUTIQUE DITE EMPIRIQUE ET DK LA THÉRAPEUTIQUE DITE RATIONNELLE.

I. La. thérapeutique empirique proprement dite esL celle où l’on traite une maladie sans en connaître le fond ou la nature, en se servant de moyens ou de recettes dont on ignore complètement le mode d’action (i). La thérapeutique rationnelle , au contraire, consiste à prescrire îles moyens thérapeutiques en rapport avec le genre et la nature de la maladie. Par conséquent , la thérapeutique purement empirique n’est applicable que dans les cas où I on ne connaît ni le siège ni le genre de la maladie.

IL T.a thérapeutique est rationnelle par excellence , quand e.le se sert de moyens tirés de la connaissance parfaite de la nature intime de la maladie. Malheureusement, il est bien des maladies auxquelles on ne peut, dans l’état acluel de la science, appliquer une thérapeutique aussi rationnelle. Les lésions physiques et mécaniques proprement dites (déplacements ou solutions de continuité , dilatations , rétrécissements , obstructions , corps étrangers, etc.) sont presque les seules qui comportent cette thérapeutique modèle. Malheureusement encore, la plupart des organes intérieurs ne sont pas à sa portée.

(i) Dans son Traité de l’expérience , Zimmermann, prenant le mot empirisme en 1res mauvaise part, a defini ainsi qu’il suit un empirique : « Un empirique , en médecine, est un homme qui, sans songer même aux operations de la natuie, aux signes, aux causes des maladies, aux indications, aux méthodes, et surtout aux découvertes des différents âges , demande le nom d’une maladie , administre ses drogues au hasard , ou les distribue à la ronde, suit sa routine et méconnaît son art. »

L\ PROLÉGOMÈNES

Toutefois, les maladies vitales elles mêmes, bien que leur nature intime nous échappe encore en grande partie, et, par exemple, celles désignées sous les noms de phlegmasics et de fièvres continues , nous sont assez connues sous leurs principaux rapports, pour cjue nous puissions , jusqu'à un certain point , rationaliser leur traitement. D’autres maladies, en quelque sorte chimico-vi taies , telles que la grave!/ e, le diabète ( glucosur'.e ), etc., tendent chaque jour à passer de la classe des maladies dont le traitement était purement empirique , dans la classe des maladies dont le traitement est rationnel.

III. Par un rare bonheur, quelques uns des médicaments employés d’une manière essentiellement empirique ne laissent rien à désirer sous le rapport de leur efficacité. Qui ne connaît, par exemple, les admirables succès des préparations de quinquina , c’est-à-dire d’un médicament dont le mode d'action nous échappe, contre les fièvres intermittentes, c’est-à-dire contre des maladies dont la nature intime ne nous a point encore été clairement révélée :

IV. Il est en thérapeutique des circonstances où 1 expérience et la raison se trouvent, dit-on, en flagrante contradiction. Je ne veux point nommer ici les singuliers systèmes thérapeutiques modernes, au sujet desquels on a signalé cette prétendue contradiction. Pour faire disparaître une preille contradiction, qui ne saurait jamais être ( [ i \ apparente , il suffirait de bien expérimenter et de bien raisonner. Qu’on fasse subir l’épreuve d une enquête sérieuse aux déplorables pratiques auxquelles nous faisons allusion, et l’on ne tardera pas à voir ce qu’elles valent.

V. L’expérience eu thérapeutique n’est pas exactement la même chose que l’expérience en pathologie ou en diagnostic. Celle-ci consiste uniquement à observer les phénomènes divers par lesquels se révèlent à nous les maladies, et constitue l’observation proprement dite, I observation pure et simple. L’autre, composée d’un élément de

THÉRAPEUTIQUE EMPIRIQUE ET RATIONNELLE. I.XI plus , étudie les phénomènes, les effets, les résultats, produits par une médication donnée. A cette opération plus complexe convient spécialement le mot d 'expérience ou d expérimentation , qui vient d'experiri, essayer , puisque toute médication est un essai, une épreuve, un ex périment. Pour exprimer la différence sur laquelle nous insistons ici, Zimmermann disait que le médecin observateur écoute la nature, et (pie celui qui expérimente l’interroge. Au reste, ce n’est pas en thérapeutique seulement qu’on a recours à Y expérimentation. On expérimente aussi pour connaître les fonctions des organes (physiologie expérimentale) , pour déterminer le siège , les causes et la nature de certaines maladies, etc.

