ARTICLE V. DIAGNOSTIC DE LA NATURE DES MALADIES

Ce que j'appelle natiire des maladies n'est rien de métaphysique. C'est le fait pathogénique initial, celui qui commande les autres, celui qui est le sujet de l'indication principale. On ne niera pas que la recherche des natures de ce genre est non-seulement permise en pratique, mais ordonnée.

D'un autre côté, ou s'est beaucoup trompé, on se trompe encore, en poursuivant les natures; et les idées fauses qu'on s'est faites sur la nature des maladies ont introduit dans la science de fâcheuses perturbations. Rien de surprenant à cela, car, le problème des natures pathologiques étant le plus important, le plus épineux, la médecine la mieux faite reste encore très-incomplète sur ce point. En présence de ces imperfections, le désir du mieux est tout simple; de là, des essais tentés dans différentes voies et les manières diverses d'entendre le sujet.

De toutes ces manières, pourtant, une seule est bonne, et, si elle n'a pas encore porté tout son fruit, ce n'est pas une raison pour l'abandonner.

S'il est trop souvent difficile de déterminer pratiquement la nature des maladies, il n'en n'est pas ainsi en théorie. Tous les cas

pour lesquels le médecin est appelé peuvent être, je l'ai amplement ' expliqué, rangés en trois classes : maladies affectives, réactions et subactions, malformations.

La nature des maladies affectives est l'affection, à savoir : laviciation de l'ensemble qui, essentielle, existant par soi, est la cause génératrice des lésions et, par les lésions, des symptômes. Ainsi, quand on reconnaît que tels actes morbides proviennent d'un état morbide syphilitique, catarrhal, goutteux, varioleux, etc., on a déterminé la nature de la maladie. On ne parvient pas toujours à dégager cet inconnu, mais c'est le but qu'il faut sans cesse se proposer, parce que là réside l'indication capitale.

Dans les réactions et dans les subactions, la nature est toujours une viciation dynamique, et partant insaisissable. Néanmoins, ce cas diffère du précédent d'une manière notable, car dans les faits de cet ordre la maladie est attachée au sort d'une provocation persistante qui, thérapeutiquement, est le phénomène capital d'oùtous les autres découlent. La suppression du stimulus provocateur (corps étranger ou lésion d'organe) est l'indication première. C'est donc là qu'est la vraie nature au point de vue pratique. Ainsi, la nature des actes morbides commandés et entretenus par une provocation, est une réaction ou une subaction portant le nom du stimulus, et je caractérise aussi bien que possible la phlegmasie traumatique, par exemple, en disant qu'elle est une réaction provoquée par une lésion de cause mécanique. Pareillement, pour les actes morbides marqués par la dépression vitale, ce sont des subactions par insuffisance d'air, d'aliment, par agent septique, etc. On observe fréquemment des maladies subactives, réactives, avancées, qui persistent malgré réUmination du stimulus; leur nature ne change pas nécessairement pour cela, car il se peut très-bien qu'un désordre local, introduit dans l'organe par la maladie elle-même, devienne l'indication capitale. La maladie conserve toujours alors la nature de celles qui sont dépendantes; le stimulus n'est plus le même, voilà tout. Telle est, par exemple, une phlegmasie traumatique qui devient chronique parce que les matières accumulées par la fluxion n'ont pas été convenablement élaborées et résorbées. Mais il se peut que la prolongatiou du mal soit due à une cause résidant dans l'ensemble et exerçant une influence funeste ; alors la maladie n'a plus la même nature, elle est devenue affective.

La nature d'une malformation est tout anatomique; c'est un instrument qui, par un vice de structure, ne peut remplir sa fonction. Évidemment l'étendue et l'espèce de la lésion qu'il faut corriger chirurgicalement, sont le fait essentiel pour le praticien.

C'est toujours l'application de la même idée : la nature est ce qui suggère l'indication principale.

La nature d'une malformation est un fait matériel, palpable.

La nature des réactions, des subactions, n'est pas aussi aisément abordable. Ici, il n'y a pas altération pure du mécanisme; il existe, en outre, une modification dynamique variable selon le degré, la qualité de la sensibilité, de l'irritabilité de la partie provoquée, de l'ensemble. Pourtant, comme la maladie dépend d'une lésion qui le plus souvent tombe sous les sens, le diagnostic anatomique suffit. C'est celui sur lequel il est le plus facile de s'entendre ; c'est le diagnostic chirurgical, en soi plus accessible que le diagnostic médical.

