PLEURÉSIE, PLEU RITE

$ VI. Traitement.

t° Exposition de la méthode de l'auteur.

I. Pleurésie aiguë. La pleurésie aiguë est une des phlegmasies auxquelles nous avons appliqué, avec un succès éclatant, à un nombre de cas cpti, dans l'espace de treize ans, s’est élevé â cent cinquante au moins, la nouvelle formule des émissions sanguines, secondée par le régime antiphlogistique, et, chez la plupartdes malades, par l’apposition de larges vésicatoires sur le côté douloureux.

Est-il besoin de répéter ici que la dose des émissions sanguines doit être proportionnée à la force, à la constitution, à l’âge des sujets, à l’intensité et à l’étendue de la maladie, en un mot, à toutes les circonstances des cas qu’il s’agit de traiter?

Dans les cas légers , on pourrait se passer quelquefois, j’en conviens, des émissions sanguines. Toutefois, il est, en général, plus prudent d’y recourir. 11 suffit, le plus souvent alors, d’une saignée générale et d’une saignée locale.

Dans les cas de grande et de moyenne intensité, le nombre des saignées générales et locales pourra s’élever à quatre, cinq, six, sept dans les trois à quatre premiers jours; dans certains cas d’un extrême gravité, nous avons été obligé de dépasser cette limite. U ne longue expérience, qü’on me permette de le répéter, peut seule apprendre à bien manier la formule et l’accommoder à tous les cas (i).

durant la période d’acuité. «J’ai vu mourir, dit il, avant le terme qu’on assigne aux maladies aiguës, plusieurs pleurétiques auxquels le vésicatoire avait emporté la douleur dès le premier jour, et l’ouverture prouva que l’inflammation de la plèvre n’avait point été enlevée. (T. Ier, pag, 35 1 ,

3* édit.)

(i) Pour plus de détails, nous renvoyons à l’article Pleuro-pneumonie. Ajoutons seulement ici qu’en réunissant ensemble les cas légers , moyens et graves , rapportés dans notre Clinique médicale, la moyenne des émissions sanguines pratiquées du premier au quatrième jour, est de 3 livres i / 2 .

5/kO PI1LEGMASIES ET IRRITATIONS EX PARTICULIER.

II. Pleurésie chronique. Par le traitement ci-dessus , on prévient constamment, à moins de circonstances bien malheureuses , le passade de la pleurésie aiguë à l’état chronique. Il n’en est point toujours ainsi, tant s’en faut, par les méthodes usitées avant nous. Or, lorsqu’on est appelé auprès de malades atteints de pleurésie chronique , il faut bien peser toutes les circonstances du cas, avant de recourir ou de renoncer aux émissions sanguines. Si les forces ne sont pas trop abattues, que le malade conserve encore une masse de sang assez considérable, et que la réaction sur le système circulatoire soit encore assez forte, on peut, ainsi que nous l’avons fait dans bon nombre de cas, pratiquer quelques saignées générales et locales ( voy . les observ. de notre clinique médicale). Il faut s’en abstenir, quand les forces sont presque entièrement épuisées, que les veines extérieures sont affaissées, le pouls petit, la peau pâle, qu’il existe, en un mot, cet état anémique radical qu’entraînent à leur suite les plilegmasies indéfiniment prolongées.

Les autres moyens par lesquels on peut combattre la pleurésie chronique sont les larges vésicatoires volants promenés sur la poitrine, les préparations mercurielles, les purgatifs et les diurétiques, et enfin l'opération de Y empyème. Mais il ne faut pas se faire illusion sur la valeur de ces moyens , ils n’empêchent pas, dans l’immense majorité des cas, la terminaison funeste.

Lorsqu’un épanchement pleurétique résiste aux émissions sanguines convenablement secondées par les vésicatoires, le calomel, etc., convient-d de donner issue an liquide par l'opération de l’empyème? Les praticiens sont partagés sur cette question. Mon expérience personnelle ne me permet pas de me prononcer pour ou contre. C'est un beau sujet de recherches qui mérite d’exercer la sagacité de quelques jeunes médecins, vraiment amis du progrès. Peut-être aurait-on obtenu plus de succès de l’opé-

PL KU II KSI K, Pl.Kl'IllTL.

ration, dans les cas oii elle a été essayée, si elle eut été pratiquée plus tôt. Il est, en effet, un moment oii presque tout espoir de guérison échappe aux médecins comme aux malades eux-mcines.

