BRONCHITE. M

observe dans les membranes muqueuses d’autres organes qui ont été également enflammés , il ajoute : « Dans ces » différentes affections des tissus muqueux, un travail » inflammatoire ne saurait être révoqué en doute; mais,

» soit en raison de son ancienneté, soit en raison de l’af- » faiblissement general, la phlegmasie ne semble plus avoir » laissé d’autre trace dans l’organe qu’une modification de » sécrétion ( i ). »

Nous ne terminerons pas sans ajouter que dans la bronchite aiguë et dans la bronchite chronique , les ganglions bronchiques offrent le plus souvent des lésions plus ou moins graves, telles que gonflement, rougeur, ramollissement, suppuration, tuberculisation , mélanose , dépôts crétacés, etc. Mais nous reviendrons sur ce point en traitant de la tuberculisation pulmonaire.

( i) Cette remarque de M. le professeur Andral , en ne lui donnant pas une extension Forcée, est conforme à la rigoureuse observation. Toutefois, quand on examine, avec un soin extrême et dans toutes leurs divisions, les bronc hes d’individus atteints d’une bronchite chronique bien caractérisée, il est de règle de rencontrer quelqu'une ou plusieuis des altérations que nous venons de signaler. Nous profiterons même de celte note pour ajouter quelques mots relativement aux ulcérations des bronches, it la suite des bronchites chroniques. Ces ulcérations, tantôt rares et discrètes, tantôt nombreuses et confluentes, sont vraisemblablement plus fréquentes qu’on ne le croit généralement. Je lésai presque constamment rencontrées, lorsque j’ai soumis à une exploration exacte les bronches et les ramifications bronchiques des phthisiques chez lesquels les phénomènes de bronchite chronique avaient existé à un haut degré. Mais sur plus de t 5o phthisiques dont j’ai fait l’ouverture depuis une péiiode de vingt à vingt-cinq ans, il en est à peine i 2 à 1 5 chez lesquels le temps m’ait permis de les rechercher avec un soin suffisant. C’est pour cette raison que je ne les ai pas notées plus souvent dans les observations que je possède. Il me parait indubitable que c’est pour la même raison queM. le professeur Andral dit n’avoir constaté i/ue Jeux fois la présence d’ ulcérations dans les bronches. A l’article de la trachéite, nous avons vu que M. Louis aussi déclare n’avoir pas examiné toujours avec assez d’exactitude les bronches chez les phthisiques si nombreux dont il a pratiqué l'ouverture, et il avoue qu’il se pourrait que ce fut là une raison pour laquelle il n’a trouvé que sept fois des ulcérations dans ces tuyaux.

§ III. Symptômes , signes et diagnostic.

A. Symptômes locaux.

I. Bronchite aiguë, a. Toux, sentiment d’une douleur et d’une chaleur plus on moins vives dans la région du sternum ; la douleur augmente pendant les quintes de toux et devient quelquefois alors déchirante (beaucoup de malades n’éprouvent de douleur réelle que pendant les secousses de toux) ; dyspnée en général peu considérable , si ce n'est dans les cas où la bronchite occupe toute ou presque toute l’étendue des bronches et de leurs divisions , et dans ceux où quelques grosses bronches sont obstruées de manière à intercepter le passage de l’air; dans ces deux espèces de cas, la dyspnée va jusqu’à la suffocation, et le nombre des inspirations s’élève à 48 et au-delà par minute : quelquefois la dyspnée est très grande, bien que les respirations soient assez peu nombreuses, mais elles ne sont peu nombreuses que parce que l’inspiration et l’expiration , s’opérant difficilement, sont plus prolongées qu’à l’état normal.

b. Passons maintenant à l’exposition des phénomènes fournis par l’ inspection des crachats , par {'auscultation , X application de la main sur les parois pectorales et la percussion , phénomènes dont plusieurs varient selon les périodes de la bronchite, et que nous avons étudiés avec un nouveau soin, chez tous les malades placés depuis treize ans passés dans le service clinique qui nous a été confié.