Le diagnostic médical comprend les affections. Les affections n'ont pas, comme les maladies chirurgicales, un support anatomique appréciable ; ce sont des notions auxquelles on arrive par l'interprétation des faits sensibles. Il n'est pas surprenant que l'accord soit relativement malaisé , puisque l'interprétation peut varier. Il en est ainsi partout où le raisonnement, intervenant pour une plus large part, passe par les sentiers difficiles de l'induction.

On fait tout le chemin possible, ou seulement une partie. Tel s'arrête aux symptômes ; un autre arrive jusqu'à la lésion de l'organe; un troisième cherche la cause de ceLte lésion. Chacun apportant dans le diagnostic sa foi doctrinale, son esprit logique, son degré d'instruction, sa sagacité, ne soyons pas étonnés si l'on arrive fréquemment à des résultats différents.

J'ai besoin de rappeler que le vrai diagnostic est celui qui intéresse la thérapeutique. Il n'est pas le même si l'on se place au point de vue purement descriptif, au point de vue de l'histoire naturehe.La nature nosologique d'une maladie est établie sur des errements différents de ceux qui révèlent sa nature thérapeutique. Le diagnostic médico-légal varie aussi selon le genre de lumière qu'on lui demande, selon le but à atteindre.

Trois moyens principaux servent à diagnostiquer la nature des maladies; et d'abord les symptômes, par lesquels on recon-

naît la lésion d'organe, et cette lésion elle-même quand elle est ' accessible à nos sens seuls ou aidés de nos procédés d'exploration que la science moderne a si heureusement multipliés. Il va sans dire que la symptomatologie comprend la connaissance des ^ phénomènes passés, leur ordre de succession (marche, type) . Tout cela, sauf les exceptions que j'ai signalées, est empreint du caractère de l'affection, surtout quand celle-ci est spécifique. L'utilité d'une pareille constatation est évidente pour le diagnostic; il n'est pas besoin d'insister.

Le mode de production de la maladie est encore d'un grand secours pour nous en apprendre l'espèce et la nature. Aussi est-il nécessaire de savoir le mieux possible toutes les causes et les conditions qui ont concouru à son étabhssement. L'knportance de Tétiologie dans la question du diagnostic est donc manifeste. Les circonstances au milieu desquelles une lésion traumatique s'est produite, rendent probables et parfois certaines telles particularités que les symptômes, l'examen direct, n'ont pas révélées.

La maladie est-elle entretenue par une provocation ? ceUe-ci estelle d'origine externe, interne? en quoi consiste-t-elle? que peuton faire contre-elle ? On répond à ces questions, essentiellement pratiques, avec les secours fournis par l'étiologie.

Si la maladie ne peut être rattachée à une provocation persistante, agissant sur le heu même de la lésion ou bien sympathiquement, à distance, c'est une affection, et laqueUe? Ici encore il faut interroger l'étiologie. La cause initiale est un virus, un effluve, un miasme, un influx épidémique, etc., un de ces agents puissants qui commandent la nature de l'affection. Faut-il invoquer une prédisposition? le tempérament, l'idiosyncrasie, l'hérédité, le climat, la constitution atmosphérique, les maladies passées, etc., toutes ces choses sont du ressort de l'étiologie, et apprennent en quoi elle consiste et queUe part il convient de lui faire dans la maladie.

CeUe-ci a-t-elle une forme, un siège exceptionnels, décevants, c'est à l'étiologie qu'il faut en demander la raison. Pourquoi, chez tel sujet, la goutte, le rhumatisme, au lieu d'attaquer les articulations, se localisent-ils sur un viscère? L'étiologie explique l'anomalie en faisant connaître que ce viscère est atteint d'une infîrmit<^ native ou acquise. Pourquoi telle fièvre exanthématique, telle chlorose simulent-elles, à s'y méprendre, une névrose? C'est que

DIAGNOSTIC. »ll

le malade est porteur d'un tempérament fortement nerveux. Cette notion étiologique sert à empêcher l'erreur du diagnostic. L'étiologie est donc un moyen d'information très-important.

La troisième source des moyens diagnostiques est dans les effets du traitement.

Le traitement a pour objet de détruire l'œuvre des causes morbifiques. Il doit donc agir en sens inverse de ces dernières, et peut par conséquent servir à dévoiler la nature de leurs effets. Le traitement, bien dirigé, fournit la vérification de la justesse du diagnostic. Que de fois, les événements thérapeutiques n'étant pas d'accord avec le diagnostic établi, nous sommes convaincus d'erreur et contraints de comprendre autrement la maladie !

Nous avons diagnostiqué une gastrite chronique : nous instituons le traitement en conséquence; les effets obtenus nous éclairent, nous font penser à autre chose, à une gastralgie par exemple, et l'événement prouve que ce nouveau diagnostic est le vrai. Telle tumeur diagnostiquée cancer, se dissipe spontanément ou sous l'influence de quelques topiques. Ce résultat nous fait renoncer à l'idée du cancer. Tout donc peut être significatif dans le traitement, l'insuccès comme le succès.

