ARTICLE VII. MÉTHODES DE DIAGNOSTIC

Elles sont au nombre de deux : 1" méthode directe; T méthode indirecte.

g I. Méthode directe.

La méthode directe est celle à laquelle on a d'abord recours. Si les données de l'étiologie et de la symptomatologie sont suffisamment consonnantes et significatives, la maladie est reconnue à ses traits pathognomoniques. C'est ainsi que l'on diagnostique une affection varioleuse, une affection goutteuse, précédées et accompagnées des principaux caractères qui les distinguent des autres espèces morbides. Évidemment il faut attendre le développement de ces caractères, et l'on conçoit sans peine que le diagnostic est d'autant plus difficile qu'on est plus près du début. Avant l'éruption, avant l'attaque, on peut avoir des raisons plausibles pour croire à l'existence d'une variole, d'une goutte ; ce n'est que lorsque l'éruption, l'attaque, se sont dessinées, qu'on se )' prononce avec certitude.

Mais il se peut, et cela arrive souvent, que les traits de la maladie manquent delà netteté et de l'accentuation nécessaires : on est alors contraint d'avoir recours à la méthode indirecte.

g^g LIVRE TROISIÈME.

g II. Méthodes indirectes.

On admet deux méthodes indirectes : l'une |3ar exclusion, VmiTQ par hypothèse. , j j-

I La méthode par exclusion est un auxiUaire de la méthode directe lorsque la maladie dont on poursuit le diagnostic ressemble sur plusieurs points à d'autres dont il importe de la distinguer. L'occasion des diagnostics différentiels se présente fréquemment en clinique, et cette partie de la séméiologie tient, avec raison, .! une grande place dans l'enseignement théorique et pratique.

Un individu a la fièvre, il tousse, il accuse une "douleur au côté. On pense naturellement à toutes les maladies qui peuvent se présenter avec un semblable appareil de symptômes. Ce peut être, . par exemple, une pneumonie, une pleurésie, une pleurodyme. Siun examen attentif révèle l'absence des caractères pathognomoniques de la pneumonie, de la pleurésie, on arrive logiquement et par exclusion à diagnostiquer une pleurodynie. La preuve thérapeutique survenant par suite de l'emploi loco dolenti, ou de la chaleur, ou d'un sinapisme, ou d'un vésicatoire, le diagnostic a j été vrai: c'était une pleurodynie.

Le diagnostic de certaines tumeurs se fait aussi à l'aide de lai méthode par exclusion. Soit une tumeur à l'aine : il importe d'en: déterminer exactement la nature et de la distinguer parmi celles s (Tuise présentent à cette région : hernie, anévrysme, tumeur plas-timie abcès, etc. La fluctuation indique la présence d un hauide, sang ou pus. Ce sera donc, ou bien un anévrysme, ouj bien un abcès. L'étendue, la netteté de la fluctuation, témoignent en faveur d'un abcès. Mais la tumeur est située sur le trajetdel'artèreet offre des battements. Ceci ramène à l'anéM'ysme. Les^ battements étant étudiés de près, on s'assure qu'd s agit d un; simple soulèvement de la tumeur qui ne présente pas cette expansion venant du centre de cette tumeur et procédant par rayonnement, telle qu'onl'observe dans l'anévrysme. La peiiseedu. praticien revient à l'abcès; si les précédents sont ceux de 1 abcès, et non ceux de l'anévrysme, toute hésitation cessera, et nonseulement les précédents déposeront en faveur de 1 abcès, mj^ encore ils apprendront à distinguer un abcès chaud d un abcès froid, un abcès par congestion de celui dont le pus s est forme au siège de la tumeur.

IL La méthode par hypothèse est un pis aller auquel on a recours lorsque, l'opportunité d'agir étant reconnue, on n'est pas encore parvenu à un diagnostic complet. On prend alors, parmi les données de l'étiologie, de la symptomatologie, celles qui paraissent les plus significatives dans l'espèce, et on en agrandit provisoirement la valeur. C'est donc une hypothèse qui demande à èire vérifiée. Le temps et les effets du traitement institué en conséquence renseignent le praticien là-dessus.

