URTICAIRE

1. Cet exanthème est caractérisé par des taches ou plaques proéminentes, d'un rouge à peine marqué, et même quelquefois d’une teinte terne, plus pâle (pie celle de la peau environnante, avec prurit ou démangeaison, plaques semblables à celles que produit la piqûre des orties, d’où le nom d’urticaire qui a été donné à la maladie.

L()2 I1 HL KG MA SI LS Kl UtlUTATIONS KN l'AKTlCULIEH.

Le nombre de ces plaques est très variable. Elles peuvent se rencontrer sur toutes les régions du corps à la fois, ou seulement sur quelques unes, quelquefois même sur une seule de ces régions. Même lorsqu’elles sonttrès nombreuses , confluentes , elles ne déterminent point de notable réaction fébrile.

C’est donc à tort que Willan et d’autres admettent une urticaire fébrile , s’ils entendent par ces mots une urticaire qui produit la fièvre. Sans doute on observe quelquefois cet exanthème chez des individus qui ont la fièvre , mais la fièvre n’en est point l’effet : elle existe même souvent alors avant l’urticaire.

Les dermatologistes ont multiplié les variétés de cet exanthème, comme celles de la plupart des autres phlegmasies de la peau. Ces distinctions , pour la plupart très subtiles, ne méritent point de nous arrêter ici : nous signalerons les principales dans le cours de cet article.

IL. Les causes de l’exanthème qui nous occupe échappent souvent à notre observation. Pour ma part, j’ai vu survenir un certain nombre de fois l’urticaire chez des individus placés dans mon service pour d’autres maladies, sans qu’il m’ait été possible de lui assigner aucune cause.

Cette urticaire de cause indéterminée constitue une espèce bien distincte.

Nous avons vu plus haut que les piqûres d’orties étaient au nombre des causes les mieux connues de l’exanthème qui nous occupe. Les piqûres de certains insectes , le contact des petits poils de quelques chenilles, etc., donnent lieu à des éievures, à des plaques qui sont évidemment de même espèce que les précédentes.

M. Payer parle d’un jeune doreur sur métaux qui produisait à volonté, sous les yeux de cet habile observateur, les taches blanches de l’urticaire, en se frottant ou se pinçant la peau des bras ou du visage.

L’urticaire se développe quelquefois à la suite de l inges-

un tic, u ni:.

lion de certaines substances alimentaires , Loi les que les crevettes, les crabes, les homards, et plus particulièrement les moules : c’est l’espèce qu’on a désignée sous le nom d 'urticoria ab ingestis.

Dans les fièvres rhumatismales , M. Rayer dit avoir observé presque aussi souvent des élevures oriiées que des taches érythémateuses ou roséolées. Ma propre observation ne se trouve pas ici d’accord avec celle de M. Rayer. En effet , j’ai presque constamment observé des plaques roséolées autour des articulations, tandis que je ne me rappelle pas avoir rencontré de véritables plaques oriiées.

III. La durée de l’urticaire est variable. Deux especes ont été fondées sur cette durée sous les noms d 'urticaire ainuë et d’ urticaire chronique. Je n’ai point eu occasion de rencontrer cette dernière espèce, du moins si l’on entend parla ces urticaires qui durent plusieurs années (Treuner cite un cas dans lequel la durée fut de dix années, et Heberden en cite un autre qui dura dix-sept années). J’avoue que j’ai quelque peine à croire aux cas de ce genre. Le plus ordinairement l’urticaire n’a qu’une très courte durée , comme de quelques heures (urticaria evanida ), ou de quelques jours. Les cas que j’ai observés appartenaient à cette espèce.

IV. Rien de plus simple que le traitement de l’urticaire. Le plus souvent il suffit que la cause productrice cesse d’agir, pour que la guérison s’opère pour ainsi dire d’elleinême. Des lotions acidulées, des bains, suffisent, en général, pour faire disparaître cet exanthème , lorsqu’il est le résultat des causes extérieures dont nous avons parlé. M. Rayer nous apprend qu’il est des urticaires , des fièvres or liées dans lesquelles il faut saigner une ou plusieurs fois (il déclareavoirfait saigner trois fois en huit jours un malade atteint d’une urticaire confluente aiguë, sans modifier sensiblement l’éruption, qui céda plus tard à des bains frais). J’ai déjà dit plus haut que la fièv re n’était point j>roduite

1 (j/( PI1LK0MASIES ET IHlUTATIOiNS EN PAUTICÜUEK. par l’urticaire , dégagée de toute complication. Je pense donc que dans les fièvres ortiées dont parle M. Rayer, il existait autre chose qu’une simple urticaire, et je crois que la saignée n’est point nécessaire quand celle-ci existe seule. Les bains frais, qui ont guéri , selon M. Rayer, un cas rebelle aux saignées, pourraient quelquefois , selon lui, rappeler des taches ortiées. 11 cite un cas de ce genre : c’est là un point à revoir.

ARTICLE V

ÉRYTHÈMK.

§ Ier. Symptômes et caractères physiques.

On donne le nom d’érythème à une phlogose superficielle de la peau, caractérisée par une rougeur qui occupe une ou plusieurs régions de la surface du corps. Cette rougeur, caractère principal de la maladie (1) , est tantôt continue , et tantôt distribuée par taches ou plaques séparées par des intervalles dans lesquels la peau conserve sa couleur normale. L’érythème n’est accompagné d’aucune douleur un peu vive ; il existe tout au plus une chaleur ou cuisson plus ou moins marquée, avec ou sans notable tuméfaction de la peau.

