PHARYNGITE OU INFLAMMATION DU PHARYNX

Considérations préliminaires sur les diverses espèces de

pharyngite.

C’est dans ces derniers temps seulement que l’étude des phlegmasies des divers éléments dont se compose le pharynx a pris un caractère suffisant d’exactitude et de précision ; jusque là , les auteurs avaient, pour ainsi dire, décrit en bloc ces phlegmasies sous les noms de mal de gorge , èsquinancie , angine pharyngée , angine gutturale, etc. Ce n’était pas uniquement sous le point de vue du siège précis du mal, mais aussi sous le rapport des formes variables dont il est susceptible, que le sujet que nous allons traiter laissait beaucoup à désirer. Il est bien vrai que, dans certains cas, l'inflammation peut envahir toutes les parties constituantes du pharynx, et s’étendre même audelà ; mais il n’en est pas toujours ainsi, et les progrès de la science exigent que l’on étudie à part l’inflammation de chacun des éléments constituants du pharynx, comme on étudie maintenant à part les inflammations des diverses parties constituantes de l’œil, lesquelles inflammations avaient été longtemps confondues en une seule sous le nom d'ophthalmie , comme celles du pharynx l’avaient été elles-mêmes sous le nom d’angine pharyngée ou à'esquinancie.

Toutefois, dans un ouvrage élémentaire tel que celuici, il ne faut insister que sur les points les plus importants, et glisser rapidement sur les autres. Nous ne consacrerons donc point d’articles particuliers à la description isolée de Yuvulîte ou inflammation de la luette, de la staphylite ou

PHARYNGITE.

inflammation du voile du palais, dont la première n’est, pour ainsi dire, qu’une dépendance et la compagne presque constante (staphylo-uvulite ou bien uvulo-staphylite). En effet, l’inflammation de la luette et du voile du palais rentre naturellement dans l'histoire (pie nous tracerons de l’inflammation de la membrane muqueuse du pharynx ou de l’arrière-gorge en général. Mais nous traiterons à part de l’inflammation des amygdales , sortes de follicules agglomérés qui, jusqu’à un certain point, sont à la membrane muqueuse pharyngée ce que sont les plaques de Peyer ou les follicules agminés de l’intestin grêle à la membrane muqueuse de cet intestin. Néanmoins nous devons encore reconnaître, avant déterminer nos considérations préliminaires, que la coexistence d’une inflammation des amygdales ou des tonsilles eL d’une inflammation généralede la membrane muqueuse pharyngée, est un fait des plus communs, de même que, pour continuer le rapprochement établi plus haut, la coexistence d’une inflammation violente des plaques de Peyer et d’une inflammation do la membrane muqueuse intestinale, bien que ce dernier fait ait été révoqué en doute par quelques observateurs.

Quoi qu’il en soit, je décrirai sous le nom de pharyngite proprement dite l’inflammation de la membrane muqueuse qui tapisse le pharynx, et dont un repli concourt à la composition du voile du palais et de ses piliers, et sous celui d 'amygdalite , l’inflammation des amygdales. Je ne traiterai point à part de l'inflammation simultanée de la membrane muqueuse du pharynx et des amygdales ou de la pharyngo-amygdalite , attendu que sa connaissance dérive de celle de ses deux éléments constituants.

Le pharynx lui-même étant composé de plusieurs couches, on pourrait à la rigueur étudier séparément l’inflammation de chacune de ces couches ; mais la vérité est que nous ne connaissons bien que l’inflammation de la membrane muqueuse, inflammation à laquelle participe plus

cm moins le tissu cellulaire sous-jacent. L’inflammation de la membrane ou couche musculaire est possible ; mais jusqu’ici nous n’avons aucune observation qui la constate positivement. Les rhumatismes du pharynx, dontquelques observateurs ont parlé, constituent moins , si je ne me trompe , une affection de la membrane musculeuse que de la membrane interne ou du tissu cellulaire de cet organe, avec ou sans participation des cordons et filets nerveux de l’organe.

Comme le pharynx est placé à la portée de nos sens, on peut, jusqu’à un certain point, faire en quelque sorte l’anatomie pathologique des inflammations de cet organe du vivant des malades. Plusieurs des caractères anatomiques ayant été mis au nombre des symptômes, au lieu de commencer, selon notre méthode accoutumée, la description de ces inflammations par l’étude isolée des caractères anatomiques , nous comprendrons celle-ci dans l’étude des caractères séméiologiques, ce que nous avons déjà fait, d’ailleurs, pour la glossite.

