BRONCHITE
un si haut degré dans ce cas, même quand il existe à peine un commencement d'inflammation de la membrane pituitaire. Or, ce que nous disons de cette membrane est applicable, sauf certaines modifications, a la membrane muqueuse laryngo-broncbique elle-même.
Nous ne ferons qu’indiquer en passant les autres espèces de bronchites, telles que celles produites par l’inspiration de gaz irritants, par des corps étrangers, de grands efforts de voix comme dans léchant, la déclamation, et ces bronchites spécifiques qui constituent un des accompagnements de certaines fièvres éruptives, delà rougeole , plus particulièrement, de la morve contagieuse, etc.
§ V. Pronostic.
Le pronostic de la bronchite ne peut offrir quelque exactitude qu’autantque I on commence par catégoriser les divers cas de cette maladie, tant sous le rapport du degré, de l’étendue de la maladie, de ses complications, etc., que sous le rapport des causes et des conditions individuelles des malades : or, jusqu’ici les auteurs ne nous ont rien laissé de satisfaisant sur la question dont il s’agit.
Considérée en elle-même et dans son état de simplicité, la bronchite est tantôt légère, tantôt intense, et tantôt moyenne. J’appelle bronchite légère celle qui ne donne pas lieu à un mouvement fébrile bien notable M’appelle bronchite grave, au contraire, celle qui est accompagnée d’une très violente réaction fébrile; j’appelle bronchite moyenne celle qui tient le milieu entre les deux degrés précédents. Les bronchites de la première catégorie constituent plutôt une simple indisposition qu’une véritable maladie; les bronchites de la seconde catégorie (celles avec fièvre violente), sont, au contraire, comme je l’ai dit plus liant, du nombre des maladies dont il est le plus difficile de se rendre maître, qui résistent le plus opiniâtrement aux moyens thérapeutiques employés jusqu’à ces derniers
6 0 PHLECMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, temps. Le pronostic, dans les cas qui appartiennent à cette catégorie, est donc toujours plus ou moins grave. Combien de malheureux, après avoir résisté à la période d’acuité de cette espèce de bronchite, ont fini par périr dans la période de chronicité, et ont succombé à un travail de tuberculisation pulmonaire , lorsqu’ils offraient les caractères de la prédisposition à cette dernière affection ! Chez les sujets dont il s’agit, aucun rhume de poitrine , d’ailleurs, ne doit être négligé; les plus légers, en apparence, peuvent en se prolongeant amener le funeste résultat que nous venons de signaler. Mais ce sont particulièrement les gros rhumes, avec fièvre, qui doivent éveiller toute la sollicitude des praticiens prudents. Qu’on ne s’imagine pas que je parle ainsi sous l’influence d’idées systématiques. Ce que je dis , je ne l’affirme qu’après l’avoir soumis h l’épreuve de plus de quinze cents cas de bronchite que j’ai observés attentivement depuis vingt ans.
La bronchite chronique n’est pas seulement une maladie grave, parce que, comme nous l’avons vu, elle peut, chez ’ les sujets prédisposés, occasionner la tuberculisation pulmonaire, mais aussi parce quelle peut entraîner à sa suite diverses lésions organiques, soit des bronches , soit des vésicules pulmonaires, telles que des dilatations et des rétrécissements, ou même des oblitérations, l’emphysème, etc. Enfin, l’abondante sécrétion dont la membrane muqueuse est quelquefois le siège constitue une cause d’épuisement dont il faut savoir tenir compte, et le secrctum peut, d’ailleurs, en s’accumulant dans les bronches, devenir la cause matérielle de sérieux accidents, etc.
Je ne dirai rien du pronostic de la bronchite pseudomembraneuse, n’ayant pas personnellement recueilli des faits assez nombreux sur cette forme, et ne trouvant pas dans les auteurs des données précises sur ce pronostic.
HnONCIUTE.
§ VI. Traitement.
Dans les cas légers, la bronchite cède, pour ainsi dire d’elle-inême, au bout de quelques jours , pourvu qu’on ait la précaution d'éloigner les causes sous l’influence desquelles elle s’est développée. On favorise la résolution par l’emploi des boissons béchiques, légèrement diaphorétiques, et en diminuant un peu la dose ordinaire des aliments.
Il ne devient réellement nécessaire de recourir à une méthode plus active que dans les cas où une réaction fébrile plus ou moins intense est l’effet de la bronchite. Quand cette réaction est modérée; quand, en un mot, il s’agit des cas que nous appelons moyens , quelques émissions sanguines feront, en général, rapidement tomber le mouvement fébrile, et secondées par les boissons déjà indiquées ainsi que par la diète, elles ne tarderont pas à faire justice de la maladie. Quelquefois, néanmoins, et particulièrement chez les sujets un peu lymphatiques, blonds, châtains, à peau fine, à poitrine délicate, comme on dit, qui sont prédisposés à la chronicité et à ses suites, la bronchite modérée peut résister aux premières émissions sanguines. Il faut alors insister sur ce moyen, toujours réglé sur les diverses conditions des cas individuels, et à quelques exceptions près , on sera, j’en ai l’expérience, assez heureux pour enlever une maladie dont les praticiens vulgaires ne redoutent pas assez les conséquences éloignées.
Dans les cas que nous appelons graves , il est urgent de recourir à la formule des émissions sanguines générales et locales coup sur coup , en se conformant scrupuleusement aux règles générales que nous avons posées. Des faits très nombreux m’ont appris que les cas dans lesquels la bronchite est générale, capillaire, sont extrêmement rebelles; que les anciennes méthodes échouent le plus souvent contre eux, surtout chez les sujets auxquels je luisais
allusion un peu plus haut, et que notre propre méthode ne réussit pas toujours aussi promptement que dans une foule d’autres phlegmasies. Aussi m’a-t-on bien des fois entendu dire à la clinique, en présence de ces cas de bronchite : f aimerais mieux avoir affaire à une belle péripneumonie. Cependant, grâce à la persévérance prudente avec laquelle nous avons insisté sur la méthode antiphlogistique énergique (on sait que nous comprenons les larges vésicatoires appliqués successivement en plus ou moins grand nombre parmi les agents de cette méthode), nous avons rarement vu la maladie nous résister (i).
Jesais que bien des praticiens, dont le nom fait autorité, s’élèveront contre la méthode qu’une laborieuse expérience m’a forcé d’adopter; qu’ils crieront à i’ exagération et au système. Je le sais ; mais ce que je sais mieux encore, c’est q u’ici , comme ailleurs, je ne suis point tombé dans l’excès qu’on me reproche. Justice sera rendue plus tard à cpii de droit. Je crois avoir montré assez de patience dans l observation , pour que les médecins éclairés et dégagés de toute prévention doivent attacher quelque valeur à mes assertions en matière de traitement comme en matière de diagnostic. C’est particulièrement à ces personnes que je m’adresse. Quelles observent fidèlement, et sans les outrer, les préceptes que nous traçons, qu’elles ne les appliquent que dans les cas pour lesquels ils sont posés, et elles ne tarderont pas à s’en applaudir. Mais l’art du diagnostic complètement exact est difficile , et malheur à ceux qui appliquent malles meilleures méthodes !
Ces réflexions ne paraîtront oiseuses qu’aux médecins
(i) J ai clé assez souvent appelé en consultation, dans la ville, pour des cas de ce genre. Quelques uns , traités avec l’énergie convenable, sc sont terminés heureusement. 11 n’en a pas été ainsi de ceux où , soit en raison del’étatd’affaiblissement où les avait jetés la longue durée de la maladie, soit pour une autre cause, il a fallu renoncer à tout traitement énergique. J’ai observé dernièrement un cas de ce genre chez un jeune homme de seize à dix-sept ans, lymphatique : ce malheureux s est tubevculisé.
l’NElMONHi.
I qui n'ont pas bien étudié la bronchite sous toutes les formes ([u’elle peut présenter, et dans toutes les conditions au milieu desquelles elle peut se développer. Ceux aux- 1 quels cette étude sera familière ne me désavoueront pas quand j’affirme que celte phlegmnsie, l'une des plus communes qui affligent l’espèce humaine, est en même temps, en raison de ses suites, une de celles qui conduisent le plus d individus au tombeau, non pas à l’état aigü, mais en passant à l’état chronique.
J’ai peu de chose à dire du traitement de la bronchite passée à ce dernier état. Il devra être approprié aux diverses lésions organiques que cette maladie aura pu entraîner après elle, et dont nous aurons à nous occuper ailleurs. ( Voy. tuberculisation pulmonaire , dilatation , rétrécissement , oblitération des bronches , emphysème pulmonaire, etc.)
Quand cette bronchite est accompagnée d une expectoration considérable, quelle dégénère en un flux brouchorréique (bronchorrée) , il faut employer les astringents et les balsamiques...
ARTICLE V
PNEUMONIE OU INFLAMMATION DU POUMON (i).
A. Pneumonie aiguë.
§ Ier. Siège , étendue et forme.
Les auteurs ne s’accordent pas sur le siège précis de la pneumonie. Les uns veulent qu’elle alfecte le tissu cellulaire intervésiculaire; les autres soutiennent que les vésicules pulmonaires sont le siège spécial de la phlegmasie. Je crois qu’on approcherait bien plus de la vérité en disant que la pneumonie intense atteint à la fois ei les vésicules pulmonaires et le tissu cellulaire intervésiculaire, et en général tous les éléments constituants de ce qu’on appelle
(i) Pneumonite, péripneumonie, pleuro-pheumonie, fièvre peripneumonique, etc.
/|G/| PULEGMASlIiS LT IIUUTATIONS KN PARTICULIER, le tissu pulmonaire. Mais il est très certain que le tissu cellulaire du poumon prend une grande part à la maladie, laquelle, sous ce rapport, est un vrai phlegmon du poumon.
Au reste, l’inflammation des divers éléments constitutifs et immédiats du poumon peut se compliquer de celle des éléments médiats ou des systèmes générateurs , comme le disait Bichat, tels que les veines, les artères, les vaisseaux et ganglions lymphatiques, etc. : or, l'inflammation de l’un ou de plusieurs de ces systèmes imprime nécessairement une forme particulière aux altérations anatomiques, ainsi qu’aux symptômes , etc. C’est en partie pour n’avoir pas suffisamment étudié ce point important que les auteurs sont fort embarrassés quand il s’agit de remonter aux causes de ces formes variées que peut revêtir l’inflammation des poumons; et c’est aussi là une des raisons pour lesquelles les uns ont vu une maladie inflammatoire de ces organes là oii d’autres ont vu une maladie d’une espèce essentiellement différente (la tuberculisation pulmonaire est un exemple de ces fâcheux dissentiments).
L’étendue de la pneumonie est très variable. Les deux poumons peuvent être affectés à la fois ( pneumonie double), mais le plus souvent il n’y en a qu’un. Quelle soit simple ou double, la pneumonie est générale ou partielle, c’est-à-dire étendue à la totalité ou à une partie seulement des deux poumons ou de l’un d’eux. On appelle pneumonie lobaire celle qui affecte un ou plusieurs des lobes des poumons , et pneumonie lobulaire celle qui est bornée à un plus ou moins grand nombre des lobules dont les lobes ne sont que la réunion. Cette dernière forme de la pneumonie n’a lieu que dans des circonstances particulières que nous indiquerons plus loin.
La pneumonie droite est plus fréquente que la pneumonie gauche. Sous ce rapport, la première est, approximativement à la seconde , comme trois est à deux.
PNEUMONIE
Lu pneumonie des lobes inférieurs esi également plus commune que celle des lobes supérieurs. Toutefois, celte dernière est bien moins rare que quelques auteurs ne l’avaient annoncé. Je puis affirmer, sur la fois des cinq ou six cents cas de pneumonie que j’ai recueillis avec soin depuis environ treize ans, que, sous le point de vue de la fréquence, la pneumonie des lobes supérieurs est à celle des lobes inférieurs à peu près dans le rapport de deux à trois.
La pneumonie lobaire ou disséminée est, en quelque sorte, une forme exceptionnelle de la pneumonie franche et normale. Plus commune chez les enfants que chez les adultes, on la rencontre le plus ordinairement comme ; complication, comme accident, ou même comme élément d’autres maladies, au nombre et au premier rang desquelles se placent les fièvres dites éruptives , les phlébites avec infection purulente, etc. La pneumonie dite hypostatitjue tient une sorte de milieu entre la pneumonie lobaire et la pneumonie lobulaire. On sait qu’elle survient assez souvent dans le cours des fièvres dites typhoïdes , quel que soit d’ailleurs le point de départ, et quels que soient les accompagnements variés de ces fèvres.
Je n’ai pas besoin de dire que, en raison des complications diverses de la pneumonie, plusieurs organes autres que les poumons offrent à l’ouverture des cadavres des lésions plus ou moins profondes. De ces lésions les plus communes sont celles du cœur et des gros vaisseaux, et du sang qui s’y trouve contenu. Nous nous contentons de i signaler en passant ces lésions, et nous renvoyons pour leur description aux articles consacrés à l’histoire des maladies des organes qui en sont le siège. ( Voy. endocardite, péricardite , concrétions sanguines formées avant la mort, etc.)
