PLEURÉSIE, PI. ECRITE

V. Dans son article, M.Cruveilhier a cru devoir toucher et pour ainsi dire effleurer la fameuse question desavoir si les constitutions médicales ne doivent pas exercer sur le traitement delà pleurésie une influence telle, (pie celui qui convient pendant le cours d’une de ces constitutions serait mortel sous le règne d’une autre constitution. Consacrons quelques lignes à la discussion de cette litigieuse question.

Après avoir donné comme résumé de la pratique des anciens, un passage où Raglivi expose les principes du traitement de la pleurésie dans le climat de Rome (i), M. Cruveilhier poursuit en ces termes :« Ainsi les anciens admet- » taient deux espèces de pleurésies : une pleurésie franche, » vraie, où la saignée convient, et une pleurésie en quel- » que sorte humorale, où la saignée ne devait être employée » qu’avec une extrême réserve, et cédait le pas aux éva- » cuants; mais si on demande aux auteurs qui ont le plus » insisté sur cette distinction , les moyens de reconnaître » la pleurésie vraie ou inflammatoire de la pleurésie qu’ils » appellent bilieuse, maligne, putride, érysipélateuse, on » ne trouve qu incertitude à cet égard ; et c’est plutôt par » les mauvais effets de la saignée dans certains cas , par » l’appréciation empirique de la constitution médicale ré- » gnante que par des données positives acquises à priori,

» pour la plèvre, ou de l’air, ou de l’eau d’orge miellée. La réponse ne » sérail pas douteuse pour la plèvre saine, qui supporte impunément le » contact de l’air, et qu’enflamme l'injection de l’eau la plus pure.»

Les faits manquent encore pour juger définitivement la méthode de l’injection employée par M. Récamier; mais je ne crois pas que la réprobation à laquelle M. Cruveilhier parait ici la condamner soit suffisamment fondre. J’ai vu injecter de l’eau tiède dans la plèvre des chiens, et il n’en est pas résulté cette inflammation dont parle M. Cruveilhier.

(t) Voici ce passage : In aere romano , plilebotomia est princeps remedium in pleurilide : posl phlcbotomiam , diluentia cum attenuantibus et anodynis junclis , breui eamde.m jugulant. Al si plemitis ab apparalu humorum i)i primis viis oriatur, purgandutn esl. (B.tcuvi, Prax. med., t. I, pag. 46.)

5/(6 PHLIiUMASllvS Kl I II K 1 1 ATIONS KN PAHTICULIEU.

» qu’ils établissent celte distinction (i). Souvent pour l’é » tablir, on a mis en première ligne des considérations » déduites de la température et du climat (2).

» Dans les pleurésies et péripneumonies bilieuses que Stoll » observa en 1772, la saignée ne procurait qu un soulage- » ment momentané et les symptômes semblaientexaspérés.

» Les purgatifs furent nuisibles au plus grand nombre.

» L’émétique produisit toujours un soulagement marqué...

» La doctrine que je viens d’exposer est d une vérité » parfaite quant à la pneumonie 11 n’est, en effet, aucun

(1) Les anciens n’établissaient et ne pouvaient établir sur aucun fondement solide la distinction dont il s’agit, distinction, d’ailleurs, purement hypothétique, imaginaire, quant au fond même de la pleurésie. Privés des méthodes exactes d’exploration, les anciens se trompaient souvent dans leur diagnostic. D’un autre côté, ils n’observaient, pour la plupart, aucune règle précise dans l’emploi des émissions sanguines, ils ne catégorisaient pas les cas , et ne pouvaient par conséquent apprécier rigoureusement les effets de cette méthode.

(2) C’est ainsi , par exemple, que , selon certains historiens île la médecine, Aselépiade aurait noté que la saignée était mortelle a Rome et a Athènes-, dans la pleurésie , et utile dans l' Hellespont. Si cette remarque appartient réellement à Aselépiade , elle ne dépose pas assurément en faveur de son génie d’observation. C’est ainsi que Ilollier a dit, sans plus de bonheur: Pleuriticos juvat plilebotomia in locisperflalisab aguilonibus , lœdit vero in locis gui pbjiciuntur austris. De pareilles assertions ne méritent pas aujourd’hui une réfutation sérieuse.

Il en est de même de la suivante, bien qu’elle ait pour auteur Baillou, cette infaillible autorité de quelques modernes, qui n’ont apparemment jamais étudié la médecine que dans leur cabinet : » Cùm in pleuritide dolores surgunt, venam secamus; cum augentur, venam secamus. An kl bene? Nequaquam, quia dum pus fit, dolores surgunt : an ideo tant saepe secanda vena ? Naturam impedimus , unde nil mimm si inulti moriuntur .» Ne voilà-t-il pas une raison péremptoire, admirable, pour ne pas saigner souvent dans la pleurésie ! Nous empêchons la nature! C’est là précisément le même reproche que Pinel, deux siècles après Baillou , adresse à Sydenham. En vérité, n’est-il pas déplorable devoir certains médecins répondre aux succès qu’011 obtient tous les jours en invoquant de pareils oracles:1 Baillou , sans doute, était un homme de génie ; mais il vivait à une époque o ii la médecine n’était guère plus avancée que l’astronomie, la physique et la chimie; c’est tout dire.

