V. Crises non évacuatrices

Ces crises sont efficaces même quand elles sont isolées. Elles s'accompagnent souvent d'évacuations qui assurent et complètent leurs effets.

On croit mieux comprendre les crises par évacuation. D'abord ce sont les plus fréquentes, et, par suite d'une illusion assez commune , on s'imagine que les choses qu'on observe habituellement n'ont point de mystères. En second lieu, on ne peut se défendre d'un reste d'humorisme, et on suppose qu'une évacuation critique fait du bien parce qu'elle provoque la sortie d'une matière nuisible par sa qualité ou par sa quantité. J'avoue que, pour ce qui me regarde, je n'admets la vertu critique d'une hémorrhagie, d'une sueur, uniquement que par ce que m'eu apprend l'expérience, et les exphcations qu'on a données du mécanisme de l'événement me semblent toutes hypothétiques. De ces explications, celle qui consiste à concevoir la crise comme une substitution, d'après l'aphorisme : Duobus laboribus simul obortis non in eodem locovehementior obscurat alterum , me paraît contenir une partie de la vérité, et, à ce compte, je comprends mieux la cessation d'une maladie par suite de l'apparition d'un phlegmon, d'un érysipèle, que par suite de l'évacuation d'un peu de sang. Mais si l'effet de la substitution doit être admis, on ne peut soutenir que la localisation nouvelle soit un événement de pur hasard, une coïncidence forfnite. Il y a donc autre chose à étudier que ses conséquences, et il faudrait pouvoir dire le pourquoi de sa formation.

Les crises dont je parle se montrent particulièrement dans les

fièvres graves. Elles sont efficaces pour la plupart , mais elles 4 deviennent dangereuses par elles-mêmes quand elles sont mal placées ou excessives. Elles sont d'autant plus heureuses qu'elles s'accompagnent d'évacuations. Les sueurs, les urines, les déjections alvines, l'expectoration, sont un complément dont le malade % a lieu de se féliciter.

Les crises non évacuatrices varient beaucoup. Rigoureusement, il n'estpas d'acte morbide qui, dans un cas donné et tout étant favorablement disposé, ne puisse remplir à son tour le rôle de crise. Tout peut donc se rencontrer : actes morbides dynamiques, douleurs, convulsions, paralysie, délire, etc. ; mais les actes morbide? plastiques sont les plus fréquents : phlegmasies, furonoles, suppurations, parotides, bubons, éruptions de tout genre, gangrènes, etc. .1

Un mot seulement sur les abcès, sur les parotides, sur les s gangrènes.

Abcès. Ce sont les crises familières aux maladies aggravées s

par la présence, à un degré quelconque, de l'élément ataxo-adynamique. Dans plusieurs cas, après la variole ainsi compliquée, après la fièvre typhoïde, il y a un tel besoin, un tel pouvoir de i faire du pus, que celui-ci est produit à la suite d'une médiocre t phlegmasie et même sans phlegmasie appréciable. C'est une véii- ♦* table purulence portée parfois à un tel degré qu'eUe devient une • cachexie mortelle, exemple frappant d'une crise malheureuse. L'abcès diffus est moins redoutable, mais l'est encore beaucoup. Quand les choses se passent bien, les abcès sont circonscrits el sous-cutanés. Quelques praticiens ont recommandé d'ouvrir ces abcès critiques avec un instrument rougi au feu, afin de mieux fixer sur le heu périphérique l'effort ultime de la maladie. Le cas est sérieux quand l'abcès est profond, surtout s'il siège dans un viscère.

Les abcès critiques sont, comme les autres, annoncés par des frissons passagers, par des sueurs partieUes. Un signe pronostique indiqué par Hippocrate a été trouvé juste par plusieurs pratidens : c'est la transparence des urines; voici du reste la sentence' hippocratique ' : « L'urine crue qui se soutient telle pendant longlomps, si les autres signes sont pour le recouvrement de la sanle. annonce quelque dépôt dans les parties situées au-dessous du diaphragme.»

I Hippocrate ; Coaqucs, liv. III, cliup. iv, iirl. 3, sealeace 24.

Parotides. — On désigne ainsi des scènes morbides avec tendance à la suppuration, siégeant du côté de la glande de ce nom, et remplissant le rôle de crise à l'égard de certaines maladies graves. Ce n'est pas toujours, il s'en faut, le tissu propre de la glande qui est le siège du travail, c'est plutôt l'atmosphère celluleuse qui l'enveloppe. Distinguons les parotides critiques de celles qui ne sont autre chose que des symptômes; à ce dernier titre, les parotides sont assez souvent la manifestation d'une maladie catarrhale bénigne connue sous le nom oreillons , et qui, sans qu'on sachepourquoi, prédomine dans certaines constitutions médicales.

