ARTICLE IX. DIAGNOSTIC CHIRURGICAL

Le fait essentiellement chirurgical est la maladie constituée par r une lésion de structure, à laquelle on peut remédier au moyen de ) procédés agissant mécaniquement ou chimiquement. Ces lésions, , comme ce qui est entièrement du ressort des sens et suffisamment 1 accessible, sont diagnostiquées avec une certitude mathématique.

D'un autre côté, la preuve thérapeutique donnée par le chirurgien est à la portée de l'intelligence du vulgaire, tant est visible le rapport entre le remède et son résultat. Suffocation disparais- ■ sant grâce à l'enlèvement du corps étranger qui l'a produite; ; hémorrhagie arrêtée par la ligature du vaisseau blessé ; luxation i et retour à l'état normal après la réduction de l'os, etc., voilà desfaits qui s'imposent à tout le monde, et l'homme le plus scep-tique n'a aucun doute sur la justesse du diagnostic porté. C'est de) pareilles observations qu'est née la pensée si répandue de la supé- riorité du diagnostic chirurgical sur le diagnostic médical. Lai majorité des intéressés l'a laissée s'établir et n'a rien fait pour la i combattre. La thèse de A. Bérard sur les erreurs du diagnosticchirurgical a même produit un effet favorable en faveur des chi- • rurgiens, en faisant considérer les erreurs possibles de ce dia- ■ gnostic comme étant extraordinaires. Il est certain qu'un travail ' analogue à l'égard du diagnostic médical était parfaitement inutile : on ne sait que trop bien qu'on peut s'y tromper.

Il m'a paru utile de présenter quelques réflexions tendant à i restreindre l'opinion dominante.

Règle générale, une intelligence médiocre suffit, il est vrai, à l'acquisition de ce qui, dans une maladie, est chirurgical. Avec • des sens convenablement exercés, on est à même de faire le néces- • saire aussi bien que qui que ce soit. Toutefois, il ne faut pas f oublier que les sens ont, comme la raison, leurs distractions, leurs > illusions décevantes, leurs impossibilités. Cette vérité est sur- • abondamment prouvée par les observations consignées dans la i

thèse de A. Bérard, lesquelles pour la plupart ont été empruntées à la pratique des plus grands maîtres.

S'il y a des diagnostics faciles en pathologie externe, il y en a aussi en pathologie interne. On reconnaît une fièvre d'accès, une rougeole, une variole, etc., simples, réguUères, aussi aisément qu'une fracture, qu'une luxation, etc. Je mets en regard des fièvres d'accès, des rougeoles, etc., qui sont douteuses, certaines fractures, certaines luxations, etc., qui ne le sont pas moins. En somme, les cas ne sont pas rares où une lésion de structure échappe au chirurgien le plus sagace, le plus habile, le plus attentif.

Par suite des exigences du traitement chirurgical, la lésion de ce nom doit être connue dans tous ses détails de forme, de siège, et cette nécessité ajoute beaucoup de difficultés. Il ne suffit pas de diagnostiquer une imperforation de l'anus, il faut savoir jusqu'à quelle hauteur elle s'élève, sans quoi l'opération se fait en aveugle. On constate une exophthalmie : rien de plus aisé. Mais quehe en est la cause matérielle, et sur quoi faut-il agir? Yoilà la vraie question diagnostique, et on n'est pas toujours en mesure d'y répondre. On sait qu'une tumeur est d'une nature telle que son ablation est indiquée. Mais jusqu'où s'étendent ses racines, et pourra-t-on aller jusqu'au bout? Combien de fois, faute de renseignements assez précis, a-t-on renoncé à une opération possible ou entrepris une opération irréalisable !

Pour le traitement médical, un diagnostic aussi minutieux n'est pas, à la rigueur, aussi nécessaire. On peut traiter convenablement une affection inflammatoire, catarrhale, intermittente, sans savoir au juste tous les détails de la localisation, et même en ignorant le siège précis de cette locaUsation. L'action du remède dynamique prescrit à propos arrive, par une espèce d'élection, à toutes les parties malades, reconnues ou non reconnues. Il n'en fist pas ainsi du remède chirurgical, qui est autrement exigeant, ainsi que nous venons de le voir , à l'endroit du diagnostic.

En outre, et cette réflexion est importante, si l'on entend exclusivement par maladies chirurgicales celles dans lesquelles il n'y a que des indications chirurgicales , le chiffre de ces maladies est singulièrement restreint. Presque toujours, notamment dans les traumatismes, il y a à compter avec des phénomènes dynamiques de réaction, de subaction, dont les indications sont remplies au moyen d'agents de l'ordre dit médicinal. L'appréciation de ces

phénomènes, présents ou probables, constitue un autre diagnostic inséparable de celui delà lésion mécanique. Cette double nécessité place fréquemment le chirurgien au milieu des plus grands embarras que l'on puisse rencontrer en pratique. Il me suffira d'en rappeler un exemple.

Soit un membre gravement blessé. Pourra- t-on conserver ce membre, ou bien faut-il amputer ? Question redoutable, à laquelle il est pourtant quelquefois indispensable de répondre dans un bref délai. Trop souvent, malgré l'examen le plus minutieux, le plus attentif, on ignore jusqu'où le délabrement a été porté. Je suppose cette connaissance acquise : peut-on prévoir assez exactement la nature, le degré des réactions qui surviendront, les tolérances, les intolérances? Sait-on la somme de forces que le blessé pourra employer à la restauration ? Des deux fardeaux, quel est le plus lourd pour lui, celui de la plaie, celui de l'amputation? J'ai vu les plus grands chirurgiens hésiter en pareille occurrence, reconnaître la nécessité de se contenter d'un diagnostic, d'un pronostic approximatifs, et s'abandonner aux hasards de l'inspiration. Des situations aussi embarrassantes se rencontrent fréquemment quand la question de l'opération est posée à propos de lésions produites ou comphquées par une maladie générale.

Enfin, il se rencontre, en médecine comme en chirurgie, des diagnostics d'opportunité qui, en l'état, sont impossibles ; témoin ces opérations exécutées dans les meiUeures conditions apparentes, et qui suscitent des accidents formidables dans la partie ou dans l'ensemble.

Sans cesse le chirurgien est obligé de faire des appréciations de l'ordre de celles qui sont habituelles au médecin. Les blesses sont exposés à contracter les maladies en rapport avec leurs prédispositions, avec les influences raorbifiques du dehors. Par la force des choses, toutes les difficultés inhérentes au diagnostic peuvent se trouver présentes, et alors la tâche du chirugien est ardue au plus haut degré.

En résumé : la certitude du diagnostic chirurgical n'est complète que pour la malformation simple entièrement accessible a ^o^ sens.

Ce cas ne représente que l'exception ; le principal du domame du chirurgien comprend des altérations du dynamisme, de véritables maladies. La connaissance de ces altérations ne peut plu>

être mathématique comme celle d'un état matériel appréciable, et ne va pas au-delà de cette probabilité qui est pour nous la certitude. Le médecin et le chirurgien rencontrent les mêmes ' facihtés, les mêmes difficultés, et sont exposés aux mêmes déceptions.