II. Etat chronique

i° Symptômes locaux de la laryngite catmrhale ou ordinaire (2). Soit qu’elle fasse suite à l’aiguë ou qu elle se développe d’emblée, cette espèce de laryngite chronique est caractérisée par des symptômes locaux qui sont essentiellement les mêmes que ceux de la forme aiguë , et qui n’en diffèrent que par un moindre degré d’intensité. Tels sont: une douleur sourde dans la région du larynx, une toux rauque; 1 âpreté , la rudesse, l’enrouement ou même l’extinction de la voix, des crachats muqueux, quelquefois diffluents, purulents ( dernière circonstance qui coïncide

(1) Il est à regretter que M. Coudet n’ait pas indique les divers degrés de la température de la peau donnc's parle thermomètre. La température de l’intérieur de la Louche, mesuiée avec cet instrument, ne dépassa jamais 4o°c., tandis que, dans la variole et la scarlatine, M. Boudet l a vue monter à 42° et au-delà. Ce point de l’histoire de la réaction fébrile dans le croup, à ses diverses périodes, n’a pas été suffisamment étudié encore.

(2) Je ne crois pas devoir parler ici du croup chronique du larynx. Nous avons vu plus haut que son existence n’était pas généralement admise. Au reste, M. Dugès, qui, le premier, a signalé' cette forme de croup, dit positivement que ses symptômes ne diffèrent pas essentiellement (à part, sans doute, l’expulsion de quelques pseudo-membranes) de ceux de la phthisie laryngée, laquelle n’estbien réellement autre que la laryngite chronique ordinaire sous une certaine Jormc.

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spécialement avec l’ulcération de la surface interne du larynx, la suppuration ou la tuberculisation du tissu cellulaire environnant).

Au reste, les altérations organiques diverses qui, à la longue, surviennent dans les éléments anatomiques du larvnx, tels que les cartilages, les muscles, les tissus cellulaire et fibreux, les nerfs et les vaisseaux, ces altérations, dis-je, d’effets qu’elles ont été, deviennent causes à leur tour, et produisent des symptômes variés sur lesquels je ne dois pas insister ici. Je reviendrai sur quelques uns des accidents qui peuvent en être la suite, lorsque je m’occuperai plus loin de la laryngite sous-muqueuse ou du phlegmon du tissu cellulaire du larynx.

2° Symptômes généraux ou réactionnels. Le nom de phthisie laryngée, sous lequel on désigne souvent l’espèce de laryngite qui nous occupe, porterait à croire que, par elle-même, cette maladie peut donner lieu à une fièvre hectique onde consomption. Cette opinion n’est cependant rien moins que démontrée. Il est bien vrai que la fièvre dont il s’agit se rencontre souvent chez les individus atteints de laryngite chronique, ulcérative, suppurative ou tuberculisatrice; mais c est que dans les cas de ce genre cette laryngite coexiste avec une phthisie pulmonaire, et c’est alors à cette dernière qu’est due principalement, sinon exclusivement, la fièvre hectique.

Dans les cas de simple laryngite chronique, offrant, d’ailleurs, tous les caractères assignés à la phthisie laryngée, on n’observe point ordinairement de véritable fièvre hectique, et quand la mort en est la suite, elle survient par un mécanisme bien différent de celui qui a lieu dans la fièvre hectique ou de consomption.

§ III. Marche, période et durée.

I. Laryngite simple ou catarrhale. A un degré très léger, que l’on connaît sous le nom (Y enrouement pur et simple , et

H (I f) PHLF.GM ASI ES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, qui constitue une indisposition plutôt qu’une véritable maladie, à ce degré, dis-je, la laryngite qui nous occupe peut disparaître dans l’espace de 24 à 48 heures, et quelquefois même plus promptement. Mais quand cette affection offre une intensité plus considérable , elle peut se prolonger pendant une huitaine de jours , et même plus, si elle n’est pas attaquée par un traitement suffisamment énergique : alors, la terminaison est encore celle qu’on appelle résolution.

Si la terminaison a lieu par ulcération , ce qui n’arrive guère que dans les cas où l’inflammation affecte spécialement les follicules laryngés, il est clair que la durée sera nécessairement plus longue que dans les cas de laryngite simplement érythémateuse. Mais il est fort difficile de reconnaître pendant la vie qu’une laryngite s’est terminée ainsi par ulcération.