Les traces d’une inflammation des bronches et de la
/| G (5 PHLEGMASlES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.
plèvre sont des accompagnements presque constants des lésions que la pneumonie laisse après elle. En effet , la bronchite et la pleurésie sont les compagnes à peu près inséparables delà pneumonie, de sorte que les expressions de broncho-pneumonie (pneumonie catarrhale), de pleuropneumonie, de b roncho-pleuro-pneumonie, dans une foule de cas, seraient plus exactes que celle de pneumonie. Mais on doit reconnaître que, dans ces cas, la pneumonie n’en constitue pas moins l’élément principal, prédominant.
Il faut même signaler à cette occasion une particularité importante relativement à la coexistence de la pleurésie avec la pneumonie, c’est que la première est rarement suivie d’un épanchement un peu considérable. La raison de cette particularité est facile à saisir, et se présente d’elle-méme à l’esprit. Il est évident, en effet, que l’état physique du poumon enflammé ne lui permettant plus de se laisser déprimer comme à létat sain, s’oppose, jusqu’à un certain point, à la formation d’un tel épanchement. Cela soit dit, sans préjudice des autres circonstances qui peuvent con- courir au même résultat.
§ II. Caractères anatomiques.
Les caractères anatomiques varient suivant les trois phases , périodes ou degrés de la maladie, phases, périodes ou degrés qui sont désignés sous les noms anatomiques d’engouement ou de splénisation, d’ hépatisation rouge ou de ramollissement rouge, d' hépatisation grise ou de ramollissement blanc. Je ne discuterai point ici , en détail , la valeur de ces diverses dénominations. Je m’en tiendrai aux remarques suivantes : la comparaison du poumon en- : flamméà la rate pour le premier degré (splénisation), aufoie, i pour les second et troisième degrés (hépatisation rouge et grise), ne manque pas, quoi qu’on en ait dit, d’une certaine justesse, et les dénominations qui sont fondées sur cette i
l'Nlill.MüNlk-
comparaison, peuvent être conservées avec avantage. Les noms de ramollissement rouge et de ramollissement gris ou blanc cjue M. le professeur Andral a proposé de substituer à ceux d’hépatisation rouge et grise , leur sont , en effet, préférables sous ce point de vue qu’ils ne sont qu’une sorte d’extension d’une nomenclature déjà reçue pour désigner, dans les autres organes en général , des états anatomo-pathologiques essentiellement semblables à ceux qui, dans les poumons, caractérisent les second et troisième degrés de la pneumonie.
Les objections de Laënnec à la nomenclature dont il s’agit ne me paraissent pas solides et concluantes : « Dans l hépatisaLion rouge, dit-il, il y a réellement endurcissement, quoique le tissu du poumon soit plus humide que dans 1 étal naturel, lien est de même dans l’infiltration purulente. La pierre la plus tendre est plus dure qu’un oreiller, quoiqu il soit plus facile de la briser et de l’écraser. Je crois que pour rendre complètement l’idée qu’a voulu exprimer M. Andral, il faudrait dire , au heu de ramollisse ment , augmentation de l’humidité ! » L’expression proposée par Laënnec ne donnerait qu’une idée très incomplète de l’étatdu poumon, àla suite du second et du troisième degrés de son inflammation. En effet, il y a bien autre chose qu’une simple augmentation d'humidité , et d’un autre colé, celle-ci peut exister, comme dans l’œdème du poumon, les congestions sanguines pures et simples, etc., sans que le poumon ait été enflammé.
Quant à celte objection que le poumon est réellement endurci , dans les états désignés sous le nom de ramollissement,soit rouge, soil gris, en sorte que celte dénomination constituerait un véritable contresens nominal; quant a cette objection, dis-je , M. le professeur Lallemand me parait l’avoir réfutée d une manière satisfaisante, dans le passage suivant de ses recherches anatomico- pathologiques sur i' encéphale , et ses dépendances : « Après la première pé-
riode de la pneumonie, le sang se combine au parenchyme du poumon, de manière à lui donner l’aspect du foie sain ; plus tard enfin, le pus remplace le sang, et le poumon a l’apparence d’un foie gras. Dans ces deux cas , il est vrai, la pesanteur, et par conséquent la densité du poumon sont considérablement augmentées; mais cela n’empêche pas que la ténacité , que la cohésion de son parenchyme ne soient diminuées, et, en effet, rien de plus facile que de dilacérer avec le bout du doigt un pareil poumon, ce qu’on iie peut pas faire quand son tissu est sain. Ici, l'augmentation de densilé est d'autant plus remarquable , que le sang ou le pus affaissant les vésicules aériennes en a exprimé f air, ou, en d'autres termes , qu'un corps liquide, plus ou moins dense, a pris la place d'un corps gazeux. » Telle est effectivement la cause réelle, la cause matérielle, physique, de l'endurcissement signalé par Laënnec et par plusieurs auteurs antérieurs à cet illustre anatomo-pathologiste. Il n'est, en aucune façon, incompatible avec le ramollissement du tissu pulmonaire tel que nous venons de le définir , ramollissement qui survient inévitablementdansce tissu comme dans tous les autres par l’effet d’une inflammation aiguë, parvenue à son second ou à son troisième degré : c’est là une des lois les plus constantes qui président à l’évolution des phlegmasies. Gela posé, décrivons chacun des trois états anatomo-pathologiques correspondants aux trois degrés de la pneumonie.
i 0 Engouement ou splénisation du poumon. Cet état du poumon, frappé d’une inflammation qui n’est encore qu’à sa première période ou à son premier degré, se reconnaît aux caractères suivants. Le poumon, gorgé de sang, est plus rouge qu’à l’état normal. Il est moins souple, moins élastique , moins moelleux , si l’on peut ainsi dire, que dans l’état sain ; il crépite peu , quand on le presse, et , pendant cette pression, il s’écoule à la surface des incisions qu’on a pratiquées dans son tissu , uue grande quantité de sang, plus ou moins mêlé de sérosité et spumeux. Déjà la con-
PNEUMONIE
sistance du poumon est devenue moindre , en sorte qu’on le déchire avec la même facilité que la rate, à laquelle il ressemble d’ailleurs alors sous d’autres rapports , et de là le mot de splénisation , sous lequel a été décrit le premier degré de la pneumonie. La diminution de la cohésion du tissu pulmonaire est, suivant M. le professeur Lallemand, le seul caractère au moyen duquel on puisse distinguer l’engorgement sanguin, quelquefois très considérable, qui a lieu dans les derniers instants de la vie, de celui qui est dû à une inflammation , qui n’a duré qu’un jour ou deux. Dans la première édition de la Clinique médicale , M. Andral pensait aussi que, pour distinguer l’engouement inflammatoire de l’engorgement sanguin , dont les poumons sont presque toujours le siège dans les derniers moments de la vie, ou même d’un simple engouement cadavérique , il fallait moins avoir égard à la couleur du tissu pulmonaire qu’à sa consistance. « Pour peu , dit-il , que l’on constate » une plus grande friabilité de ce tissu , il doit être regardé » comme enflammé. » Dans la seconde édition de son ouvrage, M. Andral annonce que de nouvelles recherches l’ont portéà penserque l’augmentation de friabilité du tissu pulmonaire pouvait très bien être due au simple fait d’une accumulation de sang, soit toute mécanique et établie pendant la vie, soit survenue après la mort. L’auteur de cette Nosographie , qui s’est aussi livré à de nombreuses recherches sur le problème important d’anatomie pathologique dont il s’agit , pense qu’il est des cas où la solution en est très difficile, peut-être même impossible dans l’état actuel de la science, si l’on ne veut opérer que sur les seules données fournies par la simple exploration cadavérique.
2° Ramollissement rouge ( hépatisation rouge , induration rouge). Dans cette période de la pneumonie, le tissu du poumon ne crépite plus, et c’est réellement avec raison que l’on a comparé alors cet organe au foie. Si l’on pratique des incisions dans le tissu pulmonaire, on mieux si on le
/|70 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, déchire, la surface de l’incision ou de la déchirure offre un nombre infini de granulations rouges , qui s’écrasent facilement sous le doigt qui les presse. La friabilité, la fragilité du tissu pulmonaire est telle, qu’il suffit du moindre effort pour le rompre et le réduire en une sorte de pulpe rougeâtre. Si l’on jette une tranche de poumon ainsi hépatisé dans un vase rempli d’eau , elle se précipite nu fond de ce vase.
Le liquide qui s’écoule parla pression du tissu pulmonaire est moins abondant et moins spumeux que dans la précédente période , et il ressemble à une sorte de lie de vin. Il semble qu’une portion de la fibrine du sang se soit déjà concrétée , après s’être infiltrée en partie dans les cellules du tissu lumineux du poumon et dans les vésicules pulmonaires elles-mêmes; et cette circonstance est, ce me semble, pour quelque chose dans la fragilité du parenchyme pulmonaire.
Le volume du poumon est sensiblement augmenté dans cette période de la pneunomie, ainsi que dans celle dont nous parlerons plus bas. Laënnec et M. Andral pensent que cette augmentation de volume n’est qu’apparente, et dépend de ce que le poumon, privé d’air, ne s’affaisse plus, comme celui qui en est encore rempli , au moment où l’on ouvre la poitrine. Il est parfaitement vrai que le poumon hépatisé ne peut plus s’affaisser quand on ouvre la poitrine. Mais ce non-affaissement du poumon suffit-il pour expliquer l’augmentation de volume qu’il paraît avoir éprouvée? Je sais avec quel ton de supériorité Laënnec avait cru réfuter Broussais , lequel admettait comme réel un gonflement que Laënnec considérait comme apparent. Mais les raisons de Laënnec ne sont rien moins que péremptoires. J’affirme avoir constaté, et fait constater à de nombreux assistants l’augmentation de volume dont il s’agit, et j’en conclus que pour l'inflammation du poumon comme pour toutes les autres , la tu-
l'NKUMON II;
fil 1
méfaction est un caractère cons ta ni , caractère d’nutaut plus remarquable ici qu’il coïncide avec l’absence d’air dans le poumon malade.
3° Ramollissement gris (infiltration purulente , hépatisation grise , induration grise). Dans la période de la pneumonie que nous étudions maintenant, le tissu du poumon, solide, compacte, dense, imperméable à l’air et partant non crépitant, comme dans la précédente période, se déchire toujours avec une grande facilité, et offre le même aspect grenu; mais au lieu d’une teinte rouge, il offre une teinte grise-blanchâtre ; et d est infiltré d’un liquide qui n’est autre chose que du véritable pus, auquel se mêle, dans certains {joints, une petite quantité de sang. Ce pus, d’une teinte plus ou moins cendrée, ruisselle en abondance, si l’on comprime le tissu pulmonaire, après y avoir pratiqué des incisions ou des déchirures. Plus ce tissu est abreuvé de pus, plus il est aisé de le rompre, et de le transformer en une sorte de détritus grisâtre.
Si la suppuration diffuse du poumon est une terminaison commune de la pneumonie, il n’en est pas de même delà suppuration en foyer ou avec abcès. Cependant, pour être rares, les abcès du poumon, à la suite d’une vraie pneumonie, ne sont pas impossibles, comme on l’a prétendu , et comme le prétendent encore quelques médecins. J en ai vu, pour ma part, deux ou trois exemples incontestables. Sur plusieurs centaines d' ouvertures de péripneumonie/ ues faites clans un espace de plus de vingt ans, il nest pas arrivé à Laënnec de rencontrer plus de cinq ou six fois des collections de pus dans un poumon enflammé. Une seule fois, il a rencontré un foyer purulent un peu considérable. Une seule fois aussi, M. Andral avait, l’époque de la première édition de sa Clinique , observé un véritable abcès à la suite d’une pneumonie : c’était chez un malade qui succomba le dix-neuvième jour d’une inflammation pulmonaire. M. Andral a, depuis la première
/|72 PIILEGMAS1ES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, édition de sa Clinique , rencontré deux fois des abcès qui ne ressemblaient en rien ù une fonte de tubercules, dans le poumon d’enfants nouveau-nés. M. le docteur Honoré a présenté, en 1823, à l’Académie de médecine, un poumon où se trouvait un abcès , suite de pneumonie aiguë : au centre d’un lobe pulmonaire hépatisé existait une cavité à parois lisses, arrondie, pouvant admettre un gros abricot, et qui avait été trouvée pleine de pus. îNotre honorable confrère , M. le docteur Martin-Solon , m’a dit aussi avoir rencontré quelques cas de véritables abcès du poumon , à la suite de la pneumonie aiguë.
Dans un des cas qui me sont propres, l’abcès occupait le centre d’un des lobes du poumon, chez une femme qui avait succombé à une pneumonie aiguë. Lepus contenu dans cet abcès avaitles caractères du pusphlegmoneux. La cavité de l’abcès aurait pu contenir un petit œuf de poule; ses parois étaient un peu frangées et comme tomenteuses ; tout autour existait Ihépathisation grise avec suppuration diffuse ou par infiltration.
