III. Dia gnostic

En groupant convenablement les divers symptômes principaux dont il a été précédemment question , le diagnostic de la tuberculisation pulmonaire parvenue à la seconde période n’offre réellement aucune difficulté sérieuse au clinicien exercé. Mais il n’en est pas toujours ainsi du diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire, surtout dans les premières phases de cette période, c’est-à-dire lorsque la tuberculisation est pour ainsi dire à l’état naissant ou rudimentaire. Sans doute alors, en s’appuyant sur les signes directs fournis par les méthodes exactes d’exploration, en s’éclairant de tous les signes indirects, de toutes les données rationnelles qu’on obtient par l’étude, la considération attentive de la constitution et des maladies antérieures du sujet et de ses parents, des circonstances au milieu desquelles il a vécu, etc., on arrive à une somme de probabilités qui équivaut presque à la certitude, mais sans atteindre formellement cette certitude elle-même : aussi les praticiens les plus habiles ont-ils pu quelquefois diagnostiquer des tubercules chez des individus qui n avaient qu’un simple rhume, ou prendre pour un simple rhume une tuberculisation pulmo-

588 PIII.EOMASIIÎS ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, naire commençante (1). Qu’on n’exagère pas toutefois ma pensée : pour la préciser davantage, je dirai que, de nos jours, les observateurs exerces comptent les cas où ils ont commis des erreurs de ce genre, tandis que ceux dans lesquels ds ont diagnostiqué des tubercules au premier degré chez des individus qui plustardont effectivementsuccombé à la tuberculisation pulmonaire confirmée pendant la vie et après la mort, sont innombrables. Je répète seulement que, dans ces cas, c’est d’après l’ensemble de tous les signes directs et indirects que l’on arrive ainsi à un diagnostic vrai, et qu’aucun des signes physiques ou autres pris individuellement n’ est pathognomonique. Parmi les antécédents et les conditions constitutionnelles qui fournissent les lumières les plus utiles au diagnostic, dans les cas où les symptômes directs, les signes locaux laissent de l’incertitude, il faut mettre au premier rang une constitution lymphatique, scrofuleuse, la descendance de parents qui ont eux-mêmes été atteints de phthisie pulmonaire, et une habitude catarrhale ou hémoptoïque.

§ III. Causes occasionnelles ou déterminantes et prédisposition.

I. S’il est une maladie dans ledéveloppement delaquelle, de l’aveu de tous les observateurs , la prédisposition joue un rôle évident et vraiment immense , c’est, sans contredit,

(i) ltnyle et Laënnec: avouaient que le diagnostic des tubercules miliaires, à l’état de cmrfi/é, en quelque nombre qu’ils fussent, était impossible ou très incertain.

Selon M. Louis, clans la première époque île la phthisie qui suit sa marche ordinaire, le diagnostic est souvent incertain. De plus, selon le même auteur, « il est des cas où la forme de la phthisie est tellement » changée, qu’il n’cst plus possible d’en reconnaître la nature, que quand » elle a fait les plus grands progrès; elle est latente un espace de temps » plus ou moins considérable. D'autres fois, elle prend la forme et la « marche des affections aiguës, ses périodes semblent se confondre, et ii le diagnostic n’en est pas moins difficile que dans le cas précèdent. »

D’après M. Andral, <■ dans les premiers temps delà phthisie, on peut » plutôt encore en redouter l’invasion qu’affirmer son existence. »

GANGLIONNITli PL L.\l ON AIME.

la phthisie pulmonaire. Les éléments de cette prédisposition sont très multipliés. Toutefois, l’élément fondamental se trouve dans la constitution et l’hérédité, hérédité qui, bien comprise, est en quelque sorte une dépendance de la constitution; caron i\ hérite pas des maladies toutes formées des parents dont on est né, mais bien delà constitution qui les avait prédisposés eux-mêmes à ces maladies (i).