GANGLIONNI'I K PÜI.MONAIHK.

« praticien qui n’ait eu occasion de constater les Funestes » effets des saignées dans certaines pneumonies épidé- » iniques. Mais cette doctrine ne doitétre appliquée qu’avec » réserve à la pleurésie (i). »

ARTICLE VII

GANGLIONNITE LYMPHATIQUE ET LYMPHANGITE PULMONAIRE (TUBERCULISATION PULMONAIRE, PHTHISIE PULMONAIRE , PHTHISIE TUBERCULEUSE).

Considérations préliminaires.

1. L’affection que nous allons étudier est une de celles sur la nature desquelles les auteurs sont le moins d’accord. Le cadre de cet ouvrage ne comporte pas une exposition et une discussion suffisamment développées des recherches et des opinions des plus célèbres observateurs qui se sont occupés de la phthisie pulmonaire. INous avons esquissé ailleurs à grands traits le travail dont il s’agit (2); nous en rappelons ici les points fondamentaux.

IL Dans les écrits de Baglivi , d’Avenbrugger et de son illustre commentateur (Corvisart), deStoll, de Pririgle, d’Alexis Pujol, etc., la phthisie pulmonaire est considérée comme le résultat d’une espèce particulière d’inflammation, d une inflammation sourde, lente, chronique.

III. Mais il était réservé à l’auteur de 1 ' Histoire des phletj-

(1) On ne voit pas trop pourquoi cette doctrine ne conviendrait pas aussi bien à la pleurésie qu’à la pneumonie, si elle convenait réellement à cette dernière; mais la vérité est qu’elle ne convient pas plus à l’une qu’à l’autre, et que Stoll a mal interprété les faits d’après lesquels il a distingué la pleurésie en deux espèces essentiellement différentes. Il serait, d’ailleurs, absurde de désigner sous un seul et même nom commun deux maladies tellement différentes, quelles réclameraient un traitement diamétralement opposé. On 11e saurait trop le redire : en tant que pleurésie, cette maladie réclame toujours le même système de traitement ; mais certaines complications peuvent en réclamer un autre.

Nous ne reviendrons pas ici sur ce que nous avons dit précédemment, de l’influence d’un certain degré d’inflammation du foie sur la forme bilieuse des pleurésies et des péripneumonics.

(a) Clinique médicale de /’ hôpital île la Charité. Paris, i83”, t. III , p, 1- ,

h j S l’IILliliXI ASIKS ET IlUtlTATJONS EN l'AIlTICULIEH. masics chroniques (i) d’exposer cette manière de voir avec de plus amples développements, et de l’élever en quelque sorte au rang d’une doctrine nettement formulée. U s’est d’ailleurs approprié, jusqu’à un certain point, cette théorie en donnant un siège particulier à la phlegmasie à laquelle quelques uns de ses prédécesseurs avaient attribué la phthisie pulmonaire : il la place dans les faisceaux des capillaires lymphatiques des poumons. Dans un autre passage de son livre, il dit que les tubercules ne sont autre chose que des glandeslvmphatiqueschroniquement enflammées. Nous verrons plus loin quelles sont, selon Broussais, les conditions diverses qui favorisent le développement des tubercules et quels sont les rapports de ces produits accidentels avec les phlegmasies de la membrane muqueuse, de la membrane séreuse et du parenchyme pulmonaire.

IV. En 1810, ou deux ans environ après la publication de X Histoire des phlegmasies chroniques , Bayle ht paraître ses Recherches sur la phthisie pulmonaire , ouvrage qui semble fait tout exprès pour combattre la théorie soutenue et développée par Broussais. « La dégénérescence tubercu- » leuse, dit Bayle, est une maladie chronique (2); elle est » d’une nature spéciale, et on ne doit pas la regarder comme » le résultat d'une inflammation quelconque des glandes ou du » système lymphatique (3). »

V. Laënnec et M. Louis peuvent être considérés comme les continuateurs de Bayle, en ce qui concerne l’origine

(r) La première édition de cet ouvrage est de 1808.

(2) Il est des cas, rares à la ve'rité, où la dégénérescence tuberculeuse affecte une marche aiguë. ( M. Louis en a rapporté lui-même quelques uns sous le titre de phthisie aiguë. )

(3) Bayle déclare, dans sa préface, qu’i/ n'a point cherche à expliquer comment In nature agit tlans In production de la phthisie, et qu’il n'a jamais su pénétrer des secrets que le Tout-Puissant paraît s’être réserves.