Dans sa savante dissertation sur l’opération de l’empyèine, présentée pour Je concours à la chaire de médecine opératoire, en 1841, M. le docteur Sédillot, malgré l’autorité de Heister (1), Corvisart (2), Dupuytren, MM. Bégin (3), Velpeau (4), Gimelle (5), etc., se déclare partisan de l’opération de fempyème dans certains cas de pleurésie. Il réduit les indications de cette opération aux trois suivantes : i° ne pas opérer dans la période aiguë; 20 opérer, dans les épanchements chroniques, les sujets dont les viscères sont sains, avant que les poumons aient perdu la possibilité de se dilater et de reprendre leurs fonctions; 3° reculer le plus possible l’opération, lorsqu’il existe des complications incurables, et n’y avoir recours qu’à titre de traitement palliatif , et comme secours passager.

On ne doit pas s’étonner si , pratiquée ainsi , comme moyen extrême, l’opération de l’empyètne échoue presque constamment ( melius anceps quant milium , dit-011 alors). Dupuvtren et ceux qui lui donnaient des soins en étaient

(1) Perit-ulosa, ut plurimum, hæc operatio esse solet , elc. ( Inst . cliirurg., pag. 696.)

(2) Selon cet illustre médecin, l’opération de l’empyème, procurant même rarement un soulagement éphémère, hâte, dans tous les cas, la mort des malades. ( Essai sur les mal. (lu cœur. 1 8 I 1.)

(3) Dupuytren a vu , dit M. Bégin, 48 malades mourir sur 5o auxquels on fit l’operation. M. Bégin en a perdu 4 sur 4. (Art. Empyème du Dict. de méd. et chir. pratii t. VII, p. 180.)

(4) Ce savant chirurgien a pratiqué ou vu pratiquer l’cmpyèine douze fois, et tous les malades ont succombé. (Nouveaux éléments de médecine opératoire , 2* édit., Paris, i83q, t. III, p. 719)

(5) M. Gimelle a cité à l’Académie de médecine cinq exemples d’insuccès <le cette opération sur cinq cas observés par loi. (Bulletin de l'Académie royale de médecine , t. I , p. 1 \ "•)

là, lorsqu’on lui proposa l’opération dont nous parlons. Il parut d'abord disposé à la subir, mais, au moment indiqué pour la pratiquer, cet illustre chirurgien s’y refusa, disant avec cette fermeté et cette présence d’esprit qui ne l'abandonnèrent jamais, qu’il volait mieux qu'il mourut par les moins de lu nature que par celles de l’art. Ett effet, il expira quelques jours après.

Dans les pages ci-dessous , nous aurons occasion de citer les opinions de MM, Andral et CruVeilhier sur l'opération de l’empyème.

2° Exposition abrégée îles pratiques des émissions sanguines proposées contre la pleurésie par divers auteurs tant anciens que modernes, et des préceptes de quelques uns d'entre eux sur l'opération de l'empyème.

I. Sydenham, Baglivi, Triller, et beaucoup d’autres praticiens des xvii0 et xvmc siècles ont préconisé l’emploi des émissions sanguines répétées, contre la pleurésie franche, légitime. Mais Sydenham est le seul qui ait assez nettement formulé sa pratique. Il évalue à quarante onces environ, la quantité de sang qu’il faut retirer à un adulte, dans l’espace de quatre jours, pour une pleurésie confirmée (t).

II. Pinel se récrie en ces termes contre une semblable pratique : « Gomment concilier avec les principes éternels de » la force médicatrice de la nature, ce que dit Sydenham au » sujet du traitement de la pleurésie qui, suivant lui, ne « peut être guérie dans un adulte qu’en lui faisant perdre » quarante onces de sang par des saignées successives? »

Pinel reproche également à Triller sa prévention extrême en faveur de la saignée. H pense que les saignées ont en général un effet très indirect sur les inflammations de la plèvre et que l’application des sangsues est préférable (Pinel ne dit rien, au reste , ni du nombre des sangsues qu’il convient d’employer en une fois, ni du nombre des applications).

