II. Mode ou état chronique

La dyspnée, la suffocation dont les malades rapportent le siège au larynx, existent comme dans l’état aigu : à des intervalles plus ou moins rapprochés, il se manifeste des accès qui rappellent, à certains égards, ceux du croup, et au milieu desquels les malades ne tardent pas à succomber. Chez le malade dont j’ai recueilli l’observation, il n’existait d’abord qu’un enrouement. Plus tard, suffocation imminente au moindre effort, toux râpeuse avec violente douleur au larynx, inspirations profondes, prolongées et fréquentes, accompagnées d’un sifflement particulier, d’un ronflement bruyant, sec, étouffé, dur, âpre comme le son d’une corde de basse; le malade avait la sensation de quelque chose qui l’ étranglait-, il respirait la tête haute et le cou tendu; l’effroi se peignait sur son visage livide; son pouls était mince, filiforme... Ilmourut par asphyxie.

Des phénomènes particuliers pourront avoir lieu selon que la maladie aura déterminé telle ou telle des diverses lésions que nous avons précédemment décrites, savoir des perforations , des communications anormales avec l’œsophage ou même avec l’extérieur, la nécrose des cartilages, le détachement et le passage d’une portion de ces cartiii. 28

4o/| P1ILEGMAS1ES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, lagea , soit dans la Lrachée-artère , soit dans le pharynx, etc. ( i ).

INons ne croyons pas devoir insister sur ceux de ces phénomènes ou plutôt de ces accidents qui sont du ressort particulier de la chirurgie (2). Toutefois, avant de terminer ce paragraphe, nous présenterons quelques réflexions sur le vrai mécanisme des accidents dyspnéiques signalés plus haut.

Voici ce queje disais sur ce sujet, dans le mémoire publié par moi , en 1 825 :

<t Les symptômes locaux de l’angine œdémateuse se réduisent, en dernière analyse, à la douleur et à la dyspnée. Lorsque celle-ci est très considérable, elle est accompagnée d’un état nerveux, décrit dans nos observations; on y voit que les malades sont morts au milieu des horribles angoisses qui accompagnent un grand obstacle à la respiration, et qu’ils ont présenté le spectacle terrible d’une personne qu’on étrangle lentement et pour ainsi dire graduellement.

» La cause des accidents formidables qu entraine l’angine dont il s'agit ici, et que plusieurs désignent encore, avec Bayle , sous le nom d'œilème de la glotte , se dévoile en quelque sorte d’elie-même. Cette cause n’est autre que le rétrécissement de la glolte et par suite la difficulté de l’introduction de l’air dans les poumons. Croira-t-on que quelques médecins, non contents d’une explication si

(1) Les symptômes sympathiques ou réactionnels que l’inflammation du tissu cellulaire du larynx peut provoquer, ne diffèrent pas assez de ceux que nous avons exposés en traitant des diverses formes de la laryngite proprement dite, pour que nous ayons jugé nécessaire de nous y arrêter.

(2) On a trop négligé jusqu’ici l’application des méthodes exactes de la palpation, de l’auscultation, etc., au diagnostic des diverses maladies du larynx. Il est temps de s’en occuper, et il est certain que de telles recherches 11e seront pas perdues pour la science.

LARYMilTK.