Une condition de rigueur est que les prescriptions suggérées par l'hypothèse ne puissent pas nuire au malade, ou que leurs inconvénients, en cas d'erreur, soient facilement réparables. Une surveillance plus que jamais attentive est donc commandée dans une pareille situation.

La méthode par hypothèse n'est permise qu'aux praticiens expérimentés. Fréquemment les motifs qui les inclinent vers une supposition plutôt que vers une autre, ne sont pas nettement appréciés. C'est un jugement d'ensemble qu'ils portent. On dit que ceux qui rencontrent habituellement juste ont l'instinct médical, le tact médical. Ces expressions, prises à la lettre, ne sont pas exactes. Il n'y a rien ici qui rappelle le moins du monde la divination; c'est un vrai travail intellectuel rendu plus facile, plus rapide, par l'habitude.

Les observations où l'on a procédé par hypothèse sont nombreuses. Soit, par exemple, une névrose dont la cause ne se révèle par aucun caractère précis. D'après des motifs dont la valeur est contestable, on suppose que cette cause est constituée par des vers, par une affection herpétique, rhumatismale, etc.; si aucune contre-indication ne s'y oppose, on prescrit un traitement en rapport avec l'hypothèse. Celle-ci est vraie quand les événements subséquents la justifient. Dans le cas contraire , elle est fausse, et l'on se tourne d'un autre côté. On sait que les eaux minérales suKureuses ont la vertu de favoriser le développement des manifestations syphihtiques incomplètes. Ces eaux sont donc un moyen utile à employer lorsqu'on se croit autorisé à poser l'hypothèse d'une affection syphilitique. Sous leur influence, les symptômes caractéristiques de la syphilis apparaissent et le diagnostic devient possible par la méthode directe. Ainsi, l'interrogation thérapeutique peut vérifier l'hypothèse de deux manières : en ajoutant nue donnée de plus, celle qui émane de l'action d'un remède effi-

cace ; en provoquant des symptômes plus accentués, et cette fois pathognomoniques, qui mettent sur la voie du traitement.

Telles sont les méthodes à l'aide desquelles on emploie les moyens dont j'ai parlé plus haut.

Le diagnostic doit être porté aussi loin que possible ; toutefois, ne l'oubhons pas, dans une maladie, comme partout, il y a des parties importantes et des parties qui le sont bien moins. Les parties importantes sont l'affection, les lésions d'organe d'où découlent les indications capitales. Naturellement, c'est de ce côté que les investigations diagnostiques doivent être dirigées. Qu'un praticien s'attache à tout savoir, principal et accessoires, cela est bien, mais à la condition que chaque chose sera mise à son rang. Le mal est grand si on ne voit que l'accessoire.

N'oubUonspasnon plus que certaines particularités du diagnostic local exigent, pour être acquises, des manœuvres pénibles. Avant de les employer, demandons-nous si elles sont nécessaires aa diagnostic thérapeutique. Mais quand celui-ci pourra être fait sans elles, il convient de les épargner au sujet. Une manœu\Te dangereuse sera rigoureusement proscrite. On a justement renoncé à employer le stylet, à l'aide duquel on s'assurait si une plaie de poitrine était pénétrante ou non pénétrante. D'une part, cette recherche est une cause de douleur, d'irritation, et peut déterminer une hémorrhagie en déplaçant un caillot protecteur. D'un autre côté, il est permis de se passer de ce renseignement, car les indications sont les mêmes dans les deux cas. Il ne faut donc pas s'exposer à payer trop cher les détails de diagnostic local dont on n'a pas absolument besoin.

Se résigner à ignorer est alors facile. Il n'en est plus ainsi quand l'inconnu porte sur les parties importantes de la maladie. Parfois, malgré tous nos efforts, nous ne parvenons pas à formuler un diagnostic précis. Cette ignorance peut continuer jusqu'au bout. En cas de mort, reste la nécropsie, laquelle, on s'en souvient, nous laisse plus d'une fois aussi peu avancés qu'auparavant. En présence de maladies gardant obstinément leur secret, on est réduit au traitement des symptômes.

Dans une profession comme la nôtre, tout est possible en fait de déceptions; mais on est excusable quand on a utilisé toutes les ressources de la science.