Il ne faut pas confondre entièrement les abcès dont, nous venons de parler avec d’autres collections purulentes que l’on rencontre assez souvent dans les poumons, ainsi que dans d’autres organes , tels que le foie, la rate, le cerveau, etc., à la suite des grandes opérations chirurgicales (amputations, extirpations, tailles, etc.), ou bien encore à la suite de grandes inflammations suppuratives, tant extérieures qu’intérieures. Les collections purulentes de cette dernière catégorie occupent ordinairement la surface des poumons, sont disséminées, multiples, et ne se développent point comme les autres au milieu d’un lobe hépatisé. J’ai montré, un grand nombre de fois, des poumons parsemés de ces collections purulentes périphériques aux élèves qui assistaient à mes premiers cours de médecine, et dans tous les cas, il était bien facile de distinguer cette forme de suppuration d’une hépatisation
PNEUMONIE
grise, accompagnée d’abcès. Ces suppurations uie paraissent coïncider avec une phlébite pulmonaire. Or, la pneumonie qui accompagne la phlébite pulmonaire n'en est en quelque sorte qu’un accident, et offre quelque ressemblance avec la pneumonie dite lobulaire dont nous parlerons plus bas. J’ai souvent désigné l’accident dont il s’agit sous le nom de pneumonie chirurgicale ou traumatique , parce que, en effet, elle est ordinairement consécutive aux grandes affections chirurgicales ou traumatiques , bien quelle puisse néanmoins apparaître à la suite de lésions qui ne sont pas, à proprement parler , du domaine de la chirurgie, mais qui ont réellement une grande analogie avec les précédentes.
4° Ramollissement gangréneux ou gangrène du poumon. La terminaison de la pneumonie aiguë par gangrène n’est pas moins rare que la terminaison par abcès. M. Andral en a cité trois exemples ( Clinique Mecl. — Obs., 63, 64 , 65; 2e édit.). Laënnec dit que la gangrène du poumon peut à peine être rangée au nombre des terminaisons de l’inflammation de cet organe. Dans un travail que j’ai publié, il y a déjà plusieurs années, sur la gangrène du poumon, on trouve au moins un cas dans lequel cet accident avait été la suite ou la terminaison évidente d’une pneumonie aiguë, Du reste, il est bien certain (pie la gangrène du poumon peut avoir lieu, sans avoir été précédée d’une pneumonie aiguë, et cette espèce de gangrène est peutêtre même moins rare que l’autre.
O11 se tromperait singulièrement, si l’on prenait pour des exemples de véritable gangrène du poumon tous les cas qui ont été publiés comme tels par les anciens. Il sera cependant difficile de confondre la gangrène du poumon avec toute autre lésion de ce viscère, si l’on fait attention que l’odeur qu’exhale un foyer gangréneux du poumon n’appartient à aucune autre des affections de cet organe, et
/|7/|~ PHLF.GMAS1 F, S ET I RRITATIONS EN PARTICULIER.
si l’on tient compte de quelques autres circonstances sur lesquelles je ne crois pas devoir insister ici.
§ III. Signes , symptômes et diagnostic.
a. Signes locaux. i° La douleur, indice ordinaire de tant d’inflammations, est nulle ou très peu marquée, lorsque la pneumonie est dégagée de toute complication. Ce que les malades éprouvent alors est plutôt un vague sentiment de malaise, de chaleur, de pesanteur, d’embarras dans le côté qu affecte la pneumonie. Mais si, comme celaalieu dix-lmit à dix-neuf fois sur vingt, la pneumonie est compliquée de pleurésie, il se manifeste une douleur plus ou moins aiguë, connue sous le nom de point de côté ( Voyez Pleurésie). La coïncidence d’une bronchite intense avec la pneumonie fait naître une douleur d’une autre espèce et dont il a été question à l’article Bronchite. Ce que je viens de dire de la douleur dans la pneumonie est le résultat des nombreuses observations que j’ai recueillies, et un résultat semblable a déjà été signalé par M. le professeur Andral. Il affirme positivement que « la douleur n existe dans la pneumonie que lorsqu il y a. en même temps pleurésie , et cest, ajoute-t-il , le cas le plus ordinaire.» C’est donc avec beaucoup de justesse, comme le fait observer notre savant collègue, que les anciens avaient dit de la pneumonie : affert plus periculi QU AM DOLORIS.
2° Un sentiment de dyspnée plus ou moins considérable existe presque toujours dans la pneumonie aiguë un peu étendue. Je dis presque toujours et non constamment , parce qu’il est certains individus qui ne se plaignent point d’un tel sentiment, bien que leur respiration soit beaucoup plus fréquente qu’à l’état normal. Ces individus sont ceux chez lesquels le sentiment intérieur est très obtus. On voit , par opposition , d’autres personnes chez lesquelles ce sentiment est tellement exquis, qu’elles accusent une forte
1‘NKUMONIi:.
dyspnée, bien que les mouvements «le la respiration dépassent à peine le nombre naturel.
Toutefois, le sentiment de dyspnée est, en général, pro portionné à l’accélération desmouvementsde la respiration et aussi à la douleur. Or, d’après les centaines d’observations que nous avons recueillies, le nombre des inspirations par minute peut s'élever à 3a, 36, 4o, 4$ et même plus (on sait «pie dans l’état ordinaire, chez un adulte, le nombre des inspirations par minute, est de i4» l6, 18 ou ao). Lorsque le nombre des inspirations s’élève jusqu’à 48 et au-delà, le sentiment de dyspnée se transforme en une anxiété des plus déchirantes. Les malades sont en proie à une oppression , à un étouffement insupportable, et qui semble absorber toute leur attention et toutes leurs forces. Leur parole est brève, entrecoupée; ils sont dans un état d’anhélation continuelle, et cette sorte d ' essoufflement périjmeumonir/ue est la source de divers phénomènes synergiques ou sympathiques.
L’étendue des mouvements d’inspiration n’est pas en rapport avec 1 intensité de la dyspnée. Lorsque les deux poumons sont enflammés dans leur presque totalité, la dyspnée est portée à son comble , et cependant la dilatation de la poitrine est presque nulle, ce qui tient évidemment à ce que les vésicules ne sont plus perméables à l’air et dilatables par les efforts d’inspiration. Lorsque la pneumonie n’occupe qu’un côté, on voit le côté opposé se dilater très largement pendant chaque inspiration, comme pour suppléer au défaut d’expansion du côté malade.
3° Jusqu ici, je n’ai point fait de recherches précises assez suivies pour m’assurer si le côté qui correspond à la pneumonie était ou non dilaté. Je me propose d’étudier prochainement ce point de clinique. En attendant, je dois rapporter le résultat des expériences de Laënnec, à ce sujet: « J ai souvent examiné, dit-il, les dimensions de » cette cavité (la poitrine) chez les pneumoniques, tant sur
» le vivant que sur le cadavre, et je n'ai jamais pu apercè- » voir le moindre degré de dilatation dans le côté affecté,
» ce qui établit une grande différence entre les signes de » la pneumonie et ceux de la pleurésie. » Je crois l’assertion de Laënnec un peu trop absolue; mais il est très vrai que la dilatation qui peut accompagner une pneumonie, même assez étendue et assez intense, n’est point comparable à celle qui est le résultat d’un épanchement pleurétique abondant.
4° Le décubitus sur le côté correspondant à la pneumonie a été considéré autrefois comme un des signes les plus caractéristiques de cette maladie. Or, suivant M. Andral, rien n’est moins exact: il affirme qu’au début de la pneumonie, comme dans son cours, il y a à peine un malade sur quinze qui affecte ce décubitus, tous les autres restant constamment couchés sur le dos. J'ai interrogé la plupart des pneumoniques que j’ai observés sur la question que nous discutons ici, et presque tous déclaraient, au premier abord, qu’ils pouvaient se coucher indifféremment sur l’un ou l’autre côté; mais je me suis assuré, par de nombreuses épreuves, qu’ils éprouvaient plus de dyspnée, en restant couchés sur le côté sain, que lorsqu’ils prenaient la position opposée. Au reste, comme l’a très bien dit M. Andral , le décubitus dorsal est celui qu'affectent presque tous les pneumoniques.
5° La pneumonie donne lieu à une toux , dont la fréquence et l’intensité varient singulièrement suivant une foule de circonstances. Lorsque cette maladie coexiste avec une violente bronchite, la toux est beaucoup plus fréquente et plus quinteuse , que dans les cas de simple pneumonie ou de pneumonie compliquée d’une très légère bronchite. L’expectoration est presque nulle dans le début de la pneumonie; mais, à mesure que celle-ci fait des progrès, l’expectoration augmente, et les crachats présentent des caractères tellement tranchés et tellement propres
I’XWJMOMK.
à la pneumonie, que, dans beaucoup de cas, il suffit de les voir pour la diagnostiquer .
Les crachats véripneumoniques varient d’ailleurs selon la période de la maladie à laquelle on les examine. Ainsi qu il a été dit tout-à-l’heure, les crachats sont presque nuis au début de la pneumonie : ils ne se composent que d’une petite quantité de mucus bronchique très ténu , aéré et mêlé de salive. Mais , aussitôt que le premier degré de la maladie est bien caractérisé, l’expectoration devient plus abondante, et les crachats, recueillis dans un vase, forment une masse gélati informe ou semblable à du blanc d’œuf un peu épais, demi-transparente, tellement visqueuse et collante, qu elle adhère aux parois du vase, au point qu’on peut le renverser et l’agiter en tous sens sans la détacher. Quand onl’agiteainsi, elle tremblote seulement, à la manière d’une gelée très peu consistante. La couleur des crachats , réunis en masse , est tantôt d’un vert tirant un peu sur le jaune, tantôt décidément jaune et safranée, tantôt enfin rouillée ou -même tout-à-fait rouge. Ces diverses nuances dépendent évidemment, comme l’ont démontré les expériences de M. Andra!, de la plus ou moins grande quantité de sang, qui se trouve intimement mêlée et, pour ainsi dire, fondue avec le mucus bronchique. Les crachats que nous venons de décrire ne contiennent ordinairement que quelques bulles d’air, et ne sont point spumeux comme dans certains catarrhes bronchiques. Leur viscosité, leur ténacité, est d’autant plus prononcée, que la maladie est plus voisine du second degré. C’est surtout alors qu’on peut agiter en tous sens le vase qui les contient, sans les en détacher.
Dans le troisième degré de la pneumonie, les crachats peuvent encore conserver la plupart des caractères que nous venons d’indiquer ; mais il arrive aussi quelquefois qu’ils changent d’aspect et de qualité en quelque sorte, en même temps que leur quantité diminue. Tantôt ils offrent
47 8 l>ll LEGMASIES E'I' IRRITATIONS EN PARTICULIER, une teinte cendrée, au lieu de la teinte rouillée ou rouge, comme si, au lieu de sang, une certaine quantité de pus était mêlée avec le mucus, mélange qui estréel, etleur transparence a presque entièrement disparu ; tantôt ils offrent une couleur brunâtre, analogue, suivant une exacte comparaison de M. Andral, à celle du jus de pruneaux ou de réglisse; ainsi que les crachats cendrés ou puriformes, les crachats jus de pruneaux sont difjluents ou du moins beaucoup moins visqueux et adhérents quelescrachats glutineux décrits plus haut. Ces crachats jus de pruneaux ne se montrent pas constamment dans toute pneumonie au troisième degré; mais on peut généralement affirmer que toutes les fois qu’ils succèdent aux crachats visqiïteux, demi-transparents, rouilles, la pneumonie a passé au troisième degré.
Les différentes espèces de crachats que nous venons de décrire n’exhalent ordinairement aucune odeur notable. Nous manquons de recherches précises sur la quantité de crachats que les malades peuvent rendre en vingtquatre heures. Je ne crois pas m’écarter beaucoup de la vérité, en P évaluant, terme moyen, à une palette ou une palette et demie.
Les crachats de la pneumonie qui s’est terminée par gangrène ont tellement l’odeur de celle-ci, que la gangrène du poumon est presque aussi facile à diagnostiquer qu’une gangrène externe. Ils sont en même temps diffluents, d’un gris sale, verdâtre ou rougeâtre.
L’haleine des malades, dans les cas de gangrène, est d’une fétidité nauséabonde et insupportable. Dans la suppuration du poumon, l’haleine est également fétide, mais ce n’est pas une fétidité analogue à celle de la gangrène qu’elle exhale: elle est un peu forte, aigrelette et piquante.
Lorsque la pneumonie marche vins la résolution, les crachats éprouvent de remarquables modifications. La quantité de sang qu’ils contiennent va en dimnuant, et de
PNEUMONIE
là une sorte de dégradation successive dans leur coloration, ils perdent aussi de leur viscosité, et les malades disent eux-mêmes qu'ils se détachent plus facilement de Leur poitrine, ce tj ui est rigoureusement exact, puisque, en effet , en agitant ces crachats dans le vase qui les reçoit , ils roulent et se détachent assez facilement. Peu à peu , les crachats deviennent blanchâtres, muqueux, diminuent de quantité et disparaissent enfin complètement , ainsi que la toux.