simple et si naturelle , s’épuisent en efforts superflus pour trouver une autre raison des dangers qui accompagnent l’angine œdémateuse? Bayle, lui-même, esprit d’ailleurs si judicieux , prétend que la mort, dans f angine laryngée , parait souvent déterminée par la cessation des fondions du poumon , dont l étal spasmodig ne répété a tellement lésé C exercice , que, lors même que l'air y rentre avec facilité , il ne peut plus y subir les changements que cet organe doit lui faire éprouver dans la respiration , de sorte que cette fonction vitale ne s’exerce plus, quoique les mouvements de dilatation et de contraction des poumons persistent (i). Quoi ! ne suffit-il donc pas qu'un malade soit privé d’air pour mourir'? Et désormais , quand un individu aura été étranglé, faudra-t-il chercher dans je ne sais quel état spasmodique du poumon la cause de sa mort? J'insiste sur la réfutation de cette explication, parce que, dernièrement encore, elle a été proposée et défendue par quelques médecins dont j’estime d’ailleurs l’autorité. Mais Bayle ne s’est-il pas en quelque sorte réfuté lui-même , eu définissant l’angine laryngée œdémateuse, et en exposant son traitement? Cette angine, dit-il, est caractérisée par une gène constante de la respiration , produite par le gonflement œdémateux des bords de la glotte. Cette gène constante de la respiration ne peut-elle donc pas être portée au point d’amener la suffocation et la mort? Et si vous ne le pensez pas , si vous croyez, au contraire, que la mort arrive par l’effet d’un spasme du poumon, pourquoi tous les moyens que vous proposez ont-ils pour but de combattre linflaiumation du larynx? Pourquoi surtout insistez-vous sur la nécessité de recourir à l’introduction d’une sonde dans le larynx ? Pensez-vous que cette introduction de la sonde fera cesser le spasme du poumon, qu’elle sera bien propre à rétablir l action vitale de cet organe que vous supposez suspendue? ou ne recommandez-vous pus

(i) Dict.dessc. méilic. (œdème de la), art. Glotte, t XVIII , p. 5t2.

Uoù IMILliGMASIliS KT IHUITATIONS CN l'AUTICULIliR. plutôt ce moyen extrême clans l’intention d’offrir à l’air un passage que la glotte lui refuse?

» D’autres observateurs ayant rencontré tout récemment un emphysème du poumon chez quelques sujets qui avaient succombé à une angine œdémateuse, ont cru pouvoir attribuer à cet emphysème la mort qui arrive dans le cas d'oedème de la glotte. Si cette cause était réelle, on devrait la constater chez tous ceux qui périssent d’une angine œdémateuse; or, je puis affirmer qu’il n’existait point d’emphysème du poumon dans les cas dont j’ai été témoin. Je vais plus loin; quand cet emphysème serait constant, il ne serait pas rationnel de le considérer comme cause de la mort. Il est évident, au contraire, qu’on ne devrait le considérer cpie comme un accident de l’angine, que comme l’effet des efforts des puissances inspiratrices pour introduire dans les poumons l’élément indispensable à l’entretien de la vie. Avouons donc que le larynx est le point de départ, le centre de tous les accidents qui se remarquent dans l’angine laryngée œdémateuse , et que la mort est la suite de l’obstacle plus ou moins invincible que la glotte rétrécie oppose au passage de l’air. Ce rétrécissement était très considérable dans les observations que j’ai rapportées, et devait être plus considérable encore pendant la vie, c’est-à-dire, lorsque l’irritation faisait affluer les liquides dans le larynx et ses dépendances et déterminait peut-être une contraction spasmodique des muscles de la glotte. »

Cette espèce de spasme, dont je ne voudrais point exagérer la portée, me paraît, en effet, aussi probable, aussi réel que le spasme du poumon me semble chimérique. Il a été, plus tard, admis par quelques auteurs, même chez les individus atteints de croup. Cette opinion, pourvu qu’on ne la force point, est trop conforme à celle émise par moi-même, à l’occasion du phlegmon du larynx, pour que je ne la partage pas.

LARYNGITE

§ III. Causes.

Ce que nous avons dit des causes de la laryngite catarrhale et de la laryngite pseudo-membraneuse est applicable à linflamination du tissu cellulaire du larynx qui, bien souvent, n’est qu'une suite, un accompagnement, unaccidentdes premières. INous savons aussi qu’elle peutcoïncider avec une phlegmasie delà membrane muqueuse du pharynx et des amygdales , dont elle n’est parfois que l’extension.

Quelquefois, dans le cours d’une laryngite chronique ordinaire, ou, comme disent quelques uns, une phthisie laryngée, on voit éclater tout-à-coup des accidents aigus de suffocation, qui proviennent d’un oedème inflammatoire de la glotte, et qui emportent souvent le malade avant que la suppuration ait eu le temps de se déclarer. Cette circonstance a pu conduire certains observateurs à penser qu’il s’agissait alors d’un simple œdème.