Or, le type de la constitution qui constitue une prédisposition réelle, incontestable, à la tuberculisation pulmonaire, est ce qu’on est convenu d’appeler le tempérament lymphatique ou scrofuleux. Ajoutons toutefois que ce tempérament prédispose aux tubercules en général , et que, pour la tuberculisation pulmonaire en particulier, il faut admettre en outre dans la constitution même du poumon et de la cavité osseuse qui le renferme des conditions spéciales, parmi lesquelles nous indiquerons l'étroitesse, l aplatissement de cette dernière. On trouvera dans divers auteurs, et entre autres celui de l’ Histoire des ph/egmasies chroniques , des détails sur lesquels l’espace ne me permet pas d insister ici. Pour distinguer de toutes les autres la phthisie qui atteint les sujets ainsi prédisposés, Broussais l’a désignée sous le nom de phthisie spontanée, constitutionnelle ou héréditaire, et il lui a consacré un chapitre à part. En se servant de l’expression spontanée, il ne la prend pas à la lettre; il veut dire seulement par là que la maladie a été mise en mouvement par une légère impulsion (ce sont là ses propres termes), et que les cas relatifs à cette espèce de tuberculisation sont caractérisés autant par la futilité des causes auxquelles les malades en rapportent l’origine que par

(1) Je renvoie aux traités spéciaux sur la pluliisie pulmonaire pour ce qui concerne l’âge , le sexe , les professions , les climats, etc., considérés comme éléments de la prédisposition à la phthisie pulmonaire. Consultez particulièrement les recherches statistiques de MM. Lombard , Benoiston de Châleauneuf (Annales d’Iiygiène publique , t. VI, p. 5 ; t XI , p 5; t. XIV, p. 88) et Briquet, Bien que ces recherches laissent beaucoup à désirer sous divers rapports.

590 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER. le tempérament. Malheur aux individus ainsi constitués qui seront soumis à l’influence des causes occasionnelles ou déterminantes dont nous allons parler !

Quelque puissante que soit l’intervention delà prédisposition dans le développement ou la génération des tubercules pulmonaires, on se tromperait si l’on croyait que cette affection ne peut atteindre que les sujets ainsi prédisposés. En effet, sous l’influence suffisamment énergique et suffisamment prolongée des causes occasionnelles ou déterminantes, la tuberculisation pulmonaire peut sévir sur des individus non prédisposés. Mais combien ces cas sont rares comparativement à ceux de la précédente catégorie !

11. Si, comme le démontrent les observations de quelques uns de nos prédécesseurs et celles qui nous sont propres, les lecteurs sont bien convaincus que la théorie d’après laquelle les tubercules sont rapportés, du moins dans l’immense majorité des cas, à une inflammation plus ou moins prolongée du système lymphatique des bronches et du poumon, consécutive à une phlegmasie de la membrane muqueuse bronchique et du parenchyme pulmonaire lui-même; si, dis-je, les lecteurs sont bien convaincus que cette théorie n’est que l’expression même des faits rigoureusement réduite en principe, ils connaissent par cela même les causes occasionnelles ou déterminantes de ces tubercules dans les cas indiqués (i). Or, de toutes les causes, celle qui tient le premier rang, c’est le froid ( voy . les articles Bronchite et Pneumonie)

Que si, faisant maintenant abstraction de la théorie dont

(i) Dans les cas réellement exceptionnels où les tubercules se développent en quelque sorte d’emblée, primitivement ou indépendamment d’une pldegmasie antécédente des bronches et du poumon, ces tubercules paraissent, d’ailleurs, avoir été favorisés dans leur développement par 1 influence du froid, surtout humide , c’est-à-dire du même agent qui détermine cette dernière phlegmasie.

UANGLIONNH'K PULMONAIRE.

il vient d’étre question, nous examinons par voie d’observation et d’expérience exactes à quelle influence ont été soumis les individus qui sont atteints de tubercules pulmonaires, nous trouvons encore le froid, toujours le froid , soit qu’il agisse brusquement, soit qu’il exerce lentement son action. Ainsi, toutes choses égales d' ailleurs , la phthisie pulmonaireest plus fréquente dans les pays froids et humides, connue la Hollande et l’Angleterre, par exemple , que danslesclimatscbauds, tempérés, tels queceux de certaines contrées de 1 Italie, etc. Et ce résultat n’est pas moinsapplicable aux animaux qu’à l'homme; car tout le monde sait, par exemple, que certains animaux, les singes en particulier, transmigrés des pays équatoriaux dans nos climats, sont presque tous moissonnés, au bout d’un certain temps, par la phthisie pulmonaire. ÎS’est-ce pas encore sur cette donnée qu’est fondé le traitement préservatif et palliatif, sinon curatif, de cette maladie? Ne reconnaissent-ils pas tacitement cette vérité, ceux qui, après avoir nié l’influence du froid sur le développement des tubercules pulmonaires, n’en recommandent pas moins aux personnes chez lesquelles ils constatent les premiers rudiments de cette affection, de quitter Paris pour aller habiter l’Italie ?