Je parle seulement ici des parotides critiques, et celles-ci, je le répète, ne sont observées qu'à la fin des fièvres de mauvais caractère. L'invasion en est habituellement marquée par un frisson; on : note ensuite les symptômes suivants :

La fièvre s'exaspère; la respiration s'embarrasse; le malade est assoupi, ou a de la tendance à l'être ; d'ordinaire, la fonction de l'ouïe est altérée ; l'urine est épaisse, rougeâtre ; une douleur se fait sentir à la région de la glande salivaire, puis la partie se tuméfie. Le lieu principal de la scène est l'espace circonscrit entre le conduit auditif externe, l'apophyse mastoïde et l'angle du 1 maxillaire inférieur. Assez souvent ces limites sont franchies ; le cou est volumineux, le visage est monstrueux; en cet état, le sujet peut à peine ouvrir la bouche. Les paupières et les lèvres sont enflées; mais l'exploration avec le doigt apprend que la dureté est plus marquée dans le lieu où la tumeur a commencé à paraître. Ces changements s'établissent d'une manière prompte.

Il se peut que l'évolution n'aille pas plus loin et que les cho- - ses persistent ainsi, sauf que la douleur diminue. Ce n'est alors 1 qu'un essai de crise, et si rien de favorable ne se montre d'un autre côté, le sujet meurt du deuxième au quatrième jour à partir de l'invasion de la parotide. Il faut que la fluxion prenne un caractère phlegmasique et finisse par suppuration; ce travail exige line moyenne de sept jours environ. Plus vite marche cette phlegmasie, mieux cela vaut; le malade est perdu s'il y a déUtescence sans qu'une autre crise succède à celle qui avorte.

Pourtant, et surtout quand l'atmosphère est froide et humide, Dti peut observer ce que voici : la parotide s'arrête et disparait brusquement; en même temps une fluxion, également fébrile, se déclare du côté du testicule correspondant. Y avait-il deux joaro-

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ticles, les deux Losticales sont atteinls. Chez les femmes, ce sont' les mamelles qui se prennent, et il n'est pas rare que simultanément il y ait du côté des parties génitales un gonflement accompagné . de douleurs lombaires. Parfois la femme n'éprouve de ce côté qu'un sentiment de tension ou simplement de prurit. Après cette substitution, le malade peut se tirer d'affaire, mais il a beaucoup de chances contre lui, et un pareil événement n'est pas de ceux dont le praticiense féhcite. Il est bon de savoir que, dans la majorité des cas, l'engorgement du testicule, de la mameUe, n'est pas franchement phlegmasique ; il se termine par des sueurs locales. Sou- vent alors les parotides reparaissent. On a vu chez certains sujets s, plusieurs alternances du genre de celles dont je viens de parler. 4 On cite même des observations dans lesquelles le testicule s'est l| atrophié sous l'influence des atteintes répétées dont il a été l'objet. .!

Le cas le plus fâcheux est celui où la fluxion , abandonnant i la région parotidienne, le testicule ou la mamelle, se dirige vers s le cerveau. Le malade meurt au miUeu des convulsions et du i délire.

Plusieurs dangers sont attachés à la suppuration des parotides, suppuration qu'il faut cependant souhaiter. La phlegmasie peut ( être diffuse, et ce cas se rattache à l'état purulent dont j'ai dit tout t à l'heure l'extrême gravité. Le pus peut être profondément situé ? et entraîner la destruction de tout le tissu cellulaire environnant. . lien résulte une vaste plaie, une véritable caverne anfractueuse qui prend le caractère ulcéreux, et dont la guérison est longue el laborieuse. Dans ces circonstances, le malade est fort affaibli et son sort peut rester quelque temps douteux. On a vu l'œsophage disséqué et isolé de la trachée-artère. Ailleurs le pus provoque de^ nécroses, des caries dans les parties osseuses ou cartilagineuses voisines, lésions dont les conséquences sont souvent mortelles.

L'excès et la durée du gonflement rendent la déglutition diffl- -1 cile, et, ce qui est autrement grave, entravent la respiration. Passe un certain degré, le sujet meurt suffoqué; ou bien, après avoir déliré, il tombe dans un coma qui l'emporte.