Une fois passée à l’état chronique, la durée de la laryngite ne saurait être exactement calculée. Ses terminaisons, ainsi que nous l’avons déjà précédemment noté en traitant des lésions anatomiques et des symptômes , sont l’ulcération de la membrane muqueuse elle-même ou de ses follicules, s’étendant graduellement aux parties adjacentes, la suppuration , la tuberculisation , l’épaississement des tissus qui ne sont pas le siège du travail ulcératif , leur dégénérescence et leurs transformations variées.

II. Laryngite pseudo-membraneuse. Lorsque cette espèce de laryngite est très intense, elle n’a pour ainsi dire pas de périodes bien tranchées , et peut amener la mort par suffocation dans l’espace de 24 à 48 heures, et même moins ( Dugès a vu des malades succomber en moins de 12 heures). Dans un degré d intensité inférieur, sa durée est de 8 à 1 5 jours , dans les conditions des divers traitements tentés jusqu’ici.

On a partagé cette durée en trois périodes, savoir: la première période ou la période d invasion , la période de fié-

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vre; la deuxième période ou la période d'inflammation; la troisième période ou la période de collapsns.

M. Boudet n’admet que deux périodes, celle de réaction et celle d’affaissement.

La période de réaction affectait, dit-il , une marche tantôt continue et tantôt rémittente. Dans cette dernière forme, les accès de suffocation cessaient de temps en temps, pour revenir ensuite de plus en plus violents. C’est dans la période dont il s’agit qu’on entendait le silflement laryngé ou laryngo-trachéal , à une distance plus ou moins considérable, avec raucité de la voix , aphonie, etc.

Dans la seconde période, les accès de suffocation se suivaient sans intervalle, la voix était complètement éteinte, le visage profondément altéré, le pouls de plus en plus faible, irrégulier, et la mort survenait sans convulsions ni délire, au milieu d’un calme profond (arrivée à la seconde période , la maladie ne pardonna jamais).

La durée a varié de 36 heures à 18 jours. Trois fois elle n’a pas dépassé i jours; quinze fois elle a été de a à 6 jours ; deux fois elle a dépassé ce terme.

Dans l’état actuel de la science , on ne peut soumettre à un calcul précisât la durée générale du croup et la durée de chacune des périodes que les auteurs ont assignées à cette maladie, périodes qu’ils n’ont pas déterminées par des caractères assez positifs, assez tranchés pour que la médecine exacte puisse s’en contenter. On n’a pas , d’ailleurs , suffisamment tenu compte des moyens employés , et c’est une omission des plus graves , surtout dans les cas où ces moyens ont été plus ou moins énergiques.

§ IV. Causes.

Quelle que soit la forme que la laryngite puisse affecter, il est indubitable que la cause la plus ordinaire, la pins fréquente , j’ai jnesque dit la plus naturelle , consiste dans I impression du froid, surtout lorsqu’elle succède à un état

/|08 PHLEGM AS1ES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, notable d’élévation de la température du corps , augrnentation de température qui va souvent jusqu'à la production de la sueur.

Du reste, pour que cette cause déterminante produise son plein etentiereffet, il fautpour cette jihlegmasie comme pour tant d’autres, qu elle soit secondée par certaines prédispositions dont l’indication précise est souvent impossible, et ne se démontre alors qu ’ a posteriori.

D’autres causes peuvent accidentellement ou spécifiquement produire la laryngite; telles sont : les causes vulnérantes ou traumatiques, l’introduction de corps étrangers dans le larynx , l’inspiration de gaz ou de vapeurs de nature irritante , les agents spécifiques qui produisent la rougeole, la scarlatine, la variole ; quelques auteurs professent même que l’angine laryngée, comme l’angine pharyngée, peut reconnaître pour cause l’agent spécifique ou le virus de la syphilis, assertion que je ne combattrai pas formellement, mais qui ne me paraît pas encore démontrée par des faits assez nombreux et assez exactement recueillis.

Un exercice forcé de la voix et de la parole est assez généralement considéré jaar les auteurs comme une des causes de la laryngite. Cette cause produit bien rarement , quand elle est seule , une laryngite aiguë de quelque intensité; mais elle peut, à la longue, donner lieu à une laryngite à marche lente et chronique, ainsi qu’il arrive chez les chanteurs , les déclamateurs, etc. Il y a loin , comme on le sentà merveille, de cette espèce de laryngite, à ces laryngites aiguës, soit catarrhales , soit pseudo-membraneuses, qui peuvent être la suite d’un brusque refroidissement. Ajoutons que dans ce cas, ainsi que dans les autres phlegmasies aiguës locales, produites de la même manière, il se joint souvent à l’affection locale une disposition ou diathèse inflammatoire générale par suite de l’action que la cause indiquée exerce sur la constitution tout entière.