I. Amygdalite, ou inflammation des amygdales ( angine tonsillaire ).

L’amygclalite, l’une des phlegmasies les plus fréquentes, peut être double ou unique. Lorsqu’elle est double, les deux amygdales ne sont pas ordinairement prises au même degré. On n’a pas encore déterminé d’une manière précise si les deux amygdales s’enflamment aussi fréquemment l’une que l’autre, et, dans le cas contraire, quelle est celle des deux cpii s’enflamme le plus souvent. Je crois pouvoir affirmer que l’amygdalite droite estplus fréquente que la gauche.

§ Ier. Symptômes, signes et diagnostic.

I. Symptômes locaux, a. Douleur dans la région des amygdales et dans la région correspondante du cou, sous et derrière l’angle de la mâchoire inférieure : cette douleur augmente pendant les efforts de déglutition, dont l’irritation provoque très souvent le besoin ; rougeur, injection

AMYGDALITE.

et gonflement des amygdales, phénomènes dont l’intensité varie. Le gonflement est quelcjnefois si considérable, que les deux amygdales se touchent par leur face interne, et que l’arrière-gorge est presque complètement obstruée par la présence de ces organes , lesquels font éprouver aux malades la sensation d’un corps étranger, et provoquent de douloureux mouvements de déglutition. La chaleur, qui doit accompagner le gonflement et la rougeur inflammatoires , n’est pas , en général , très incommode , et il est rare que les malades s’en plaignent.

Lorsque l’amygdalite est portée à un haut degré, la luette, le voile du palais, la membrane muqueuse du pharynx tout entière, participent presque constamment à l’inflammation, et de là quelques nouveaux symptômes locaux dont il sera plus loin question. ( Voy. l’art. Pharyngite proprement dite. )

Dans les cas d’angine tonsillaire très intense, on voit aussi fréquemment l’inflammation s’étendre à la membrane muqueuse qui tapisse la trompe d’Eustache, et de là de nouveaux symptômes, tels que la douleur dans la région de l’oreille interne, la dureté de l’ouïe ou même une surdité complète, des bourdonnements d’oreilles, etc.

L’angine laryngée coïncide aussi quelquefois avec l’angine tonsillaire, et donne lieu à des symptômes locaux particuliers.

Mais revenons maintenant aux autres symptômes de l’amygdalite elle-même.

b. La déglutition est gênée; la gêne de cette fonction est proportionnée à l’intensité de l’amygdalite, et elle reconnaît une double cause, savoir: i° le rétrécissement, l’obstruction de l’arrière-gorge par les amygdales tuméfiées; ?.° la douleur que déterminent les mouvements nécessaires à l’accomplissement de la déglutition (i). Les

(i) A ces deux causes on pourrait en ajouter une troisième, savoir la sécheresse de l’intérieur du pharynx ; mais cette cause n’est pas constante :

boissons que l’on prescrit aux malades passent quelquefois avec une extrême difficulté; et lorsque le gonflement des amygdales est porté à son dernier terme, après avoir pénétré dans le pharynx , elles refluent par les fosses nasales. Dans quelques cas de ce genre, la douleur que les malades éprouvent en cherchant à avaler est telle qu’ils ont horreur des boissons, presque comme dans l’hydrophobie; ils crient et s’agitent convulsivement quand ils veulent avaler quelques gorgées de tisane.

c. La sputation est également gênée, douloureuse; et lorsque les amygdales sont recouvertes de mucosités gluantes, visqueuses, on voit certains malades se servir de leurs doigts pour enlever ces matières. Dans quelques cas, on observe une abondante salivation, un véritable ptyalisme • c’est qu’alors une stomatite sécrétoire accompagne l’amygdalite ou mieux la pharyngo-amygdalite ; car dans ce cas, la phlegmasie de la membrane muqueuse du pharynx s’est propagée par voie de continuité et de contiguïté à la membrane muqueuse de la bouche, où elle sévit seulement à un moindre degré.

d. L’ articulation des sons esttoujours notablement altérée: quand l’amygdalite est intense et dans les cas d’une extrême intensité, elle est presque entièrement impossible. La voix est empâtée, nasonnée, gutturale , comme quand on veut parler la bouche pleine; et cette altération delà voix est tellement caractéristique, qu’il nous a suffi bien souvent pour diagnostiquer un gonflement des amygdales d’avoir entendu parler les malades; l’haleine est fétide, nauséabonde.

e. Les mouvements des mâchoires sont difficiles, peu étendus, toutes les fois que l’amygdalite est fort intense.

elle n’existe pas à toutes les périodes de la maladie. Comme la membrane muqueuse participe ordinairement à l’inflammation, il vient un moment oit elle sécrète en assez grande abondance des mucosités filant os , visqueuses , difficiles à détacher.