Dire , avec Bayle , que l’affection tuberculeuse est très probablement de nature scrofuleuse , ce n’est pas éclairer beaucoup la question; car, sans doute, l’auteur que nous venons de nommer, s’il avait traité spé-

GANGL10NNITF. PULMONAIItF..

non inflammatoire de la dérjénéresceucc tuberculeuse des poumons. Mais ces deux anatomo-pathologistes n’ont pas adopté la division de Bayle, témoin le passage suivant de l’ouvrage deM. Louis : « Bayle avait divisé la phthisie en » autant d’espèces qu’il peut y avoir de lésions organiques » des poumons, capables, selon lui, d’amener la mort, » par suite de leur développement. Il admettait des pluhi- » sies tuberculeuse, granuleuse, cancéreuse, mélanée, » calculeuse et ulcéreuse. M. Laënnec pense, au contraire, » qu’il n’y a qu'une seule espèce de phthisie , la phthisie « tuberculeuse.... IXos observations confirment celles de » M. Laënnec, en sorte que, pour nous comme pour lui, « l’existence des tubercules dans les poumons est la cause » et constitue le caractère propre de la phthisie. »

Si M. Louis avait fait remonter son érudition jun tant soit peu plus haut, il aurait vu que l’auteur de Xllistoire des phlegmasies chroniques avait, le premier, établi le caractère propre de la phthisie. « Depuis trois ans que j’observe sur cet immense théâtre (un hôpital militaire) , j ai ouvert , dit Broussais, tous les hommes que la phthisie a immolés sous mes yeux; je n’en ai trouvé qu’un qui portât un ulcère au poumon sans tubercules, et il le devait à la présence d’un

cialemerit des affections de nature scrofuleuse , n’aurait pas manque' de prévenir les lecteurs qu’il n'a jamais su pénétrer ries secrets que le Tout- Puissant paraît s'étre réservés. Au reste, il est bon de savoir que divers auteurs antérieurs à Bayle, dans leur classification des phthisies pulmonaires, avaient admis une espèce à laquelle ils donnaient le titre de scrofuleuse. De plus, Broussais, dont le nom ne paraît pas une seule fois dans l’ouvrage de Bayle, n’avait pas méconnu les rapports qui existaient entre la phthisie et certaines affections scrofuleuses. Eu effet, après avoir discuté les divisions des auteurs relativement à la pbtliisie pulmonaire, et avoir étudié les causes diverses de cette maladie, il s’écrie : « Quoi ! toutes » ces formes variées de phthisie, qu’on trouve décrites dans les auteurs, « et dont le rapprochement a tant fatigué l’érudition du professeur Baumes, « se réduiraient à une phthisie tuberculeuse, qui ne différerait que du * plus au moins do celle qu’on appelle scrofuleuse , et qu’on sépare avec P tant de «nlti de totttç* le* fltitrcitl ** H t'ouçbtt pour l'affii'maUVCi

r» r> 0 PIICEGM ASIlîS ET IIUUTATIOXS I N PARTICUUEH.

corps étranger. Des tubercules , toujours des tubercules!... Voilà le trait de ressemblance le plus général et le plus uniforme. »

VI. Dans la partie de sa Clinique médicale (ire édit. )qu’il a consacrée à l’étude des tubercules pulmonaires , M. le professeur Amiral a développé avec tout le talent qu’on lui connaît une doctrine qui se rapproche beaucoupde celle de Broussais. Il considère ces tubercuh s comme ayant pour point de départ une simple inflammation des bronches ou une véritable pleuro-pneumonie. Il poursuit ainsi : « Enfin,

» existe-t-il des cas dans lesquels il soit possible de dé- » montrer que la formation des tubercules pulmonaires » n’a été précédée d’aucune irritation , congestion ou in- » flammation, soit des bronches , soit du parenchyme pul- » monaire? Sans doute il est très possible que plusieurs » des individus chez lesquels on assure avoir trouvé des » tubercules pulmonaires, n’aient jamais eu ni inflamma- » tion du parenchyme du poumon, appréciable par les » symptômes, ni même de bronchite intense. Mais, pour < » le poumon comme pour tous les autres parenchymes,

» pour la muqueuse bronchique comme pour tous les » autres tissus membraneux, n’existe-t-il pas des irrita- » tions latentes? Dans combien de circonstances et sous » l’influence de combien de causes ne voit-on pas le » poumon devenir le siège de congestions sanguines fort » remarquables , sans que ces congestions produisent » d’ailleurs actuellement un véritable état pathologique?

» Mais, chez des individus prédisposés à la modification » de nutrition qui constitue le tubercule, ces irritations,

» ces congestions, quel que soit, d’ailleurs, leur peu d’iu- » tensité, ne pourront-elles pas déterminer la sécrétion de » la matière tuberculeuse. ïN’est-ce pas ainsi qu’à l’extérieur » le développement de cette matière dans les ganglions » lymphatiques est précédé de l'engorgement, de l’hyper- » trophie de ces ganglions? N'est-ce pas encore ainsi que

GANGUONNITK PULMONAIftK.

» des abcès peuvent se former chez certains individus » sans avoir été précédés d'aucun signe d’inflammation , » de telle sorte qu’on n’est averti de la formation du pus » que lorsque la collection existe déjà sous la peau? Cepen- » dant, comme, dans l’immense majorité des cas , la pro- » duction du pus est précédée d’un travail inflammatoire » évident, les chirurgiens n’hésitent pas à regarder comme » étant également le résultat d’une phlegmasie, les abcès » dont il s’agit. Le même raisonnement peut s’appliquer » à la question du développement des tubercules pulmo- » nai res...