Le praticien doit être familiarisé avec les procédés en usage pour

le diagnostic des lésions d'organe. Ils exigent une éducation spéciale, quelques-uns surtout, tels que ceux qui nécessitent l'emploi du microscope, du stéthoscope, de l'ophthalmoscope, la percussion, etc. Les études, les exercices de séméiologie sont également indispensables. Sans eux, les symptômes, les lésions, seraient lettre morte.

On peut être induit en erreur en ce qui concerne les phénomènes subjectifs. Le malade ne fournit que des renseignements incomplets, si sa sensibilité de conscience est obtuse. Plus souvent elle est exaltée, et le malade exagère. Parfois il a intérêt à dissimuler, à simuler. Le praticien doit se tenir en garde contre chacune de ces éventualités.

Tout le monde sait les embarras que présente la médecine des enfants, des aliénés, de tous ceux qui ne savent pas ou ne peuvent pas répondre exactement aux interrogations.

Il faut, selon le mot d'Hippocrate, que tout vienne en aide au praticien, le malade et les assistants. Le secours de ces derniers manque fréquemment dans les hôpitaux; de là, des obstacles qu'il faut savoir surmonter.

Les difiScultés du diagnostic sont plus grandes aux premiers f' temps de la maladie, surtout si celle-ci est compUquée , irrégulière *.

La précipitation est donc une faute; certains médecins se croil 'raient humiliés si, du premier coup, ils ne nommaient pas la maladie. Souvent il convient d'attendre, et plusieurs examens sont )i nécessaires. Tels diagnostics : phthisie commençante, maladie du ; cœur, etc., exigent des explorations multiphées, faites à des époques différentes. Telle maladie qui débutesous la forme d'une né- (: vrose est une fièvre exanthématique ; telle autre présente à son ['•commencement tous les traits d'une maladie inflammatoire et est en réalité ataxo-adynamique. L'opinion qu'on se fait à la première visite n'est souvent qu'une hypothèse. Il est prudent d'attendre avant de se prononcer.

C'est une circonstance fâcheuse que de partir d'une fausse ■ doctrine, de n'admettre, par exemple, que deux natures morbides : sthénie, asthénie, ou bien de considérer toutes les maladies i^comme un fait chimique, organique, etc. Néanmoins, il est rare

' Voir Périodes, Complications, Irrégularités de l'acte morbide.

rare que les systématiques auxquels je fais allusion aient, au lit du malade, tout le courage de leur opinion. Le bon sens résiste aux entraînements de la théorie, et celle-ci est heureusement oubhée provisoirement. Aussi est-il possible de très-bien s'entendre en consultation avec des praticiens appartenant à une Ecole différente Les motifs ne sont pas les mêmes, le diagnostie nominal diffère- mais on se trouve d'accord sur les indications et sur les moyens de les remplir. Là, en effet, est le vrai terrain de la conciliation pour le présent et pour l'avenir. C'est pourquoi j'ai tant insisté sur la nécessité de donner au diagnostic une couleur essen- H tiellement thérapeutique.

ARTICLE VIII. — ART d'eXAMINER ET d'iNTERROGER LES MALADES.

On l'a dit avec raison, la formation du diagnostic estl'équivalent d'une énigme à deviner, avec cette différence pourtant que les données de l'énigme ne sont ni formulées, ni imposées. La tâche de préparer, de rassembler ces données, incombe au pra- • ticien lui-même. Les matériaux nécessaires sont fourms par les ^ récits qu'il recueille, par son observation personnelle. J'ai exposé les motifs qui nous commandent une certaine reserve au sujet de ce qu'on nous raconte. Le malade peu mal exprimer les sensations qu'il éprouve, il peut être un historien: inexact de ce qui s'est passé ; il peut même dans quelques cas i nous induire volontairement en erreur. Le malade est donc trop intéressé dans la question, pour que son témoignage soit accepte^ tpl auel. sans contrôle.