Les diverses formes de laryngite ne se manifestent pas

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indifféremment, quelles que soient les causes prédisposantes et occasionelles ou déterminantes. C’est ainsi que la laryngite pseudo-membraneuse n’atteint pas également les sujets de tout âge : elle affecte une funeste préférence pour l’enfance, et se développe plus rarement chez les adultes et les vieillards , bien qu’ils n’en soient pas exempts.

Quelques auteurs, en tête desquels il faut placer M. Bretonneau, enseignent que la forme croupale ou diphthéritique appartient à une cause spécifique , et qu elle est, du moins dans certaines circonstances, contagieuse. Autant que qui ce soit, je rends hommage aux importants travaux du savant et habile médecin de Tours sur le sujet qui nous occupe; mais il me paraît certain qu’il a beaucoup exagéré linfluence de je ne sais quel ro 3e<ov ou quicl divinum dans le développement des phlegmasies diphthéritiques. Je reconnais hautement que certaines causes, même parmi celles qui sont bien constatées, exercent nue influence notable sur la forme de la laryngite en particulier, et de presque toutes les phlegmasies en général; mais il m’est d autant plus impossible de considérer le croup comme étant constamment ou même ordinairement le produit dune cause spécifique occulte , qu’il est notoire que, la prédisposition surtout étant donnée , il a précisément pour cause cette impression du froid sur laquelle nous avons insisté dès en commençant. Je ferai remarquer que certains états généraux de l’économie favorisent évidemment la formation des productions couenneuses ou pseudo-membraneuses, et cela très probablement en vertu desmodificationsquele sang, source de toutes les sécrétions, a subies. Il est même vraisemblable que l’état particulier du sang chez les enfants est une des circonstances qui concourent à rendrele croup plus fréquentchez eux que chez les adultes.

Dans son mémoire sur une épidémie de croup, M.Boudet résume en ces termes son article Etiologie : influence incontestable des exanthèmes , surtout de la variole , de f angine

/lit) PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER. pseudo - membraneuse et de l'angine gangréneuse ; influence probable du séjour a l’hôpital, à cause de l’ humidité qui y règne dans plusieurs salles, de l' entassement des malades, de la basse température et du défaut de soins hygiéniques bien entendus ; influence très douteuse des vicissitudes atmosphériques , sauf peut-être des variations barométriques très étendues du mois d’octobre 1840; influence très problématique encore de la contagion pendant 1840, probable en 1 8 4 1 , alors que les angines étaient très graves , très communes et transmissibles d'individu à individu ( 1 ).

Cette doctrine se rapproche assez de celle de M. Bretonneau. Il était difficile que le travail deM. Boudet ne portât pas, en effet, l’empreinte des doctrines régnantes. Je ne doute pas que le moment n arrive où, secouant le joug de l’autorité de certains maîtres, et n’écoutant que celle des faits exactement recueillis sous tous les rapports, quelques jeunes médecins reconnaîtront qu'en ce qui concerne le croup ordinaire, ils ont fait jouer aux causes occultes et mystiques un rôle trop étendu, trop exclusif, et qu’ils n’ont pas, au contraire, tenu un compte suffisant de 1 influence des causes physiques , appréciables, et particulièrement des diverses circonstances propres à produire un refroidissement plus ou moins considérable et plus ou moins brusque.

(1) Ce n’est pas d’après les observations qu’il a recueillies à l’hôpital des Enfants que M. Boudet admet comme probable la contagion du croup, ainsi que l’atteste le passage suivant de son mémoire : « Aucun fait, dit-il, ne peut me porter à penser que le croup se soit transmis par contagion à l’hôpital des Enfants. Jamais je n’ai vu le voisin de lit d’un malade atteint du croup contracter celte maladie. Dans la salle des filles, c’étaient des convalescentes qui donnaient àboire à leurs compagnes affectées du croup. Elles les touchaient, respiraient leur haleine : aucune n’a été victime de ces rapports journaliers. >1 Les opinions de certains maîtres sont assurément plus contagieuses que le croup simple, ou dégagé de toute complication.