» Mais si l’inflammation ou un travail analogue est la » cause des tubercules, pourquoi ne les produit-elle pas » chez tous les individus? Cette question peut se réduire » à celle-ci : Pourquoi l’inflammation se termine-t-elle tantôt » par induration, tantôt par suppuration , tantôt par gan- » grène? Pourquoi les phlegmasies des séreuses donnent- » elles lieu à des produits qui tantôt peuvent s’organiser, » et tantôt n’offrent rien de semblable? Pourquoi les phleg- » masies des membranes muqueuses déterminent-elles dans » un cas des ulcérations qui peuvent s’étendre en largeur » ou en profondeur ; dans un second cas , des végétations? » Pourquoi les mêmes membranes se ramollissent-elles » chez les uns, s’indurent-elles chez les autres, etc.? Certes, » nous ne concevons pas mieux comment toutes ces alté- » rations peuvent être le résultat d’un travail inflamma- » toire, que nous le concevons pour les tubercules. Si » donc l’observation vous conduit à admettre plusieurs » espèces d’inflammations, non seulement sous le rapport » de leur nature (i), mais encore sous le rapport de leurs » résultats, ainsi que l’avait fait limiter lorsqu’il distinguait

(i) Il est bien difficile de concevoir comment l'inflammation comprend plusieurs espèces différentes sous le rapport de leur nature. En effet, par cela même qu’il existe entre deux choses une différence de nature, ces deux choses ne peuvent pas être confondues ensemble et porter le même

» une inflammation adhésive, ulcérative, suppurative, u l'analogie la plus sévère vous conduira à admettre une » espèce d’inflammation ou autre travail, qui n’en diffé- » reraque du moins au plus, et dont le résultat sera la » formation de la matière tuberculeuse (r). »

VII. Le nombre des observations de tuberculisation pulmonaire que j’ai recueillies depuis vingt ans passés s’élève à plus de i,5oo, et le nombre des ouvertures que j’ai faites moi-même à 2 ou 3oo. A l’occasion de chacun des cas que j’ai observés, dans les résumés dont ils ont été l’objet de ma part, depuis que je suis chargé d’un enseignement clinique , j’ai discuté avec toute l’impartialité possible les diverses théories ci-dessus exposées, et de l’ohservation raisonnée de tons ces cas j’ai été forcé de conclure que le

nom commun. Si l'une d’elles est par sa nature une inflammation, l’autre, qui est d’une nature différente , ne saurait être aussi par sa nature une inflammation. J’ai signalé ailleurs la cause de la confusion dont il s'agit

(1) Dans la première édition de sa Clinique médicale, M. Andral avait formellement dit que le travail pathologique qui précède la sécrétion tuberculeuse est une congestion sanguine active, semblable à celle qui précède tout travail sécrétoire , normal ou anormal ; mais dans les éditions postérieures il a modifié celte doctrine ainsi qu'il suit : « Tout en reconnais- » sant encore qu’une hypérémie , infiniment variable en intensité, précède » très souvent la sécrétion tuberculeuse, et doit être regardée comme la » cause occasionnelle la plus frequente , je ne pense plus aujourd’hui que » l’existence antécédente de cette hyperémie soit nécessaire à la formation » du tubercule ; je crois <pue, dans plus d’un cas , ce n’est que par hypo- » thèse qu’on peut l’admettre. A mon avis, le dépôt delà matière tuber- « euleuse au sein d’un tissu n’exige pas nécessairement qu’il y ait eu dans » ce tissu ou accroissement ou diminution de l’action vitale : il y ascule- » ment perversion de sa force normale de sécrétion. Cette perversion elleu même peut, être le produit d’une irritation antécédente toute locale; elle p peut aussi en être indépendante ; elle peut enfin être liée aux conditions » générales d’innervation et d’hématose, dans lesquelles se trouve placé « un individu, soit originairement , soit accidentellement. »

Ces savantes réflexions prouvent assez que maintenant M. le ptofesseu r Andral n’a pas d’idées bien arrêtées sur le mécanisme de la tubercuhsa' ttoih

i; A NO [. I ON NI TIC PU LM ( >N A I RK .

grand phénomène de la tuberculisation pulmonaire ne pouvait réellement pas être séparé de l’étude de l’inflammation chronique considérée dans les divers éléments constitutifs du poumon, et plus spécialement encore dans son système lymphatique; inflammation qui, dans l’immense majorité des cas, est précédée d’un catarrhe pulmonaire chronique, comme la tuberculisation des ganglions mésentériques ou phthisie mésentérique l’est d’une entérite ou catarrhe intestinal chronique. Toutefois, plusieurs points de l’histoire de la tuberculisation pulmonaire me paraissent encore environnés d’une profonde obscurité. J’aurai soin de les indiquer au fur et à mesure qu’ils se présenteront, à l’occasion des divers paragraphes que nous allons consacrer à notre sujet.

§ Ier. Caractères anatomiques.

S’il est permis de disputer sur la nature de la maladie qui nous occupe, il semble que les auteurs devraient au moins s’entendre sur la description de ses caractères anatomiques, sur la constitution physique des tubercules. Malheureusement il n’en est pas ainsi , comme les lecteurs pourront s’en convaincre en lisant cette description dans les différents auteurs qui ont étudié ce sujet, tels que Broussais, Bayle , Laënnec, MM. Andral, Louis, Lombard, Bochoux, etc. Opposons ici l’une a l’autre la description de M. Andral et celle de M. Louis, relativement à la première période des tubercules pulmonaires.

