DE LA CAUSE

La maladie, étant une modalité de notre manière d'exister , exige les conditions internes nécessaires à la réalisation d'un fait vital quelconque. Ces conditions qui sont partout, en physiologie hygide comme en physiologie pathologique, ne doivent pas nous

occuper ici. ,

J'indique, en passant, les quaUtés d'âge, de tempérament, de sexe qui favorisent l'établissement de telles maladies, de telles formes morbides. L'âge, le sexe, le tempérament, ne sont vraiment des conditions morbiûques que lorsque leurs quahtes sont exagérées, et c'est seulement ace titre que j'aurai à m'en occuper

raiTpeine besoin de mentionner certaines circonstances mécaniques qui contribuent à la formation d'une maladie chirurgicale telle est, par exemple, une situation donnée du corps qui laii qu'au moment d'une chute il se produit une luxation et non un. fracture une fracture et non une luxation, etc., etc.

citions parâmes n'ont par eUes-mé-s rien de morb. flque. Tout le monde comprend leur mode d action, sans quu soit nécessaire d'insister. ,

Je rappelle enfin XapmvM à la maladie qu. quelque .rrq) > chable qTe soit notre santé, nous rend tnbuta,res es pro o tiens énergiques (traumatisme, poison etc). Cette »P'' J.; appartient à la norme hygide, diffère, à mon sens, de ceUe q convient d'appeler prédisposition.

SUSCEPTIBILITÉ MORBIDE, PREDISPOSITION. 627

ha. prédisposition est un état mixte hygido-morbide qui, en nous inclinant vers la maladie, nous rend plus accessibles à l'influence ides provocations occasionnelles. Déplus, la prédisposition peut, sans provocation spéciale appréciable, exister, grandir et aboutir à la maladie. J'ai dit plus haut * les motifs pour lesquels je n'acceptais pas l'identification de la prédisposition et de la diathèse. Dans la prédisposition, il y a commencement de déviation, mais ce n'est pas encore la maladie. La prédisposition qui, dans la diathèse, mène à la répétition d'actes morbides congénères, vient d'une qualité particulière à certains états pathologiques décidéiment établis, en pleine évolution. Elle doit être distinguée de celle qui est antérieure à la maladie, et qui seule va m'occuper.

Les origines de la prédisposition ne sont pàs toujours les mêmes. Il y a des prédispositions apportées en naissant ; il y en a qui sont acquises sous l'influence des causes dites prédispoisantes.

La prédisposition succède à l'action de la cause prédisposante, mais celle-ci n'est qu'incitatrice. La prédisposition est un fait vital dont l'organisme est le véritable et exclusif auteur.

La cause prédisposante peut être extérieure ; elle vient alors du miheu, du genre de vie. Elle peut être aussi la conséquence d'une maladie guérie, mais qui a laissé après elle une imperfection qui va grandissant. Certaines maladies, érysipèle, catarrhe, etc., disposent le sujet qui les a subies aux mêmes maladies, contrasté remarquable avec celles qui ne récidivent que très-rarement. D'autres inchnent le sujet vers des maladies différentes: c'est ainsi que la rougeole laisse parfois après elle une disposition à la phthisie tuberculeuse, la scarlatine une disposition à l'hydropisie, etc.

Il y a des prédispositions dont le terme est une maladie spéciale : goutte, rhumatisme, tubercules, etc.; d'autres, à tendance moins arrêtée, augmentent la vulnérabilité du corps (sensibilité excessive, défaut d'énergie vitale) et le rendent encHn à diverses maladies. Il faut donc admettre des prédispositions monopathiques 3t des prédispositions polypathiques , entre lesquelles se trouvent

grand nombre d'intermédiaires.

Les mots local, général, étant compris comme je l'ai dit plus haut doit admettre des prédispositions locales, des prédispositions

• Voir Diathèse.

g„28 LIVRE DEUXIÈME.

générales. La prédisposiUoii locale est limilée dans une partie .1 et aboutit à une maladie locale aussi, au moins primitivement, i' Distinouons la vraie prédisposition locale, chose dynamique, des conditions anatomiques qui facilitent l'accomplissement d'actes . mécaniques qui sont suivis de maladie, mais ne sont pas la maladie Ainsi la raréfaction du tissu osseux chez les vieillards est une condition 'favorable aux fractures; la laxité des ligaments d'une articulation rend la luxation aisée; le ramollissement, l'amincissement d'un muscle, en préparent la rupture. N'appelons pas cela prédisposition ; car autant vaudrait dire que par sa fragilité le verre est prédisposé à la cassure. En tout cas, il n est pas permis de confondre une prédisposition de ce genre avec celle qui fait le

suiet de ce chapitre.