Cependant, qu’en dépit de tous les faits les plus exactement observés, Bayle, Laënnec et M. Louis ne trouvent aucun rapport de causalité entre le catarrhe pulmonaire et la tuberculisation de même nom; qu’ils enseignent, au contraire, « que le catarrhe concomitant de la phthisie est produit sans doute par 1 irritation que les tubercules exercent comme corps étrangers sur le poumon; que, soit (pie l’on étudie l'inflammation du parenchyme pulmonaire, ou celle de la membrane muqueuse des bronches, l’elativement à la phthisie, on arrive au môme résultat: que le sexe qui semble le plus exposé à la phthisie est le moins sujet h l une ou à t autre de ces phlecjmasies, et cela dans la proportion

ô 9 2 I’IILKüM ASl lîS ET I MUTATIONS EN PARTICULIER.

de i à 3, etc., etc., » c’est là une doctrine que nous avons réellement de la peine à comprendre (î).

IN’cxagérons donc point l’influence des causes déterminantes aux dépens de celle de la prédisposition ; n’attachons pas à la préexistence d’un catarrhe bronchique ou d’une broncho-pneumonie plus d importance que ne le permet la saine observation ; mais aussi sachons mettre en ligne de compte tous les facteurs, et faire la juste part de toutes les conditions qui concourent à la production du grand phénomène de la tuberculisation pulmonaire.

Sans doute, quand la prédisposition estportéeà son maximum de puissance, l inlluence des causes déterminantes ou occasionnelles peut être si faible qu’elle échappe aux esprits ordinaires, bien qu’elle se montre aux esprits plus clairvoyants, et chez lesquels le sens philosophique, celui de la causalité et des rapports, est plus exercé et plus pénétrant. C’est alors aussi qu’il est plus difficile de reconnaître le processus inflammatoire de la maladie. C’est aux cas de cette catégorie que se rapportent les réflexions suivantes de l’auteur de 1 Histoire des phlegmasies chroniques: « Il est si ordinaire de voir la phthisie se déciai; rer , en dépit de toutes les précautions hygiéniques , que

(i) Mais, dira-t-on, cette doctrine est appuyée sur l’analyse de faits. . Quoi! l’opinion contraire n’est-elle donc pas fondée aussi sur l’analyse de faits? Reste à savoir, par conséquent, quels sont les faits qui ont été recueillis et analysés avec le plus d’exactitude et d’impartialité. C’est à l’opinion publique médicale, bien et dûment éclairée, à décider cette question. Au reste , ceux qui voudront laisser de côté les observations des autres, et observer exactement pour leur propre compte, sauront bientôt à quoi s'en tenir sur l’étrange doctrine de ceux qui, sans conclure des faits qu’ils allèguent, que le catarrhe pulmonaire soit un préservatif contre le développement des tubercides, croiraient pouvoir affirmer d’une manière générale et absolue que le catarrhe n’est jamais la cause de la phthisie pulmonaire, ou mieux que la phthisie pulmonaire ne survient pas très souvent à la suite et par l’effet d’un catarrhe ptdmouaire, surtout chez les individus prédisposés.

GANGLI0NN1TE PULMONA11Π.

» l’on serait tenté d’admettre en principe qu’elle est alors » spontanée , ou que du moins elle se développe par le » seul effet des stimulants auxquels tout homme est iné- » vitablement soumis dans le genre de vie le plus tran- » quille et le plus conforme. Toutefois, le stimulant le plus » redoutable pour ces sortes de tempéraments (les indi- » vidus qui ont les formes délicates, les chairs molles, la » poitrine étroite), c’est le froid ; le froid rend phthisiques » les sujets qui présentent cette organisation, quoiqu’ils » aient écarté tous les autres agents irritants , tandis qu’ils » peuvent supporter impunément l’action delà plupart de » ces agents , lorsqu’ils vont habiter un climat habituelle- » ment chaud. »