Chez les vieillards et surtout chez les enfants, l’expectoration est nulle ou très difficile. Cette particularité est assez connue pour qu’il ne soit pas nécessaire d’y insister. One particularité moins connue, c’est que, chez les adultes, l’expectoration, toutes choses étant égales d ailleurs, m’a paru se faire plus difficilement, manquer plus souvent dans les cas où la pneumonie occupe le sommet du poumon que dans ceux où elle siège dans les lobes inférieurs. Si les faits ultérieurs confirmaient cette observation, il 11e serait peut-être pas difficile d’en donner l’explication. Il est certain, en effet, que l’expectoration ne peut s’opérer que sous l’influence de mouvements et de secousses pendant lesquels les matières contenues dans les vésicules bronchiques sont détachées; or, ces mouvements et ces secousses ont beaucoup moins de prise sur le sommet que sur les lobes inférieurs. Quoi qu’il en soit, les pneumonies sèches, chez les adultes, sont, comme ou le sait, fort rares. Dans mon article Pneumonie du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , j’ai rappelé que sur environ trente pneumoniques que nous avions reçus à la clinique, pendant le semestre d’avril à septembre 1 8 3 5 , un seul n’eut point d’expectoration. La pneumonie se présenta, d’ailleurs, avec uu cortège de symptômes très graves, et elle occupait le sommet; hors l'expectoration, tous les autres signes, soit locaux, soit généraux de la pneumonie aiguë, furent constatés de la manière la
[\ 80 l’HLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER,
plus évidente, et pendant plus de huit jours. Depuis l'époque indiquée jusqu’à celle où j’écris ( 1 8 4 4) > j’ai Recueilli quatre ou cinq nouveaux cas du même genre.
Pour achever le tableau des signes locaux et physiques de la pneumonie aiguë, il ne nous reste plus qu a parler de ceux fournis par la percussion et l’auscultation, et c’est ce que nous allons faire avec tout le soin que réclame le sujet.
6° Dans le premier degré de la pneumonie (engouement, splénisation), il n’existe point de matité complète dans la région du thorax correspondante à la portion du poumon enflammée. Mais il est facile de reconnaître que dans ce point la résonnance est moindre qu’à l’état normal, et le meilleur moyen de faire ressortir cette diminution de sonoréité, cette quasi-matité, c’est de percuter alternativement le côté malade et le côté sain. Je puis affirmer que la différence de résonnance qui a lieu, quand on pratique ainsi la percussion , ne saurait échapper à une oreille attentive. Quand les deux poumons sont malades à la fois dans la même région , on ne peut profiter du secours de la percussion comparée, dont je viens de parler.
Il est des cas dans lesquels la percussion ne fournit plus aucune donnée précise pour le diagnostic de la pneumonie : je veux parler de ceux où cette phlegmasie occupe le centre ou la racine du poumon , et de ceux où elle affecte la forme lobulaire. Cette réflexion s’applique à la fois au premier degré de la pneumonie et aux deux autres degrés dont nous allons parler. La raison pour laquelle la matité complète ou incomplète n’a pas lieu dans les cas dont il s’agit, est trop évidente, pour qu’il soit nécessaire delà développer.
Le second et le troisième degrés de la pneumonie aiguë (hépatisation rouge et hépatisation grise), sont marqués par une matité complète. La percussion, dans toute la région thoracique correspondante à l’hépatisation , ne
l'NKUMOMi:.
donne pas plus de son que si elle était pratiquée sur la cuisse: tanquàm percussifcmoris.
7° Les signes que donne l'auscultation, non moins précieux que ceux fournis par la percussion, diffèrent aussi selon le degré de la pneumonie aiguë.
Dans le premier degré, le murmure respiratoire cesse presque entièrement, et est remplacé par le râle crépitant, lequel est tantôt fin, sec, tantôt plus gros et humide ( râle sous-crépitant de quelques auteurs). Les bulles de râle crépitant sont plus ou moins abondantes, plus ou moins rares, selon que le premier degré de la pneumonie existe seul, ou qu'il est, au contraire, combiné avec le second et le troisième degrés, comme il arrive assez souvent. Le plus ordinairement, le râle crépitant n’a lieu que dans l’inspiration. Quelquefois, cependant , on l’entend aussi, mais moins prononcé, dans l’expiration.
Dans le second et le troisième degrés de la pneumonie, on n’entend plus ni la respiration vésiculaire ni le râle crépitant : l’air ne pénètre plus dans les cellules pulmonaires. Mais si le murmure de la respiration vésiculaire disparaît ainsi complètement, en revanche le bruit de la respiration bronchique est beaucoup plus fort qu’à l’état normal. Comme M. Andral enafaitla remarque, on dirait alors qu’un individu, placé près de l’oreille de celui qui écoute, souffle dans un tube. On désigne ce phénomène sousle nom de souffle tubaire{ M. Andral), ou de souffle bronchique. La cause de cette augmentation du bruit qui accompagne normalement la respiration bronchique ou le passage de l’air dans la cavité des bronches consiste , d'une part, en ce que la colonne d’air, ne pouvant pas se disséminer dans les vésicules, frotte plus fortement contre les parois du canal bronchique; et, d’autre part, en ce que le poumon hépatisé étant meilleur conducteur du son que le poumon ii l’état sain, il renforce le bruit de la respiration bronchique en le transmettant. C’est encore en raison
St
PHEEGMASIKS ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, de cette dernière circonstance qu’on observe le retentissement particulier de la voix désigné sous lé nom de bronchophonie. Ce retentissement de la voix, très facile à constater, ainsi que le souffle bronchique, diffère de Yégophonie proprement dite , en ce qu’il n’est pas saccadé, brisé, tremblotant comme celle-ci. Il est quelquefois tellement dur, aigre, métallique, qu’il écorche, pour ainsi dire, l’oreille de ('explorateur. Rien nestplus commun, d’ailleurs, que de rencontrer une résonnance de la voix qui tient à la fois et de la bronchophonie et de l’égophonie, et que j’ai l’habitude de désigner, dans mes leçons de clinique, sous le nom de broncho-égophonie. On ne sera point surpris de la fréquence de ce phénomène quand on réfléchira que , dans l’immense majorité des cas, la pneumonie est accompagnée de pleurésie avec très léger épanchement, circonstance qui paraît imprimer à la voix le chevrotement singulier qui caractérise l’égophonie. Les régions où le retentissement de la voix se rencontre ordinairement à son maximum, lorsqu’un poumon est hépatisé en totalité, sont le bord interne du scapulum, les fosses sus et sousépineuses et l’angle inférieur de l’omoplate.
Si l’on ausculte le poumon du côté sain, on trouve que la respiration se fait avec pius de force que dans l'état normal , et qu elle est, en quelque sorte, puérile , c’est-àdire bruyante et brusque comme chez les enfants.
Lorsque la pneumonie redescend du troisième et du second degré au premier, la bronchophonie et le souffle bronchique diminuent ou disparaissent complètement, et le râle crépitant succède au défaut de respiration vésiculaire. Laënnec a heureusement désigné ce râle sous le nom de râle crépitant de retour ( r h on chu s crepitans redux )»
Les signes qui viennent d’être indiqués se montrent constamment, de la manière la plus évidente, dans la pneumonie franche qui occupe une assez grande étendue d’un poumon ou des deux poumons. Mais ils sont beaucoup plus
pneumonie.
obscurs, si même ils ne manquent nas presque complètement dans ces fausses pneumonies , ces pneumonies bâtardes ( peripneumonia not/ia ), que l'on désigne assez; communément aujourd’hui sous le nom de pneumonie lobulaire, pneumonie liypostatique, etc. Toutefois, n oublions pas de faire remarquer que dans beaucoup de cas de ce dernier genre, on néglige trop souvent d’explorer convenablement la poitrine, préoccupé qu’on est des autres maladies dont la pneumonie n’est, en quelque sorte, qu’un accident. C’est à cette circonstance bien plus qu’à l’infidélité des méthodes d’exploration, qu’il faut attribuer un bon nombre d’erreurs ou de défauts de diagnostic. « Je puis affirmer,
» dit Laënnec, que lorsqu’on examine un malade dès
» l’origine de la pneumonie, les pneumonies centrales, » celles qu’on a appelées lobulaires , sont très faciles à re- » connaître dans la plupart des cas , et que leur diagnostic » ne demande une certaine attention que lorsque les points
b. Signes généraux , sympathiques ou réactionnels. iü Là i réaction fébrile est ordinairement très prononcée dans la pneumonie aiguë. La fièvre se développe presqueeti même temps que 1 inflammation du poumon, laquelle, comme presque toutes les grandes inflammations, débute, dans là plupart des cas, par un frisson plus ou moi ns violent soi vide t chaleur. Le mouvement fébrile, lorsque la pneumonie est i bien franche et dégagée de complications, est proportionnel h 1 intensité et à l’étendue du foyer inflammatoire.
Dans les deux premières périodes de la pneumonie, sans grave complication (premier et second degrés), le pouls I est, en généra), large, plein, tendu, et bat ioo, 120 fois et plus par minute; la peau est chaude (la température s’élève de 2 , 3 , 4 , 5 deg rés au-dessus de l’état normal ), ordinairement sudorale; le visage plus ou moins injecté. Au reste, le volume, la force et la fréquence du pouls, la 1 chaleur et 1 humidité de la peau offrent de nombreuses
» enflammés sont très petits. »
/i8/i pnlëgmasies et irritations en particulier. modifications, selon l’étendue et lintensité de la pneumonie, selon les complications, etc. Lorque, par exemple, la pneumonie est accompagnée de péricardite, d’endocardite, et, comme il arrive quelquefois, de ces deux phleg masies en même temps, le pouls est souvent petit, serré, très fréquent ( i9.o, i 4o pulsations et au-delà par minute); la peau sèche, aride, brûlante.
La rougeur des pommettes nous a paru, toutes choses égales d’ailleurs, plus prononcée dans la pneumonie du sommet que dans celle des lobes inférieurs. On a dit (pie, dans les cas de pneumonie simple, la coloration des pommettes était plus marquée du côté malade que du côté sain. Suivant M. Andral, la coloration plus vive de la joue du côté affecté ne se manifeste que lorsque le décubitus a eu lieu pendant quelque temps sur le côté malade, et la rougeur ne doit être alors considérée que comme un phénomène purement mécanique. L’influence du décubitus sur la rougeur de l’une ou l’autre joue 11e saurait être révoquée en doute. Mais il me semble que ce n’est pas la cause unique et exclusive de ce phénomène. Nous avons trouvé cette rougeur de la joue du côté malade chez des individushabituellementcouchés surledos, et c’estencore dans les cas de pneumonie du sommet plus spécialement que ce phénomène s’est manifesté.
Le sang que l’on retire de la veine dans les deux premières périodes de la pneumonie se recouvre rapidement d’une couenne ferme, élastique, résistante, qui s’organise en quelques heures en une sorte de membrane d’apparence fibreuse. Le caillot est d’une consistance au-dessus de l’état normal.
Dans la troisième période de la pneumonie ( suppuration), aux phénomènes fébriles proprement dits se joint assez souvent une sorte de commencementd’état typhoïde. Le pouls augmente de fréquence, en même temps qu’il se déprime, la peau se sèche de plus en plus, et si la saignée
PNEUMONIE
est pratiquée, ee qui est assez rare dans cette période, on remarque que la couenne n’est pas aussi ferme, aussi bien organisée en membrane que dans les autres périodes, que le caillot est plus lacile à rompre, etc. La coloration de la face change de nuance, devient terne, livide ; d’autres lois, suivant M. Andral, une pâleur caractéristique, ou bien une teinte analogue à celle des affections cancéreuses se répand le plus ordinairement sur toute la J ace.
2° Comme toutes les grandes inflammations aiguës, la pneumonie réagit sur le système nerveux cérébro-spinal, et partant sur les fonctions intellectuelles, sensoriales et locomotrices. Toutefois , cette réaction est assez rarement portée ii un très haut degré.
L’abattement musculaire ne s’élève jusqu’à la prostration complète que dans la troisième période de la pneumonie. Cette prostration est plus commune chez les vieillards que chez les adultes, et avait fait donner jadis le nom d’adynamiquek la pneumonie des premiers.
Le délire survient pendant le cours d’un certain nombre de pneumonies. D’après les observations qui me sont propres, toutes choses étant égales d’ailleurs, le délire se manifeste bien plus souvent dans les pneumonies du sommet que dans ceile de la ! ase des poumons, ce qui tient peut-être au voisinage des gros vaisseaux qui transportent le sang au cerveau et qui l’en ramènent. Quoi qu’il en soit, quelques auteurs ont donné le nom d'ataxiques aux pneumonies que nous signalons.
Il est à peine besoin de dire qu’une insomnie plus ou moins rebelle accompagne la pneumonie aiguë. L’insomnie est, en général , proportionnée à 1 intensité de la dyspnée et du mouvement fébrile.