Dans le chapitre consacré par M. Andral à la nature et au siège des tubercules, on lit ce qui suit :

I. « Dans des poumons dont plusieurs lobules sont en- » flammés à divers degrés, de manière à contraster par leur » couleur et leur consistance avec les lobules environ- » liants, on trouve quelquefois au sein de ces lobules » malades de très petits points blanchâtres, dont les uns, » formés d’une matière liquide, ressemblent à une goutte-

» lette de pus, et sont, à l'instar de celui-ci, facilement » enlevés par le dos d’un scalpel légèrement passé au-des- » sous d’eux. D’autres de ces points ont une consistance » plus grande; la matière qui les forme semble passer peu » à peu de l’état liquide à l’état solide. Parvenu enfin à ce » dernier état, elle présente l’aspect de la matière dite » tuberculeuse. En d’autres termes, elle constitue une petite » masse arrondie, d’un blanc jaunâtre, et d’une notable » friabilité, comme si les molécules qui la composent, » primitivement séparées par une matière plus liquide, » avaient encore entre elles peu de cohésion. . Ailleurs, » on n’obserye , à la surface des lobules ou dans leur » épaisseur, que quelques points blancs, très petits, pres- » que microscopiques; ailleurs, ils se multiplient, ils se » réunissent, et enfin il arrive un point où des lobules en* » tiers ne semblent plus formés que par ces points agglo- » mérés. Il en résulte alors une grosse masse blanchâtre » dite tubercule , qui n’est autre chose qu’un lobule succes- » sivement envahi par les points blancs... D’autres fois, » les espaces occupés par le tissu cellulaire interlobulaire » sont en partie remplis d’une matière blanchâtre quin’en- » vahit point les lobules, et qui constitue des espèces de » traînée de pus concret autour des lobules restés sains... » D’autres fois enfin , c’est un lobe pulmonaire qui est uni- » formément enflammé; et souvent, au milieu de cette » grande étendue de parenchyme hépatisé, on observe un » plus ou moins grand nombre de petits points blancs » semblables à ceux que nous avons décrits dans les lo- » bules avec leurs divers degrés de consistance. Dans un » cas récemment observé, nous nous sommes bien assuré » que la matière qui constituait ces points blancs était ren- » fermée dans des ramifications bronchiques très ténues, » là où l’on conçoit qu’elles sont sur le point de former des » vésicules...

» Dans les divers cas dont nous venons de parler, que

OANGl.IONNn K l'ULMONAlHK.

» saisissons-nous comme première origine et point de » départ du tubercule? Bien autre chose, si ce n est une » sécrétion de matière qui semble s’opérer indifféremment, » soit dans les dernières bronches et dans les vésicules qui » leur succèdent, soit dans le tissu cellulaire interposé » entre celles-ci , soit dans le tissu cellulaire interlobulaire. « Cette matière, qui semble être primitivement liquide, se » solidifie à une époque plus ou moins éloignée de celle ou a elle a été sécrétée, et devient un tubercule, Tout tuber- » cule se forme-t-il ainsi? Avant de déduire cette consé- » quence et de la transformer en une sorte de loi, voyons » si nous trouverons d autres cas où le tubercule semble » avoir un autre mode de formation primitive.

» Chez plusieurs individus qui avaient eu une bronchite a chronique plus ou moins intense, nous avons trouvé dis- » séminés dans le parenchyme pulmonaire de petits corps v arrondis ou allongés, rougeâtres ou grisâtres, tantôt «remarquables parleur mollesse, tantôt, au contraire, » assez durs, et quelquefois même d’apparence cartilagi- » neuse... Ce sont ces corps qui, lorsqu’ils sont grisâtres » et de dureté comme cartilagineuse, constituent les grj- » nidations pulmonaires, si bien décrites par Bayle sous » le rapporùde leur forme extérieure, Dans ces derniers » temps, Laënnec a émis l’opinion que les granulations de » Bayle n’étaient autre chose qu’un premier degré de tu- » hercule... Si les granulations décrites par Bayle n’étaient » autre chose que des tubercules naissants, on aurait dû » les rencontrer quelquefois au moins, préexistant dans » d’autres organes aux tubercules miliaires. Or, c’est ce qui » n’a jamais été observé, soit au sein des parenchymes, » soit à la surface des membranes... Quant aux granula- » tions que l’on rencontre â la surface des membranes » séreuses, M. Chomel a déjà fait très bien remarquer » qu’entre elles et les granulations pulmonaires il n’y a

f>jG PIILEGM ASIRS F.T IRRITATIONS KN PARTICULIER.