Voici comment, au contraire, l’auteur célèbre que nous venons de citer s’exprime à l’occasion de la phthisie des sujets non prédisposés ou chez lesquels la prédisposition est faible , à un degré médiocre : « Une phthisie doit être » considérée comme accidentelle (par ce mot il entend celle » qui n’est pas constitutionnelle , spontanée , héréditaire ), » quand la phlogose qui l’a produite a été entretenue par » une cause toujours agissante pendant un temps un peu » long, par exemple, un catarrhe toujours renouvelé par » le froid , etc. La phlogose excitée par de pareilles causes » diminue-t-elle quand leur action est suspendue, renaît- » elle dans les circonstances opposées; enfin après une » longue hésitation, les symptômes des tubercules vien- » nent-ils à se prononcer, et la phthisie à se caractériser, » on a tout ce qu’il faut pour juger quelle est accidentelle , » parce qu’il est probable que , sans le concours des causes » déterminantes, elle ne se serait point déclarée. Si, sur » trente personnes, on en expose habituellement dix au » froid, et que ces dix périssent phthisiques, pendant que >/ les autres leur survivent, n’est-il pas très probable que » les premières seraient encore existantes, si elles avaient

» été soustraites à l’action

de cette cause? C'est ce quon ob-

5 9 ^ P1ILEGMASIES ET IHUITATIONS EN PARTICULIER.

» servera continuellement aux années, si l’on compare un » corps de troupes stationné dans un lieu humide et froid, » avec un corps qui séjourne dans une atmosphère sèche ; » des soldats bien vêtus à ceux qui le sont mal; ceux » qui négligent leurs rhumes à ceux qui savent les trai- » ter, etc., etc. »

§ IV. Marche et durée.

1. La tuberculisation pulmonaire est généralement placée au premier rang des maladies à marche lente ou chronique; cependant les cas où cette affection débute d’une manière aiguë ne sont pas très rares. Mais comme le plus souvent la maladie passe ensuite à l’état chronique, avant de se terminer d’une manière funeste, on s’est habitué à ne tenir compte que de cette dernière forme. Je dis le plus souvent et non constamment, car il est un certain nombre de cas dans lesquels la mort arrive pendant la période d’acuité (dans l’espace de trois à six semaines, par exemple), et alors il est de la dernière évidence que la maladie s’est comportée tout-à-fait à l’instar d’une véritable phlegmasie. Depuis quinze à dix-huit ans j’ai recueilli une douzaine d’observations de ce genre. MM. Andral et Louis en ont rapporté de semblables , sous le titre de phthisie aiguë ( i).

(1) Voici quelques réflexions de M. Andral sur la question qui nous occupe : « Quelquefois la phthisie pulmonaire affecte une marche très ran pide, et elle peut être alors véritahlemeut considérée comme une uia- » ladie aiguë... Il est d’ahord des cas daus lesquels la phthisie pulmonaire « se montre avec ses symptômes accoutumés ; mais seulement ces sym- » ptômes se succèdent avec une effrayante rapidité, et tantôt la maladie » est aiguë dès le début, tantôt, au contraire, elle ne le devient qua » une période plus ou moins avancée. Une autre forme de la phthisie aiguë n est celle où les symptômes ne sont plus ceux qui caractérisent ordinai- » rement la présence des tubercules dans les poumons. Ainsi nous avons » vu des individus qui , éprouvant depuis quelque temps une toux très lé- » gère, étaient pris tout-à-coup d’un frisson, suivi d’une fièvre continue » ties forte, avec oppression considérable, et quelquefois vive douleur h en un point du thorax, particulièrement au-dessous de l’une des clavi-

GANGLION N 1TK PULMONAIRE.

Les observations de M. Louis sont au nombre de cinq. Voici comment il résume les quatre premières. « Dans les » quatre observations qui viennent d’être rapportées, le » début a été plus ou moins violent , et la mort est arrivée