Terminons en faisant remarquer que les différents phénomènes de réaction sur le système de l’innervation cérébro-spinale offrent les plus sensibles différences, selon la susceptibilité des individus, d’où il suit qu’on serait exposé
/|8() PIILKOMASIKS ET I1UUT4TION9 UN PARTICULIER, à co mine Urp de graves erreurs, si I on voulait les considérer comme la juste mesure de l’intensité et de l’étendue de la pneumonie.
3° Dans la pneumonie aiguë, simple, et en quelque sorte normale , les fonctions digestives n’éprouvent d’autres lésions que celles qui accompagnent toute phlegmasie fébrile en général, et qui sont l’inappétence et une soif plus ou moins vive. Mais il est des cas où la pneumonie coïncide avec une affection plus ou moins intense des voies digestives et de leurs annexes, et c’est à cette espèce de pneumonie que Stoll a donné le nom de pneumonie bilieuse. L’amertume de la bouche, les nausées, les vomissements, la teinte jaune de la conjonctive et de la peau du visage, tels sont les principaux symptômes qui caractérisent cette espèce de pneumonie. Stoll et ses partisans ont pensé que cette forme de pneumonie ne se montrait que dans certaines constitutions médicales, dont malheureusement ils ne nous ont point déterminé les traits distinctifs. Ce que l’on peut dire de plus positif à cet égard, c’est que la forme bilieuse est plus commune dans les saisons et les régions chaudes que dans les saisons et les régions froides; ce qui est conforme, d’ailleurs, à tout ce que l’expérience nous a depuis longtemps appris sur l’influence de la chaleur atmosphérique dans la production des affections qu’on appelle bilieuses.
Toutes les autres conditions étant les mêmes, la pneumonie ou pleuro-pneumonie affecte plus souvent la forme bilieuse quand elle siège dans le côté droit que lorsqu’elle occupe le côté gauche. C est une remarque qui n’a échappé à aucun observateur attentif. Dans tous les cas, il est bien évident que c’est en se propageant aux organes biliaires que le processus inflammatoire , né d’abord dans le poumon et la plèvre , fait apparaître les phénomènes qui ont mérité le nom de bilieuse à la pleuro-pneumonie.
On observe souvent, surtout chez les vieillards, la sé-
PN l'.L'MONJli.
clieresse, la fuliginosité dos lèvres, do la langue et des dents, et cl autres symptômes dits typhoïdes ou adynami- (jiies. Cette forme typhoïde, à moins de complications, ne se manifeste que dans la période de suppuration. Telle est même la connexion qui existe entre l’apparition des phénomènes typhoïdes et la terminaison de la pneumonie par suppuration, qu’on peut presque conclure, dans l’immense majorité des cas, de l’existence des uns à celle de l’autre (il est bien entendu que nous faisons ici abstraction des cas où l’appareil typhoïde aurait son point de départ ou son lover hors des poumons).
c. Au moyen des signes dont nous venons de présenter le tableau , rien n est, en général, plus facile que de diagnostiquer une pneumonie. Cependant il est quelques formes de cette maladie dont le diagnostic n’est pas aussi facile que celui delà pneumonie ordinaire, normale. Telles sont, entre autres, les pneumonies dites lobulaires, les pseudopneumonies qui se développent dans le cours de certaines maladies fébriles , etc. Néanmoins, en explorant attentivement les malades, il se présentera peu de cas dans lesquels un médecin exercé se trouve en défaut. La pneumonie des vieillards et celle des adultes réclament d’une manière toute spéciale l’emploi de toutes ou de la plupart des méthodes d’exploration que nous avons indiquées.
Dans la pneumonie lobulaire, si fréquente chez les enfants, et qui est un des plus graves éléments des fièvres éruptives, de la rougeole en particulier, il existe presque constamment une bronchite qui s’étend jusqu’aux dernières ramifications bronchiques. Or, en supposant que les signes positifsdela pneumonie manquassent dans cette importante variété de la pneumonie, ceux de la bronchite capillaire ne sauraient être méconnus, et dès lors il y aurait peu d’inconvénients à ne pas diagnostiquer la pneumonie. Mais toutes les fois que, dans une fièvre éruptive, 1 affection catarrhale qui I accompagne persiste plusieurs jours avec une
488 PHLKGMASI ES ET IR1UTATI0NS KN PARTICULIER, grande intensité , que la peau est chaude et sèche , le pouls fréquent (120, 1 3o et au-delà) , la respiration également fréquente et difficile, il est presque certain, malgré l'absence du râle crépitant, de la matité et des crachats rouilles, que la bronchite est compliquée de pneumonie lobulaire.
Quant à la pneumonie normale , l’inspection seide des crachats suffirait presque toujours pour en démontrer l’existence, et le diagnostic de l’affection se trouve, pour ainsi dire , inscrit dans le crachoir des malades. En joignant à ce signe ceux fournis par la percussion et l’auscultation , toute erreur est impossible. Mais, grâce à ces précieuses méthodes d’exploration, on ne se borne pas à diagnostiquer simplement une pneumonie; on en précise le siège, on en calcule l’étendue, on en mesure, pour ainsi dire, le degré , ce qui est de la plus haute importance pour le pronostic et le traitement.
L'odeur gangréneuse de l’haleine et des crachats fera reconnaître la terminaison par gangrène. Lorsqu’à la place du bourbillon gangréneux existera une vaste caverne, la pectoriloquie pourra la faire diagnostiquer, ainsi qu’il nous arriva dans un cas que j’ai rapporté ailleurs, lien serait de même dans un cas d’abcès.
La pneumonie simple ne saurait être confondue avec une pleurésie également simple. Il est une période de la pleurésie où il existe de la matité, où la respiration manque comme dans la pneumonie au deuxième et au troisième degrés. Mais le râle crépitant a précédé les signes dont il s’agit dans le cas de pneumonie , ce qui n’a pas eu lieu dans le cas de pleurésie. On entend dans la pleurésie l'égophonie, au moins lorsque l’épanchement n’est pas trop considérable, tandis que dans la pneumonie le retentissement de la voix existe sans chevrotement. Dans la pleurésie, ou 11e rencontre pas l’expectoration caractéristique qui accompagne presque constamment la pneumonie. La vive douleur
PNLUMoNIt.
Je côté qui se développe presque toujours dans lu pleurésie aiguë manque presque toujours, au contraire, dans la pneumonie simple. Lorsqu’on fait changer de position aux malades, la matité se déplace si c’est une pleurésie avec épanchement à laquelleou ait affaire* tandis qu’elle occupe toujours le même lieu, s’il s’agit de pneumonie, etc. , etc.
§ IV. Causes.
i° Causes occasionnelles ou déterminantes. La cause la plus ordinaire , j’ai presque dit la cause sine </uâ non de la pneumonie commune, c’est un refroidissement plus ou moins brusque succédant à une chaleur du corps plus élevée qu’à l’état sain et accompagné de sueurs plus ou moins abondantes. Le froid par lui-même, et sans le concours d’un échauffement préliminaire du corps, peut, sans doute, surtout chez les vieillards et les enfants, produire la pneumonie (et c’est alors, qu’adoptant le langage figuré de M. Récamier, on pourrait lui donner le nom d'engelure du poumon), mais il est bien démontré par l’expérience exacte que c’est particulièrement à la suite des alternatives de chaud et de froid , que l’on voit survenir le plus grand nombre des pneumonies, et depuis Hippocrate jusqu’à Sydenham, depuis Sydenham jusqu’à Broussais et à Laënnec, il n’est aucun observateur qui n’ait proclamé cette vérité.
Les diverses circonstances qui peuvent augmenter l’effet de cette transition et la rendre plus brusque, comme les vents froids, les professions qui exposent ceux qui les exercent aux transitions signalées, telles que celles de boulanger, etc., les saisons, les climats favorables à ces transitions, etc., sont autant de conditions qui, toutes choses d’ailleurs égales, rendent la pneumonie plus fréquente.
La grande cause que nous signalons est tellement puissante et tellement évidente, que l’on ne conçoit pas comment elle a pu être méconnue par certains médecins.
Pour commettre une pareille erreur, il faut , en conscience, manquer totalement du sens do l’observation, ün trouvera dans ma Clinique médicale des relevés statistiques sur le point que nous venons d’examiner.
Les causes traumatiques peuvent produire la pneumonie comme toute autre inflammation. Mais ce sont là des causes pour ainsi dire exceptionnelles. Il en est de même de la respiration d’un air chargé de vapeurs ou de gaz irritants, etc.
Les pneumonies lobulaires , les pseudo-pneumonies ou pneumonies bâtardes que l’on voit survenir dans le cours de certaines maladies, telles que les fièvres éruptives , typhoïdes, les phlébites avec infection purulente, etc., sont des espèces particulières dont l'étiologie ne doit pas être confondue avec celle de la pneumonie normale.
2° Prédisposition et conditions prédisposantes. Sans doute, pour cette phlegmnsie comme pour tant d’autres, il faut admettre une prédisposition et des causes prédisposantes , car il est incontestable que les causes occasionnelles ou déterminantes étant les mêmes pour une masse considérable d’individus, tous ne contracteront pas une pneumonie, et que parmi ceux qui la contracteront, tous ne la présenteront pas au même degré. Cela suppose évidemment une prédisposition naturelle , organique. (Voy. ce que nous avons dit de cette prédisposition en traitant de l’étiologie de l’inflam mation en général.)
Parmi les causes prédisposantes proprement dites, on doit ranger toutes les circonstances qui entraînent un affaiblissement profond et radical de la constitution, comine les maladies de long cours , par exemple.
Les professions, les saisons, les conditions climatériques que nous avons signalées plus haut, comme secondant l’action de la grande cause déterminante de la pneumonie, savoir le refroidissement, constituent, au fond, des causes prédisposantes, puisqu'elles prédisposent, en effet, à
PNEUMONIE
ti 91
ce refroidissement sous l’influence duquel on voit apparaître la pneumonie. Depuis treize ans environ que je suis chargé d’un enseignement clinique, j’ai, dans le résumé de toutes les séries de pneumonie que nous avons reçues, constaté, de la manière !a pins constante et la plus éclatante, que cette maladie, toutes choses égales d’ailleurs, est plus fréquente au commencement du printemps ( avril et mai), époque de l’année où les transitions du chaud au froid sont plus fréquentes que dans toute autre, ainsi que chez les individus qui exercent les professions favorables à ces transitions, telles que celles de boulanger, de porteur d’eau, de garçon de cale, de garçon marchand de vin , de terrassier, etc.
Je ne terminerai pas sans rappeler que, la pneumonie exigeant ainsi pour sa production deux facteurs , savoir, la prédisposition et la cause déterminante , on explique facilement certains phénomènes qui, au premier abord, paraissent de véritables anomalies, comme, par exemple, i° le développement de péripneumonies chez des individus soumis à des causes déterminantes très légères, mais présentant la prédisposition au plus haut degré; 2° le développement de la même maladie chez des individus non prédisposés, mais chez lesquels la cause déterminante agit avec son maximum d’intensité. Laënnec dit , par exemple, qu’on voit des vieillards être pris de pneumonie sans avoir quitté le coin de leur feu. H y a certainement quelque exagération dans cette assertion. Mais en la réduisant à ses véritables termes, elle ne signifie rien autre chose, sinon que chez certains vieillards, en effet, la prédisposition et les conditions prédisposantes sont telles, qu il a suffi de la cause déterminante la plus légère, d’un refroidissement inaperçu pour donner naissance à la pneumonie.
/|92 l'UEEOMASlKS K P IRRITATIONS EN l'AllTICULlER.
§ V. Marche et durée.
Il est bien certain qu’une Coule de circonstances peuvent faire varier la marche et 1a durée de la pneumonie. Parmi ces circonstances il faut placer en première ligne les diverses méthodes et formules de traitement, les divers degrés d’intensité et d étendue de la maladie, ses complications, et ensuite l’âge , la constitution, le tempérament , l’état des forces , etc.
Surce point comme sur tant d’autres, nous ne trouvons dans les auteurs rien de suffisamment exact, et qui soit motivé sur des cas bien observés et bien catégorisés. Voici ce que nous lisons dans quelques uns de ceux dont les noms font autorité :
« La durée de la pneumonie, dit Laënnec, ainsi que » cellede chacun de ses degrés, est assez variable. J’ai vu » plusieurs fois l’engouement persister pendant sept à huit » jours, envahir la totalité d’un poumon et une partie de » l’autre, et amener la mort avant qu’aucun noyau hépatisé » considérable ne se fût encore formé. Ce cas était très «commun dans l’épidémie de i8o3 à 1804. On trouve » deux exemples semblables dans la Clinique médicale de » M. Andral.
» Dans d’autres cas, au contraire, et particulièrement » dans des péripneumonies survenues chez des sujets dé- « bilités , très âgés, ou dans le cours d’une maladie grave, » l’inflammation arrive au bout de trente-six heures et » même de vingt-quatre heures au degré d’infiltration » purulente.