Ç IV. Pronostic.

Mode ou état aigu. — Tous les auteurs sont d’accord sur l’extrême gravité d’une inflammation bien caractérisée et intense du tissu cellulaire du larynx, lorsque cette inflammation affecte spécialement les ligaments de la glotte. Bayle dit que, dans les cas de ce genre qu’il a vus , la maladie a eu une issue presque constamment mortelle. Dans les trois cas que j’ai publiés en 1825, la terminaison a etc* funeste. « Il est peut être sans exemple, dit M. Cruveilhier, que cette maladie, parvenue à son summum, se soit terminée d’une manière favorable. Je suis disposé à croire que sous l'influence de la formule des émissions sanguines que j’ai appliquée au traitement de tant d’autres phlegmasies aiguës, le chiffre de la mortalité baissera considérablement. J’ai vu une dame, chez laquelle existaient les principaux symptômes d’une laryngite œdémateuse commençante, se rétablir rapidement, sous l’influence d’une médication énergique, ayant pour base les saignées.

/Citf PHLEGMASIKS HT UtlUTATIONS EN PAKTICIILIEK.

Lorsque la maladie est légère ou de moyenne intensité, elle cède assez souvent aux méthodes usitées jusqu’ici. Il est vrai que tous les cas de guérison qu’on rapporte à ce sujet n’étaieht peut-être pas relatifs à une véritable laryngite phlegmoneuse, ou œdémateuse (i).

IL Mode ou état chronique. Soit que la maladie affecte ce mode d’emblée, soitqu’elie ne l’affecte qu après bVoirprimitivement régné sous le mode aigu, ellefinitpar entraîner la mort des malades , toutes les fois qiie les lésions organiques dont elle a déterminé le développement apportent un grand obstacle au passage de l’air, à moins qu’une voie nouvelle n’ait été ouverte par l’art à cet aliment de la vie (pabulwn vitœj.

§ V. Traitement.

I. Mode ou étal aigu. S’il est une phlegmasie qui, comme le croup lui-même, réclame impérieusement l’emploi de la méthode antiphlogistique la plus énergique , assurément c’est bien celle que nous étudions en ce moment. Donc il faudra désormais la combattre par la formule des émissions sanguines coup sur coup, bien adaptée à toutes ses particularités.

(1) En me servant indistinctement ici de ces deux mots , ce n’est pas, je le repète, que je les considère comme synonymes ; mais je veux rappeler que la maladie décrite par Bayle était bien la même que celle dont nous traitons maintenant. Les laits rapportés par Bayle en font foi, et d’ailleurs les passages suivants de cet auteur ne laissent aucun doute à cet égard. Après avoir distingué l’angine laryngée œdémateuse en primitive ou essentielle, et en consécutive ou symptomatique, il ajoute : « Quand elle est primitive, elle parait tenir à une affection catarrhale ou inflammatoire du larynx; quand elle est consécutive , elle dépend tantôt d’un abcès placé dans le larynx ou aux environs, tantôt d’Uné ulcération avec ou sans carie, tantôt d’une phthisie laryngée simple ou compliquée, et quelquefois en fin elle est la suite d’tiiie autre maladie aiguë ou chronique qui a déterminé l’œdème de la glotte en irritant cette partie. » En parlant des causes de la maladie, Bayle dit aussi : >< Ce sont en général toutes celles des maladies inflammatoires et ctUarrliàlés , agissant chez un individu prédisposé à uhë irritation du larynx. »

LAllYNGlTE.

En procédant ainsi, dès le début de la maladie, il est infiniment probable qu’on la fera pour ainsi dire avorter, et que par conséquent on préviendra l’explosioli des accidents de suffocation , dont nous avons précédemment fait connaître les causes matérielles et le mécanisme. Que si, par l’effet d’un traitement trop peu énergique, de la violence extrême et de la marche foudroyante du mal , ou par toute autre circonstance , les accidents dont il s’agit ont éclaté, une nouvelle indication se présente. Il ne suffit plus alors de combattre l’inflammation elle-même, il faut aussi s’occuper de ses suites ou de ses produits, lesquels constituent la cause physique et matérielle de la suffocation.