» que !e nom de commun (i). Les granulations grises et » dures de Bayle ne nous semblent être qu’une des formes » des corps dont nous parlons maintenant. A l’état mou, » comme à l’état dur, on voit également, mais non pas » toujours, des points blancs disséminé^ dans leur inté- » rieur. Souvent aussi ils sont partiellement colorés en » noir; S'il y a quelque organe dans l’économie avec lequel » on puisse comparer ces corps dans leurs différents états, » c’est indubitablement avec les ganglions lymphatiques, » soit sains, soit surtout enflammés. L’analogie est sur- » tout frappante chez le cheval, où la grande dimension » des objets permet de les mieux étudier. Rouges et mous, » ces corps représentent exactement de petites glandes » lymphatiques frappées de phlegmasie aiguë; grisâtres » et plus durs ( granulations de Bayle), ils sont comparait blés à ces mêmes glandes chroniquement enflammées. » Dans celles-ci, on peut voir souvent la matière tubercuv leuse se développer sous forme de petits points isolés , » qui, peu à peu, se multiplient et tendent à se réunir, de » telle sorte qu’il arrive un moment où le ganglion lym- » phatique ne représente plus véritablement qu’un gros » tubercule. Eh bien ! c’est absolument de la même ma- » nière qu’apparaissent et se développent les points blancs » dans les granulations pulmonaires (2). Qu’on n’objecte » point ici que, dans l’état normal, l’anatomie ne démontre

(1) Article Granulations du Dict. de méd. en 18 vol.

(2) Je suis surpris que M. Àndral n’nit pas rapproché ce qui se passe dans les granulations qu’il décrit de ce qu’on observe dans les ganglions lymphatiques qui entourent , en si grand nombre, les bronches et leurs divisions. J’ai très souvent examiné ces ganglions chez les individus morts ■de bronchite aiguë , compliquée de pneumonie ou de bronchite chronique avec tuberculisation, et j’y ai constaté les diverses lésions décrites ci-dessus par M. Andral. J’y ai trouvé de la matière plâtreuse on crétacée, et j'en ai rencontré quelques uns qui étaient transformes en une sorte de Coque calcaire ou crétacée;

GANGLION NUL l’LLMON AlilE.

» point dans le poumon l’existence de ces ganglions, car » il y a dans le poumon des vaisseaux lymphatiques; et là » où ces vaisseaux lymphatiques existent, l’observation » apprend cpie, sous h influence de l'inflammation , il peut » sedévelopper des glandes lymphatiques qui n’existaient » pas ou du moins n’étaient pas visibles auparavant (i). » Certes, l’aspect de ces granulations, et de plus l’analogie » des ganglions mésentériques qui s’engorgent et se tuber- » enlisent consécutivement à une entérite chronique (a), » semblaient naturellement porter à admettre que les gra- » nidations pulmonaires ne sont autre chose que des » glandes lymphatiques. Cette opinion est d’ailleurs très » ancienne (3)... Dans ces derniers temps, M. Broussais » lui a prêté l’appui de son grand talent, de telle sorte » qu’aujourd’hui il n’y a plus guère, en France, que trois » opinions relativement à la nature des granulations pul- » monaires. Les uns, avec Bayle, les regardent comme une » production accidentelle sut generis , qui n’a point d’ana- » logue dans l'état sain; les autres, avec Laënnec, les » considèrent également comme une production acciden- » telle, mais ne différant pas essentiellement des tuber- » cules, et en étant le premier degré; les autres enfin ré- » pètent, après M. Broussais, que ce sont des glandes » lymphatiques engorgées.

» D'attentives observations nous ont conduit à n’admet- » tre aucune de ces trois opinions sur la nature des granu-

(1) La dernière de ces alternatives est évidemment la seule possible, lin effet, l’inflammation ne saurait produire ainsi de toutes pièces des glandes lymphatiques qui n’existeraient pas d’avance dans les parties qu’elle affecte.

(2) Une analogie plus directe encore, c’est , comme je l’ai note' ci-avant, l’engorgement et la tuberculisation des ganglions bronchiques consécutivement à une bronchite chronique , surtout chez les sujets lymphatiques ou scrofuleux.

(3) M. Audral cite ici Morton et A. Pntial comme partisans de celte opinion.

» lations pulmonaires. Selon nous, ces granulations ne » sont point une production accidentelle; mais elles ne » sont pas non plus des ganglions lymphatiques, bien que » très souvent elles ôtt aient l’apparence. ...Nous regardons » la phthisie granuleuse de Bayle comme résultant sim- » plement d’un grand nombre de phlegmasies partielles, » vésiculaires, au milieu du parenchyme pulmonaire. Ces » phlegmasies peuvent être tellement multipliées, que les » granulations qu’elles produisent, lorsqu’on a incisé le » poumon, se touchent, se confondent.... Il est singulier » qu’on ait tant insisté sur ces granulations lorsqu’elles » sont grises et dures, et qu’aucun auteur, à notre connaisn sance, n’ait parlé de ces mêmes corps lorsqu’ils sont » encore rouges et mous. Cependant l’étude de ce premier » degré eût été un moyen d’arriver à des notions plus » exactes sur la véritable nature des granulations pulmo- » naires ; on n’eût Vu alors dans celles-ci qu’une nuance

» de l’aspect grenu de l’hépatisation pulmonaire De

» même que nous avons vu apparaître la matière tubercu- » leuse au milieu d’un lobule enflammé dans sa totalité; » de même, si un point de ces lobules est isolément frappé » de phlegmasie, c’est surtout dans ce point que se dépoli sera le tubercule.