» Hors ces cas d’exception , je pense qu’on peut fixer de « la manière suivante la durée de chacun des degrés de la » péripneumonie. L’engouement dure ordinairement de » douze heures à trois jours, avant de passer «à l’état d’/ié- « palisation complète; I bépatisation dure deux ou trois » jours avant «pie des points d’infiltration purulente y
P N El MOME.
» soient manifestes; enfin la période de suppuration, de- » puis le moment où l’infiltration purulente concrète est » bien reconnaissable jusqu'à celui où le ramollissement du » pus est porté au degré de liquidité visqueuse, varie de » deux à six jours. >•
Il résulte de ces calculs de M. Laënnec, que le minimum de la durée des trois degrés de la pneumonie est de trois jours et demi, et le maximum de douze jours. D’ailleurs , M. Laënnec professe que « la saignée, les dérivatifs et les » résolutifs ou stimulants du système absorbant, retardent » évidemment la marche de la maladie et jVrolongent par « conséquent la durée des deux premiers degrés. » Il ajoute que la convalescence est d’autant plus rapide que l'inflammation a été entravée plus tôt, et a occupé moins d’étendue. [Auscultation médiate , tom. I, pag. 4i5-i6, 2e édition. )
Dans l'excellente description qu il a donnée de la pneumonie, M. Andral n’a point fixé son attention d’une manière spéciale et approfondie sur la durée de chacun des degrés de cette phlegmasie. Il dit seulement ( pag. 65o, tom. I, de la Clin;quc médicale, 2° édition), que « tantôt, » dès le cinquième jour, le poumon est en suppuration , et » que tantôt, après quinze ou vingt jours, il n’est encore » qu’en hépatisation rouge, » ce qui n'est pas tout-à-fait d’accord avec les calculs de Laënnec.
Dans son article pneumonie, du Dictionnaire de médecine en vingt et un volumes , M. Chôme] s’exprime ainsi sur la marche et la durée de la pneumonie: « Quelque soit son » degré d intensité, la pneumonie ]>résente dans son cours
» des périodes d’accroissement, d’état et de déclin
» Quant aux périodes considérées en particulier, l’accrois- » sement a lieu en général pendant trois ou quatre jours, » quelquefois peudantun temps plus long, quels que soient » les moyens de traitement qu’on emploie. Dans quelques » cas , l’état stationnaire et même la rémission apparente
/ÎÔ/| l'HLliGMASlÉS HT IIWUTATIONS liN PARTICULIER.
» qui semble marquer le terme de l’accroissement sont » trompeurs ou passagers. Sans cause extérieure qui » explique la recrudescence de l’inflammation , celle-ci » reprend une nouvelle intensité et compromet une seconde » lois le sort du malade.
» La durée de la pneumonie est ordinairement de sept » à vingt jours : il est rare qu’elle n’atteigne pas le premier » terme ou qu’elle dépasse le second. »
On sait que * dans ces derniers temps , M. Louis a fait un mémoire pour prouver qu’on ne peut arrêter la marche des inflammations eu général et de la pneumonie en particulier, qu’on ne les jugule pas (c’est soti expression). Il va même jusqu’il dire que dans les cas où l’on aura cru avoir jugulé une phlegmasie, c’est qu’on l’aura prise à son déclin et non à son début,
La durée de la pneumonie a été déterminée par les auteurs dans les conditions de traitement auxquelles leurs malades ont été soumis, et avant que nous n’eussions appliqué à la pneumonie le traitement par la formule des saignées suffisantes, nous avions eude nombreuses occasions de constater des résultats semblables à ceux qu’ils ont énoncés. Mais depuis que nous traitons la pneumonie par les saignées suffisantes , quelle diminution presque incroyable nous avons cent et cent fois constatée et fait constater dans la durée de cette phlegmasie ! C’est ainsi que les pneumonies que nous classons dans la catégorie des cas légers ont été enlevées, règle générale, dans l'espace de p. 4 à 48 heures, que les pneumonies appartenant à la catégorie des cas moyens , ont été enlevées dans t’espace de deux à quatre jours, et que les pneumonies que nous rangeons dans la catégorie des cas graves , ont été enlevées dans l’espace de quatre à six jours. C’est ainsi, par conséquent, qu’en rassemblant tous les cas de ces trois grandes catégories, nous trouvons que, sous l'influence de la nouvelle formule des émissions sanguines, la durée
PNEUMONIE
moyenne de la |meumonie, à partir du début du traitement , n’est c j ne de trois à quatre jours. Ajoutons que, contrairement à 1 assertion de nos praticiens classiques , la durée de la pneumonie est d’autant moins longue que le traitement est mis en usage à une époque plus voisine du début de la maladie, et que cette même durée est, toutes choses égales d ailleurs, en raison inverse du degré de la pneumonie, de sorte que ce sont précisément les pneumonies du premier degré que l’on lait avorter, pour ainsi dire, dans l’espace de 24 à 48 heures. Tout ce que je dis ici est le résumé fidèle de treize années d’une expérience authentique, et dont l’exactitude ne sera contestée par aucune des nombreuses personnes qui ont suivi notre clinique.
§VI. Pronostic et mortalité.
Dans tous les temps, la pneumonie a été mise au rang des affections aiguës les plus graves , et qui, en dépit de touslesmoyens de l’art, avaient jusqu’ici fait périr leplusde malades. Cette assertion est conforme à celle de Laënnec, qui, en commençant la description de la pneumonie, s’exprime ainsi : « Cette maladie est au nombre des jtlus graves et des plus communes, et dans les climats froids et tempérés surtout, elle est de toutes les maladies aiguës celle qui emporte le plus d’hommes. » D’après les statistiques qui ont été publiées dans ces derniers temps, et dont j’ai donné connaissance dans mon article Pneumonie du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , et dans le tome second de mon Traité de clinique, la mortalité est d’environ 1 sur 3. Ces statistiques roulent sur des malades traités dans les services de médecins qui sont comptés parmi les plus habiles praticiens de l’époque actuelle. Moiméme, avant d’avoir appliqué au traitement de la pneumonie la nouvelle formule des émissions sanguines, j’avais eu à déplorer un résultat analogue. Il n’en est plus ainsi depuis douze ans passés que j’ai appliqué cette formule,
Zj 96 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN l'AUTICUUEU. convenablement appropriée aux différentes catégories de cas qui peuvent se présenter. En effet, depuis cette époque, chaque année, nous avons eu le bonheur de guérir, ;i quelques exceptions près cpii confirment la règle au lieu delà détruire, tous les malades atteints de pneumonie(leur nombre s élève à plus de 4oo), admis dans notre service , avant que cette phlcgmasie eût franchi les périodes qui comportent l’application de notre formule, quels qu’aient été d’ailleurs la constitution médicale d’une part, et d’autre part, l’âge et le sexedes sujets. Cen’est pas (pie je prétende, assurément, que toutes les autres choses étant égales, la pneumonie ne soit pas plus grave chez les sujets avancés eu âge que chez les jeunes gens et les adultes. Ce serait une absurdité. J’affirme seulement que parmi les centaines de malades chez lesquels nous avons pu mettre en usage notre formule, un bon nombre étaient âgés de 60 à 70 ans , et que néanmoins nous les avons sauvés.
Quiconque aura pu, comme nous , observer les résultats fournis par les saignées selon les anciennes pratiques, seules ou combinées avec le tartre stibié , à haute dose ou bien à dose ordinaire, ne tardera pas à reconnaître, de la manière la plus évidente, que la diminution vraiment énorme de la mortalité signalée tout-à-1 heure, tient uniquement à la cause indiquée, savoir l’application de la formule des saignées suffisantes au traitement de la pneumonie. Parmi les personnes qui sont venues à notre clinique, il s’en est trouvé quelques unes qui étaient singulièrement prévenues et contre la formule nouvelle et contre son auteur. Elles m’ont déclaré, avec une bonne foi qui les honore, que leur conviction était pleine et entière, qu’elles avaient abjuré sans retour leurs anciennes idées et quelles avaient appris enfin, sous l’irrésistible enseignement des faits et de la plus rigoureuse expérience, a croire à la médecine ( ce sont leurs propres expressions).
Au moment meme où |e rédige cet article (.{ juillet
1 844), je viens de faire le résumé clinique de vingt-sept nouveaux cas de pneumonie qui ont été reçus dans mon service, pendant les mois d’avril , mai et juin de cette année, fié bien! sur ces vingt-sept malades, deux seuls ont succombé ; mais l’un d’eux étant arrivé presque agonisant, mourut le lendemain de ma première visite, et je crus devoir m’abstenir de toute émission sanguine (le chef de clinique avait fait, en désespoir de cause, pratiquer une saignée le jour de l’entrée); le second malade était convalescent, lorsqu’il commit une imprudence qui détermina une rechute mortelle. Ainsi donc sur les vingt-six derniers cas traités par la nouvelle formule des émissions sanguines, vingt-cinq ont été guéris , et sans une rechute contre laquelle nous restâmes désarmé, le vingt-sixième se serait terminé lui-même par la guérison.
J’ajouterai que, parmi ces vingt- six cas , la grande majorité appartenait aux catégories des cas graves et moyens. Cinq seulement furent placés dans la catégorie de cas légers.
Donc, dans cette nouvelle série , comme dans celles de toutes les années précédentes, chez les malades atteints de pneumonie, traités à temps par la formule des saignées suffisantes, les résultats déposent, de la manière la plus victorieuse , en faveur de la toute-puissance de l’art. Donc enfin, appuyé aujourd’hui sur cinq à six cents observations de pneumonie , qui toutes ont été recueillies sous les yeux de nombreux témoins, je puis, sans aucune hésitation, terminer cette partie de l’histoire de la pneumonie parla conclusion suivante, extraite de ma Clinique médicale (t II., p. 232):
Chez les péripneumoniques âgés de 16 à 6o ans (i), d'une assez bonne constitution , traités dès les deux ou trois premiers
(i) J’ai déjà dit plus haut que notre formule avait également réussi chez un assez grand nombre de sujets âgés de plus de soixante ans. Mais il arrive néanmoins un âge où il n’en saurait être ainsi, car les miracles ne sonl pas du ressort delà médecine. Au-dessous de seize ans, et convenait. 32
Zl 9 8 Pill.KGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER. jours de leur maladie par la formule des saignées coup sur coup bien exécutée sous tous les rapports , la guérison est la règle et la mort l’exception.
Les rares cas d’exception seront observés: i°chez les sujets atteints d’une pneumonie envahissant la presque totalité des deux poumons; 2° chez les sujets atteints de pneumonie accompagnée de quelque grave complication, telle qu’une méningite violente, par exemple.
§ VII. Traitement.
1. Comme on a déjà pu le voir parce que nous avons dit, en parlant de la durée, du pronostic et de la mortalité de la pneumonie, c’est dans le traitement de cette maladie qu’éclate toute la puissance de la nouvelle formule des émissions sanguines , convenablement modifiée selon toutes les circonstances d’âgf:, de sexe, de tempérament, de complications , etc., qui se présentent au lit des malades. Cette maladie est le triomphe de cette formule comme elle était le désespoir des anciennes pratiques; dernière vérité dont on peut se convaincre en lisant le mémoire de M. Louis, sur les effets de la saignée , dans le traitement des inflammations.
Voici effectivement en propres termes la conclusion de M. Louis sur les effets des saignées ordinaires : «. Les émissions sanguines n’ont eu qu’un effet très borné sur le cours de la pneumonie des sujets qui ont guéri; tout dépose des bornes étroites de l’utilité de ce moyen de traitement dans la pneumonie ; on ne jtjgui.e point la pneumonie au moyen de la saignée, du moins dans les premiers jours de la maladie (i). » Vraie pour les saignées , telles que M. Louis les a employées ou vu employer, cette conclusion, appliquée aux saignées selon la nouvelle formule, serait d’une insigne inexactitude, puisque c’est précisément quand cette formule est mise en
hleraent modifiée, la nouvelle formule réussira comme chez les jeunes gens et les adultes.
(i) Recherches sui les effets de la saignée, l’aris, 1 835, p. 3 1 .
PNKUM0N1K.
pratique clés les premiers jours de la pneumonie qu’elle la jugule , pour nous servir du langage de M. Louis, et qu’elle réduit la mortalité à zéro ou à peu près.
Nous avons essayé de montrer ailleurs , autant que le comporte 1 état actuel de la science, comment on pouvait se rendre compte de l’action salutaire des émissions sanguines dans le traitement des phlegmasies en général; nous y renvoyons nos lecteurs. Nous ajouterons que, dans la pneumonie , les saignées ont en outre le précieux avantage de procurer à l'organe malade une sorte de repos, condition si importante pour la guérison des inflammations en général. Enlever une certaine quantité de sang, c’est, en effet, soustraire an poumon une portion de l’aliment quil doit en quelque sorte digérer , c’est-à-dire hématoser , et d'un autre coté permettre un plus libre accès à l’air dans le tissu pulm nuire, en diminuant l’engorgement sanguin de l’organe malade, etc.