iTest généralement fâcheux que le praticien soit obUge de se pr^ . noncerdlprèsle dired>autrui. L'observation P«^^°-^^";«= '.f'f^; contredit, la ressource la plus digne deconfiance; ^^l^^^^^'-'H effet, des renseignements dont rimagmatiou, 1'^' " « défaut de bonne volonté du sujet, n'altèrent pas la ^^^J^. est-ce de l'observation personnelle que nous tenons leles plus utiles. Cette vérité devait être cons atee avant I exp»^ tion de la métliode à suivre pour l'enquête d'où le diagnostic do.l

sortir. , ■ • fjitc

Nous avons à nous mettre en possession de deux séries de ta i - V ceux que nous ne savons que par intermédiaires : sympton.

subjectifs, événements accomplis ; 2° les faits actuels qui tombent sous les sens et que nous connaissons directement par nousmêmes. Donc, interrogation, examen, tels sont nos deux moyens d'information.

Ils sont différents, sans doute, mais non d'une façon absolue. Très-fréquemment on interroge en examinant, on examine en interrogeant. Toutefois, il est vrai de dire qu'il y a un temps plus spécialement consacré à l'examen, un autre temps plus spécialement consacré à l'interrogation. Par où doit-on commencer?

L'ordre qui paraît logique, et que Double S grande autorité en pareille matière, a adopté, est celui dans lequel on s'enquiert d'abord des anamnestiques et des symptômes passés ; puis on use des lumières ainsi acquises pour se diriger dans l'examen du malade. D'autres auteurs recommandent au contraire d'examiner d'abord, et d'employer les résultats de l'examen pour régler l'interrogation.

Ces deux méthodes, mises en œuvre par des hommes habiles, sont susceptibles de fournir des résultats également précieux. Elles ont ceci de commun, qu'elles donnent une idée première et paraissant plausible de la maladie, idée qui sert à diriger le travail ultérieur. Un point de départ quelconque est, en effet, indispensable, sans quoi tout serait livré au hasard. Ce point de départ n'est qu'un diagnostic anticipé, provisoire, qu'on maintient, qu'on corrige, qu'on abandonne selon que les informations subséquentes l'exigent, mais qui a le grand avantage de régler le travail, de lui donner un but. Celui qui cherche sans méthode est singulièrement exposé à ne pas trouver. Or, je le répète, l'hypothèse vraisemblable d'où l'on procède peut, entre des mains expérimentées, sortir aussi bien de l'examen que de l'interrogation. C'est pour cela que les esprits sont partagés sur ce point.

Il y a des cas où l'utilité de commencer par l'un ou par l'autre s'impose d'une façon évidente. Lorsque le fait important, significatif, de la maladie, est accompli, on a un grand intérêt à le connaître au plus tôt : contagion, infection, empoisonnement, etc. C'est alors par l'interrogatoire qu'il convient de commencer. Pareillement, et cela va de soi, quand aucun symptôme n'existe dans le moment, ainsi que cela a Heu pendant les intermittences

' Double; Séméiologie générale, tom. I, pag. 114.

complètes d'une pyrexie, d'une névrose. De son côté, l'examen , précède nécessairement l'interrogation lorsque le malade est incapable de fournir aucun renseignement et que personne n'est là pour le remplacer, ainsi que cela peut arriver, surtout dans les hôpitaux.

Mais, dans les circonstances ordinaires, on a le choix des deux méthodes ; quelle est donc celle qui est la meilleure ?

La préférence sera acquise à la méthode qui procure l'idée première méritant le plus de confiance, dans la généralité des cas. Le problème étant ainsi posé, la solution découle d'elle-même.

J'ai prouvé qu'on était plus sûr de ce qu'on voyait soi-même que de ce qu'on apprenait du malade. A moins donc de circonstances particulières, commençons par l'examen.

Malgré cela, sauf urgence, auquel cas toute considération contraire s'efface, l'examen ne ào'û^as être Mi ex abrupto. Il y aurait inconvenance à se comporter ainsi ; d'ailleurs le praticien opérerait dans de mauvaises conditions. Il faut que le sujet soit revenu de l'émotion que lui cause presque inévitablement la présence du médecin; il faut qu'il soit amené à accorder librement son adhésion à l'inspection souvent intime qu'on va faire de son corps. Cette précaution est parti cuhèrement nécessaire quand il s'agit d'une femme. Gela exige une conversation préliminaire qui ne tarde pas à tourner vers l'objet essentiel , la maladie.

