CHAPITRE II
Le diagnostic et le pronostic ont entre eux des relations telles que les anciens les avaient réunis sous le nom collectif de diaô'wo^e. Tout pronostic a, en réalité, pourpoint de départ un diagnostic. L'avenir d'une chose est virtuellement contenu dans son présent; le pronostic est le diagnostic de l'avenir motivé par le diagnostic du présent.
Partout il y a possibilité d'un pronostic quelconque. Aucun fait n'existe à l'état d'isolement, il tient une place dans une succession, dans un système de faits où il est le produit d'une cause , et à son tour cause d'un autre effet. Quand les lois qui président à cette évolution sont nécessaires et connues, un anneau de la chaîne élant donné, on remonte jusqu'au premier ou bien l'on descend à volonté jusqu'au dernier, avec la certitude de rester dans la bonne voie. C'est ainsi que cela a lieu dans les sciences exactes, en astronomie par exemple. En médecine on n'a pas, il s'en faut, la même assurance, par suite de la contingence des phénomènes, par suite des lacunes, des obscurités que l'on rencontre toujours dans quelques points. Nous devons nous contenter de probabilités.
Un médecin ne prédit pas l'avenir pour faire étalage de sa ■ science. Il a action sur le corps qui est le théâtre et l'auteur des événements prévus, et selon que ces événements lui paraissent t favorables ou funestes , il s'efforce d'en favoriser ou d'en empèli cher la production. Nos pronostics doivent donc être étabhs en vue de la thérapeutique. Sans eux, celle-ci serait livrée au hasard. En toute chose, a dit sensément le fabuliste, il faut considérer la fin.
Les pronostics sont faciles dans les maladies qui vont régulièrement vers la santé. Ils sont également aisés dans celles qui marchent fatalement vers la mort. Les difficultés se présentent dans les cas intermédiaires, où le bien et le mal sont mêlés dans des proportions très- variables.
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Sans doute, la maladie et le malade ne font qu'un. Toutefois, ' pour procéder méthodiquement et ne pas affaiblir l'attention en la dispersant, il convient de séparer mentalement la maladie du sujet et de chercher à savoir ce que seront, dans l'avenir, d'une part la maladie, de l'autre le malade. La synthèse qui se fait ensuite se résume dans la réponse aux questions suivantes : Que deviendra la maladie avec un tel sujet ? Que deviendra le sujet avec telle maladie ?
La prévision des événements futurs de la maladie exige la connaissance de ce que la pathologie spéciale enseigne sur les mœurs et les allures de cette maladie. Pour certaines, le nom seul indique le dénoûment : malheureux, par exemple, s'il s'agit delà phthisie, de la rage, etc.; heureux, s'il s'agit d'une fiè\Te inflammatoire, d'un phlegmon, d'une rougeole, simples, etc. Les modahtés propres au cas actuel ( simplicité, comphcation , siège, étendue, degré d'intensité des lésions d'organe) permettent de donner plus de précision au pronostic et de le corriger au besoin.
Un livre tel que celui-ci ne peut passer en revue les divers pronostics se rapportant aux diverses espèces morbides. Je dois me contenter de formuler quelques règles d'ensemble. Je choisirai celles qui me paraîtront les plus générales et en même temps les plus utiles. Il sera question, en premier heu, des pronostics qm se tirent particulièrement des circonstances appartenant à la maladie.
D'ordinaire, la durée des prodromes est en rapport avec celle de la maladie. De longsprodromes annoncent une maladie longue, et
réciproquement.
Une invasion violente n'est pas toujours suivie d'une maladie grave; cela s'observe notamment dans plusieurs cas de fièvre exanthématique, de névroses, qui débutent avec un appareil en apparence formidable et dont la suite est réguhère et bénigne.
Le danger immédiat est grand lorsque l'augment se précipite avec la même véhémence que l'invasion.