La prédisposition d'une partie implique une situation orgamcovitale qui laisse à désirer pour le fonctionnement présent ou pour l'avenir G'estcequ'on appellem/Jrmité d'organe. Tous nos organes nesontpaségalementbienpartagésen vigueur,en stabdite vitales. Chacun de nous a sa partie infirme. Cette infirmité peut ne pas être aperçue pendant la période brillante de la vie, mais elle apparaît aveci'âge.L'organequivieiUitle plus tôtestl'organe infirme, bougent il Vieillit avant le temps, soitparce ^'^1-^^;---^;^^ parce que quelque chose lui a manqué an moment de sa formation ou dans son développement. ,^,tomimies L'organe est infirme parce que ses conditions aBatomupie.

(forme structure) ont toujours été ^-^V^^^"^^^^ e L'organe infirme est anatomiquement irréprochable, auton qu nous pouvons y voir, et cependant il n'a pas la ^^^^^^^ fonction soit par excès d'énergie, soit par défaut so t par d viaUon Ainsi, l'infirmité d'un organe est diagnosticable par un vice anatomique, par une imperfection de sa fonction

Fréquemment rien de cela ne se trouve ; 1 organe est biei con Jm^il fonctionne bien; et cependant il est -firmplus tôt ou plus tard cancéreux, tuberculeux, f -Nous v r^^^^^^^^^^

cette infirmité latente peut être «°-P^7^^^^^^. rel aient de la maladie. Dans des cas nombreux, elle est -xponment^^^^^^^ constatée; rien auparavant ne révélait sa présence 0^ ^^^J,,, dire, dans l'état présent de la science, pourquoi ^^^^^ . yeu^ tellement impressionnables que la ^'-^J'^'^^^Z^'provoque des fluxions, des phlegmasies immodérées, pourquoi

autres sont pris d'amygdalite au moindre froid; pourquoi la peau de celui-ci devient érythémateuse et suppure au contact d'un stimulus dont l'action est médiocre, etc. Il y a pourtant une raison de tout cela, qu'il faut chercher à découvrir par une étude attentive. La valeur pratique de cette connaissance est évidente.

Un organe irréprochable au point de vue anatomique et dynamique ne l'est plus, peut ne plus l'être, quand il a été le siège d'une maladie. GeUe-ci alors a laissé un reUquat, une imperfection trop peu prononcés pour empêcher la reprise de la fonction ; mais le vice caché grandit progressivement, et il arrive un moment où l'infirmité de l'organe devient manifeste. Telle est l'origine des lésions organiques du cœur qui succèdent au rhumatisme de cet organe, des phthisies consécutives à une pneumonie, etc., etc. Une partie atteinte de fluxion, de phlegmasie chroniques, est par cela seul dans des conditions favorables à plusieurs autres altérations : hypertrophie, atrophie, dégénérescence, formation de tissus nouveaux, etc.

L'infirmité d'organe n'est pas la faiblesse, dans le sens ordinaire de ce dernier mot. L'excès d'action est une infirmité aussi bien que le défaut d'action. Infirmité et vulnérabilité seraient plutôt ■synonymes. Les parties qui manquent de stabihté, d'énergie, qui n'apportent qu'une faible résistance à l'action hostile des causes provocatrices, sont celles qu'il convient d'appeler infirmes, quelle que soit la maladie qui se forme.

Tout ce que je viens de dire de la prédisposition locale doit se répéter en ce qui concerne la prédisposition générale, le corps entier étant considéré comme un seul organe, imparfait au point ■de vue anatomique, au point de vue du fonctionnement, ou bien cachant une infirmité secrète qu'un jour l'événement révélera.

La prédisposition locale et la prédisposition générale sont le plus ^souvent de même nature et vont ensemble, l'une appelant l'autre. L'isthme du gosier, les bronches, le corps entier, sont également iinfirmes chez les individus prédisposés au catarrhe; le poumon et ■le corps entier le sont également chez les prédisposés à la phthisie tuberculeuse. Si l'infirmité de V orgginQ Qsi pohjpathique, la nature 'de la maladie que cet organe contracte est commandée par celle ■de l'affection de l'ensemble. Ainsi, une affection populaire se localise plutôt sur l'organe infirme que sur un autre ; une articulation restée infirme à la suite d'une entorse, deviendra le théâtre

d'une tarneur blanches! le sujet est scrofuleux, tuberculeux. On ne saurait trop recommander l'étude des infirmités locales et générales et de leurs rapports réciproques.

