II. Mais lorsque l’érysipèle est d’une intensité moyenne

18 Ci PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, ou au-dessus de la moyenne, il faut recourir aux émissions sanguines, en se conformant aux règles généra es que nous avons posées ailleurs. Toutes choses d’ailleurs égales, la dose des émissions sanguines, générales et locales, sera proportionnelle à la gravité du cas mesurée par l’intensité et l’étendue de l’érysipèle. Voici quelques résultats propres à guider le praticien, renvoyant à ma Clinique médicale pour de plus amples détails. Chez l’adulte, dans les cas où l’érysipèle de la face offre une moyenne intensité, une saignée de 3 à 4 palettes, et l’application d’une trentaine de sangsues le jour même où je vois les malades pour la première fois, suffisent à la guérison. Dans les cas où l’érysipèle a atteint le maximum de son intensité, nous avons été obligé d’enlever de 4 à 5 livres de sang dans les deux ou trois premiers jours de traitement. Lorsque la maladie était ainsi traitée à une époque voisine de son début, elle était réellement enlevée comme par enchantement.

La constitution, épidémique peut-elle oontre-indiquer les émissions sanguines? Ceux. qui ont résolu cette question par l’affirmative seraient lort embarrassés de fournir des preuves satisfaisantes à l’appui de leur opinion. Eu supposant donc que cette opinion fût bonne en soi, ce qu’il y a de certain, c’est qu’elle n’est pas démontrée aujour d’hui, qu elle ne repose pas sur une masse suffisante de faits bien observés, bien analysés sous tous leurs rapports. Quant à moi, depuis plus de dix ans, je n’ai trouvé aucune constitution médicale sous le règne de laquelle les émissions sanguines n’aient pas produit leur effet accoutumé. Je n’ai point trouvé, par exemple, de constitution médicale dans laquelle il fallût renoncera ces émissions sanguines pour recourir aux vomitifs et aux laxatifs à titre de moyens principaux. Dans les érysipèles d’une intensité moyenne ou au-dessous de la moyenne, on peut, il est vrai, du moins le plus souvent, passer , comme on le dit, quelques

Ahysipèlk.

vomitifs ou quelques laxatifs. Mais je ne saurais trop répéter que, seuls, ces moyens ne constituent pas une méthode sur laquelle on puisse compter, et (pie dans quelques cas même, comme cela est arrivé une fois à notre clinique, ils pourraient amener des accidents gastro-intestinaux qui aggraveraient beaucoup la maladie.

Sans doute, il ne faut pas exagérer les inconvénients de ces moyens; mais il est bon de ne pas ignorer non plus que ces inconvénients sont réels dans certains cas, et ces cas sont, plus particulièrement ceux dans lesquels les phénomènes bilieux tiennent à une affection irritative bien marquée des organes digestifs. Je ne puis mieux terminer cette discussion que par les réflexions suivantes de M. Rayer. « Après des expériences comparatives, je reste convaincu que la saignée est généralement plus salutaire et applicable un plus grand nombre de cas que le tartre stibié à doses vomitives ou fractionnées. Il ne faut pas non plus admettre comme démontrée l’opinion souvent reproduite que les vomitifs , dans certaines constitutions médicales, guérissent constammentles érysipèles devenus rebelles à d’autres méthodes. A une époque ( janvier i 833 ) où cette assertion, sur la nécessité de recourir exclusivement au tartre stibié ou à l’ipécacuanba, était reproduite à l’Académie royale de médecine, plusieurs malades, à 1 hôpital de la Charité, guérissaient sous l’influence de la méthode expectante, et quelques autres après une ou plusieurs émissions sanguines. » ( Rayer, ouv. cit. , t. I, p. 1 6 o-6 1 . )

M. Rayer ajoute que les vomitifs sont nécessaires toutes les fois que le développement de l’érysipèle est dû à l’ingestion ou à la présence de quelque substance âcre ou vénéneusé. Nous sommes de l’avis de M. Rayer; mais nous croyons que les cas sont bien rares où l’érysipèle est l’effet pur et simple de la cause qu’il indique.

ISS PHI.EGMASIES ET MtlUTATIONS EN 1* A KTICl'EI Eli .

Les frictions tant vantées avec l’onguent mercuriel, celles avec l’axonge , etc. , la cautérisation avec la pierre infernale, et tous les autres modes de traitement du même genre n’ont aucune valeur, ne méritent aucune confiance, à titre de moyens principaux. Ce sont tout au plus des moyens adjuvants ou auxiliaires.