La façon d'entrer en matière a été formulée par Hippocrate en peu de mots : Cum ad segrum deveneris interrogare oportet qux patiatur, ex quâ causâ et guotjam diebus : De quoi souffrez- vous ? depuis quand? à quoi attribuez-vous votre mal? Questions si naturelles que le malade y répond d'ordinaire avant qu'elles lui

soient adressées.

Pendant ce prologue, le médecin écoute, se contentant de ramener le sujet, s'il s'égare, aux termes des questions posées par Hippocrate. Son rôle est loin d'être passif. Il examine en même temps les heux, il perçoit les impressions fournies par l'air , la température, les odeurs, etc. Il note l'expression du visage, l'attitude, le degré d'embonpoint, d'amaigrissement; il apprécie le tempérament probable, et s'il y a quelque remarque à faire au sujet du ton du récit, indépendamment du sens des paroles, il ne manque pas d'en profiter.

D'après les données plus ou moins vagues ou précises qu'on a

recueillies, on a arrêté mentalement la direction à donner au premier examen; cela fait, on se met immédiatement à l'œuvre.

S'il y a un mal local, qu'il soit primitif ou consécutif, c'est à lui qu'il faut aller. Ou s'assure d'abord des symptômes statiques, puis des symptômes fonctionnels, physiques, dynamiques. On recherche ensuite les changements survenus dans le voisinage de l'organe, dans le département sympathique, ce qui mène à constater l'état des fonctions générales : caloricité, circulation, sensibihté, motilité. On termine par les fonctions spéciales.

Si rien de local n'est particulièrement indiqué, on commence par l'examen des fonctions générales. L'état de la circulation est traduit par celui du cœur, des artères, des veines, des capiUaires, et du sang , au cas où une hémorrhagie spontanée ou artificielle en permet l'examen direct.

L'état de la caloricité est apprécié au moyen de la température générale du corps ou des modifications qui ont pu survenir dans la température de teUe ou teUe région. Ces sensations de chaleur, de froid, sont-eUes purement subjectives ? sont-elles appréciables au thermomètre ? s'accompagnent-elles de sécheresse ou d'humidité ? quelle sécheresse, quelle humidité ?

La sensibilité comprend les douleurs, les inquiétudes, les malaises. Des sensations diverses sont possibles au point de vue de la qualité et du degré: de queUe espèce sont-elles ?

Les symptômes se rapportant à la contractilité sont : la langueur, l'afiaissement, la paralysie, l'agitation, la lenteur, la brusquerie des mouvements, la convulsion. Les muscles et les parties contractiles donnent la mesure de la faculté motrice, de la même manière que les vaisseaux sanguins révèlent l'état de la circulation.

On juge de la nutrition par le volume des chairs, leurs quahtés, leur fermeté, leur flaccidité , l'aspect de la peau, des muqueuses visibles, leur pâleur, et la nature de celle-ci.

Puis vient le tour des fonctions spéciales : intelligence, respiration, digestion, miction, sécrétions, excrétions, etc.

Les changements anormaux que l'on rencontre sont exactement notés, afin de les avoir présents à l'esprit au moment du triage et de l'appréciation.

Pendant cet examen, l'opinion que le premier récit du malade avait pu suggérer au praticien, est parfois modifiée. Celui-ci avait

été induit à admettre une maladie générale, et il reconnaît une ma- ' ladie locale ou localisée. Appelé pour une indigestion, il découvre promptement qu'il s'agit de bien autre chose. Il croyait à une névrose convulsive; ce pourraient bien être des vers, une fièvre exanthématique, l'effet d'une mauvaise dentition. Naturellement l'examen a pris alors une autre direction, etrattenlion se concentre sur les phénomènes qui ont été découverts.

Des questions de détail accompagnent cette investigation. Elles ont pour but de s'assurer, au besoin, de lanature exacte de certains symptômes, de l'époque de leur apparition, de leurs changements et de leurs progrès.

Après l'examen, le moment de l'interrogatoire sérieux est arrivé. Les premières questions ont pour but d'obtenir les renseignements complémentaires des faits observés, considérés dans leur ensemble, dans leurs rapports réciproques. On s'assurera du commencement précis de la maladie, des événements notables qui en ont marqué le cours, et dont les principaux sont les paroxysmes, les apaisements, les intermittences, chaque chose étant mise à sa place chronologique.