En résumé, on pourrait dire que l’art d’observer comprend deux modes, deux formes particulières: l’observation en quelque sorte passive, et l’observation active, ou celle qui s’applique à des phénomènes provoqués par l’observateur.

Il est vrai que les phénomènes par lesquels les maladies se traduisent à nous ont été provoqués aussi , et , sous ce rapport, les maladies elles-mêmes sont de véritables expériences. Mais ce n’est pas le médecin , c’est , en quelque sorte, la nature elle-même qui a provoqué ces phénomènes.

VI. Pour que les expériences théiapeutiques ne laissent rien à désirer, il faut quelles aient été faites avec la plus sci npuleuse exactitude et quelles aient été répétées un nombre suffisant de fois.

J’ai longuement exposé ailleurs (i) les règles qui doivent présider à la collection, à la rédaction et à la catégorisation des faits ou des cas particuliers par le moyen des-

(i) Essai sur lu philosophie médicale, p. 1 8 5 et suiv., et p. 3o4-3o5; Clinique médicale de l'hôpital de la Charité.

N oy. aussi le «avant ouvragede \I. le professeur Gavarret sur le même sujet.

I,XII PROLÉGOMÈNES

quels on peut résoudre les questions, souvent si difficiles, qui s’agitent incessamment dans le monde thérapeutique. J’ai fait voir alors en quoi consistait réellement la méthode dite numérique, et quelles conditions elle devait remplir pour être appliquée, avec l’assentiment de tous les vrais praticiens, à la solution des problèmes thérapeutiques.

Qu’il me suffise de consigner ici le passage suivant de Y Essai sur la philosophie médicale :

« Dans l’état actuel de la thérapeutique, la méthode numérique ne saurait être trop employée, en se conformant aux règles que nous avons posées précédemment. En elfet, comme , dans un bon nombre de maladies , les médecins ne s’accordent ni sur la nature de ces maladies, ni sur la valeur des moyens par lesquels elles sont traitées, ni sur le véritable mécanisme de ces moyens, la comparaison du nombre des malades guéris et morts sous linfluence de chaque méthode rivale, est alors un document de la plus haute importance. Avant de porter un jugement définitif sur la supériorité de telle ou telle méthode , de telle ou telle formule thérapeutique, on aura grand soin de répéter et de multiplier les expériences comparatives. En procédant ainsi parla voie des grands nombres dans 1 appréciation de la valeur absolue ou relative des méthodes thérapeutiques, on est sûr d’éviter les graves erreurs. Quiconque suivra cette marche, pour peu qu il soit doué d un esprit juste et dégagé de préventions, ne tardera pas à savoir à quoi s’en tenir sur la valeur d un traitement donné. Dans tous les temps, je le sais, on a jugé les méthodes thérapeutiques par leurs œuvres, et chaque praticien apportait à l’appui de la sienne le grand nombre de ses guérisons (i). Mais on necomptait. alors que d’une manière

(i) Sydenham est au premier rang di s praticiens qui ont invoqué le secours d’un nombre suffisant d’cxpéfhnents pour la démonstration de 1 efficacité d’une méthode thérapeutique. « Eam iiMelligo , dit-il en parlant d'une bonne méthode, rpue salis maqvo experimentomm numéro corroborala suffultaque, Unie vel illi movlto ilevincendo suppar invenitur . »