Ce que j'ai dit de l'action des causes prédisposantes suffit, sans attendre l'article hérédité, pour démontrer l'existence des prédispositions individuelles, de famille, de localité, de nation. Ces prédispositions sont parfois inexplicables par le milieu, par l'hérédité, absolument comme certaines immunités que j'ai admises lorsque j'ai traité plus haut de ces dernières.

Les prédispositions n'aboutissent pas toujours à la maladie. Elles peuvent s'effacer complètement par un traitement approprié, ou bien d'elles-mêmes, lorsque les causes qui les ont provoquées sont remplacées par d'autres qui sont contraires. C'est ainsi que la prédisposition suscitéepar une saison disparaît sous l'influence de la saison suivante et qu'elle est remplacée par la prédisposition correspondant à la nouvehe saison; ainsi de suite pendant le cours de l'année. La même série recommence l'année d'après. Aussi, quand la prédisposition n'est pas très-avancée, suffit-il, pour en être débarrassé, de se soustraire à sa cause provocatrice. Abandonner à temps une profession, un régime de vie insalubres, est une mesure de prophylaxie féconde en bons résultats et trop rarement employée.

On observe dans le corps vivant des révolutions d'origine mterne, moyennant lesqueUes certaines prédispositions rétrogradent et prennent fin. TeUes sont, par exemple, les prédispositions suscitées par les quahtés excessives d'une période normale de la vie. Les prédispositions del'enfant cèdent fréquemment quand viennent les influences del'âge pubère, comme celles de l'adolescence cèdent devant les influences delà vie adulte, etc.

Les prédispositions aux maladies aiguës sont généralement mobiles et facilement curables. Les prédispositions aux maladie^ chroniques le sont beaucoup moins, parce qu'elles tiennent a un changement plus pénétrant, plus profond. Sur ce fond si tenace, si difficile à transformer qu'on appelle tempérament, constitution, apparaissent et disparaissent certaines qualités, qui sont transitoires comme les provocations externes auxquelles elles corresponden ■ Les maladies aiguës viennent plutôt de l'excès de ces qualiupassagères; les maladies chroniques se rattachent à ^ ^^^"^ ' qualités présentées parle tempérament, parla constitution.

dique ces points, qui seront amplement étudiés à un moment plus opportun.

Les prédispositions qui tiennent à une altération du tempérament, de la constitution, marchent lentement, mais d'un pas sûr; : il en est dont l'évolution ne peut être arrêtée en dépit des efforts du traitement.

La durée, l'habitude, donnent de la force à la prédisposition. On >la donc plus de chances de la trouver moins rebelle dans le jeune .âge; et comme chez les enfants on parvient avec bien moins de difficultés à modifier artificiellement le tempérament , la constitution, cette époque de la vie réunit les circonstances les plus favorables.

La lenteur et la rapidité de la marche des prédispositions varient beaucoup. Assez fréquemment cette marche s'interrompt pour reprendre plus tard, ou bien elle reste indéfiniment stationnaire. Le sujet peut vivre lor^temps sans que la prédisposition devienne maladie. Cet heureux résultat peut être obtenu sans que ila santé en souffre. D'autres fois on observe certaines servitudes, grâce auxquelles l'effet morbide est prévenu. C'est une sueur exagérée des pieds; ce sont: une hémorrhagie, la migraine, un flux muqueux, purulent, une éruption cutanée, etc., qui, se comportant comme des soupapes de sûreté, donnent issue, si je peux ainsi jjarler, au trop plein de la prédisposition et la maintiennent dans l'état de modération qui l'empêche de se transformer en sa maladie correspondante.

La vieillesse amène de profonds changements dans l'organisme et anéantit, pour l'ordinaire , les prédispositions qui n'ont pas iabouti au moment de son complet établissement. Gela est vrai surtout des prédispositions aux maladies qui trouvent un terrain approprié chez les enfants, chez les adolescents : scrofule, tubericulose, etc.

Deux ordres de circonstances sont capables d'accélérer la marche des prédispositions : les unes, externes, consistent dans l'action des provocations prédisposantes suffisamment énergiques; les autres sont internes. Certaines époques de la vie se montrent, en effet, ifavorables à la maturité de telle prédisposition; telles sont : la dentition pour la prédisposition scrofuleuse, l'adolescence pour la tuberculeuse, l'âge adulte pour la goutteuse, la ménopause pour la cancéreuse, etc.

Nous avons beaucoup plus de pouvoir qu'on ne le croit géné- ' ralement pour détruire une prédisposition, ou du moins pour la i rendre stationnaire. Gela résulte clairement de ce que je viens de dire.