« cules. Ces symptômes semblaient être surtout ceux d’une pneumonie » ou d’une pleurésie. Plusieurs des individus qui nous les ont offerts ont w rapidement succombé, et nous avons trouvé , soit au sommet du pou- » mon , soit en un autre point de cet organe, une grosse masse tubercu- » leuse plus ou moins complètement ramollie, mais ne communiquant » point encore avec les bronches. Vraisemblablement , chez ces malades, » la masse tuberculeuse Pistait déjà, depuis un temps plus ou moins long, » à l’état de crudité. De sonramollissement subit sembla dépendre l’acuité » des accidents... D’autres fois, le développement rapide et simultané » d’une grande quantité de tubercules miliaires dans les poumons n’a été » annoncé que par une suffocation de plus en plus grande, par une sorte » d’asthme aigu... Enfin , il est des malades chez lesquels le rapide déve- » loppement des tubercules pulmonaires n’est plus même annoncé par » aucun symptôme local. Ces malades ont une toux légère, une expec- » toration nulle ou purement catarrhale. Chose remarquable! leur respi- » ration ne paraît point gênée. Si l’on percute la poitrine, on reconnaît n qu’elle est partout sonore ; si on pratique l’auscultation , le bruit respi- » ratoire s’entend partout grand et net. Cependant il existe, une lièvre con- » tinue avec des sueurs abondantes chaque nuit; un amaigrissement rapide n a lieu ; et les malades , parvenus en un temps très court au dernier degré » du marasme, succombent souvenl avant que l’altération du poumon » soit devenue [dus manifeste; en pareil cas, la seule considération des » symptômes porterait à admettre l’existence d’une fièvre hectique essen- » tielle, d’un marasme nerveux ou sans matière. Mais l’ouverture des ca- » davres montre un grand nombre de petits tubercules crus développés » dans le parenchyme pulmonaire. L’état très sain de celui-ci explique » pourquoi la percussion et l’auscultation n’ont donné aucun renseigne- » ment. La rapide multiplication des tubercules rend sans doute suffisam- » ment raison , et delà fièvre, et de l’altération profonde de la nutrition,

» et de la promptitude de la mort. Mais pourquoi, dans ce cas, la respi- » ration est-elle restée libre, tandis que, dans d’autres cas absolument » semblables sous le rapport de la nature de l’altération et de la rapidité » de son développement, la dyspnée a été le symptôme prédominant?

» Cette grande différence de phénomènes produits par une même cause » est sans doute bien difficile à expliquer; mais c’est là en quelque sorte » un fait primitif que nous retrouvons sans cesse dans 1 étude des mala- » dies, et d’où nous déduirons un des principes les plus importants de la » pathologie, sur lequel repose véritablement tout l’art du diagnostic,

» de trente à cinquante jours après, à travers des sym- » ptômes généraux et locaux plus ou moins intenses ; il n’y « a pas eu d’hémoptysie; la toux et les crachats ont été » quelquefois devancés par la dyspnée, et cette dernière » circonstance rapproche ces cas de ceux où la phthisie,

» suivant une marche beaucoup moins rapide, existe pen- » dant un espace de temps plus ou moins considérable » d'une manière latente , et ne produit d’abord que des phé- » nomènes généraux.

» On conçoit d’ailleurs que îe nombre de nos observait tions est trop limité pour qu’il nous soit possible de » donner une description générale de la phthisie sous sa » forme aiguë. »

Dans la cinquième observation rapportée par M. Louis, la maladie ne dura qu’un mois. Il regrette que cette observation laisse plusieurs choses à désirer sous le rapport des détails anatomiques, et notamment sur (a structure de petits abcès qui se partageaient presque entièrement tout le poumon

» savoir, que d’une môme lésion peuvent résulter, suivant les individus ,

» les symptômes les plus différents, toutes choses étant égales d’ailleurs.

« Cette inconstance de rapports entre la cause et l’effet, nous ne pouvons » l’expliquer qu’en invoquant la prédisposition individuelle , l’idiosyn- » crasie. » ( Clinique média., t. II, p. 373-74, 2e édit.)

Nous n’avons cité ce passage qu’à titre d’argument en faveur de l’existence de la forme aiguë de la phthisie pulmonaire dans un certain nombre de cas. Quant à la manière dont M. Andral a présenté les faits qui lui sont propres, et à la discussion dont ils ont été l’objet, nous n’avons pas à nous en expliquer ici. Nous ajouterons seulement que, grâce aux perfectionnements des méthodes d’observation, et à leur application plus attentive qu’on ne le faisait il y a peu de temps encore, on netrouve plus, en clinique exacte, cette inconstance de rapports entre la cause et l'effet , dont M. Andral fait un des principes les plus importants de la pathologie , et sur lequel repose tout l'art du diagnostic. Si ce principe était malheureusement vrai, tout diagnostic serait foncièrement impossible, car le diagnostic éclairé repose précisément sur tin principe opposé , savoir que, dans une lésion organique donnée, il existe certains phénomènes constants et caractéristiques. En médecine aussi, tout a des lois : il ne s’agit que de les trouver.