Le vrai sens du mot traitement est de désigner l'ensemble des moyens que le corps vivant, seul ou aidé par l'art, oppose àla maladie, quelle que soit l'issue définitive. Les effets bons ou mauvais d'une hémorrhagie spontanée ou d'une saignée peuvent, les uns aussi bien que les autres, servir à la confirmation, au redressement du diagnostic; d'un autre côté, cure et guérison ne sont pas des expressions identiques. Le médecin traite une maladie ; celleci marche vers sa solution. Quelle est la part du praticien dans ce résultat ? Sans doute, dans la plupart des cas, la guérison témoigne en faveur de l'efficacité du traitement employé. Mais il y a exception à cette règle quand, ce qui n'est pas rare, les agents prescrits n'ont contribué en rien au succès, ou ont été un obstacle dont la nature a triomphé. L'amour-propre aidant, les erreurs en ce genre sont difficiles à éviter. De ce qu'un malade a guéri après la prescription d'une saignée, par exemple, on n'est pas par cela seul autorisé à conclure que cette saignée a été le moyen de guérison. Il faut que les faits de la maladie considérés dans leur

• ensemble attes tent la présence d'un cas dans lequel une évacuation

• sanguine devait être salutaire; il faut qu'il y ait entre les effets

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de la saignée et les eUets médicateurs subséquents une aypro- ' priation qui permette d'attribuer les seconds aux premiers. Certaines conditions sont donc nécessaires pour quelaguérison confirme ■ la justesse du diagnostic porté. Si le traitement éclaire la nature de la maladie, la maladie à son tour éclaire la nature et la portée des actions thérapeutiques, qui sont le fait du médecin.

D'après cela, pour bien comprendre la sentence hippocratique: naturam onorborum ostendunt curationes, il convient de donner au mot curationes son vrai sens, et non celui de sanationes, comme on le fait généralement. Il convient en outre de réunir dans le mot curationes ce qui appartient à l'organisme agissant dans sa spontanéité, ce qui appartient à l'art. Tout cela, ainsi que je viens de le montrer, peut contribuer à dévoiler la nature des maladies. Telle était sûrement la pensée d'Hippocrate, si confiant, comme on le sait, dans la médecine d'expectation.

Il me parait utile de faciliter par quelques exemples l'intelligence de ces propositions.

A chaque espèce morbide appartiennent certains mouvements restaurateurs qui, complets ou incomplets, heureux ou malheureux, témoignent en faveur de sa nature thérapeutique.

Tout étant égal d'ailleurs, la suppuration indique la nature phlegmasique d'une lésion; un mouvement critique sudoral accuse la nature catarrhale d'une maladie ; des évacuations gastriques ou intestinales sont le moyen habituel de solution des maladies bilieuses, etc.

Une jeune fille présente une série de symptômes rappelant plus ou moins une fièvre inflammatoire, une névrose. Le praticien ne sait quel nom donner à cette maladie. Un flux menstruel arrive, et après lui la santé se rétablit. La nature de la maladie est révélée: c'était un besoin fonctionnel rencontrant des obstacles et qui, pour être satisfait, a dû prendre une forme morbide.

Après des attaques asthmoïdes ou épileptiforraes rebeUes, on voit apparaître une plaque herpétique, une fluxion goutteuse ou rhumatismale aux articulations, etc., qui suspendent les attaques. Voilà encore un traitement naturel fort significatif pour mettre sur la voie de la vraie nature de cet asthme, de cette épilepsie.

Mais, dans beaucoup de cas, on ne peut pas attendre les révélations spontanées dont je viens de parler. A leur défaut, on interroge soi-même l'organisme malade à l'aide d'une expérimen-

tation thérapeutique artificielle, et selon les réponses obtenues on persiste dans la première idée qu'on s'est faite de la maladie, ou bien on l'abandonne pour une autre.

On peut comparer l'expérimentation thérapeutique à l'expérimentation par les réactifs, à l'usage des chimistes qui veulent connaître la nature d'un corps. L'épreuve à laquelle je fais allusion est employée depuis longtemps pour le diagnostic ; c'est le procédé à j'uvantibus et lœdentibus, dont il sera question plus tard.

Ce procédé suppose la connaissance expérimentale de la manière d'agir des agents thérapeutiques sur les diverses maladies, dans telle circonstance de dose, de mode d'application, de réceptivité.