La crise par les parotides est donc par elle-même un événement très-sérieux. Faut-il chercher à l'éviter, à l'arrêter? Pas If moins du monde ; la seule indication à remphr est de bien diriger cette crise, d'en obtenir tout le bénéfice en parant du mieux possible aux inconvénients. Le seul moyen de prévenir les parotide-

est de faire qu'elles ne soient pas nécessaires ; il faut, pour cela, obtenir que la maladie reste dans un état de modération qui rende suffisantes les crises ordinaires. Sous ce rapport, StoU a donné un exceUent exemple. Ayant à traiter des fièvres bilieuses qui, cbemin faisant, prenaient le caractère ataxo-adynamique par suite de l'intensité croissante de l'élément bilieux, il avait soin de prescrire au début les évacuants, indiqués en pareille occurrence, et moyennant cette précaution le mal conservait les proportions d'une fièvre simplement bilieuse se dénouant par ses crises babituelles. S'il ' était appelé trop tard et si l'indication de l'émétique ne pouvait être remplie à temps, la fièvre devenait ataxo-adynamique, avait une issue fatale; ou bien le malade ne recouvrait la santé que par la voie périlleuse des parotides. Des observations de ce genre prouvent qu'un médecin clairvoyant et babile, en agissant à temps sur une maladie, exerce une influence sur la nature de la crise. C'est ainsi qu'une variole bien traitée se dénoue sans danger; tandis qu'un traitement défectueux, en aggravant l'état du sujet, en provoquant ou laissant naître les complications, rend indispensables diês crises proportionnées au mal, plus difficiles et plus hasardeuses.

Gangrène. — Cette forme de crise n'est pas très-rare; on l'observe dans les maladies ataxo-adynamiques, pestilentielles. Le temps de son apparition, ses précédents, ses accompagnements, ses conséquences, permettent de la distinguer des gangrènes symptomatiques qui proviennent de l'extension, de l'aggravation de la maladie. Une jetée gangréneuse critique, si elle est considérable ou si elle se réalise sur un organe important, apporte avec elle un grand péril. C'est, on le conçoit sans peine, une crise dont le sujet peut mourir. La guérison n'est possible qu'à la condition fpie, les forces générales et les facultés locales étant suffisamment conservées, la gangrène se limite et est entourée du cercle pblegmasique salutaire au moyen duquel les parties mortes se séparent.

Beaucoup de médecins répugnent à croire que la gangrène puisse remplir un rôle bienfaisant dans les maladies. A ce sujet, les auteurs du Dictionnaire abrégé des sciences médicales * ont exprimé une opinion qui conserve encore des partisans. « La gangrène a été donnée comme pouvant être favorable dans certaines circonstances; mais il y a là un étrange abus de mots. Cela se

• Art. Crise, pag. 266.

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réduit à dire que lorsque le malade se rétablit malgré la gangrène, ' celle-ci n'a pas contribué à le faire périr. Il en est de même des phlegmons et des vastes abcès qui se manifestent au déclin de ^ quelques maladies aiguës formidables. Ce sont de terribles accidents que l'on doit toujours redouter, quoique le malade se rétablisse souvent après leur guérison. »

Je reconnais que la gangrène est un acte morbide dont on a bien souvent raison de s'effrayer ; mais n'y a-t-il pas des circonstances particulières où son apparition est un bien, parce qu'elle concourt à la réalisation d'une véritable crise? c'est a l'observation à prononcer. A moins de fermer les yeux à l'évidence, il faut admettre la possibilité du pouvoir médicateur de la gangrène. Tous les recueils contiennent des faits qui justifient mon dire, et il est peu de praticiens qui n'en aient pas vu. Ce sont des fièvres typhoïdes, des fièvres jaunes, des pestes, des typhus, incontestablement jugés par une fluxion gangréneuse. Ces exemples ne sont pas tellement rares que je doive en citer; je n'aurais que l'embarras du choix

Pourquoi la gangrène ne mettrait-elle pas fin à une maladie aussi bien que des furoncles, un abcès, un érysipèle? A jyriori, je n'y vois aucune objection, et l'expérience me forçant à reconnaître que cela est, il n'y a pas d'opposition possible. Dans la physiologie morbide, rien n'est absolument bon ni absolument mauvais. Les actes réputés mauvais deviennent bons lorsque, par un concours particulier de circonstances, ils sont substitués à quelque chose de pire qu'eux-mêmes.