La mort est à craindre quand le mouvement de concentration qui a lieu au commencement de toute maladie aiguë se contmue et s'accroît sans signe de réaction. Le mal est dit alors sidérant Il faut, pour qu'unemaladie guérisse, que l'effort morbide se porte de dedans en dehors. Tout étant égal d'ailleurs, les locahsations périphériques sont avantageuses, et l'inverse entraîne des conséquences redoutables. <•
On doit se méfier de toute maladie dont l'évolution diffère notablement de l'évolution normale. Telles sont, par exemple, l'intermittente qui devient continue, la phlegmasie qui suppure dès le principe, la pneumonie sans dyspnée, sans toux, sans crachats, sans fièvre, et qui n'est révélée que par le stéthoscope et la percussion. Les apparences peuvent être bonnes; le péril n'en est pas moins réel.
Un grand calme survenant brusquement après des scènes morbides d'une violence extrême, est de mauvais augure. Gela annonce une profonde adynamie, la paralysie, la gangrène des parties qui sont le siège du mal. Pendant que le malade et les assistants reviennent à l'espérance, le médecin prend l'alarme, et l'altération des traits, indiquant une mort prochaine, ne tarde pas à confirmer son pronostic.
La croissance des phénomènes de la maladie ne doit pas inspirer de craintes particuHères lorsqu'elle est dans l'ordre des faits constituant normalement cette maladie. Évidemment, un paroxysme dans une fièvre rémittente, une attaque d'asthme, d'épilepsie, etc., n'ont en soi aucune autre signification que ceUe qui se rattache ; à l'état morbide dont ils sont la manifestation. Il y a des aggrava-
• tiens dont il faut se réjouir, celles, par exemple, qui précèdent les crises et qui sont nécessaires à leur rèahsation complète,
il celles qui viennent de l'action énergique de médicaments pourtant salutaires au moment même : belladone, sulfate de quinine, etc., à hautes doses. Les occasions sont nombreuses où le praticien, rattachantle présent à l'avenir, dissipe par ses paroles des appré-
31 hensions qui paraissent cependant fondées aux yeux des personnes
ï étrangères à la science.
l Les symptômes qui pendant le cours d'une maladie révèlent la I lésion d'un organe important resté sain jusque-là, sont des signes i fâcheux. Toutefois on note ici de nombreux degrés. Le déhre, ■ par exemple, bien qu'il indique l'intervention morbide du cerveau, est un fait presque insignifiant et qui ne tire pas à conséquence chez les sujeLs de qui l'on sait par expérience qu'ils déhrent à l'oeil casion de la moindre fièvre. Le délire peut être le produit d'une ' altération légère et purement fonctionnelle du cerveau. Alors il dure peu ; la marche régulière de la maladie n'est pas dérangée, et cet épiphénomène laisse le pronostic tel qu'il était. ;« Hors de cette circonstance, la lésion cérébrale amenant le délire
Mt un événement Sérieux, moins grave lorsqu'elle est sympathi- , nue et constituée par une simple suraction, plus grave lorsqu/il y ahvperémie, très-grave enfln lorsqu'un travail plastique morbide Llegmasie ou autre) s'accomplit au sein de l'organe. Dans ce dernier cas, la lésion cérébrale est devenue indépendant* de la provocation qui l'a suscitée; elle existe par eUe-meme, eUe est fdiopatbiqne et au plus haut degré dangereuse. Les praticiens savent qu'il existe une espèce de délire appelé d'm»n*o«, parce au'il dépend du défaut de nourriture, et qu'on le guérit en ali- Intant le malade. Quand la nature spéciale de » id"'; ^connue à temps, on peut assurer sa disparition prochaine et la
'tÎfflcacité des agents thérapeutiques dont on ^^^^ la gravité du pronostic. Certainement un sujet atteint de Sev e ntermittente pernicieuse inspire les plus sérieuses mquietude ; m^is grâce au spécihque, il est permis d'espérer de le sauver. In remblable espoir est justifié, et pour les mêmes motifs, a regard d'm ndividu en proie à une cachexie syphilitique menae avancée. iTmà'm^ apoplexie sanguine est très-grave ; toutefois la saigné pportunément pratiquée peut faire tout disparaître en peu 1 tPmos lorsqu'il n'y a que fluxion, sans hemorrhagie.
Parcont le pronostic s'assombrit quaudles ressources therapeut^ques so;t jugées peu efficaces. 11 est inutile de citer des PYPmnles tout le monde en connaît.