» Enfin, il est des cas où le tubercule se montre au mi- » lieu d’un lobule qui semble parfaitement sain. Maisauii cun travail de congestion ou d’irritation n’en a-t-il alors » précédé la formation? Avant de répondre à cette ques- » tion , rappelons-nous qu’on a souvent trouvé dans divers « parenchymes des abcès qu’entourait un tissu très sain , » et cependant l’on n’hésitait point à admettre que ces » abcès avaient succédé à un travail inflammatoire; on les » donnait comme preuves de l’existence antécédente de ce » travail. De ce qu’autour d’un tubercule on ne trouve » point d’inflammation , on n’est donc pas en droit d’en » conclure que celle-ci n’a point existé. » '

GANGLIONM I K l’UL.MOIN AIHb.

A près avoir dit : i° que, riendtuis la matière tuberculeuse ne rappelant l’idée d’organisation , il n’est pas exact de la désigner sous le nom de tissu; i° que la forme arrondie du tubercule doit nécessairement être celle de tout liquide sécrété lorsqu’il est également pressé de toutes parts, M. Andral poursuit ainsi :

« La formation du tubercule par sécrétion étant admise, » on peut aller plus loin , et rechercher si ce n’est pas dans » un tissu spécial que s’opère ce genre de sécrétion mor- » bide. Nous ne le pensons pas : nous croyons, au con- » traire, que tous les tissus qui sont susceptibles de s’eri- » flaunner et de suppurer peuvent également sécréter de » la matière tuberculeuse. Dans le poumon, en particulier, » l’observation démontre que cette matière peut également » se produire : i° à la surface de la membrane muqueuse » des voies aériennes, soit dans les bronches, soit dans » les vésicules pulmonaires elles-mêmes (ici, M. Andral » invoque l’autorité de MM. Magendie et Cruveilhier, qui » ont émis l’opinion que la matière tuberculeuse pouvait » se former dans les dernières extrémités des bronches); » y.0 dans le tissu cellulaire qui unit entre elles les diverses » parties du poumon (i).. . Veut-on des exemples de tuber-

(i) Plus loin, M. Andral examine dans les termes suivants la question du siège de la matière tuberculeuse dans les ganglions lymphatiques île l’intérieur du poumon, préliminairement tuméfiés. «Il n’est pas in vrai- » semblable que dans un certain nombre de cas, la matière tuberculeuse » se forme primitivement dans des ganglions lymphatiques de l’intérieur » du poumon, préliminairement tuméfiés. Si M. Broussais, guidé par l'a- » nalogie de ce qui se pas3e dans les ganglions mésentériques, consécu- » tivement à une entérite, s’était contenté de dire que q uelquefois aussi » les glandes lymphatiques du poumon s’enflamment, deviennent appa- » rentes par la tuméfaction qu’elles subissent, et enfin se tubereulisent • consécutivement à une bronchite, il eut émis une opinion très proba- » ble; mais lorsque M. Broussais a voulu généraliser cette idée, lorsqu’il » a établi que les tubercules pulmonaires avaient leur siège constantdans » le système lymphatique de l’appareil respiratoire , il a émis une idée » qui nous semble en contradiction avec ce qu’apprend l’observation, « relativement à la manière dont se développent les tubercules , soit dans

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» cules formés et véritablement sécrétés comme du pus » clans diverses parties du tissu cellulaire ? Nous avons vu

» le poumon , soit surtout dans d’autres organes. Nous le répétons encore, » l'engorgement des ganglions lymphatiques du poumon peut être le point » de départ d’un certain nombre de tubercules pulmonaires; mais il y a > i loin d'un fait simplement possible à un fuit démontré. Quant aux vaisn seaux lymphatiques eux-mêmes, nous les avons vus, dans deux cas seuil lement , remplis d’une matière qui avait l’aspect du tubercule. » Après avoir rapporté ces deux faits, M. Andral en fait l’objet des réflexions suivantes: « La matière, d’apparence tuberculeuse, trouvée dans une partie » du système lymphatique, y avait-elle été introduite par absorption, ou » bien y avait-elle été sécrétée? Trouvera-t-on dans ces faits une preuve 0 en faveur de l’opinion qui place le siège des affections tuberculeuses n dans le système lymphatique? Jadis on attribuait ces maladies à l’altén ration de la lymphe. Sans doute , on avait le plus grand tort de consi- » dérer toujours celte altération, abstraction faite de l’état des solides ; » mais ce que l’on avait bien vu" c’est qu’il y a telle disposition de l’éco- » nomie dans laquelle tout liquide accidentellement sécrété a une sin- » gulière tendance à prendre cet aspect particulier qui constitue le pus n scrofuleux ou la matière dite tuberculeuse, »