L’érythème affecte la forme aiguë ou chronique.

Les dermatologisles ont admis un grand nombre de variétés de cette affection, fondées sur des caractères de peu d’importance, du moins pour la plupart.

M. Rayer a décrit sept variétés principales dè l’érythème aigu, savoir:

i° L’érythème intertrigo (Sauvages), lequel se rencontre chez les enfants nouveau-nés et chez des individus doués de beaucoup d’embonpoint, occupant particulièrement les points où deux surfaces contiguës de la peau sont exposées à un frottement plus ou moins marque, comme au-dessous des mamelles, aux aisselles, aux aines ,

(i) Chez les nouveaux-iiès , la maladie qui nous Occupe est vulgairement désignée sous le simple nom de rougeurs.

ÉRYTHÈMK. 165

à la partie supérieure des cuisses, au nombril , et généralement sur tous les points oii la peau forme des plis et des rides. Cet érythème est assez souvent compliqué du suintement d’une humeur séro-purulente , d’une odeur fade ou fétide, de crevasses , de gerçures plus ou moins profondes (ces accidents ont surtout lieu lorsque le mal a son siège à la partie interne et supérieure des cuisses, à la marge de l’anus, à la vulve, au prépuce, entre les orteils, etc.). Des sous-variétés ont été proposées pour la variété dont il s’agit : ainsi on a nommé erythcma paralrimma celui cpii peut survenir à la suite de l’équitation prolongée, du décubitus constant sur la même patie; erythema à punctum celui produit par la piqûre d’une aiguille ou d’un insecte ; erythema lœve celui qui peut se manifester dans les cas de leucophlegmatie avec aspect luisant de la peau, etc. (en vérité, ces divisions subtiles ne rappellent-elles pas un peu trop celles de Sauvages et Yangina à lagueo?).

2° Verylhenia papulation (Willan), ainsi désigné parce que les taches rouges qui le caractérisent sont légèrement saillantes et comme papuleuses. Cette variété se montre quelquefois, selon M. Rayer, chez des individus atteints de rhumatisme ( fièvre rhumatismale éruptive).

3° L 'erythema tuberculalum , qui diffère du précédent par la présence de petites tumeurs légèrement proéminentes entre les plaques, comme papuleuses.

4° L 'erythema nodosum , caractésisé par des taches ou élevures rouges qui, quand on promène la main sur elles, donnnent la sensation de nodosités. M. Rayer dit avoir vu cette variété survenir dans le cours du rhumatisme et être précédée de douleurs très aiguës.

5° \d erythema margination , dont les taches offrent une circonférence bien détachée de la peau, élevée, proéminente et légèrement papuleuse.

6° L 'erythema circinatum , qu’on reconnaît à des plaques disposées en cercles ou en anneaux dont le centre est sain

IGfi PIII.KGM ASIKS KT I11IUT, VI'IONS KX PARTICUI.1F.R.

(('elle variété diffère de X herpès circinatus par l’absence de ‘vésicules).

y0 Ucrythema fucjax , dans lequel on rencontre une rougeur envahissant une large surface de la peau, sans tuméfaction appréciable, apparaissant quelquefois momentanément sous l’influence de paroxysmes fébriles , affectant même d’autres fois la marche intermittente , disparaissant à la mort ou même à ses approches , dans les cas où cette variété d’érythème se manifeste à la fin des maladies graves. Cette variété est ordinairement suivie de la chute de l’épiderme, et quelquefois de celle des cheveux , phénomène qui ne se manifeste souvent qu’un ou deux septénaires après la disparition de la rougeur des téguments (M. Rayer).

L’érythème ne détermine par lui-même aucune réaction générale notable. Si quelques auteurs affirment le contraire, c’est qu’ils ont rapporté à cette maladie des phénomènes généraux qui étaient dus à une autre affection coïncidente.

§ II. Causes.

L’érythème idiopathique se manifeste sous l’influence de causes externes irritantes, variables selon les lieux qu’il occupe et suivant quelques autres circonstances. On cite particulièrement les suivantes : des frottements répétés de deux surfaces opposées et contiguës de la peau; le contact de la matière des leucorrhées , des blennorrhagies , des suppurations, des matières fécales, des urines, des sueurs, des larmes, des mucosités nasales, surtout dans les cas d’ophthalmie et de coryza ; le défaut des soins de propreté en général; certaines applications irritantes et artificielles (sinapismes, emplâtres, etc.); les pressions continuées sur une même région de la peau , comme il arrive dans le décubitus prolongé soit sur le dos, soit sur les côtés, l’équitation , etc.; l’impression prolongée de la chaleur ou du froid.

Suivant M. Rayer, « les ouvriers qui emploient l’urine

KimiIKME.

» fétide pour dégraisser et blanchir les tissus de laine; les » maçons cpii se servent de la chaux vive; les mineurs » occupés à extraire le plomb et le cuivre; les forgerons » exposés à une vive chaleur, sont souvent atteints d’éry- » thème chronique des mains. L’érvthème chronique et les » crevasses des pieds ne se voient guère que chez les per- » sonnes qui vont pieds nus, ou qui, n’ayant pas de bas » dans leurs souliers , négligent les soins de propreté.