L’application du vésicatoire sur l’érysipèle , proposée par Dupuytren , dans le but de le fixer quand il est ambulant, ou de l’enrayer quand il est fixe et qu'il envahit incessamment de nouvelles régions sans abandonner son siège primitif, ne constitue pas, sans doute, une de ces méthodes héroïques qui seules suffisent pour triompher d’une grave maladie. Mais cette application , précédée de l’emploi des émissions sanguines bien formulées, est un moyen adjuvant qu’il ne faut pas négliger. J’ai vu, l’année dernière, un érysipèle ambulant qui, après des émissions sanguines poussées assez loin, chez un sujet un peu anémique , tendait encore à s’étendre à de nouvelles régions. Il avait successivement parcouru la face, le cuir chevelu, le cou, la partie supérieure-postérieure de la poitrine. Je fis appliquer un large vésicatoire sur cette dernière région , et l'érysipèle disparut sans retour.

Ce que j’ai dit plus haut des effets de la formule des saignées suffisantes repose sur des faits que j’ai observés avec soin , et dont on peut prendre connaissance dans ma Clinique médicale. C’est surtout dans les grands érysipèles phlegmoneux, avec imminence de suppuration et peutêtre de gangrène, qu’il importe d’appliquer dans toute son exactitude, et pour ainsi dire a la lettre, la formule nouvelle. Grâce à cette énergique formule , appliquée à temps, on peut espérer de prévenir, dans la grande majorité des cas, les deux redoutables terminaisons cidessus indiquées. Dans les cas malheureux où, par une causé quelconque, il en aura été autrement, les moyens

ÉllYSIPÈLE.

(|ui restent à mettre en usage appartiennent trop essentiellement à la chirurgie pour qu’il nous soit permis d’y insister dans un ouvrage médical.

i° Pronostic, mortalité. I/érysipèle simple est, en général, une maladie qui u entraîne pas de dangers; mais il n en est pas de même de ['érysipèle phlegmoneux. Toutefois, pour apprécier la gravité de cette maladie, il faut avoir égard à un grand nombre de circonstances. iNous ne nous occuperons ici que des données fournies au pronostic par les divers degrés d’intensité et d’étendue de la maladie. Lorsque 1 érysipèle est peu étendu, peu intense, il constitue une affection légère, qui , à moins d’accidents impossibles à prévoir, ne se termine jamais d’une manière funeste. Au contraire, lorsque l’érysipèle est étendu, intense, accompagné d’une réaction fébrile violente, il doit figurer au nombre des maladies les plus graves, et, s’il n’est pas traité par la méthode que nous avons exposée, il peut entraîner assez souvent la perte des malades. Quiconque a suivi longtemps les services de chirurgie, a dû voir succomber un bon nombre de malades atteints de pareils érysipèles siégeant sur les membres ou sur le tronc. Dans les salles de médecine où l’on reçoit plus ordinairement les érysipèles de la face, cette terminaison n’est malheureusement pas aussi rare qu’on pourrait le croire, d’après les assertions de quelques praticiens, au nombre desquels MM. Louis etChomel tiennent le premier rang. J’ai, dans ma Clinique médicale , cité quelques exemples de cette fatale terminaison, lorsque l’érysipèle a été traité par les saignées telles qu elles étaient généralement employées avant nous, cl telles qu elles le sont encore par la plupart des médecins . Ce qu’a dit M. Louis de la bénignité de l’érvsipèle de la face n'est réellement applicable qu’aux érysipèles de la catégorie de ceux que l’on appelle légers, simples. S’il en était autrement, certes il ne faudrait point appliquer aux cas graves de cette maladie la nouvelle formule des saignées. Toute-

190 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, fois il faut reconnaître que, dans l’état actuel de la science, nous ne possédons que des documents très incomplets sur la mortalité dans les érysipèles graves de la lace, traités par les anciennes méthodes, et spécialement par celle des saignées à trop faible dose , et faites à de trop longs intervalles. Tout le monde sait à quelles conclusions peu favorables M. Louis est parvenu dans son analyse des effets de pareilles saignées. Un en trouvera le texte dans ma Clinique médicale. Ces conclusions me paraissent: tout-h-fait conformes à la vérité; mais on ne saurait trop déplorer que M. Louis ait étendu aux effets des émissions sanguines en général , des conclusions qui ne s’appliquent évidemment qu’à celles employées selon un certain mode , une certaine pratique , une certaine formule , dont M. Louis n’a pas même songé à préciser les éléments. En effet, des conclusions diamétralement opposées à celles de M. Louis découlent, claires comme la lumière, de l’analyse exacte des faits dans lesquels les émissions sanguines générales et locales ont été employées suivant notre formule. Depuis environ dix ans, j’ai recueilli plus d une centaine de cas de ce genre. Or, dans aucun de ces cas v lesquels appartiennent tous à la catégorie des cas graves, la maladie ne se termina par la mort , et chez la plupart de ceux qui furent traités dans les deux ou trois premiers jours après le début, elle céda comme par enchantement, ainsi (pie je lai déjà dit, dans les trois premiers jours de traitement. A 1 époque où les élèves de MM. Louis et Velpeau étaient profondément imbus de l’idée qu’il était impossible d’enrayer ainsi la marche de l'érysipèle, de le faire avarier , de le juguler , pour parler le langage de l’école, j’avais réuni dans mon service un grand nombre d’érysipèles graves de la face, qui tous cédèrent, ainsi que je viens de le dire (i). Je n’oublierai jamais que, dans le cours de l’an-