Je ne puis m’empêcher de répéter ici ce que j’ai dit à l’occasion des autres phlegmasies déjà décrites par nous, savoir que pour employer la nouvelle formule avec tout le succès qu’on est en droit d’en attendre, il faut apporter dans le diagnostic un degré de précision inconnu jusqu’à ces derniers temps. En effet, il ne suffit pas de reconnaître la pneumonie, il est encore indispensable d’en déterminer l’étendue et le degré de tenir compte des complications et de toutes les conditions individuelles. Sans ces données préliminaires, le praticien ne saurait procéder au traitement d’une manière suffisamment éclairée et convenablement motivée.
Il ne nous reste plus maintenant qu’à faire connaître en quoi, dans son application à la pneumonie, notre formule se distingue des pratiques ordinaires. Mais ce que nous avons déjà dit de cette formule, dans plusieurs articles de cet ouvrage, nous dispensera de longsdétails. Nous nous contenterons donc de rappeler que le principe fondamental
500 l'HLEGMASIES ET ItUUTATlONS EN PAUT1CULIEK. consiste ù pratiquer, clans un temps plus court qu’on ne l’avait fait jusqu’ici, un nombre de saignées générales et locales (de 3 à 4 palettes chez les jeunes gens et les adultes), suffisant pour faire disparaître les phénomènes locaux et les phénomènes généraux par lesquels la pneumonie s’est révélée à nous.
II. Avant de donner la formule qui convient aux trois catégories de cas que nous admettons sous le rapport de la gravité , plaçons sous les yeux du lecteur ce que nous lisons dans nos praticiens les plus distingués sur les anciennes pratiques.
« La pratique la plus communément suivie aujourd’hui » dans toute l’Europe, dit M. Laënnec, consiste à faire,
» au début de la maladie, une saignée de huit à seize » onces, et à la répéter tous les jours, et quelquefois même » deux fois dans vingt-quatre heures , si les symptômes » inflammatoires ne cèdent point , ou si , après s’étre » apaisés, ils reprennent au bout de quelques heures une » nouvelle intensité. Après les cinq ou six premiers jours, » on éloigne davantage les saignées , et un peu plus tard, » on ne lire plus de sang, à moins d’une indication très » évidente par le retour de la force du pouls, l’augmenta- » tion de l’oppression et de la fièvre. »
Selon M. Chomel , « on ne saurait déterminer d’une » manière générale le nombre des saignées, la quantité » de sang qu’on tire chaque fois, ni l’époque de la ma- » laclie à laquelle on doit définitivement renoncer à ce » moyen puissant... Les premières saignées doivent être, » chez les sujets adultes et bien constitués, de trois à » quatre palettes; les dernières de huit à dix onces... » On met communément entre les premières saignées » un intervalle de douze à vingt- quatre heures. Très » peu de médecins font pratiquer trois fois la saignée » dans le premier jour... Quant à l’époque de la maladie » à laquelle on ne doit plus recourir aux saignées, elle
» n’a rien de fixe. Plus on s’éloigne de l'invasion , et moins » les saignées ont d’efficacité; mais il ne faut pas pour » cela, comme l’ont conseillé quelques auteurs, y renoncer » après le cinquième ou le sixième jour; on peut, on doit » même y recourir à toutes les époques de la maladie, » lorsque l’état des forces le permet, et que l’intensité et » surtout la recrudescence des accidents le rendent né- » cessai re.
u C’est particulièrement vers la période moyenne de la » vie qu’on peut user largement de la saignée dans le trai- « tement de la pneumonie. Chez les enfants etles vieillards, » on doit mettre beaucoup de réserve dans l’emploi de ce » moyen.... »
Après avoir dit qu’on peut employer simultanément avec beaucoup davantage et la saignée et les sangsues, l’auteur de la clinique médicale poursuit ainsi : « La pre- » mière saignée doit être, en général, de seize onces, et » même de vingt, lorsque la maladie esta son début. Si » l’inflammation continue, il ne faut pas hésiter à ouvrir de » nouveau la veine; on peut faire ainsi deux et même trois » saignées dans les premières vingt quatre heures. Les «jours suivants, on répétera hardiment les émissions » sanguines, pour peu que les symptômes ne cèdent pas. . » La considération de lage ne doit que rarement empêcher » de pratiquer de nombreuses émissions sanguines. On a » souvent laissé mourir des vieillards atteints de pneu- » monie, parce qu’on n’a pas osé les saigner... Des obser- » vations récentes ont prouvé que la saignée ne doit pas » être plus épargnée chez les enfants que chez les adultes.»
On regrette qu’aucun des praticiens dont nous venons d’exposer les préceptes, n’ait indiqué la moyenne approximative des émissions sanguines dans des circonstances données, afin que l’on pût avoir quelque point fixe pour se diriger et s’orienter en quelque sorte dans le traitement de la pneumonie. U ne resterait plus qu’à modifier cette
502 PI1LEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, moyenne thérapeutique suivant les circonstances d’âge, de constitution, de sexe, détendue et d intensité de la pneumonie, de la période à laquelle elle est parvenue, etc. , etc.
Sydenham osa, de son temps, faire ce que nous demandons ici : il évalue à environ quarante onces la quantité de sang qu’il faut tirer pour la guérison d’une pleuro-pneumonie confirmée. Du reste, comme on le pense bien, l’Iiippocrate anglais reconnaît que cette quantité doit varier selon une foule de circonstances. Nous ne saurions mieux faire que de mettre en entier, sous les yeux du lecteur, la formule générale de ce grand praticien :
« Utprimùm accersor, dit-il, sanguinem èbrachio lateris
» affecti ad UNCiAS decem nul circiter mittendum euro
» eodem ipso die quo accersor , si dolor vehementer urgent , « sanguinis eamclem quantitatem rursùs detrahi prœcipio , vel » nihiiominùs • die sequenti , ut etiain tertio die; ntque hoc modo » ad quartam usque vicern , continuis quatuor diebus ( nisi » priùs œger couvaluerit ) venœ section em repeto , ubi scilicet » dolor , alque alia symptomat i admodùm sœviunt et quan-
ti quàm in curandis morbis integrum mihi essevo/o, ut plus » minusve sanguinis pro rei ratione demendum prœcipiam , » rar'o tamen obseruavi pleuresin confirmatam » (Sydenham emploie le mot pleuresin ; mais quiconque lit attentivement la description qu’il donne de la maladie reconnaît aisément qu’il s’agit autant et plus de la pleuro-pneumonie que de la pleurésie simple) « in adultis minori quàm 40 circiter h unciarum sanguinis impensâ sanatam : licet in pueris semel » tantum aut bis secuisse vetram ut pfurimilm suffecerit. »
III. Il s’agit donc maintenant de faire connaître avec quelques détails la modification que nous avons apportée à la méthode ordinaire des émissions sanguines, et d’en esquisser la formule la plus générale. Comme notre méthode, autant et plus encore que l’ancienne, doit être appropriée, accommodée aux conditions d’âge, de tempérament, de force, de sexe des individus, à la violence et à
l’étendue de la maladie, etc., elle comporte évidemment une foule de modifications ou de formules particulières, qu’il serait impossible de développer toutes dans un ouvrage tel que celui-ci. Je me bornerai donc aux questions fondamentales.
Supposons que nous avons à traiter une péripneumonie ordinaire d'une étendue et d’une intensité moyenne, au premier ou tout au plus au second degré, chez un individu adulte, d’une force et d’une constitution ordinaires. Voici comment il convient d’appliquer la méthode des émissions sanguines.
Premier jour. Une saignée du bras, de quatre palettes le matin , une seconde le soir de trois à quatre palettes. Dans l’inLervalle des deux saignées, on appliquera sur le côté douloureux trente sangsues ou des ventouses scarifiées, de manière à obtenir trois à quatre palettes de sang environ.
Deuxième jour. Une troisième saignée de même quantité que les deux premières, et, si la douleur de côté persiste , on réitérera l’application des sangsues ou des ventouses.
Troisième jour. La plupart des péripneumouies du premier degré sont arrêtées le troisième jour du traitement. Que si la péripneumonie résiste encore le troisième jour, il faut, sans hésiter, pratiquer une quatrième saignée du bras de trois à quatre palettes.
Quatrième jour. La péripneumonie, même quand elle est parvenue au second degré, résiste rarement au-delà du quatrième jour. Dans les cas où il en est ainsi, on peul pratiquer encore une nouvelle saignée; mais le plus ordinairement il est mieux d’y renoncer et d’appliquer un large vésicatoire sur le côté malade.
En règle générale, on ne doit renoncer décidément aux émissions sanguines que du moment où la réaction fébrile est nulle ou presque nulle, et que la dyspnée et la douleur ont à peu près complètement cessé. Si, comme toutes les
5 0 /l PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.
règles générales, celle-ci comporte quelques exceptions, elles sont très peu nombreuses.
Cinquième et sixième jours. Il ne s'agit plus que de surveiller attentivement l’état du malade. Dans les cas les plus ordinaires, la résolution s’opère rapidement, et déjà l’appétit commence à se faire sentir. Dansquelques cas exceptionnels, une réaction, une sorte de recrudescence peut se manifester, et l’on doit alors revenir, mais avec plus deréserve et de sobriété, aux émissions sanguines.
On peut varier la formule que nous venons d’exposer. Ainsi quelquefois, au lieu de deux saignées du bras en un seul jour à la dose indiquée, nous n’en avons fait qu’une de cinq à six palettes. Comme la plupart des malades arrivent dans l’après-midi, ils ne sont saignés qu’une seule fois, le premier jour de leur entrée. C’est le lendemain qu’ils sont saignés matin et soir, et qu’une application de sangsues ou de ventouses scarifiées est pratiquée dans l’intervalle des deux saignées.
Quelle est la quantité moyenne de sang que l’on retire dans les cas moyens spécifiés plus haut? On peut l’évaluer à i 6 ou 2o palettes, c’est-à-dire 4 ou 5 livres, dose presque double de celle proposée par Sydenham, etqui doit être enlevée dans l’espace de trois jours environ.
Nous venons de nous occuper des pneumonies qui tiennent une sorte de milieu entre les pneumonies très graves et les pneumonies légères. Occupons-nous maintenant de ces dernières. Les pneumonies légères, c’est-à-dire à la fois peu étendues et au premier degré, ne datant que d’un jour ou deux, sont enlevées ordinairement après la troisième émission sanguine. Par la méthode qui nous est familière , j’ose assurer, sans crainte d’étre taxé d’exagération par ceux qui ont assisté à nos visites, que nous guérissons généralement les pneumonies de cette catégorie sans la moindre difficulté, et, pour ainsi dire, en nous
jouant, il non est pas do même des pneumonies très graves, savoir celles qui envahissent la majeure partie des deux poumons, et qui sont parvenues au deuxième degré. ïlfautalors porter quelquefois les saignées du bras jusqu’à sept, huit et même neuf, sans préjudice des émissions sanguines locales, telles que nous les avons précédemment indiquées.
La rapidité avec laquelle les saignées sont pratiquées exerce sur l'heureuse terminaison de la pneumonie une influence vraiment immense, et qui ne sera contestée par aucun des médecins qui auront comparé les résultats île la nouvelle formule avec ceux des anciennes. Telle est cette influence, cpie cinq à six saignées pratiquées dans l’espace de deux jours feront justice d’une pneumonie qui aurait résisté à huit ou dix saignées de même dose, pratiquées dans un espace de huit, dix ou quinze jours. D’où il suit que, comme je l'ai tant de fois répété à ma clinique, il est rigoureusement vrai de dire que la nouvelle formule , pigée de bonne foi et en toute équité, en même temps qu’elle abrège la durée et diminue la mortalité de la pneumonie et des autres graves inflammations d’une manière si remarquable, ménage le sang des malades. C’est ainsi qu’il est des praticiens qui prétendent avoir enlevé jusqu’à douze livres de sang par les anciennes formules, sans pouvoir arrêter le cours d’une grande phlegmasie. Hé bien ! depuis treize ans, le maximum de sang que nous ayonsenlevé dans la pneumonie a été de dix livres, et cela n’eut lieu que dans un cas de pneumonie double extrêmement grave. Nous eûmes la satisfaction de sauver le malade.
IV. Il n’est pas besoin de dire que la diète absolue, les boissons émollientes , béchiques, les juleps, les loochs , les cataplasmes sur le côté douloureux, sont les adjuvants naturels des saignées suffisantes, et que les larges vésicatoires sont appliqués très avantageusement lorsque les premières émissions sanguines ont fait tomber plus ou
5 0 (i PHLF.GMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, moins notablement l’inflammation locale et la réaction fébrile qui l’accompagne.
Le tartre stibié à haute dose et tous les autres moyens qu’on a proposés ne sauraient remplacer les émissions sanguines pratiquées dans les justes mesures réclamées par les divers cas. Ils ne constituent tout au plus que de simples adjuvants. J’ai moi-même autrefois administré à ce titre le tartre stibié à hante dose, et, plus récemment, chez quelques malades, arrivés trop tard pour que la nouvelle formule des saignées pût être employée , j’ai , en désespoir de cause, prescrit de nouveau ce moyen. Il n’a point empêché la terminaison fatale.