Le diagnostic des prédispositions est très-souvent difficile. Combien de fois, en effet, la maladie fait- elle une explosion imprévue, sans qu'on ait pu le moins du monde se douter de l'existence de la prédisposition qui l'a précédée ? Combien de maladies n'obgerve-t-on pas pour lesquelles on ne peut dire en quoi la prédisposition a consisté ! Que d'erreurs on est exposé à commettre, et que de fois on croit à une prédisposition entièrement absente ! Ajoutons à cela l'impossibilité de distinguer le moment précis où la prédisposition devient maladie, lorsque celle-ci , comme cela arrive dans beaucoup de maladies cbroniques, s'établit d'une manière insensible et procède par des ébaucbes qui attirent à peine l'attention. Gomment enfin et à quels signes séparer lapréparation éloignée, aléatoire, qui constitue la prédisposition, de la préparation décisive, prochaine, qui est l'incubation ?

Prendre pour une prédisposition ce qui est incubation ou commencement de maladie , et réciproquement , n'est pas en pratique un mal sérieux , puisque l'indication et le traitement sont à peu près les mêmes. Reste le fait plus grave des difficultés qui souvent empêchent de reconnaître la prédisposition au moment opportun. Ce fait est vrai, j'en conviens sans peine. Mais ces difficultés sont-elles toujours insurmontables? Évidemment eUes ne le sont pas pour un grand nombre de cas. Peut-on espérer des progrès en ce genre de diagnostic ? Le nier serait supposer que l'observation a dit son dernier mot, et nous n'en sommes paslà, il s'en faut.

Convenons-en, le médecin n'est qu'exceptionneUement mis en mesure de constater, de découvrir, de traiter des prédispositions; il n'est guère appelé que pour des maladies formées. En dehors du cercle intime de sa famille, où même il n'est pas toujours écoute, la plupart des faits de prédisposition passent loin de lui, sans qu il ait les moyens de les étudier sérieusement. Et cependant combien de pronostics en ce genre, presque lancés au hasard, que 1 événement justifie , et que de malheurs on éviterait si, après examen attentif, le traitement prophylactique était employé! L'état de nos mœurs, nos usages, s'opposent, je le sais, à ce que les sujeb

mii sont sous l'empire d'une prédisposition, et dont le chiffre est pourtant si considérable, soient l'objet d'une observation sévère.

, Mais la faute n'en est-eUe pas en grande partie aux médecins euxmêmes , qui ne disent pas assez haut l'importance du diagnostic des prédispositions et le perfectionnement thérapeutique qui en résulterait? N'est-on pas fatigué de lutter laborieusement contre

i la scrofule confirmée, d'échouer contre la tuberculose, contrôla

1 goutte? Et n'est-il pas temps d'essayer de reconnaître les sujets simplement prédisposés à ces maladies, afin de les soumettre de

! bonne heure à un traitement qui aurait certes beaucoup plus de chances en sa faveur?

On a depuis longtemps remarqué que le progrès thérapeutique

m'est pas en rapport avec les acquisitions faites journellement parla science. C'est que ces acquisitions portent principalement sur des maladies confirmées , sur des cas , par conséquent , où l'œuvre étiologique a été développée jusqu'au bout et constitue un fait irrévocablement accompli. Mais si ce progrès nous faisait connaître cette œuvre étiologique à ses débuts, aux moments où elle ne représente qu'un commencement de déviation, un devenir, une menace encore lointaine, la raison dit qu'il serait alors relativement aisé d'en arrêter la marche.

Notre conviction à tous est que l'étiologie recèle les secrets thérapeutiques les plus importants. On ne le dirait pas, à en juger par la direction presque exclusivement nosographique qu'on donne à la science. L'étiologie envisagée au point de vue des maladies à venir, tient bien peu de place parmi nous ; c'est là pourtant que son étude serait fructueuse. Allons à la découverte des secrets de la médecine prophylactique. A mon sens, l'hy-

: giène doit se compléter en prenant pour sujet l'homme, qui, sous

' les apparences de la santé, cache une tare capable de grandir s'il n'y prend garde.

En indiquant cette voie, je ne crois pas pousser à la poursuite

1 d'une chimère. La prédisposition est un fait réel jusqu'à présent

' peu et mal étudié. Qu'on dise que cette étude est malaisée par suite de l'inintelligence, de l'insouciance des familles et de leur

' défaut de concours; qu'on explique ses imperfections par l'insuffisance de l'observation, on sera dans le vrai, et l'on signalera le principal obstacle à surmonter.