» Les causes les plus ordinaires des érythèmes et des .. gerçures des lèvres ( femlillures ) sont le grand froid, 1 ex- » trême chaleur, et la sécheresse de l’air qu’on respire par » la bouche, etc. — Chez les femmes qui nourrissent pour » la première fois, les efforts répétés que fait l’enfant pour » opérer la succion provoquent quelquefois un érythème » assez douloureux pour contraindre à renoncer à l’allai- » tement. — Chez les femmes grosses, dans les derniers » mois de la gestation, lorsque les téguments ont éprouvé » une distension extrême , on observe quelquefois des » rougeurs et des gerçures sur le ventre ; il en survient » aussi sur ces mêmes parties et sur les jambes, chez les » hydropiques. >.

L’érvthème apparaît quelquefois sous l’influence de certains agents encore inconnus, dont le propre est de déterminer des épidémies. Tel est celui qui accompagna cette singulière affection des pieds et des mains qui régna à Paris pendant les années 189.8-29, et qui , en raison de cette dernière circonstance, fut appelée maladie de Paris (elle reçut ensuite le nom d’acrodynie , en raison de son siège et de son symptôme principal).

MM. Cazenave et Schedel ont décrit cette variété de 1 érythème sous le nom d érythème épidémique. M. Rayer a également signalé cette variété, qu’il a rangée parmi ses érythèmes chroniques. Toutefois, comme les inflammations érythémateuses chroniques de la paume des mains et de la plante des pieds, qu’il a observées en grand nombre à l'époque indiquée, étaient accompagnées d’une sécrétion

168 PIILHGMASIE3 IîT IRRITATIONS F, N PARTICULIKR. épidermique très remarquable, leur description lui a paru devoir être rattachée à celle du •pityriasis rubrn, ou plutôt à celle de la maladie épidémique dont elles étaient un des principaux caractères.

§ III. Durée et pronostic.

Suivant M. Rayer, MM. Cazenave et Schedel, la durée de l’érythème aigu est d’un à d’eux septénaires. Le premier de ces auteurs, non plus que les deux autres, ne dit rien de positif sur la durée de l'érythème chronique ; il note seulement que « l’érythème chronique , indépendant des » causes externes , est une affection apyrétique souvent » rebelle. »

« Les érythèmes aigus, quelle que soit leur étendue, » n’offrent par eux-mêmes aucune gravité; les érythèmes » chroniques, produits et entretenus par des causes ex- » ternes, guérissent assez rapidement sous l’influence d’un » traitement convenable ; quant aux érythèmes anciens » survenus sans cause physique ou chimique appréciable, » leur guérisonestaussi difficile qu’incertaine.» (M. Rayer.)

§ IV. Traitement.

Une phlogose aussi simple, aussi légère que celle dont on vient de voir la description , ne doit pas exiger des moyens bien énergiques : c’est un point sur lequel tous les auteurs sont d’accord. « L érythème idiopathique, disent MM. Cazenave et Schedel, disparaît promptement par l’éloignement des causes qui l’ont développé. » De son côté , M. Rayer nous enseigne que « les variétés de l’érythème aigu, sans complication , guérissent d’elles-mêmes dans 1 espace d’un ou deux septénaires. »

Le premier soin du médecin doit donc consister à éloigner la cause connue de l’érythème, quels qu’en soient le siège, l’intensité et la marche. Cela fait, il favorisera les efforts de la nature médicatrice par l’emploi de topiques émollients appropriés au siège de la maladie, des bains

l.li VS! IM I.I .

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généraux, des boissons délavantes, inueilaginensos,etdun régime doux, modéré.

Chez les enfants, il suffit des soins de propreté et de l’emploi de la pondre de lycopode pour faire rapidement disparaître les érythèmes avec ou sans gerçures, avecousans suintement séro-purulent, dont ils sont souvent affectés.

Je n insisterai pas plus longtemps sur les autres moyens particuliers à chaque variété d’érythème ; ils se présenteront comme d’eux-mêmes à tout médecin judicieux et attentif.

Il va sans dire rpie le traitement des érythèmes non iilioputhiques ou symptomatiques d’une maladie quelconque se confond , en grande partie , avec celui de cette dernière; et c’est ici le cas d'invoquer cette sentence si souvent rappelée : Sublatâ causa, lollilur effectus.

ARTICLE VI

ÉltYSIT’Èt.E.

L’espèce d’inflammation de la peau désignée sous le nom d’érysipèle peut exister seule ou bien combinée à une inflammation du tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire. De là l’érysipèle simple et l’érysipèle phlegmoneux. L’érysipèle, soit simple, soit phlegmoneux , est variable en intensité et en étendue. Sous ce dernier rapport, il a été divisé en partiel et en général. Le premier peut affecter les différentes régions du corps , telles que les membres, le tronc, la tête. Il est bien rare que l’érysipèle envahisse toutes les régions du corps à la fois. Cependant M. Renauldin a rapporté un exemple de cet érysipèle général, chez une femme d’environ cinquante ans : la face était la partie la moins affectée, il n’est pas aussi rare de voir une inflammation érysipélateuse envahir successivement les diverses régions de !a peau (érysipèle ambulant , erratique).