(i) Citons les propres termes de Sydenham : « Rato obsewavi pleur esin oufinnutam in adultis minori quam f) circiter unciamm sanquinis imeusâ sanatnm. »

PLEURÉSIE, PLEUR1TE. 5è3

m. n ous lisons ce qui suit dans !a Clinique médicale de M. le professeur Andral : « Les émissionssanguines doivent » être abondamment pratiquées dès le début de la ma- » ladie (pleurésie). Lorsque la douleur apparaît, et qu’il » n’existe encore aucun épanchement , des sangsues ap- » pliquées en grand nombre sur le côté douloureux font » souvent avorter la maladie. On obtiendra plus sûrement » cet effet, si , avant l’application des sangsues on pra- » tique une saignée générale. Lorsque l’épanchement » existe, on doit encore avoir recours hardiment aux sai- » gnées... Tant que la dyspnée est considérable, la fièvre » intense et les forces en bon état, on ne doit pas craindre » d’insister sur les émissions sanguines. On doit encore y » revenir si, après que la phlegmasie a passé à l’état clïro- » nique, elle vient à s’exaspérer de nouveau.

» Lorsque, malgré tous les moyens mis en usage, l’épan- » cliement persiste, faut-il avoir recours à l’opération de » l’empyème? Deux cas peuvent se présenter: dans un » premier cas, l’on pratique l’opération, lorsque l’inflara-

» mation persiste encore et elle est alors inutile Dans

» un second cas, on tente l’opération, lorsqu’il n’y a plus » proprement d inflammation. Mais ici de nouvelles circon- » stances peuvent s’opposer au succès de l’opération. Des » fausses-membranes denses et solides recouvrent souvent » le poumon, le maintiennent fortement appliqué sur les » parties latérales de la colonne vertébrale, et ne lui per- » mettent pas de se rapprocher des côtes. Enfin la diffi- » culté de distinguer d une manière sûre, dans tous les cas,

» s’il y a épanchement pleurétiq e ou hépatisation du » poumon, est une des causes qui doivent s'opposera ce que » l’on pratique fréquemment l'opération de l’empyème. » IV. Dans son article pleurésie du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , M. le professeur Cruveilhier propose le traitement que voici : « Il est certain que les sang- » sues appliquées loco do/enti suffisent pourguérir un grand

5 l\h PHI.EG.VIASIKS ÊT IlUtiTATIONS EN HAKTICUMF.il.

» nombre de pleurésies (i). Cependant, je crois qu’en » général il est prudent d’aborder le traitement de la » pleurésie par une saignée générale (2)... Quelques heures <> après la saignée générale, on aura recours à l’application » de vingt à quarante sangsues (chez l’adulte), et on les » laissera couler abondamment... J’ai rarement recours à » une seconde, plus rarement encore à une troisième sai- » gnéc générale dans le traitement de la pleurésie, et dans » tous les cas, je mets entre les saignées l’intervalle d’un » jour ou deux (3).

» L’opération de l’empyème est un des principaux » moyens de traitement pour la pleurésie chronique. Son » emploi me paraît devoir être limité , i° au cas assez fré- » quent où le malade est menacé de suffocation, et où » par conséquent le temps manque pour attendre un effet » dérivatif assez prononcé ; 20 au cas où le malade est en » proie à une fièvre lente avec dépérissement rapide et » présente tous les caractères de la consomption (4). »

(1) Ceci n’est rien moins que constant, s’il s'agit <le très graves pleurésies. Il aurait, d’ailleurs, fallu s’expliquer sur le nombre de sangsues qu’il convient d’appliquer chaque fois, sur le nombre de ces applications, etc.

(2) La dose n’est pas indiquée.

(3) Certes, je ne suis pas surpris que , sous l’influence de cette pratique, M. Cruveilbier dise qu’il n’a jamais vu le traitement , à quelque degré d'énergie qu'il eût été porté , jügui.ek la fièvre. Ce qui me surprendrait beaucoup, ce serait de voir des pleurésies bien confirmées , un peu graves, céder à une pratique aussi peu énergique. Un grand nombre d’entre elles passent nécessairement alors à l’état chronique, et l’on sait quelle est la terminaison la plus ordinaire en pareil cas.

(4) " Quant aux injections émollientes ou autres, conseillées par divers » observateurs, et que M. Récamier vient d’employer avec succès dans un « cas fort remarquable, je partage l’appréhension des praticiens au sujet » de ce moyen que les uns ont conseillé comme détersif, d’autres comme » moyen irritant, propre à solliciter l’adhésion. M. Récamier emploie les » injections daus le but de prévenir l’introduction de l’air dans la cavité » de la plèvre , en maintenant cette cavité dans un état permanent de ré- » plélion. Les inconvénients de l’introduction de l’air dans une plèvre » chroniquement enflammée ne me paraissent pas aussi grauds qu on 1 a » dit, et il s’agirait, dans tous les cas, de sa voit qui est le plus irritant