L?P on Stic est fâcheux lorsque les remèdes ne prodmsent p^
vraiment insensible à l'égard du médicament, . du reste est révélée par d'autres sympt mes, ave ceux ou ^e me ^ dicament toléré est non-seulement senti, mai 1 ^e "^^^^^^^^ ,
amener l'effet thérapeutique, ^''''^''■'"^ZfZZSml plus s'agitde médicamentations altérantes, 1 '^f ^^ '^^^^^l, heureux peut se préparer silencieusement. 11 y ^^i,. ritable incubation, courte dans les maladies -^l^^ ^^^ ' . irès-longuo dans les maladies chromques. L absence mtme p
longée des signes qui indiquent l'action du remède n'autorise donc pas toujours à nier cette action et à mal augurer. Il est bon que les mutations préparatrices de l'effet thérapeutique et les mutations qui ont suscité l'effet morbide, soient dans le même rapport de durée; la guérison est plus complète et plus solide.
Le pronostic des maladies dépendantes, réactives, subactives, se règle d'après la facilité ou la difficulté qu'on aura à faire disparaître la cause provocatrice à laquelle leur sort est attaché. Il faut aussi tenir compte des lésions d'organe considérées en elles-mêmes, et ne pas oublier que, passé un certain temps d'opportunité, il est trop tard pour obtenir la guérison au moyen de la simple suppression de l'agent provocateur. A cette époque, les dégradations anatomiques sont assez avancées pour exister par elles-mêmes. Elles sont donc devenues indépendantes, idiopathiques, et doivent être traitées comme telles. Naturellement leur pronostic varie selon leur nature, leur siège, selon les progrès qu'elles ont accompli.
Il est néanmoins d'expérience qu'une maladie provoquée est moins dangereuse qu'une maladie spontanée. Ainsi, tout étant égal d'ailleurs, une pneumonie, une pleurésie, une péritonite, etc., traumatiques, laissent plus de chances au sujet que ces mêmes maladies survenues sans provocation. Gela est dans l'ordre, car la spontanéité d'une maladie suppose une disposition vicieuse du sujet, qui n'existe pas lorsque cette maladie dépend uniquement d'une provocation. Le cas le plus grave se rencontre dans les maladies qui sont à la fois spontanées et provoquées : telles sont, par exemple, la méningite, la péritonite tuberculeuses. Ici, toutes les difficultés sont réunies : impossibilité d'agir directement sur la provocation, et nécessité de guérir à temps une affection grave et très-peu curable lors même que les circonstances sont favorables.
Dans les maladies aiguës, les prédictions relatives au résultat final ne sont jamais bien assurées. L'observation confirme journeUement la vérité de ce précepte d'Hippocrate. Dans les maladies chroniques, il est plus aisé d'apprécier l'état de la sensibiUté, des forces, et les pronostics sont relativement moins embarrassants.
L'état des forces et de la sensibilité est une considération majeure pour le pronostic, et que fournit l'étude spéciale du sujet.
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Tout le monde n'est pas en mesure de mener à bien la même , maladie. Chez tel individu dont les organes sont atteints d'une malheureuse susceptibilité, les opérations morbides pécheront par excès, provoqueront des complications qui rendront la guérison laborieuse ou impossible. D'un autre côté, les forces doivent être suffisantes pour fournir à la dépense extraordinaire imposée par la maladie. Sinon, celle-ci devient irréguhère et partant dangereuse.
Les anciens recommandaient avec raison l'étude des signes capables de renseigner le médecin sur la situation des forces. Qus vires sint? était la question qu'ils se posaient en premier heu. Cet important sujet sera traité dans le chapitre suivant.
n ne suffit pas d'apprécier aussi exactement que possible la vigueur, les défaillances de la constitution. Les particularités du tempérament ont une signification dont le praticien profite pour le pronostic.
Plus un tempérament est prononcé, mieux il indique en ce sens.
Les maladies des sujets sanguins sont généralement véhémentes et courtes; les fluxions actives, les phlegmasies, y peuvent dépasser la mesure par leur intensité, par leur étendue. Nous avons dans la diète, dans les évacuations sanguines, de puissants moyens contre les éventualités qui constituent le principal du péril. L'actmte morbide peut donc au besoin être ramenée au degré nécessaire a l'accomplissement des phénomènes médicateurs, et d'ordinauela solution de ces maladies est prompte et heureuse.