(i) J’étais alors de service au bureau central, circonstance qui me

EHYSIPËLE. 191

née 1 836 , (]uel(|ue temps après la discussion <pii s’était élevée au sein de l'Académie concernant le traitement des érysipèles, j’eus le malheur de perdre un homme atteint d’un érysipèle à la lace, d’une moyenne intensité, chez lequel je crus, d’après les résultats de cette célèbre discussion, pouvoir me borner à l’emploi des saignées dites modérées. Je n’oublierai pas non plus que, l’annéesuivante, je vis succomber à un érysipèle de la face une malheureuse femme traitée par un des médecins qui, dans la discussion dont il s’agit, attaquèrent le plus vivement l’emploi des larges émissions sanguines dans le traitement de cette maladie. Je fus appelé auprès d’elle quelques heures avant sa mort; elle n’avait point encore été saignée : on avait enduit d’une épaisse couche d’onguent mer uriel son visage énormément gonflé, ce qui lui donnait un aspect vraiment monstrueux. Les narines étaient tellement rétrécies par suite du gonflement général, que la respiration se faisait presque uniquement par la bouche; les yeux étaient profondément cachés derrière leurs paupières, tuméfiées à un degré extrême, et'la malade était plongée dans un assoupissement tel, qu’on ne put en obtenir aucune réponse. M. le docteur T , qui fut appelé

auprès de la malade en même temps que moi, essaya de faire une saignée du bras, in extremis. Le sang ne coula que très difficilement, (fêtait le soir: le lendemain, la malade avait cessé de vivre.

A peu près à la même époque, un étudiant en médecine auprès duquel j’avais été appelé en consultation , fut également emporté par un érysipèle de la face, traité par les pratiques ordinaires. Il était survenu des accidents cérébraux d’une grande intensité.

En dernière analyse, traité par la nouvelle formule des émissions sanguines, J érysipèle de la face, chez un adulte bien portant avant la maladie, s’est terminé constamment parla guérison depuis dix ans' passés que nous avons cm

permit de diriger dans mes [salles , en peu de temps, un grand nombre d individus atteints d’érysipèüe.

192 l’HLKUM ASIKS ET llUUTATiONS KN PARTICULIER.

ployé celte; pratique, et lorsqu’il a été ainsi traité dès les premiers jours après son début, il a été enlevé dans l’espace de trois à quatre jours, à compter de celui où le traitement a été commencé. (Qu’on n’oublie pas que nous parlons toujours des cas graves et moyens, et non des cas légers, pour lesquels un traitement aussi énergique serait un véritable contre-sens thérapeutique.)

B. Érysipèle elironii|tie.

I. Comme l’inflammation de tous les autres tissus, celle de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent, lorsqu’elle se prolonge en perdant graduellement de son intensité et en passant, comme on le dit, à l 'étal chronique, amène à sa suite de graves lésions organiques, en rapport avec la structure des parties affectées. La peau et le tissu cellulaire s’épaississent, s’hypertrophient, dégénèrent; des sécréta anormaux infiltrent les parties, cjui prennent à la longue un volume très considérable et pour ainsi dire monstrueux. Cette augmentation de volume tient assez souvent encore en partie à une autre cause que voici : les veines, ainsi que nous l’avons vu, s’enflamment quelquefois et s’oblitèrent dans les violents érysipèles ; il en résulte une infiltration séreuse des parties dans lesquelles les veines oblitérées allaient se ramifier, et partant une tuméfaction proportionnelle à la quantité de la sérosité infiltrée dans les mailles du tissu cellulaire. Les vaisseaux lymphatiques participent aussi quelquefois àl inflammation, et de là une source nouvelle de lésions propres à cet élément morbide. Les membres tuméfiés, hypertrophiés, indurés, se déforment d’une manière plus ou moins bizarre.

Les altérations chronitj ues-org ai ligues signalées ici peuvent sc présenter dans les diverses régions du corps, mais particulièrement dans les membres, et surtout les inférieurs. Elles affectent la plupart des tissus et des liquides qui concourent à leur composition. Ces altérations ont été décrites à tort comme une maladie spéciale unique, inde-

iitvsu'Ku:.

pendante et pour ainsi dire essentielle, généralement eonnuc anjourd’lini sons le nom d'cléphanliasis des Arabes; dénomination quivient,d’uuepart, deceque les membres abdominaux , énormément tuméfiés et recouverts d’une peau épaissie, rugueuse, écailleuse, ont été comparés sans doute aux jambes de l'éléphant; et d’autre part, de ce que Rhazès et Aly-Abbas, médecins arabes, sont les premiers qui aient décrit la maladie qui nous occupe.