AMYGDALITE.

fi SI

Il est même quelques malades qui ne peuvent pas entrouvrir les mâchoires assez pour qu’on en puisse voir les amygdales, ou du moins pour qu’on puisse introduire le doigt dans la bouche et s’en servir, à défaut de la 'vue, pour constater le degré de gonflement des tonsilles.

f. Enfin, lorsque les deux amygdales sont énormément gonflées, la respiration elle-même est gênée, et la suffocation devient quelquefois imminente. Ilest vrai que, dans les cas dont il s’agit, ce n’est pas toujours uniquement au gonflement des amygdales et aux circonstances qui l’accompagnent, mais aussi à la propagation de l’inflammation au tissu cellulaire des environs de l’ouverture supérieure du larynx, qu’il faut rapporter la dyspnée et la mort par asphyxie qui peut en être la suite. J’ai rapporté, à l’article Laryngite , quelques observations qui mettent cette proposition hors de toute espèce de doute. Dans les cas où l’inflammation atteint ce degré de violence, elle tend à envahir le tissu cellulaire du cou lui-même , et c’est alors que cette partie examinée avec soin paraît sensiblement tuméfiée, ainsi que les ganglions lymphatiques voisins , dont il ne faudrait pas confondre le gonflement avec la saillie que, suivant certains auteurs, les amygdales elles-mêmes peuvent former à l’extérieur, pour peu que leur gonflement soit marqué (1).

g. On observe quelquefois des nausées et même des vomissements, provoqués par l’espèce de chatouillement que l’irritation exerce sur la luette et le voile du palais.

11. Symptômes généraux ou de réaction. — Lorsque l’amygdalite est légère, quelle n’occupe qu’une amygdale, elle n entraîne pas toujours un mouvement fébrile notable, et les malades peuvent continuer de vaquer à leurs occu-

(i) «* Presque toujours, et pour peu que le gonflement des amygdales .. soit marqué, on sent aisément ces deux glandes à l’exte'rieur, formant « sous la peau des tumeurs arrondies et dures.» ( IIociik, arl. Amygdalite du Dict. de méd. et de chir. pratig.)

patious habituelles. Il n’en est pas de même lorsque l’amygdalite est très intense, cpi’elle occupe les deux amygdales et que l’inflammation s’étend plus ou moins aux parties voisines : alors, en effet, une fièvre violentes’allume, et avec elle le cortège de symptômes que nous avons indiqués ailleurs. Ici, comme dans toutes les autres inflammations fébriles, on observe de grandes différences dans l’état du pouls, de la chaleur, de la sécheresse ou de la moiteur delà peau, du malaise général , selon une foule de conditions diverses, soit du système circulatoire, soit du système nerveux , qu’il nous serait impossible de rappeler en détail, à l’occasion de chaque phlegmasie.

Il est bien clair que les symptômes varieront aussi, suivant une foule de complications (i). S’il survient une irritation des méninges et du cerveau, le délire et les autres phénomènes dits ataxiques en révèlent l’existence ; des phénomènes typhoïdes accompagnent l’amygdalite terminée par gangrène, etc., etc.

§ II. Formes et terminaisons.

I. L’amygdalite revêt tantôt la forme aiguë et tantôt la forme chronique.

II. I .es terminaisons de l’amygdalite aiguë sont les suivantes : i° la résolution; 20 le ramollissement, la suppuration et l’ulcération; 3° la gangrène (2). Cette dernière

([) Nous avons déjà vu que l’inflammation des amygdales pouvait s’étendre aux parties voisines. 11 paraît que, dans certains cas, la réaction peut s’e'tendre jusqu’aux gros vaisseaux qui montent le long des parties late'rales du cou , et spécialement jusqu’aux veines jugulaires, d’où elle peut envahir le cœur et l’artère pulmonaire , etc. J’ai rapporté dans ma Clinique medicale un remarquable exemple de ce dernier genre de réaction , avec formation de caillots, qui furent exactement diagnostiqués. (Coj. t. I'r, pag. 4.5.)