Dans une note du chapitre do.it nous rapportons des extraits, M. Andral, reprenant la question de la formation de la matière dite tuberculeuse s'exprime en ces termes : «Si, ce qui n’est pas absurde à supposer, « on parvenait à démontrer que la matière tuberculeuse se forme dans » le sang devenu malade, comme s’y forme, dans l’état sain, le principe » immédiat de l’urine , on arriverait à concevoir le dépôt de cette matière a dans certains organes d’une manière toute mécanique, sans travail de » congestion antécédent. On pourrait arriver jusqu’à admettre que le dé » pot du tubercule, ou d’autres productions accidentelles dans unorgane » plutôt que dans un autre, est lié à une modification dans la disposition n physique des vaisseaux qui font passer à travers une sorte de filière les » divers éléments du sang, et en opèrent la dissociation. Enfin, cette dis- » sociation pourrait être considérée comme résultant d’un état morbide » du sang lui-méme, sous l’influence duquel les nombreux matériaux qui » constituent ce liquide se sépareraient plus facilement, de tellesorte qu’en » passant à travers les divers organes, il y abandonnerait un ou plusieurs » de ses éléments: là, de la matière colorante; ici , de la fibrine; ailleurs, « des sels, et, s’il était lui-même malade, de nouveaux produits, tels « que du pus, du tubercule, etc. «

Quelque ingénieuses que soient toutes ces hypothèses, elles nejettent malheureusement aucuneluinière nouvelle sur le travail delà tuberculisation. Si jamais on les soumet au creuset d’expériences et d observations exactes, il en est quelques unes qui n’en supporteront probablement pas I épreuve.

GANGLION N ITK PüLMONAIHL.

» de la matière Luberculeuse irrégulièrement déposée entre » les faisceaux musculaires d’un des bras d’un individu » chez lequel ce membre était le siège d’anciens et vastes » abcès... On sait <jue chez les enfants les tubercules encé- » phaliques sont aussi communs qu'ils sont rares chez l’a- » dulte. L*.h bien, chez plusieurs, ces tubercules n’ont pas » leur siège dans la substance cérébrale elle-même : assez » souvent, par exemple, nous avons vu les lames du cer- » velet écartées, refoulées, mais non envahies par des » dépôts de matière tuberculeuse qui avaient leur siège » dans le tissu cellulaire très vasculaire qui forme une des » méninges sous le nom de pic-mère. Et ici encore on pou- » vint sc convaincre de F exactitude de l'opinion qui regarde les » tubercules comme le produit d'une sécrétion . comme un pus » d'une nature spéciale. En effet , plus d’une fois nous avons » pu voir la matièredite tuberculeuse 11’étre d’abord qu’une » matière purulente liquide infiltrant la pie-mère; puis » elle se consolidait, changeait peu à peu d’aspect et deve- » nait du tubercule. » Après avoir cité le cas d’un adulte chez lequel existaient des tubercules et dans les séreuses abdominale et thoracique, et dans la pie-mère, et dans les poumons, M. Andral ajoute : « Remarquez que dans ce » cas, il y avait une tendance remarquable de l'inflammation » à se terminer par la formation de tubercules; chez d’autres » individus autrement prédisposés, la matière se'crétée » par les membranes séreuses enflammées serait restée du » pus, du phlegmon, etc. »

II. Selon M. Louis, « les tubercules sont, comme on sait, » des tumeurs d’un blanc jaunâtre, d’un aspect mat, d’une » consistance variable, qui se ramollissent après un cer- » tain temps, se vident dans les bronches, et donnent lieu » à des excavations plus ou moins considérables.

» Les tubercules étaient accompagnés d’une production » d’un aspect très différent; nous voulons parler de ces » petits corps plus ou moins arrondis, homogènes, luiii. 06

56"2 PHLEGMASltëS ET iilfUt ATlONS liW MUTICULIER.

» sauts , d’une dureté assez conëidékable, du volume d’un » pois à celui d’un grain de millet, désignés sous le nom » de granulations grises demi-transparentes. Ces granulations >i forment, d’après les belles recherches de M. Laënnec,

» le premier degré des -tubercules, celui par lequel ils » doivent passer avant de revêtir les caractères cjui leur » sont propres. À une certaine époque de leur existence,

» elles offraient un point jaune et opaque au centre.... Ces » granulations, ordinairement disséminées, étaient aussi,

» dans bien des cas, rapprochées par petits groupes, ou » même formaient des masses d’une forme irrégulière,

» plus ou moins considérables.... Que la matière grise se » présentât sous forme de granulations ou de masses irré- » gulières plus ou moins considérables, elle se transfor- » niait tôt ou tard eii matière tuberculeuse (i). »

Les faits qui constituent la base de l’ouvrage de M. Louis sur la phthisie semblent à cet auteur établir d'une manière incontestable la transformation des granulations grises demîlYansparentes en matière tuberculeuse. Néanmoins M. Louis regarde comme à' autant plus probable que la matière tuberculeuse se développe quelquefois primitivement telle clans les poumons , qu'a deux exceptions près , elle lui a toujours paru affecter ce mode cle développement dans les autres organes.

Parmi les nombreuses dissidences qui existent entre M. Andral et M. Louis relativement aux tubercules pulmonaires, celle qui concerne l’étude anatomique des granulations grises demi-transparentes n’est pas des moins importantes. M. Louis, d’accord avec Laënnec, enseigne que ces granulations constituent le premier degré des tubercules, et M. Andral affirme positivement, au contraire, qne ces granulations ne sont pas des tubercules à l'étal naissant. M. Andral dit formellement quV/es sont constituées par des

(1) M. Louis n’a rencontré qu’une seule fois des tubercules enkystés (ils existaient dans les lobes supérieurs des poumons).