Pour remplir dette indication, les principaux moyens sont les suivants :

Lorsque la maladie occupe la région sus-glottique , M. Lisfranc a conseillé de pratiquer des scarifications sur les bourrelets formés par les replis épiglotti arythénoïdiens. Le célèbre chirurgien dit avoir guéri par ce moyen des malades pour lesquels on avait vainement employé une foule d’autres ressources de l’art (i). Ce moyen est malheureusement d’une application difficile, et ses avantages ne sont pas encore constatés par un assez grand nombre de faits bien observés. D’ailleurs, dans les cas où l’inflammation occupe la région glottique elle-même ou sous-glottique, les parties ne sont plus accessibles aux instruments de l’art. Que faire dans ce cas, et dans celui

(i) M. Thuillier a proposé d’exercer avec les doigts sur les bourrelets formés par les ligaments supérieurs de la glotte une compression capable d’en exprimer la sérosité dont ils sont infiltrés. Mais outre les énormes difficultés qu’on rencontrerait dans cette opération, il est bon d’ajouter quelle conviendrait tout au plus dans un simple oedème de la glotte, et non dans la violente inflammation phlegmoneuse qui nous occupe, si improprement appelée alors œdème de la glotte. Il résulterait de cette opération un surcroît d’irritation , et l’effet détruit un moment ne tarderait pas à se reproduire avec un redoublement d’intensité.

même où les scarifications auraient été employées, mais infructueusement ?

Je crois, avec Bayle et la plupart des praticiens , qu’en une si grave conjoncture, il ne faut pas perdre un instant et en venir au plus tôt à l’opération de la laryngotomie ou de la trachéotomie , en adoptant pour la première de ces opérations le procédé récemment proposé par M. le docteur Vidal (de Cassis) (i). Plus on attend, plus les chances de succès diminuent, et parce que l’affection locale fait des progrès, et parce que le défaut d'une respiration suffisante entraîne dans tous les organes , et spécialement dans les centres nerveux, une débilité radicale qui , d’un moment à l’autre, devient plus profonde et plus irrémédiable. Cette lésion s’augmente des efforts mêmes que le malade fait pour respirer, et tels quelquefois qu’il pourrait en résulter un emphysème du poumon.

Cependant, il ne faudrait pasattacher à la dernière circonstance que nous signalons plus d’importance qu elle n’en mérite, et j’ai démontré plus haut que Bayle avait à lafois et mal compris et exagéré l’influence que l’état du poumon peut exercer sur la mort des individus, quand, pour expliquer la rareté des succès de l’opération de la trachéotomie , il s’est exprimé ainsi : « La mort , dans l’angine laryngée » oedémateuse, paraît souvent déterminée par la cessation » des fonctions du poumon, dont l’état spasmodique ré- » pété a tellement lésé l’exercice, que , lors même que l’air » y rentre avec facilité, il ne peut y subir les changements » que cet organe doit lui faire éprouver dans la respira- » tion, de sorte que ceite fonction vitale ne s'exécute plus, » quoique les mouvements de dilatation et de contraction des » poumons persistent. »

Il est bien vrai que chez un des malades dont les observa-

(i) La simple introduction d’une canule de gomme élastique dans les voies aériennes, à la manière de Desault, a clé proposée par quelques auteurs. Ce moyen est évidemment inapplicable au cas que nous étudions.

EPIGLOTITE.

Uhi

tions ont été consignées dans Je mémoire île Bayle, la mort eut lieu septà huit minutes après la trachéo-laryngotomie. Mais il est bon de savoir ipie l’opération ayant été mal exécutée, l’air ne put pénétrer librement à travers la voie qu’on s’était proposé de lui ouvrir.

II. Mode ou état chronique. Il fautse conduire dans le traitement des altérations qui sontlerésultatderinflamination prolongée du tissu cellulaire du larynx et des parties voisines, d’après les principes que nous avons formulés en traitant de la laryngite ordinaire chronique et de la phthisie laryngée ( t).