Jusqu’ici les auteurs n’ont décrit cpie 1 érysipèle aigu. J ni cru pouvoir rattacher la maladie complexe désignée

170 PITLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, sons le nom d’ éléphantiasis <les Arabes aux suites d’un érysipèle chronique, avec complication d’affection des veines et des vaisseaux lymphatiques. Je m’empresserai de corriger cette innovation quand on m’aura prouvé qu’elle constitue une erreur nosologique. Ce n’est pas sans mûr examen et sans hésitation que je me suis décidé à rapprocher ainsi deux maladies qu’on avait jusque là séparées.

A. Érysipèle aigu.

§ Ier. Caractères anatomo-pathologiques, aux diverses périodes.

Nos connaissances sont encore peu avancées sur l’anatomie pathologique de l’érysipèle simple, lequel se termine très rarementou plutôt ne se termine jamais par la mort, à moins qu’il ne coexiste avec une autre maladie grave. L’érysipèle phlegmoneux, au contraire, quand il est violent et très élendu , se termine assez fréquemment par la mort, et l’on a eu de trop nombreuses occasions d'examiner les altérations qu’il entraîne à sa suite.

I. Etat de la peau et de l’épiderme. Lu peau est moins rouge qu’elle ne l’était pendant la vie, et elle a même complètement perdu sa rougeur dans les cas où l’érysipèle était très léger. C’est une sorte -de terminaison par résolution après la mort. On observe quelquefois, sinon un commencement de desquamation légère et furfuracée, du moins une sécheresse marquée de l’épiderme. A ce degré , l’érysipèle se confond réellement avec X érythème.

Dans un degré plus élevé de l’érysipèle, la peau, en même temps qu elle est plus rouge qu’à l’état normal, est sensiblement tuméfiée, un peu ramollie, et comme infiltrée d’un liquide puriforme, ou même d’un véritable pus, infiltration purulente qu’il ne faut pas confondre avec celle du tissu cellulaire sous-cutané et inter-musculaire. L’épiderme est soulevé, détaché de la peau, dont il est séparé par une certaine quantité de sérosité exhalée, et de là de petites vésicules analogues à celles de Xeczénîa ,

de la miliaire, ou de véritables phlyctènes, des bulles, îles ampoules plus ou moins étendues, lesquelles peuvent être suivies de la formation de croûtes plus ou moins épaisses, jaunâtres ou brunâtres. Cette espèce de lésion n’occupe que certains points de la région frappée d’érysipèle. Dans le reste de cette région, l’épiderme est desséché, flétri, rugueux, écailleux, et se détache facilement par le grattage avec l’ongle, en formant ainsi des lames plus ou moins larges. On a donné le nom d’érysipèle miliaire , d’érysipèle phlycténoïde aux deux modes de terminaison cidessus indiqués, et nous ne laisserons pas échapper cette occasion de rappeler combien laisse à désirer cette classification des phlegmasies de la peau qui repose uniquement sur certaines formes extérieures de ces phlegmasies. En effet, voici l’érysipèle qui a été classé parmi les phlegmasies exanthémateuses ; et cependant, à un certain degré d’intensité, il donne lieu à des vésicules, à des bulles , à des phlyctènes , de telle sorte qu’il pourrait tout aussi bien figurer parmi les phlegmasies vésiculeuses et bulleuses. Ce rapprochement, qui paraît assez naturel dans l’érysipèle ordinaire , devient plus frappant encore quand il s’agit de cette espèce d’érysipèle connu sous le nom de zona ou de zoster : aussi les dermatologistes n’ont-ils pu s’empêcher de placer cette dernière maladie parmi les phlegmasies vésiculeuses. Mais ne nous arrêtons pas plus longtemps sur un sujet que nous avons examiné précédemment.

Enfin, lorsque l’érysipèle est parvenu à son plus haut degré d’intensité ou qu’il a été produit par des causes délétères, la peau est frappée d escarres gangréneuses plus ou moins étendues et plus ou moins multipliées. Audessous de 1 épiderme soulevé, on trouve un liquide ichoreux, rougeâtre, brunâtre, exhalant une odeur plus ou moins fétide : cest là ce qu’on appelle \ érysipèle gangréneux.

II. Etat da tissu cellulaire sous-cutané et inter-musculaire.

Les altérations que l’on rencontre dans le tissu cellulaire à la suite des différents degrés de l’érysipèle phleginoneux étant essentiellement les mêmes que celles du phlegmon proprement dit, notre cadre n’en comporte pas une description détaillée. Nous nous bornerons aux remarques suivantes : i° Dans le ■premier degré, dans la période de crudité de la maladie, le tissu cellulaire est turgescent, injecté, rouge, et commence à s’infiltrer d’une sérosité un peu plus épaisse qu’à l’état normal, ou même d’une sérosité gélatiniforme et tremblotante. On a donné le nom d’érysipèle œdémateux à cette forme de l’érysipèle, comme, dans certains cas, on a donné le nom d’angine œdémateuse à cette forme d’angine qui consiste en une inflammation de la membrane muqueuse laryngée compliquée d’un phlegmon du tissu cellulaire abondant qui se rencontre au voisinage de l’ouverture supérieure de la glotte. Il faut bien se garder de confondre cet oedème aigu, cet œdème inflammatoire du tissu cellulaire sous-cutané ou inter-musculaire, avec l’œdème qui peut résulter d’un obstacle à la circulation veineuse. J’insiste d’autant plus sur ce point , que ces deux espèces d’œdèmes peuvent exister simultanément dans le cas qui nous occupe. (Nous reviendrons plus loin sur l’infiltration œdémateuse par obstacle au cours du sang veineux.) 2° Dans \e second degré, dans la période de maturité, le tissu cellulaire est infiltré de véritable pus , lequel finit par se rassembler en foyers connus sous le nom d’abcès. 3“ Dans un troisième degré, le tissu cellulaire peut être frappé de gangrène.