Première période. i° Les crachats sont d’abord nuis ou presque nuis et seulement composés de quelques spumes adhérentes au vase qui les reçoit. Ils sont ensuite formés d’un mucus clair, visqueux, demi-transparent, un peu gélatinifonne ou simplement albuminiforme (semblable à du blanc d’œuf tin peu épais), glaireux , quelquefois parcourus de légères stries ou de petites taches d’un sang qui n’est pas dissous A ans le mucus, blancs ou incolores partout ailleurs, inodores en général, d’une saveur un peu salée

I1R0NCHITK.

suivant ([tiolques malades, douceâtre selon quelques autres, plus ou moins aérés, suivant la durée et la violence des quintes de toux. La quantité des crachats est variable, et jusqu’ici nous manquons de recherches précises sur la moyenne et les extrêmes de cette quantité dans des temps donnés.

7° Dans cette période, l’auscultation fournit les caractères suivants : lorsque la toux est encore sèche, le bruit que l’on entend dans les bronches pendant l’inspiration et l’expiration , au lieu d’être doux et moelleux, comme à l’état normal, est un peu sec, rude, râpeux ( respiration râpeuse). Mais bientôt, pour peu que la bronchite soit intense et partant la membrane muqueuse gonflée , boursouflée, et partant encore le calibre des bronches plus ou moins rétréci, à la place des bruits inspiratoire et expiratoire normaux, on n’entend plus que des sifflements ou des ronflements tantôt graves, âpres comme le son d’une corde de basse, d’autres fois plus aigus, imitant le piaulement, le cri ou léchant de certains oiseaux , et entre autres, le roucoulement plaintif, suspirieuxde la tourterelle (râle roucoulant de Laënnec).

Il serait trop long d’exposer ici toutes les espèces , toutes les variétés, toutes les nuances de ces râles secs, de ces ronchus sonores , sibilants, vraiment musicaux. Ils ont lieu quelquefois pendant l’inspiration et l’expiration, d’autres fois pendant l’un de ces mouvements seulement, dont la durée est toujours alors plus longue qua l’état normal, souvent très prolongée et comme filée. On peut comparer ces sifflements bronchiques à ceux que détermine un enchiffrènement considérable produit par l’inflammation de la membrane pituitaire. C’est d’après cette ressemblance que je désigne sous le nom d' enchiffrènement des bronches l’état morbide qui donne lieu auxronchusdont nous nous occupons. Dans cette bronchite sibilante, dans cet enchiffrènement bronchique porté à un haut degré,

A52 PIILEGM ASl ES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.

l'auscultation lait reconnaître delà manière la plus évidente que l’air ne pénètre qu’en très petite quantité dans les ramifications bronchiques, malgré les efforts de respiration auxquels les malades sont obligés de se livrer, phénomène sur lequel les auteurs n’avaient pas encore suffisamment insisté.

Les principales variétés que présentent les ronch us bronchiques tiennent aux obstacles plus ou moins grands que rencontre la colonne d’air pour pénétrer dans les bronches ou pour en sortir, au calibre plus ou moins considérable des tuyaux bronchiques affectés, depuis les bronches proprement dites et leurs premières ramifications jusqu’à celles qui les terminent, et dont le calibre devienten quelque sorte capillaire. J’ajouterai que les sifflements, les ronflements ci-dessus indiqués sont assez forts pour que nous les ayons entendus et fait entendre à un grand nombre depersonnes, en les écoutant à la distance de plusieurs pouces des parois de la poitrine.

3°Lorsqu’il existeainsi des ronflementsoudessifflemenls < musicaux , graves ou aigus, et que l’on applique la main sur la région de la poitrine qui leur correspond, on sent un frémissement vibratoire, dont la force ou l’intensité est en raison directe de leui propre intensité. Ce phénomène, qui n’avait point été signalé jusqu ici, est pourtant bien facile à observer, et il m’est arrivé un grand nombre de fois, chez des individus atteints de bronchite, d’annoncer d’avance l’existence et le siège d’un râle sibilant ou ronflant, d indiquer s’il était double ou simple, plus fort et plus prolongé pendant l’inspiration ou l’expiration , après avoir préliminairement constaté par l’application de la main l’existence du frémissement vibratoire dont je viens de parler ( i).