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§ V. Pronostic et mortalité.

La science ne possède pas encore toutes les données de statistique exacte ou bien faite nécessaires à la solution des problèmes relatifs au pronostic et à la mortalité de la laryngite aiguë sous ses différentes formes.

ï. La laryngite simple , légère ou de moyenne intensité , traitée convenablement, est une maladie dont la terminaison est généralement heureuse. Lorsque cette espèce de laryngite est d'une violence telle qu’il y a imminence de suffocation, elle peut se terminer d’une manière funeste: c’est sans doute là une des espèces d 'esquinancie auxquelles faisaient allusion plusieurs observateurs anciens , tels qu’Hippocrate, Arétée, Sydenham, etc., quand ils disaient que X esquinancie pouvait être promptement mortelle: Celert'ime inlereunt synanohe laborantes ; nonnunquam et antequàm medicum accersiverint (Arétée).

Toutefois, il est probable que la laryngite diphthéritique ou croupale, complètement inconnue jusqu’au commencement de ce siècle, était celle qui entraînait le plus fréquemment les morts rapides dont il est ici question.

IL Encore de nos jours, malgré les lumières dont s’est enrichie l’histoire de cette maladie, le croup est une des maladies les plus meurtrières sous l’empire des méthodes thérapeutiques employées jusqu’ici. Il est bien probable que si l’on pouvait lui opposer la nouvelle formule des saignées appliquée à temps et avec toutes les modifications voulues par les diverses circonstances, et en particulier lage des sujets sur lesquels il sévit de préférence, on diminuerait de beaucoup le chiffre de la mortalité. Cette mortalité est vraiment effrayante, comme on va le voir, par les résumés statistiques suivants: en Allemagne, d’après Zobel , sur 40 individus, adultes ou enfants, 3y sont morts, et sur 40 enfants, 3g ont succombé. En 1840, à 1 hôpital des Enfants, M. Boudet nous apprend que «la

/( 1 2 PHLEGMASIE3 ET 1 n FUT ATLONS EN PARTICULIER, mortalité a été de 23 décès sur 9.5 cas; en 1841 , pendant les six premiers mois, de 12 sur 12; de 1 83 4 à 1840, sur 26 cas, il y avait eu 4 guérisons. En réunissant les chiffres de 1840 et 1841, et les opposant à ceux des années précédentes, on a, pour les années 1 83 4 et suivantes jusqu a 1 839 inclusivement, une guérison sur 6 décès et demi , et pour 1840 et 1 8 4 1 réunies, une guérison sur 18 décès et demi. » M. Boudet ajoute que « ces chiffres tendent à prouver que lorsque le croup de sporadique devient épidémique, il détermine, par cela seul , une mortalité beaucoup plus grande. Ici la proportion des morts paraît avoir triplé par le seul fait de l’ épidémie , car le traitement et les conditions hygiéniques locales n’ont pas varié depuis six ans à l’hôpital des Enfants (1). »

Je ne rapporte les résultats ci-dessus que pour montrer combien est grande, à l’hôpital des Enfants, même dans les circonstances les moins défavorables, la mortalité du croup. D’ailleurs la statistique de M. Boudet ne satisfait point aux conditions d’une statistique vraiment exacte, motivée , rationnelle. En effet , elle suppose, ce qui est bien loin d’être prouvé, que l’on a recueilli tous les cas de croup qui ont pu exister pendant six ans à l’hôpital des Enfants; elle suppose qu’ils ont été tous recueillis avec les détails convenables, et c est une supposition bien gratuite; elle ne repose sur aucune distinction, sur aucune catégorisation méthodique de ces cas , etc., etc.

(1) Voilà qui est trop conforme aux préjugés de l’école pour n’étre pas accueilli avec applaudissements par le vulgaire médical. Mais si ce vulgaire, en médecine comme ailleurs, n’admettait pour vrai que ce qui est rigoureusement démontré, il attendrait de nouveaux faits avant d’adopter littéralement la doctrine enseignée ci-dessus. 11 ne suffit pas, en effet, d’affirmer qu’une maladie , par le seul fait de l'épidémie , est plus meurtrière sous forme épidémique que sous forme sporadique , il faut le prouver clairement. Cela fait, il faut chercher à montrer pourquoi il en est ainsi, etc., etc. Mais il est plus commode de procéder par voie de simple affirmation.

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§ VI. Traitement.