Mais on a bien tort lorsqu'on décrète d'avance l'inutilité d'un

pareil travail, en élevant des doutes sur la réalité de l'objet à poursuivre. C'est pourquoi je trouve malheureuse la phrase suivante, émanée d'une plume d'ordinaire grave et mesurée :

« Dans la très-grande majorité des cas , la prédisposition est t un être de raison qui ne nous sert pas à grand'chose ' . »

M. Monneret me paraît trop complaisant à l'égard des êtres de ? raison. A sa place j'aurais dit carrément qu'ils ne servent à rien i du tout, et même que leur admission est une grande faute. J'ai amplement démontré que la prédisposition n'est pas un être de raison. Contrairement à M. Monneret, je pense que l'absence de prédisposition est un fait rare. Il n'y a point de santé parfaite, et nous péchons tous plus ou moins par un endroit. En tout cas, il I valait la peine de dire quand et pourquoi la prédisposition était ou n'était pas un être de raison. Peut-être M. Monneret se contente-t-il de penser que la preuve topique, mathématique, de l'existence de telle prédisposition qui n'a pas abouti, et à plus forte raison encore la preuve d'une prédisposition qui n'aboutit jamais, sont impossibles à donner. Certainement, sous ce rapport, le diagnostic des prédispositions ne suivra que de loin, en assurance et en précision, celui des maladies établies. Mais je ferai ij observer qu'en médecine nous agissons d'après des motifs qui le • plus souvent ne sont que probables, et qui parfois même ne sont i que possibles. Nous ne ferions à peu près rien dans notre profes- ■ sion, si la certitude était nécessaire. Il suffit donc que telle prédisposition soit sérieusement soupçonnée , pour que nous devions > chercher à la combattre. Quand nous nous sommes trompés, nous ^ avons, il est vrai, poursuivi être de raison, et le traitement a étéinutile ; mais pourvu que ce traitement ne soit pas nuisible, et nous verrons en thérapeutique que cela se peut très-bien, nous nous sommes comportés sagement. Nous étions autorisés à espérer un grand bien, tout en étant sûrs de ne faire aucun mal; ce n'était pas le cas de dire : dans le doute, abstiens-toi. »

Il en est du diagnostic des prédispositions comme du dia- gnostic des maladies. A défaut de phénomènes significatifs on i interroge les anamnestiques, et l'on peut trouver dans l'apprécia- tion de ce qui a précédé (hérédité, action des circumfusa, genre ? de vie, infirmité d'organes, maladies habituelles, etc.) des motifs s

i Monneret; Traité de 'pathologie générale, loin. III, iKig. 809.

suffisants pour croire à la présence d'une prédisposition. Très-fréquemment cette prédisposition est accusée par des détails spéciaux d'organisation, par un mode de fonctionnement, qui sont de vrais symptômes caractéristiques. Est-ce que les traits d'un tempérament fortement accentué n'autorisent pas à penser que là se trouvent les conditions favorables à tel genre de maladies? Est-ce que telle conformation particulière des yeux, du nez, de la poii' trine, du bassin, etc., ne nous fournit pas des indices en ce genre qui permettent de lire dans l'avenu? avec quelque assurance ? Iln'est pasbesoin, dans certains cas, d'un examen médical approfondi pour former des pronostics que le temps justifie, et plus d'une fois il nous suffit d'un simple coup d'œil pour apprécier d'avance l'avenir pathologique probable d'un individu. Rappelons-nous seulement les descriptions classiques concernant les sujets prédisposés à la goutte, à l'apoplexie, à la scrofule, à la phthisie, etc., et nous admettrons sans peine que dans plusieurs circonstances la prédisposition se révèle au dehors par des caractères aussi expressifs que ceux de la maladie elle-même.

L'étude de la prédisposition se confond avec ceUe de la susceptibilité morbide. GeUe-ci, étant un défaut de résistance à l'égard des provocations hostiles, implique un défaut d'équilibre, une imperfection du fonctionnement hygide. D'où vient cette instabilité? Son origine est, ou bien un vice organique, ou bien un vice dynamique ; souvent les deux sont réunis et s'appuient l'un sur l'autre.

En quoi consiste l'imperfection du fonctionnement hygide ? Tantôt c'est un abaissement, tantôt c'est une surélévation du ton vital, tantôt c'est un vice de qualité que la subaction, la réaction ne peuvent expliquer. Le fait initial est dans un organe, un ap- I pareil, ou dans le corps entier. Je dirai en thérapeutique le traitement qui convient à chacun de ces cas. Je vais maintenant étudier, dans autant d'articles, ce qu'appor- ' tent dans la prédisposition les influences malfaisantes qui peuvent ■' venir de l'hérédité, de l'âge, du sexe, du tempérament et de la constitution.