III. Etat du système vasculaire des parties dans lesquelles siège t érysipèle. Il y a déjà plusieurs années, M. Ribes annonça que dans l’érvsipèle « les petites veines et arté- » rioles des téguments sont enflammées (les secondes » à un moindre degré que les premières). Les vaisseaux » lymphatiques sont eux-mêmes lésés à un moindre degré » que les veines et les artères; la rougeur inflammatoire

i:u VSII'KLlv.

» est surtout remarquable sur la tunique interne des pe- » tites veines, dont la cavité est remplie de pus lors de la » terminaison de l’érysipèle par gangrène; les parois de ces » vaisseaux sont noires et se déchirent avec la plus grande » facilité. » J’ignore si ces assertions reposent sur des faits détaillés publiés par le savant et profond observateur nomme plus haut, niais elles ont cours dans la science.

M. Rayer s’exprime ainsi sur l’opinion de M. Ribes : «Suivant moi, ces dispositions des veinules et des artérioles ne sont point constantes. Je n’ai pas trouvé la plus légère trace d inflammation de ces petits vaisseaux dans plusieurs érysipèles que j’ai disséqués. D’ailleurs ces observations de M. Ribes ne peuvent être applicables qu’aux veines sous-cutanées. Les veinules du réseau vasculaire et des papilles de la peau sont trop ténues pour qu’on puisse constater leur inflammation. Or, l’altération des veines sous-cutanées elle-mêmes n’est pas constante, et Je pus qu’elles contiennent, dans quelques cas, peut avoir été absorbé. »

A l’appui de cette dernière assertion, M. Rayer cite un cas qu’il a recueilli (Observ. IXe de son Traité des maladies de la peau). Dans ce cas, qui est relatif à un érysipèle de la face terminé parla mort, de petites veines de la face et du cou contenaient une sérosité purulente semblable à celle épanchée dans le t 'ssu cellulaire enflammé, et les parois de ces veines, quoique baignées dans le pus, n’offraient aucune trace d’inflammation. J’avoue que ce fait ne me paraît rien moins que concluant en faveur de la doctrine de M. Rayer; car, d’une part, il peut se faire souvent que la présence du pus dans les petites veines soit le seul caractère anatomopathologique persistant de leur inflammation , ou que du moins les autres caractères anatomo-pathologiques de celle-ci soient si peu tranches qu’ils échappent à l’attention de l’observateur; d’autre part, nous manquons d’observations exactes qui démontrent que le pus puisse être ainsi

1 7 /l l'HLEüMASIES ET IRRITATIONS EN PA11TICULIEK. absorbé et déposé ensuite en nature , soit dans la cavité des veines, soit dans les interstices du tissu cellulaire, soit dans les cavités des membranes séreuses. Il serait donc rigoureusement possible que le cas observé par M. Rayer fût plutôt favorable que contraire à la manière de voir de M. Ribes. Quoi qu’il en soit, ce cas n’en mérite pas moins d’être enregistré dans les archives de la science. Il en est de même des suivants : « J’ai également trouvé , dit M. Rayer, du pus dans les vaisseaux lymphatiques d’un membre abdominal atteint d’un phlegmon érysipélateux et sans altération appréciable des parois de ces vaisseaux. Enfin, j’ai rencontré de véritables inflammations des veines principales des membres envahis par un érysipèle phlegmoneuXjOU par un phlegmon, commeà la suite d’un panarisou d’une amputation. Si j’en juge d’après mes propres recherches, la phlébite complique plus souvent les inflammations du tissu cellulaire que celles de la peau. »

Les recherches de M. Rayer sont tout-à-fait conformes à celles de tous les observateurs qui, dans ces derniers temps, se sont livrés avec soin à l'étude des grandes inflammations phlegaioneuses des parties extérieures; et comme l’érysipèle, assez grave pour entraîner la mort par lui-même, est compliqué de phlegmon, il s’ensuitqu’il est bien difficile de résoudre la question de savoir, si dans l'érysipèle simple, il existe ou non la phlébite signalée par M. Ribes. Le fait important à connaître, c’est la coïncidence d’une angéite et d’une phlébite spécialement avec les violents érysipèles phlegmoneux : or, celait est aujourd hui de toute certitude, et, pour ma part, je l’ai constaté un grand nombre de lois à 1 époque où je faisais des recherches assidues sur l’inflammation des vaisseaux et sur l’infection purulente.