J’ai fait d’assez nombreuses expériences sur l’oxide blanc d’antimoine , dont on avait célébré , à une certaine époque, l’efficacité presque merveilleuse contre la pnentnonie, expériences qui ont fourni les matériaux d’un mémoire publié par le docteur Jules Pelletan, dans 1 e journal hebdomadaire de médecine. Il s’est toujours comporté à l’instar d’une poudre à peu près inerte , et non à la manière d’un médicament doué de quelque vertu énergique. Les personnes à qui je l’ai prescrit, l’ont, en quelque sorte, pris comme du sable , et n’en ont éprouvé d’ailleurs aucun accident. Je ne dis pas qu’on ne puisse l’employer dans quelques cas, à titre de simple adjuvant, surtout quand des circonstances particulières qui ne permettraient pas l’application de la formule des saignées suffisantes. Mais malheur aux péripneumoniques gravement atteints qui seraient traités par ce seul moyen !
V. Grâce à la nouvelle formule des saignées, c’est donc bien aujourd’hui que l’on peut répéter, à l’égard de la pneumonie, avec le prince des praticiens du xvne siècle: hujus morbi curatio in repetitâ venœ sectione ferè tola stat. Mais en saignant suivant la formule donnée par .Sydenham, si différente de la nôtre, sous le double rapport de la dose de sang à tirer et de l’intervalle laissé entre chaque
l'N KL’ MUNIT.
saignée, on perdra certainement un tiers des péripneumoniques , au lieu de les sauver presque tous, comme il arrive par l’emploi de la nouvelle formule. Les cas légers seront ceux qui céderont le plus souvent à la formule de Sydenham ; mais les cas graves, ceux relatifs à une pneumonie du second degré, occupant une grande étendue de l’un despoumons, ou les envahissant touslesdeuxàla fois, ces cas, dis-je, résisteront le plus souvent h cette formule.
Je n ajouterai plus qu’un mot, c’est que, contrairement à toutes les assertions ou plutôt à tous les préjugés de plusieurs médecins, les saignées, formulées comme nous l’avons vu, abrègent singulièrement la durée de la convalescence. C est une chose vraiment remarquable que la rapidité avec laquelle les malades reprennent leurs forces, réparent le sang perdu, de telle sorte qu’ils demandent la plupart leur sortie à une époque où, sous l’influence des anciennes pratiques , dans les cas où elles sont suivies de guérison , la maladie n’est pas encore arrivée aune convalescence confirmée, convalescence généralement fort longue , et souvent des plus laborieuses.
VI. Nous venons de préciser, autant que le comporte le sujet, les régies qui doivent présider à l’emploi des émissions sanguines dans le traitement de la pneumonie considérée dans ses divers degrés d étendue et d’intensité, et selon la gravité plus ou moins grande de la maladie, gravité qui ne se mesure pas uniquement par l’étendue et l’intensité de cette maladie, mais aussi par les complications diverses, les conditions individuelles , etc. Ce n’est qu’au lit des malades que l’on peut apprendre à bien manier cette méthode comme toutes les méthodes thérapeutiques en général , et à la modifier selon les diverses particularités que nous offrent les cas individuels. On ne devient praticien qu’autantque l’on fréquente longtemps et assidûment les cliniques, que l’on se familiarise avec les difficultés si nombreuses dont la carrière de la
508 PIILEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, pratique médicale est hérissée , et ce n’est même qu’après avoir pratiqué pour son propre compte, que l’on marche enfin avec quelque assurance dans cette noble mais glissante carrière , pour laquelle il faut, en outre, se sentir une vocation plus ou moins prononcée. Lorsque les circonstances n’ont pas permis au médecin de donnera son éducation clinique tout le temps nécessaire, ce n’est pas seulement clans les traités généraux de médecine , mais particulièrement dans les bons ouvrages cliniques qu’il doit aller chercher les données détaillées dontil a besoin pour procéder au traitement des maladies. Là, en effet, se trouvent des cas particuliers qui ressembleront plus ou moins exactement à ceux qu’il a sous les yeux, et il pourra, en les modifiant plus ou moins, appliquer à ces derniers les moyens qui ont été employés dans les autres. C’est dans ce but que j’ai rapporté dans ma Clinique médicale un certain nombre d’observations particulières des phlegmasies pour lesquelles j’ai proposé et appliqué la nouvelle formule des émissions sanguines. Ces observations, catégorisées d'après les divers degrés de gravité de la maladie, serviront de guide aux jeunes praticiens, et leur offrirontle complément des prescriptions générales exposées ici.
Mal appliquée, la méthode thérapeutique, la meilleure en elle-même, pourra ne pas réussir, ou même être nuisible. C’est ce qui arriverait, par exemple , si l’on appliquait au troisième degré de la pneumonie la formule nouvelle, degré qui ne la comporte pas , qu’elle est destinée à prévenir, au contraire, et contre lequel il n’est d’ailleurs aucune ressource, du moins dans limmense majorité des cas. C’est ce qui arriverait encore si l’on appliquait aux cas graves la variante de la formule appropriée aux cas légers, et réciproquement. Dans tous ces cas, comme dans bien d’autres, ce n’est pas à l’an mais à celui qui l’exerce , que la faute doit être attribuée : non crimen artis quod professons est. En vérité, ce serait un grand bonheur si , lorsqu’on a
i'NEL’MONIK.
formulé une méthode thérapeutique importante, on pouvait créer en même temps des praticiens assez éclairés pour savoir bien l'appliquer dans toute la rigueur du mot. Telle pratique, qui paraît d’uue extrême simplicité au premier abord , est, en effet , très difficile à bien mettre en œuvre.
Je termine par cette observation : c'est que dans les graves pneumonies, les premières saignées n’amènent assez souvent aucun amendement très notable. Que si le praticien, insuffisamment versé dans les secrets de la saine clinique, s’arrête, la terminaison funeste arrivera dans un grand nombre de cas. il faut donc, éclairé par l’expérience exacte, ne pas renoncer trop tôt aux émissions sanguines, et l’on verra, comme nous l’avons vu et montré si souvent à tant de personnes, ces pneumonies en apparence si rebelles, céder comme par enchantement à une ou deux nouvelles saignées. C’est là, si j’ose le dire, le triomphe de l’art, et c’est ainsi que, suivant une expression qui nous est familière, on donne réellement le coup de grâce à la pneumonie.
VII. Le traitement de la pneumonie dite^rtusse , bâtarde (peripneumonia not/ia vel spuria des anciens ) est généralement assez précaire. Ainsi (pie nous l’avons noté, cette forme de pneumonie , qui n’a pas encore été assez rigoureusement spécifiée , se rencontre ordinairement dans certains cas de fièvres dites éruptives, de fièvres typhoïdes, de phlébites suppuratives généralisées, et, si je ne me trompe, elle a elle-même pour élément fondamental une phlébite capillaire des poumons, à laquelle se joint une inflammation des vésicules et des lobules pulmonaires. L’élément infcciionnel du sang imprime à la phlegmasie pulmonaire un cachet particulier, et l’on ne doit pas lui appliquer exactement un traitement qui convient à la pneumonie vraie , franche ou légitime. Déjà Sydenham avait reconnu que les émissions sanguines réussissaient
moins bien dans la forme de pneumonie qui nous occupe que dans la précédente. Il n’y avait cependant pas renoncé absolument, mais il les employait en moins grand nombre et moins rapprochées que dans la vraie pneumonie, et il les combinait avec les purgatifs, de la manière suivante: il faisait une saignée le premier jour, donnait une potion cathartique le second jour, pratiquait une nouvelle saignée le troisième jour, administrait une nouvelle potion cathartique le quatrième jour, et la répétait ensuite de deux jours l’un, jusqu’à ce que le malade fût entièrement convalescent. Sydenham ne nous apprend point quel est le rapport entre les malades guéris et ceux qui ont succombé, et ne trace pas d’ailleurs de la maladie qu’il désigne sous le nom peripneutnonia notha une description assez claire (les temps ne le comportaient pas), pour que nous sachions à quoi nous en tenir sur la véritable nature et sur l identité des cas qu’il a réunis sous ce chef.
Parmi les cas dans lesquels, selon Laënnec, « la saignée est évidemment contre-indiquée, ou au moins dans lesquels on ne peut tirer que très peu de sang, et une ou deux fois tout au plus, se trouvent ceux relatifs aux pneumonies qui compliquent une maladie dans laquelle les signes d’une altération septique des liquides sont manifestes, telles que les fièvres continues graves, dites putrides ou adynamiques, et le scorbut. »
Dans ma propre pratique, les émissions sanguines ne se sont pas montrées aussi héroïques dans l’espèce de pneumonie qui nous occupe que dans la précédente, et d’ailleurs , en raison des conditions au milieu desquelles cette pneumonie se développe, je ne lui ai pas appliqué, dans toute son énergie, la formule qui convient à la pneumonie ordinaire. Néanmoins, pour être fidèle à la vérité, je dois déclarer que, dans les cas où les phénomènes de l’infection spvliquc, ou de l’infection spécifique de la rougeole, etc., n’ont pas formellement contre indique les
PNEUMONIE
émissions sanguines, je les ai employées avec succès, en insistant pl us particulièrement que dans la pneumonie ordinaire sur les ventouses scarifiées, (pie je fais suivre de l’application de larges vésicatoires volants. Je ine rappelle, entre autres cas, celui d’un jeune homme de 17 a 18 ans, <pie je guéris par cette méthode d’une fausse pneumonie rubéolique (pie presque tous les assistants avaient jugée mortelle.
Je n’ai pas besoin d’ajouten qu’il faut combattre par les moyens appropriés les divers éléments morbides avec lesquels la pseudo-pneumonie peut être associée.
B. Pneumonie chronique.
I. La pneumonie aiguë franche, cette sorte de phlegmon du poumon, revêt bien rarement la forme chronique; mais de même que parmi les phlegmons proprement dits , considérés à leur origine , les uns affectent une marche rapide, aiguë (abcès chauds des chirurgiens) , les autres, une marche lente, sourde (abcès froids des chirurgiens), de même aussi la pneumonie peut d’emblée être aiguë ou latente. La pneumonie à marche latente , cette sorte de pneumonie froide, constitue, sous le nom de tuberculisation, une forme d’inflammation pulmonaire eliro. nique malheureusement trop commune. Mais ce n’est pas à elle que s appliquent les opinions de divers auteurs sur le sujet qui nous occupe. Voici ces opinions :
II. Laënnec commence son article sur cette forme de la pneumonie parcelle question: Connaît-on des péri pneumonies chroniques ? Cette question, dit-il, 11e pourra paraître étrange qu’aux médecins qui ne se sont nullement occupés d’anatomie pathologique, ou qui ne s’en sont occupés que d’une manière très légère, et Laënnec termine en déclarant qu il ne connaît qu’un petit nombre de cas qui puissent être regardés comme des exemples de péripnewnonies chroniques, et qu'ils sont tous assez rares.
512 I’HLIiGM ASIES ET IRRITATIONS K N PAllTICüLlEft.
II I . « Les auteurs, dit M. Andral ( Clinic j. médic.), ne nous » semblent pas avoir suffisamment appelé l’attention sur » l’extrême rareté des pneumonies chroniques sans com- » plication.de tubercules ou de mélanoses. Depuis l’espace » de cinq années, nous n’avons vu à la Charité que très » peu d’exemples d’hépatisation rouge ou grise du pou- » mon qui eût plus de deux mois de date... Cependant un » exemple bien tranché de pneumonie chronique a été » rapporté par Bayle, dans ses Recherches sur la phthisie » pulmonaire (obs. l\ 5). La maladie avait duré de trois mois » et demi à quatre mois; elle avait débuté d’une manière » sourde, et on l’avaitpme pour une phthisie. On trouva une » hépatisation rouge complète du poumon droit. S’il est » infiniment rare de trouver une pneumonie chronique » sans complication, il est au contraire très commun de » trouver dans un état d’inflammation chronique les por- » tiens du poumon, qui entourent les tubercules ramollis. » Là, le tissu pulmonaire est dur, imperméable à l’air, » grisâtre, infiltré de pus, en un mot, tel qu’il existe dans » le troisième degré de la pneumonie. Nous ne confon- » dons pas, d’ailleurs, cette infiltration purulente, avec » l’infiltration tuberculeuse, si bien décrite par Laënnec.»
IV. Pendant l’espace de seize ans qu’il s’est livré d’une manière particulière à l’étude de l’anatomie pathologique, dit-il, et qu’il a chaque année assisté à l’ouverture d’au moins deux cents cadavres, M. Chomel ne se rappelle pas avoir trouvé plus de deux fois une lésion du poumon qui lui ait paru constituer une péripneumonie chronique. Nous avons vu un peu plus haut que M. Andral considérait la quarantième observation de l’ouvrage de Bayle sur la phthisie, comme un exemple bien tranché de pneumonie chronique. M. Chomel, de son côté, pense que cette observation « pourrait bien n être autre chose qu’une pneumonie « cliqué, survenue dans le cours d’une pleurésie chronique. » Nous croyons avec Bayle et M. Andral qu’il s’agissait très