(1) Ce frémissement vibratoire est dû à l'excès de frottement exercé par la colonne de l’air contre les parois des tuyaux broncliiquee rétrécis, d'où résultent des vibrations qui se communiquent aux parois pectorales cor-

RR0NCIJ1TE.

Deuxième période. i° Les crachats perdent de leur glutinosité;mais au commencement decette période ils conservent encore une apparence albumineuse (ils filent, en effet, comme du blanc d’œuf ou du sirop un peu clair, quand on renverse le vase qui les contient). Plus tard, le mucus s’épaissit, devient opaque, collant (crachats cuits des anciens auteurs, par opposition à ceux de la première période, qu’ils ont appelés crus ) : les crachats sont alors blanchâtres, jaunâtres, verdâtres, suivant des circonstances encore indéterminées, plus ou moins volumineux selon le calibre des bronches d’où ils proviennent, arrondis, aplatis, quelquefois d’un gris cendré, diffluents et réellement purulents, exhalant une odeur de fleurs de marronnier ou spermatique bien prononcée (toutefois nous avons rencontré la même odeur dans des cas où les crachats n’offraient pas l’aspect diffluent et décidément purulent que nous venons d’indiquer). Leur quantité varie dans cette seconde période comme dans la première, et n’a pas encore été évaluée d’une manière un peu précise (i). On trouve quelquefois dans le crachoir un mélange de crachats muqueux, opaques, et de crachats liquides , albumineux, analogues à une salive épaisse.

?.° L’auscultation continue à faire entendre , dans les premiers temps de cette période, les divers râles sifflants , ronflants, roucoulants déjà indiqués, jusqu’à ce que les tuyaux bronchiques aient été pour ainsi dire complètement désenchiff rénés , c’est-à-dire jusqu’à ce qu’ils soient

responlantes. 11 est sensiblement moins rude que le frémissement vibratoire que l’on observe lorsque les deux feuillets opposés de la plèvre, rendus inégaux, raboteux, par suite de fausses membranes, etc., frottent l’un contre l’autre pendant les mouvements respiratoires.

(i) J’ai fait souvent noter celte quantité chez nos malades , mais je n’ai pas encore résumé les cas sous ce point de vue. Quelques malades remplissent environ une à deux palettes dansl’espace de vingt-quatre heures; il en est d’autres dont les crachats ne rempliraient pas une demi-palette dans le même espace de temps.

revenus a leur calibre normal. Mais ce qui distingue cette période de la première, c est 1 apparition de râles humides, plus ou moins visqueux, à bulles plus ou moins multipliées et plus ou moins grosses, selon qu’ils se passent dans les grosses ou dans les petites bronches. On désigne sous le nom simple de râle muqueux , ou de râle muqueux à grosses bulles, celui qui se passe dans les premières, et sous le nom de râle muqueux fin , à petites bulles , celui qui accompagne la bronchite capillaire, lequel ressemble beaucoup quelquefois au râle sous-crépitant proprement dit.

3° Pratiquée aux différents temps des deux grandes périodes de la bronchite aiguë, la percussion donne en général un son clair qui ne diffère pas sensiblement de celui de l’état normal. Toutefois, dans la bronchite capillaire très intense, comme j’en ai rencontré plusieurs cas, il arrive assez ordinairement que la résonnance est notablement diminuée. C’est qu’il existe alors une complication de pneumonie, par suite de l’extension de l'inflammation aux vésicules pulmonaires elles-mêmes , ainsi qu’au tissu cellulaire inter-vésiculaire , et cette pneumonie affecte ordinairement cette forme spéciale que nous décrirons plus loin sous le nom de pneumonie lobulaire.