Si. d’une part, la phlébite accompagne souvent les grandes inflammations érysipéiato- phlegmoneuses des membres, du tronc et de la tète, par une sorte de réeipro-

RHYSIl’ELi:.

cité, on voit assez fréquemment les grandes phlébites être suivies d’un état inflammatoire du tissu cellulaire et de la peau, du premier surtout. Combien n’est-il pascommun, par exemple, de voir une phlébite intense des veines du membre supérieur, telle qu’elle arrive après une saignée malheureuse, entraîner à sa suite un état phlegmoneux et érysipélateux de ce membre, avec abcès multiples, sans préjudice d’ailleurs du gonflement œdémateux qui peut résulter de l’oblitération plus ou moins complète des troncs veineux par des caillots de sang plus ou moins mêlés de pus! Dans le cas dont il s’agit, on dirait que l'inflammation reflue des troncs principaux dans les ramifications, tandis que dans les cas d’érysipèle avec phlébite des veines principales , l’inflammation paraîtrait marcher des ramifications vers les troncs. Du reste, certaines phlébites peuvent affecter cette double direction. En réfléchissant sérieusement aux deux ordres de faits qui viennent d’étre signalés, il est bien difficile de ne pas admettre d’étroites relations, d intimes connexions entre les inflammations vasculaires, celles des veines surtout , et les inflammations érysipélato-phlegmoneuses. M. Ribes avait donc, en quelque sorte, deviné ces rapports, lorsqu’il annonça , sans la développer suffisamment, l’opinion dont nous avons parlé au commencement de ce paragraphe.

M. le professeur Blandin a, dans ces derniers temps, appelé particulièrement l’attention des observateurs sur le rôle que joue l’inflammation des vaisseaux lymphatiques dans l’érysipèle. Nous renvoyons pour ce point à l’article que nous avons consacré à l’inflammation du système lymphatique. ( Voyez le cliap. 111.)

§ II. Symptômes.

1. Symptômes locaux. Lorsque l’érysipèle est bien développé, il est accompagné de douleur, de chaleur, de rougeur et de tuméfaction de la partie affectée. La rougeur

176 l'ilLKGMASiKS Kl 1 J(U1 TATIONS KN l'AUTlCULIKR. disparaît sous la pression du doigt et reparaît aussitôt cpie cesse la pression. Elle est plus ou moins vive selon l’intensité de l'inflammation ; lorsque celle-ci tend à la terminaison par gangrène, la rougeur devient sombre, foncée, livide. La tuméfaction est surtout bien marquée, et quelquefois très considérable, lorsque l’érysipèle est phlegmoneux ( il est des cas où les membres qui en sont le siège ont doublé de volume). Il résulte de cette tuméfaction une tension remarquable de la peau, qui devient en même temps luisante et sèche. Ainsi que nous l’avons déjà noté dans le paragraphe précédent, il se forme quelquefois des vésicules ou desphlyctènes, puis des croiites plus ou moins épaisses. La douleur et la chaleur sont généralement proportionnées à l’intensité de l’inflammation, et partant à la mesure de la rougeur, de la tension et de la tuméfaction. La pression, les mouvements, les secousses, etc., augmentent la douleur.

A ces phénomènes locaux se lient une gêne ou même une impossibilité complète des mouvements des parties affectées d’érysipèle; ils coïncident souvent avec un gonflement douloureux des ganglions lymphatiques les plus voisins du siège de l’érysipèle; gonflement qui, dans plusieurs cas , précède le développement complet des phénomènes locaux de ce dernier. Celte ganglionite lymphatique peut même se terminer par suppuration , ainsi (jue j’en ai rapporté un exemple dans ma Clinique medicale.

Les terminaisons par suppuration et gangrène sont annoncées par les signes particuliers dont nous avons parlé ou dont nous parlerons ailleurs.

L’érysipcle est accompagné de certains phénomènes et accidents qui tiennent à son siège sur telle ou telle partie du corps. Celui de la (ace, par exemple, peut envahir non seulement le cuir chevelu . mais encore plusieurs parties voisines, telles que les yeux, le conduit auditif, 'es fosses nasales, les membranes cérébrales, le larynx et le pharynx.

l.ltVall’iai'..

J’ai publié un casd inflammation du tissu cellitlairedes environs de la flotte ( œilènie inflammatoire de la tjlotte, angine œdémateuse) i|ui fut promptement mortelle, chez un sujet atteint d’un énorme érysipèle du visage. J’ai vu, il y a quelques années, un érysipèle de la lace donner lieu à une ophtlialmie qui, un peu mollement traitée, fut suivie d’une ulcération de la cornée. Ces complications, ces propagations de 1 inflammation cle la peau et du tissu cellulaire, déterminent des symptômes qu’il n’est pas de notre objet d’exposer ici , puisqu’ils l’ont été ou qu’ils le seront à l’occasion de l’histoire des phlegmasies des organes ainsi envahis. Mais 1 érysipèle de la face par lui-même occasionne quelques symptômes bons à noter: ainsi, le gonflementdes paupières est tel , que les yeux sont profondément cachés derrière elles , sans que le malade puisse les ouvrir; les narines sont obstruées en grande partie par la tuméfaction des ailes du nez et par les croûtes qui se forment à leur entrée, eu sorte que les malades sont obligés de respirer par la bouche ; toute la tête est. lourde, douloureuse, comme serrée, et il survient assez souvent des épistaxis, etc., etc. La propagation de 1 érysipèle de la face et du cuir chevelu au cerveau est une circonstance d’une haute importance pratique, et qu’il ne faut pas perdre de vue , quand il s’agit du pronostic de cette variété de l’érysipèle considéré sous le rapport de son siège (i).

La chute plus ou moins complète des cheveux est une des conséquences ou des accidents de l’érysipèle du cuir chevelu.