THÉRAPEUTIQUE EMPIRIQUE ET RATIONNELLE. LXIII vague et par de simples à-peu-près (i).,Or, la véritable et bonne méthode numérique ne consiste pas à dire : fai guéri beaucoup de malades,]' en ai guéri plus que Ici ou tel de mes confrères , mais bien à exposer le chiffre précis des morts et des güéris, chez un nombre déterminé de malades soumis à l’influence d’un certain traitement, dans des conditions spécifiées aussi rigoureusement que possible , et à compar r ce chiffre avec celui fourni par un nombre égal de malades traités par une autre méthode, et placés dans des conditions semblables à celles où se trouvaient les premiers. »

On dira sans doute qu’il est bien difficile, qu’il est impossible même de trouver des cas assez semblables pour qu’on puisse en faire des unités comparables. Ceux qui diront cela sont des médecins qui ne se sont pas livrés aux travaux de la clinique , avec toute l’exactitude et toute la persévérance convenables. Quant à nous , qui , depuis quinze ans, n’avons cessé de nous exercer à ces travaux, nous oserons affirmer qu’il est parfaitement possible de catégoriser, à' égaliser assez les cas pour qu’ils soient comparables, et nous ajoutons qu’il n’est aucuneméthode dont on ne puisse apprécier clairement la valeur, soit absolue, soit relative, en 1 expérimentant conformément aux préceptes et aux règles que nous avons rapidement indiqués ici , et que nous avons exposés avec plus de détails dans [Essai sur la philosophie médicale d’abord, puis dans la Clinique medicale de l’hôpital de la Charité. Mais nous déclarons volontiers que pour vaincre toutes les difficultés dont la thérapeutique est environnée, il faut s’armer d une grande patience et être animé d’un zèle infatigable pour la vérité.

(■) Ajoutez à cela qu’on ne recueillait pas les observations particulières avec tout le soin convenable, ou que même on ne les recueillait pas du tout. Or, comme les faits doivent être pesés en même temps que comptés , comment peser des faits quand ils n’avaient pas élé recueillis?

PROLÉGOMÈNES

ARTICLE III

DE LA THERAPEUTIQUE EXPECTANTE ET DE LA THERAPEUTIQUE ACISSAN I E.

I jl est évident que les discussions sur la question de savoir s’il fallait préférer la méthode expectante ou la méthode agissante (i)dans le traitement des maladies, n’ont trait qu’à certaines maladies et non à toutes les maladies indistinctement. Les maladies au sujetdesquelles ces discussions ont eu lieu , sont particulièrement celles qu'on désigne sous le nom de maladies aiguës ou les fièvres et les inflammations.

II. La méthode expectante ou c/uasi-expeclante était en grande faveur sous le règne de la nosographie philosophique. Marchant en cette matière sur les traces d’Hippocrate , de Fréd. Hoffmann (2) et de tant d’autres, plein de confiance dans la force médicatrice de la nature , cette sorte de providence intérieure, suivant une heureuse expression de Broussais, Pinel glisse, en général, très rapidement sur le traitement des maladies, et professe une répugnance marquée pour toute méthode un peu active. Aussi, après avoir loué le talent observateur de Sydenham, il s’exprime ainsi sur la pratique de cet illustre médecin : « Sa pratique est bien loin de mériter les mêmes éloges; et comment concilier avec les principes éternels de la FORCE MÉDICATRICE de la nature ce que dit Sydenham du traitement de la pleurésie, qui, suivant lui, ne peut

(1) Ces expressions d’expectante et d agissante n ont jamais ete strictement définies par ceux qui les ont employées. Il est vrai quelles emportent en quelque sorte avec elles leur signification . 11 faut avoir bien soin néanmoins de ne se servir, dans les sciences, que de termes clairement définis.

(2) Fréd. Hoffmann a dit: Vis medicatiux naturæ profusa medicamina non requirit , vis medicatrix natures quoi cegritudines valde periculosciSi ut pestent, exantl'.ematicas , varia losas , morbillosas et inflammatorias febres\ depellit quant optime.