Ayant de passer aux symptômes de la bronchite chronique, j’aurais désiré signaler ici les caractères séméiologiques qui distinguent le croup bronchique, ou la bronchite diphthéritique , pseudo-membraneuse; mais je n’ai pas observé assez de cas de ce genre pour décrire d’après nature les cara tères dont il s’agit, et je ne connais malheureusement aucun auteur auquel je puisse emprunter les traits de ce tableau; c’est une lacune que des travaux ultérieurs permettront, sans doute, bientôt de combler. On peut, à priori, avancer qu’une dyspnée et des râles sonores, sifflants, d’une intensité proportionnée à la quantité de matière pseudo -membraneuse existant dans les bronches et au rétrécissement de ces conduits, figureront

nnoNc.nn r.

parmi les principaux symptômes Je cette maladie. L’expectoration de pseudo-membranes offrant une forme tubulée, cpii rappelle plus ou moins exactement celle des tuyaux bronchiques, a déjà été indiquée et constitue, quand elle a lieu, le caractère vraiment pathognomonique du croup bronchique.

II. Bronchite chronique. Lorsque la bronchite aigue passe à l’état chronique, on la reconnaît aux même» signes que nous avons déjà indiqués, tels que la toux, les râles muqueux et sibilants, offrant des variétés et des nuances relatives à la quantité, à la densité, etc., etc., des liquides sécrétés à l’intérieur des bronches , au rétrécissement , et au mode de dégénérescence de ces mêmes brouches.

La matière des crachats se présente alors sous deux formes principales: i° sous forme de crachats épais, opaques, collants, fétides ou non; i° sous forme d’un liquide filant, albumineux, analogue à de la salive. Dans ce dernier cas , la bronchite chronique est désignée sous le nom de bronchorrée.

Sous cette forme de flux chronique , la bronchite ne conserve pour ainsi dire plus aucun de ces caractères tranchés qui dénotent à tous les yeux sa nature inflammatoire.

Voici comment M. Andral s’est exprimé à cet égard : « Ces flux muqueux, séreux ou purulents sont alors, sui- » vaut le langage de l’école de Montpellier, le principal » élément de la maladie. Les autres symptômes de 1 in- » flanimation sont souvent à peine apparents ou même » nuis, de sorte qu’on serait porté, dans quelques cas, à » séparer entièrement ces flux des véritables affections » inflammatoires, sous le double rapport de la nature des » symptômes et du traitement. »

L’abondance des crachats séreux ou phlegmorrhagiques est quelquefois très considérable, et M. Andral rapporte

^56 PHLEGM ASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER,

des cas dans lesquels cette sécrétion excessive lui a semblé être la cause principale de la mort des malades ( i).

Des phénomènes particuliers, spéciaux, caractériseront les diverses lésions que la bronchite chronique peut entraîner à sa suite, telles que l'obstruction permanente ou momentanée, la perforation des bronches, X emphysème pulmonaire, la tuberculisation, etc. Nous y reviendrons en temps et lieu.

B. Symptômes réactionnels.

I. Bronchite aiguë. Lorsque la bronchite aiguë est d une médiocre intensité et en même temps peu étendue, elle ne détermine pas de réaction fébrile notable, et n’empêche pas même la plupart des malades de vaquer à leurs occupations accoutumées.

Mais lorsque la bronchite est très intense et qu’elle occupe la totalité ou la presque totalité des conduits bronchiques, qu’elle affecte surtout les innombrables ramuscules par lesquels ces conduits se terminent {bronchite capillaire), elle provoque le plus ordinairement une des plus fortes et des plus rebelles réactions fébriles que l’on puisse observer (fièvre catarrhale de plusieursanciens observateurs). J’ai, depuis quelques années, fixé mon attention d’une manière toute spéciale sur cette forme de bronchite , que les modernes n’avaient pas encore étudiée comme elle le

(i) A coté de ces cas, M. Andral place ceux où , sous une forme véritablement aiguë , une quantité très considérable de liquide muqueux, séreux ou purulent, est sécrétée par la muqueuse bronchique, de manière à simuler quelquefois un épanchement qui de la plèvre se serait fait jour brusquement à travers les bronches. Dans les cas de ce genre, dit-il, une prompte asphyxie peut être le résultat de la rapidité avec laquelle le liquide s’accumule dans les voies aériennes, et il en rapporte un exemple (ju’il a recueilli lui-même. De tels faits sont heureusement fort rares, et pour ma part, depuis vingt-cinq ans passés que je me livre à l’observation, je n’en ai rencontré aucun.