II. Symjtiùmcs généraux ou ré clionnels. Lu réaction fébrile est proportionnelle à 1 intensité et à l’étendue de l’éry-

(i) Ici , comme pour les fosses nasales, comme pour le conduit auditif, c’est réellement par voie de contiguïté et de continuité que s’opère la diffusion , et pour ainsi dire le rayonnement de l’inflammation. C’est une simple extension de la maladie, et M. Piorrv a publié un travail intéressant sur ce mode de propagation de l’érysipèle de In face aux membranes cérébrales. Dans quelques cas, les inflammations qui compliquent un

178 PHLEGMAS1ES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, sjpèle. Lorsqu'il est léger, peu étendu, borné à la peau, celte réaction est à peine marquée, quelquefois même nulle; mais lorsque l’érysipèle est phlegmoneux , qu il esta la fois très intense et très étendu, la fièvre est très forte. (J’ai vu des cas où la température de la peau s’est élevée jusqu’à 4‘° centigr., le pouls donnant alors 120 pulsations et au-delà. )

Dans les graves érysipèles, qui se développent sous l influence de causes qu’on appelle vulgairement internes, les phénomènes fébriles précèdent quelquefois Y apparition de l’exanthème ou plutôt l’annoncent. ÎN’est-il pas bien probable que, dans les cas de ce genre surtout, l’érysipèle se rattache aux inflammations vasculaires dont nous avons parlé?

Tantôt la réaction fébrile est purement inflammatoire, tantôt, au contraire, elle est compliquée de phénomènes bilieux , de phénomènes typhoïdes , ou de phénomènes ataxiques.

Les phénomènes dits ataxiques peuvent être sympathiques ou bien, au contraire, idiopathiques; et ce dernier cas , comme nous l’avons noté plus haut, s’explique par la propagation, l’extension de la maladie aux membranes du cerveau, à la pie-mère surtout, qui n’est autre chose que du tissu cellulaire sous une forme particulière.

Les phénomènes bilieux apparaissent le plus souvent au début même de l’érysipèle, comme l'état fébrile, et semblent même quelquefois le précéder un peu. On a donné le nom d’érysipèle bilieux à cette espèce, et le célèbre Desault, en

érysipèle de la face ne procèdent pas d’une voie aussi directe, aussi immédiate; et je placerai au nombre de ces cas celui recueilli par Léveillé relativement à une inflammation pseudo-membraneuse du larynx et de la trachée-artère chez un individu atteint d’érysipèle facial. Sans doute, on peut, à la rigueur, considérer comme une continuation de la peau la membrane muqueuse laryngo-bronehique; mais, encore une fois, il y a un peu loin de l’une à l’autre, et ce n’est plus ici un exemple de propagation par véritable continuité.

EnTSIPELE.

cela rival de Stoll, en a fait l'objet d’une élude spéciale. Je suis vraiment surpris que l’érysipèle bilieux , dont on s était tant occupé jusqu’à ces derniers temps, ait été presque entièrement passé sous silence dans les ouvrages les plus récents sur les phlegmnsies de la peau, tels que ceux de à]. Rayer et de MM, Onzenave et Schedel. Comme je me suis suffisamment étendu ailleurs sur les phénomènes à l’ensemble desquels on a donné le nom d'état ou d'appareil bilieux, je dois me borner ici à l’indication de cet état, sans entrer dans les détails qui s’y rattachent.

Les phénomènes typhoïdes (pii peuvent survenir pendant le cours de certains érysipèles graves (érysipèle typhoïde) peuvent se combiner avec les phénomènes dits ataxiques (érysipèle ataxo-typhoïde ou ataxo-adynamir/ue.) Qu’ils existent seuls ou combinés aux phénomènes ataxiques, il faut bien se garder de les rattacher toujours à une inflammation • des plaques de Peyer. Sans doute, cette phlegmasie peut se rencontrer dans quelques cas exceptionnels ; mais toutes les fois qu’un érysipèle phlegmonenx, très intense et très étendu , s’est terminé par suppuration , et qu’il est accompagné d’une phlébite plus ou moins grave, ce qui est très commun alors, on voit apparaître des phénomènes typhoïdes, sans qu’il existe aucune trace de l’inflammation des plaques de Peyer. A part les symptômes locaux propres à celle-ci , on voit des individus atteints d’érysipèle au degré indiqué, qui sont d’ailleurs accompagnés de tout le cortège des phénomènes delà fièvre dite typhoïde, et des observateurs superficiels peuvent commettre alors d’assez graves erreurs de diagnostic. Je me rappelle une malade autour de laquelle un grand nombre d’élèves murmuraient les mots de fièvre , affection typhoïde : on la découvre, et on aperçoit un vaste et violent érysipèle de l’un des membres inférieurs. Il n’existait aucun signe local d affection des plaques de Peyer.

180 PHLEGMASIES ET IIUUTATIONS EN I’AItTICULIEf..

§ III. Marche et durée.