Combien de ces maladies la force médicatrice de la nature ne laisse t-elle pas se terminer d'une manière funeste !

THÉRAPEUTIQUE EXPECTANTE ET AGISSANTE. LXV être guérie dans un adulte qu’en lui faisant perdre quarante onces de sang par des saignées successives ? »

Nous verrons plus loin, en étudiant la pleurésie, combien est peu mérité le reproche adressé par Pinel à Sydenham, puisque, loin d’être exagérée, la quantité de sang que Sydenham prescrivait d'enlever pour le traitement d’une pleurésie confirmée chez I nduite, est réellement au-dessous de la moyenne, surtout en n’abrégeant pas l’espace de temps fixé par Sydenham pour l’émission totale des quarante onces de sang.

La prédilection de Pinel pour la méthode expectante est en harmonie parfaite avec l’esprit de doute qu’il voulait qu’on apportât dans l’exercice de la médecine (i). Assurément d’ailleurs, il est telle méthode agissante qui serait plus fatale encore que la méthode expectante , dans certaines graves maladies aiguës, où néanmoins il est de la dernière importance d'agir, mais d’agir bien. C’est ainsi, par exemple, que, dans lafièvredite typhoïde, ilvaudrait mieux, en général, s’en tenir à la diète, aux boissons gommeuses, délayantes, aux lavements etauxcataplasmes émollients, que de recourir aux méthodes agissantes, qui consistent soit à faire prendre des purgatifs pendant huit, dix, quinze jours consécutifs, soit à administrer les toniques et les excitants. Mais, comme nous le démontrerons de la façon la plus convaincante, on abrégera singulièrement la durée de la maladie dont il s’agit, et on en diminuera la mortalité d’une manière vraiment merveilleuse, en substituant à la méthode expectante la méthode agissante, qui consiste à pratiquer, pendant la première période de la maladie , un nombre déterminé de saignées

(i) Le Joute philosophique de Descartes, dit-il, peut souvent s’appliquer «à la pathologie interne; et quel bienfait pour le g enve humain, si on pouvait le faire adopter par l’universalité de ceux qui exercent la médecine! » (Nos. philos., 6' édit., 1818, t. I, p. 23.)

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PROLÉGOMÈNES

générales et locales dans un espace de temps également déterminé.

Depuis quinze ans consacrés à l’étude la plus attentive et la plus consciencieuse , des milliers de faits exactement recueillis m’ont profondément démontré que, dans le traitement des maladies aiguës les plus communes offrant un certain degré d’intensité, la méthode dite expectante serait un véritable fléau, si l’on en compare les résultats avec ceux obtenus par une méthode agissante appropriée et convenablement formulée. Au contraire, lorsque ces maladies n’existent qu’à un très léger degré, et que leur cause productrice a été éloignée, souvent elles se guérissent en quelque sorte d’elles-mêmes , c’est-à-dire sous l’empire des simples moyens hygiéniques.

Au reste, une discussion plus étendue sur la médecine expectante et sur la médecine agissante serait tout-à-fait superflue. Nous aurons, en effet, à nous occuper plus bas des différentes espèces d 'actions médicales ou de médications, et de la mesure ou de la formule qui doit présider à leur emploi.

Uf. Les moyens hygiéniques proprement dits sont les adjuvants naturels des moyens thérapeutiques. Assurément, les médications les mieux appropriées à certaines maladies aiguës resteraient impuissantes, si elles n’étaient secondées par une heureuse et habile direction des modificateurs hygiéniques. Il ne faut rien moins qu’une expérience consommée et, comme on le dit, qu’un véritable tact médical, pour faire ainsi concourir harmoniquement, et en quelque sorte fraternellement, les agents de l’hygiène et les instruments plus énergiques de la matière médicale. Aussi, que d’accidents éclatent chaque jour par l’effet d’une imprudence de régime, de certaines influences atmosphériques, d'un exercice prématuré, de diverses affections morales, etc., etc.!