Pour en tirer parti, il faut être à la fois pathologiste et thérapeutiste exercé. Les cas les plus faciles sont ceux où l'on essaie un médicament spécifique. Alors les rapports de la maladie et du remède sont aussi étroits que possible , et les réponses vitales qu'on obtient sont au plus haut degré significatives. Combien de fois l'expérimentation méthodique par le mercure, par le quinquina, n'a-t-elle pas dénoncé la nature cachée d'une syphilis, d'une fièvre d'accès !

Les services diagnostiques de ce genre ne s'arrêtent pas là , il s'en faut. La manière de sentir, de tolérer, de réagir, est une lumière dont le praticien doit constamment se préoccuper. Combien de fois une saignée exploratrice n'a-t-elle pas permis de distinguer une oppression d'une résolution de forces! Fréquemment les fâcheux efî"ets d'un traitement tonique, excitant, nous contraignent à modifier notre diagnostic, et nous révèlent l'existence d'une maladie de nature sthénique, etc. Il serait très-facile de multiplier ces exemples. Le lecteur en trouvera sans peine d'autres semblables, et il restera convaincu de l'utilité de l'expérimentation thérapeutique pour arriver à la connaissance de la maladie. Evidemment, quand la symptomatologie, l'étiologie, sont insufiisantes, c'est la seule ressource qui reste.

Les appétits et les instincts du malade fournissent un secours diagnostique analogue à celui dont jepaiie, et dont il convient de dire quelques mots.

Une précaution indispensable consiste à distinguer ces besoins de ceux qui viennent de l'imagination, du caprice. Ceux-ci induisent en erreur, les autres expriment une partie de la vérité. La faim, le

dégoût, le désir de certains aliments, de certaines boissons, etc., sont des faits dont il faut tenir compte; et quand il n'y a pas de contre-indication sérieuse, on les satisfera avec avantage. Dans plusieurs circonstances, une pareille donnée a été le point de départ d'un nouveau diagnostic, cette fois exact. Pendant le règne de Broussais, plusieurs malades protestaient, en réclamant des aliments, contre les idées d'irritation, d'inflammation, qui, à cette époque, dominaient les esprits. L'instinct du sujet offrait un avertissement qui malheureusement n'était pas toujours compris par le médecin.

ARTICLE VI. — SECOURS FOURNIS A L'ÉTABLISSEMENT DU DM.GNOSTIC PAR l' AUTOPSIE DU CADAVRE.

Nous savons la place que l'anatomie pathologique occupe dans l'histoire des maladies, et le genre des perfectionnements qu'elle a apportés à cette histoire. L'examen, la dissection des parties lésées fournit, personne n'en doute, des documents d'une importance 'incontestable, et, on peut le dire, depuis les progrès de l'anatomie pathologique, une bonne partie de la pathologie a et«

transformée. , . • , -, .

Pendant la vie, on étudie directement les lésions qui sont situées à lapériphérie, et des instruments ingénieux permettent d'attemdre celles dont le siège n'est pas trop profond. Mais l'étude mtrinsèaue de ces lésions est très-Kmitée tant qu'elles sont vivantes. On a toutes les libertés de l'autopsie cadavérique quand la partie a été séparée. Les renseignements ainsi obtenus révèlent la situation pathologique du sujet, confirment ou corrigent le diagnostic: c'est ainsi que l'examen anatomique d'une tumeur, d un membre enlevés, apprend ce qu'on doit craindre ou espérer dans l'avemr.

Il est inutile de revenir sur la nature et la hmite des progrès accompUs par l'anatomie pathologique. Je me contente d indiquer les services posthumes qu'elle rend dans mi cas donne de ma-

^'t'autopsie peut démontrer qu'une maladie que l'on croy^t affective était en réalité réactive. La cause provocatrice est reconnue, et l'on apprend que telle hydropisie était due a 1 oblitération d'un gros vaisseau, que telle maladie estimée bilieuse ttai unempoisonnement,etc.Elle redresse le diagnostic en découvrant

des parasites animaux, végétaux, qui expliquent naturellement les lésions d'organe, les symptômes. Réciproquement, quand les recherches ont été bien faites, l'absence de toute lésion d'organe capable d'expliquer les phénomènes autorise à croire qu'il s'agissait d'une affection. C'est ainsi qu'au nom de l'anatomie pathologique on doit admettre encore l'existence possible deshydropisies, des asthmes, etc., idiopathiques; son témoignage négatif vaut autant que l'autre.

La nécropsie, en nous faisant entrer dans les détails intrinsèques de la lésion anatomique, éclaire un côté de la maladie, celui du mécanisme organique. Si elle borne là ses prétentions, si elle se reconnaît la vassale de la clinique, elle est plus que jamais en mesure de fournir des renseignements utiles à la science du diagnostic.