(2) Dans quatre ou cinq cas, où, par suite de complications graves, l’amygdalite se termina par la mort chez des malades soumis à mon observation, j’ai constaté positivement sur le cadavre le second mode de terminaison. J’ai constaté en même temps que le gonflement observé peu-

AMYGDALITE.

terminaison est, sans contredit, bien plus rare qu'on ne l’avait cru avant les belles recherches de M. Bretonneau sur l ancine diphthéri tique; mais elle n’en est pas moins réelle, et je l’ai observée moi-même une ou deux lois.

La suppuration peut être diffuse ou en foyer, c’est-àdire que le pus est tantôt infiltré dans le tissu cellulaire des amygdales, et tantôt rassemblé de manière à constituer un véritable abcès.

La formation d’un abcès est subordonnée à plusieurs circonstances, telles que le traitement, la violence de l’inflammation, le tempérament des sujetsou la prédisposition L époque de celte terminaison est également modifiée par ces diverses circonstances, et peut-être par d’autres encore. C’est ordinairement vers la fin du premier septénaire que la collection purulente s’établit; on n'en est quelquefois averti qu’au moment même où s’opère la rupture de l’abcès. D’autres fois, on reconnaît la présence de l’abcès par le toucher, au moyen duquel on sent une véritable fluctuation dans un point plus ou moins étendu de l’amygdale. L’abcès s’ouvre ordinairement pendant un effort pour cracher, avaler ou vomir, et le pus qu’il fournit est remarquable par sa fétidité repoussante. La suppuration envahit quelquefois le tissu cellulaire placé en dehors de l’amygdale, et il peut arriver que l'abcès de celle-ci se fasse jour à l’extérieur en même temps que celui du tissu cellulaire extérieur. « Dans quelques cas, heureusement fort rares, un phlegmon considérable se développe, le pus décolle la peau dans une plus ou moins grande étendue, il fuse le long des principaux troncs veineux et artériels, et

dant la vie diminuait considérablement après la mort, et en même temps la rougeur. Chez le malade dont l’observation a été relatee dans letomerr de ma Clinique médicale, les deux amygdales , d'un volume moindre que ■pendant la vie , étaient profondément ulcérées à leur face interne, ramollies et en suppuration. Une injection vive se rencontrait dans quelques points seulement. La membrane muqueuse du pharynx était tapissée d'une couche de pus ou de mucus puriforme.

65/l PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, pénètre ainsi clans la poitrine, où sa présence détermine bientôt des accidents inflammatoires promptement mortels. M. Londe a observé un exemple de cette terminaison funeste (1). »

Mais ce n’est pas seulement vers le tissu cellulaire extérieur que se propage le travail d’inflammation suppurative; il envahit quelquefois le tissu cellulaire qui environne l’ouverture supérieure du larynx , et de là ces accidents de suffocation et d’asphyxie dont j’ai parlé un peu plus' haut.

III. L’amygdalite chronique entraîne à sa suite plusieurs terminaisons, dont la plus commune est l’hypertrophie avec ou sans induration, et- quelquefois avec dégénérescences diverses du tissu de ces glandes. Ces lésions c/ironic/ues-organicjues peuvent persister longtemps après que leur cause première a cessé d’agir, c’est-à-dire longtemps après que l’ inflammation a disparu, et constituent alors des affections spéciales que nous étudierons plus tard.

§III. Causes.

[.Parmi les circonstances qui prédisposent à l’amygdalite, il faut placer l’enfance et la jeunesse. La constitution des sujets est. aussi une condition qui mérite d’être signalée. C’est en elle qu’on trouve le principal élément de la prédisposition à cette maladie. Or, les constitutions lymphatique, lymphatico-sanguine, nous paraissent celles qui prédisposent le plus à cette phlegmasie comme à tant d’autres qui se développent sous l’influence de causes occasionnelles qui leur sont communes avec elle. Ajoutons que la constitution décidément lymphatique prédispose à la forme chronique, soit primitive, soit consécutive à l’aiguë. Il n’est, d’ailleurs, aucun âge, aucun tempérament qui soit absolument, à l’abri de l'amygdalite.