Bien que les altérations en lesquelles consiste essentiellement l’élépbantiasis des Arabes n’aient pas encore été rattachées à un érysipèle chronique avec complication de phlébite et de lymphangite, etc., nous trouvons dans quelques auteurs des considérations très propres à justifier, à légitimer en quelque sorte ce rapprochement. M. Alard ( i ) , par exemple, avait établi que les développements anormaux des parties éléphanti usées avaient été précédés d’une inflammation des vaisseaux et d>s ganglions lymphatiques , théorie qui vient d’être récemment reproduite par mon savant ami, M. le professeur Blandin. Et, de son côté, M. Rayer avance qu’un assez grand nombre de faits ont prouvé que lelépbantiasis des Arabes pouvait être la suite d’attaques érysipélateuses. Il ajoute que mes observations (2) , et quelques autres publiées postérieurement dans son Traité des maladies de la peau , ou recueillies sous ses yeux par M. Gaide, ont montré,

(1) De 1 iijlammation des vaisseaux absorbants lymphatiques , etc., Paris, 1824 , in-8, fig. .

(2) JF. Rayer fait ici allusion à une observation que j’ai publiée, il y a une vingtaine <1 années, dans les Archives générales de médecine (t. VI, p. sous le litre suivant : Observât, d' élcphanliasis des Arabes , tendant à prouver que cette maladie peut avoir pour cause première une lésion des veines avec obstacle à la circulation dans ces vaisseaux. Cette observation, que je regrette de ne pouvoir consigner ici , est un remarquable exemple des altérations diverses qu’un examen attentif fait reconnaître dans les membres affectés d’élépbantiasis. Dans ce cas , les nu mbres inférieurs, énormément gonflés et durs comme une pierre , étaient réellement comparables à ceux d’un éléphant.

196 l'HLEGMASlES ET I KUITATIONS EN l’AUlTCULlEK . en outre, que l'état variqueux, le rétrécissement ou 1 oblitération des veines étaient des causes non moins évidentes et non moins constantes de cette maladie. De plus, dans la description que donne M. Rayer, de 1 intumescence ou de Xéléphanliasis aigu des membres inférieurs , on trouve tous les signes caractéristiques d’une inflammation des veines , des vaisseaux et des ganglions lymphatiques de ces membres (i), et cet auteur affirme en propres termes que l’éléphantiasis peut être annoncé par une attaque d’érysipèle.

Ainsi donc, dans Y éléphantiasis des Arabes , la peau , le tissu cellulaire, les veines, les vaisseaux lymphatiques et les ganglions du même nom offrent des lésions qui sont évidemment les suites d’une inflammation de ces parties. Or, l’inflammation de ces parties est précisément ce qui constitue l’un des éléments des érysipèles compliqués dont nous avons parlé plus haut. Donc il est naturel et logique de rapprocher , comme nous l’avons fait , ces deux maladies l’une de l’autre.

Grâce à ce rapprochement, nous voyons une série de lésions chroniques-organiques de la peau et des tissus sousjacents rentrer pour ainsi dire dans cette grande loi commune , d’après laquelle tant de lésions de cette espèce reconnaissent pour premier point de départ, et en quelque sorte pour cause-mère , une inflammation négligée, prolongée, chronique.

II. Cela posé, il ne nous reste plus qu’à présenter quelques rapides considérations sur le traitement de l’érysipèle chronique. Tant que l’inflammation persiste à un certain degré, il faut, si les forces et la constitution du sujet le permettent, insister sur la méthode antiphlogistique, en l’appropriant à toutes les circonstances locales et géné-

(i) Le nom de maladie glandulaire des Barbades, donné par quelques auteurs à cette maladie, prouve que ees auteurs avaient su tenir compte du rôle que peut jouer le système lymphatique dans sa production.

PKMNUGUÜ.

raies, conformément aux règles <|ue nous avons posées ailleurs. La compression méthodique , les bains, les onctions résolutives, etc., concourront, chacun à leur manière, à la guérison. Mais lorsque l’inflammation étant dissipée, il ne reste plus que ses suites, ses produits divers, il faut renoncer aux moyens antiphlogistiques proprement dits, et agir selon les indications fournies par l'espèce et le siège des altérations. R ous ne savons que trop d’ailleurs combien les lésions chroniques-organiques, une Ibis bien développées, sont rebelles aux moyens médicaux. Quant aux moyens chirurgicaux, nous n’avons pas à nous en occuper.