Comme celle des autres phlegmasies aiguës en général, la marche de l’érysipèle a été divisée en plusieurs périodes distinctes; savoir: la période d'invasion , d'éruption, la période de développement ou d 'augment, la période d'état , et la période de décroissement. Mais , ainsi formulées, ces périodes ne donnent aucune idée nette et précise de l’état des parties, aucune image des désordres anatomiques et des lésions physiologiques ou vitales qui président à la manifestation de ces dernières. Or, on peut assigner à chaque grande période de l’érysipèle phlegmoneux (je choisis cette forme, parce qu elle est la plus importante et pour ainsi dire la plus complète) des caractères tirés de l’état anatomique et physiologique des parties. Dans la première période, ou, si l’on veut, dans le premier degré, il s établit un afflux considérable de sang dans le tissu cellulaire , et une sécrétion d’un liquide qui diffère peu de la sérosité normale (période d'irritation , de congestion, de fluxion); dans la seconde période ou le second degré, la fluxion , la congestion continue, I mitation acquiert le degré qui la constitue une véritable inflammation, et déjà un commencement de travail suppuratif s’établit; dans la troisième période ou le troisième degré, la suppuration s’opère dans toute sa plénitude. Ce sont là précisément les modes de terminaison que nous avons indiqués en parlant des caractères anatomiques de l’érysipèle. La gangrène est moins une véritable terminaison qu’une décomposition putride locale, consécutive à l’extinction de toutes les propriétés vitales , c'est-à-dire à la cessation des fonctions organiques locales.

La durée de chacune des périodes, comme la durée totale de leur ensemble, est subordonnée à un grand nombre de circonstances, parmi lesquelles l’intensité de la maladie et la manière dont elle est traitée tiennent le premier

invsi l'Ki.i: .

L’érysipèle, cjuoi qu’on en ait dit, ne doit pas nécessaireinentet en quelque sorte fatalement parcourir toutes les périodes dont il vient d’être question. Il peut, soit spontanément, quand il est très léger, soit par les efforts de l’art, quand il est plus grave, avorter , ou disparaître avant d’être parvenu à sa seconde et surtout à sa troisième période. On a même noté, avec beaucoup de vérité, qu’entre toutes les inflammations, l’érysipèle simple, léger, partage avec le rhumatisme névralgique , également léger, l’heureux privilège de s’évanouir brusquement ( délitescence ). Mais un autre caractère de l’érysipèle qui se dissipe ainsi, caractère qui lui est encore commun avec le rhumatisme névralgique , c’est qu’en général cette disparition rapide, presque subite, est suivie de l’apparition d’une nouvelle affection érysipélateuse sur une autre région du corps, plus ou moins voisine de celle déjà affectée, et c’est à cette espèce d’érysipèle qu’on a donné le nom d 'ambulant , d’ erratique , pour le distinguer de celui qui reste confiné dans la région qu'il occupe primitivement et qu’on appelle fixe. Parmi les cas de ce genre que j’ai observés, il en est un qui mérite d’être cité : un érysipèle, développé d’abord à ia face, parcourut successivement de haut en bas le tronc et les membres; arrivé aux membres inférieurs il retourna pour ainsi dire sur ses pas, et, par une sorte de bond, passa de là à la face, sou premier siège. Après cette espèce de mouvement de retraite, il ne reparut [dus nulle part. Dans ce cas, la rougeur était à peine marquée, et la peau offrait assez bien l’aspect que lui donne l application momentanée d’un vésicatoire.

Lorsqu’il éclate sur quelque organe intérieur une phlegmasie plus ou moins intense, en même temps que disparaît l’érysipèle, on distingue cette espèce par l’épithète de métastatique. Toutefois il ne faut pas oublier que dans ce cas, comme dans beaucoup d’autres analogues, il ne se fait point ordinairement de véritable métastase , mais que

I 82 P H1.E0M ASII'.S ET I Itlll l' ATIO.VS KM PARTICULIER, ['érysipèle ou touie autre affection analogue ne s’éteint en totalité ou en partie que par l'effet pour ainsi dire révulsif de la phlegmasie intérieure, en vertu de cette grande loi bien signalée par le père de la médecine : Duobus laboribus simul obortis et non in eoclem loco, vehementior obscurcit ollerum.

Quoi qu’il en soit, quand l’érysipèle se termine ainsi par délitescence ou résolution, la desquamation plus ou moins marquée de l’épiderme en est la seule conséquence.

§ IV. Causes.

Nous pouvons considérer comme causes de l’érysipèle celles dont nous avons parlé à l’occasion de l’érythème, et qm agissent directement sur la peau, au nombre desquelles nous avons placé l’insolation prolongée (tout le monde connaît l’érysipèle par insolation), certaines opérations chirurgicales, grandes ou petites, la saignée par exemple, parmi ces dernières, sont quelquefois les causes occasionnelles ou déterminantes d’un érysipèle {érysipèle traumatique). Néanmoins, pour que ces causes produisent un pareil effet, il faut en général, quelles soient plus ou moins puissamment secondées par une prédisposition inhérente aux sujets, ou par des circonstances accidentelles. La présence d'ulcères mal soignés ou d’autres lésions analogues des membres constitue une circonstance prédisposante. Assez souvent pour cette phlegmasie, comme pour quelques autres, malgré la plus attentive interrogation des malades, on ne peut remonter à aucune cause déterminante précise. Est-ce à dire pour cela que l’érysipèle soit spontané? Assurément, non. La seule conclusion à en tirer, c est que la cause ou les causes réelles de cette maladie échappent alors à l’investigation du médecin comme à l’observation des malades. Il est, à cet égard, une remarque qui a dû se présentera l'esprit de tous les médecins et chirurgiens observateurs, c’est que pour les malades placés dans les salles des hôpitaux,