On continue par les questions relatives à la recherche de la cause. Éclairépar ce qu'il a vu, par ce qu'ilsait déjà sur la constitution médicale régnante, le praticien est plus que jamais en mesure de tirer parti des notions du passé relatives aux maladies antécédentes, au tempérament, à l'hérédité, au genre de vie, à la profession, aux provocations morbifiques qui ont agi sur le sujet.

Cet interrogatoire, comparé à la conversation du début, en diffère essentiellement. Les rôles sont intervertis. D'abord le malade avait librement la parole. Cette fois le praticien prend décidément la direction de l'enquête, qu'il conduit à son gré, en vue de la vérification de son hypothèse. Tel symptôme subjectif, tel événement accompli, dont on n'a pas parlé, lui paraissent probables; il questionne dans ce sens. Souvent il rencontre juste el obtient ainsi l'appoint qui lui manquait. Une précaution néces- saire à l'égard de certains malades trop faciles, est de ne pas abuser de l'influence qu'on a sur eux, sans quoi on s'e.xpose a n'avoir que des réponses inexactes; soit parce que l'aflQrmalion du praticien ne permet pas de croire qu'il y en ait d'autres possibles, soit parce que les réponses provoquées sont faites pour en finir et par lassitude.

DIAGNOSTIC. "''o

Cet interrogatoire, bien conduit, donne des fruits abondants. L'examen a fourni sur la maladie des matériaux que le praticien doit à lui-même. L'investigation, partant de faits incontestablement réels, ne s'égare pas, se fait en peu de temps, sans rien oublier. D'un autre côté, le malade se voyant éclairé, deviné, prend confiance dans la capacité de son guide, et se résout sans peine à lui accorder l'obéissance, le concours nécessaires.

L'opération entière comprend donc trois temps : 1° préparation, coup d'œil enveloppant le malade et ce qui l'entoure, récit dans lequel le malade parle selon ses libres inspirations; on dégrossit alors la matière avant de la traiter à fond; 2" examen personnel; 3° interrogatoire sur le passé du sujet et de sa maladie. Dans la première période, le médecin peut se montrer homme dumonde, sans inconvénient et même avec avantage. Il est exclusivement médecin dans les deux autres, qui comprennent la partie sérieuse de sa tâche.

Je n'ai pas besoin de dire qu'on n'est pas absolument emprisonné dans les divisions proposées. Au besoin, on passe de l'une à l'autre pour approfondir un point qui paraît le mériter. Parfois, quand l'interrogatoire, ce qui n'est pas rare, a donné une direction imprévue à la pensée , un nouvel examen est jugé nécessaire, au moins pour certaines régions qu'il convient d'étudier autrement et mieux qu'on ne l'a fait.

Une précaution que personne n'ignore, et qui est parfois négligée , consiste à ne pas prolonger l'examen et l'interrogatoire au-delà de la tolérance, des forces du patient. C'est toujours pour celui-ci une cause d'émotion et de fatigue, qu'il convient d'amoindrir autant que faire se peut. Le médecin engagé dans la recherche d'un diagnostic est exposé à se passionner contre les obstacles, à oublier le temps qui s'écoule, et par conséquent le malade. Certains procédés d'examen, percussion, etc., seront exécutés avec modération, et l'on ne laissera à découvert que les parties indispensables, chacune isolément et à son moment. Le vrai médecin est toujours sympathique, prudent et chaste, et s'efforce d'éviter à son chent tout mal inutile.

Telle est la méthode la meilleure pour rassembler les matériaux qui, groupés ensuite selon leurs affinités, constituent les données d'après lesquelles on va des symptômes à la lésion, de la lésion à l'affection, en vertu des règles exposées plus haut.

Noublions pas que, pour les maladies chroniques surtout, il est ■ plus d'une fois impossible d'arrêter le diagnostic dès le premier jour. Sachons attendre quand nous ne pouvons mieux; maisii| multiplions nos recherches jusqu'à ce que la vérité soit suffisamment dévoilée pour instituer un traitement.