Les maladies des sujets lymphatiques sont relativement modérées, mais elles ont le défaut de leur quahté. Leur marche esl lente, parfois embarrassée. Les aiguës deviennent chromques, et les chroniques sont particulièrement obstinées.
Les sujets nerveux donnent le spectacle de comphcations provenant de la facilité avec laqueUe s'émeuvent leurs facultés sensitives et motrices. Ces complications portent atteinte a la régularité de l'évolution morbide ; leur mobihté, l'imprévu de eu^ conséquences, ajoutent aux difficultés du pronostic. La vente (ces faits est fréquemment constatée aujourd'hui, a cause multiplicité de tempéraments de ce genre qm sont le produii notre civilisation. De tout temps les praticiens ont du être ' servés dans les pronostics concernant les maladies des lemm ■
des enfants surtout, chez qui l'activité exubérante de l'appareil nerveux représente l'état normal.
On se rappelle ce que j'ai dit à propos des tempéraments hygi domorbides (tempérament fluxionnaire , tempérament hémorrhagique, etc.), à propos des tempéraments décidément morbides (diathèses). Dans des circonstances pareilles, chacun le comprend sans peine, la maladie peut être aisément poussée hors de la voie qui la mènerait à la guérison, et prendre les caractères de la prédisposition ou de l'affection dominante.
Quels que soient du reste les défauts du tempérament, une bonne constitution les corrige, si elle ne les fait pas disparaître à la longue. Tant que la constitution se maintient dans une heureuse situation, on peut au moins espérer la conservation de la vie et la prolongation de la lutte, si celle-ci doit aboutir à la mort.
Quand on connaît bien les forces du sujet, on est en mesure de décider si la maladie sera légère ou grave. Dans les deux cas, l'aspect des traits, l'attitude, le mode de fonctionnement des organes, indiquent l'absence ou la présence du danger. Les personnes que leurs fonctions appellent souvent auprès des malades ( prêtres, gardes), acquièrent là-dessus une expérience dont les praticiens ont quelquefois lieu d'être surpris. Nous devons peu compter sur un seul signe rassurant. Celui-ci a est comme non avenu dans les cas où, en même temps, se mani- •Hestent plusieurs signes d'un ordre opposé. Pour que les signes I favorables méritent confiance, il faut qu'ils persévèrent, qu'ils s'accentuent de plus en plus. Leur valeur est nulle quand ils paraissent pour disparaître bientôt. Ces préceptes, formulés déjà par Hippocrate, conservent toute leur vérité des premiers jours.
Le pronostic est l'œuvre la plus difficile de la pratique médicale. Pour y réussir, l'expérience, un grand talent d'observation sont nécessaires. Les plus habiles s'y trompent, et il leur arrive ■ d'être déconcertés par une catastrophe ou par une guérison im- •. prévue. A force d'exercice, les praticiens parviennent à concevoir et à formuler leurs jugements avec une rapidité singulière. Oes jugements sont toujours la conclusion logique d'un raisonnement que l'habitude a rendu facile, et dont les détails semblent inaperçus, parce que l'attention ne s'est arrêtée à aucun d'eux. De pareilles sentences ainsi improvisées ne peuvent être défi-
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nitives. Ce n'est qu'après un examen réfléchi et une appréciation comparative de chaque fait se rapportant à la maladie, au sujet, qu'il est permis de prendre un parti.
Gardons-nous de vouloir aller au-delà du possible. Quelques médecins s'exagèrent la puissance de l'art, et la leur en particulier. Ils ne se contentent pas des prévisions approximatives, qui le plus souvent sont seules permises dans les questions de vie et de mort. Ils annoncent avec assurance non-seulement la nature de l'événement, mais encore le jour, le moment précis de son apparition. Ces médecins courent alors après un succès d'amourpropre; leur bonne foi les sauve du reproche de charlatanisme. S'ils comptaient bien, ils s'assureraient que ce rôle de prophète est dangereux pour celui qui le joue, et n'est d'aucune utiHté pour le malade. Mais ils conservent leur illusion, parce qu'ils ne se souviennent que des cas où, grâce au hasard, Hs ont rencontré à peu près juste.
Une autre tendance dont il est bon de se méfier est celle qui nous porte à croire plutôt au mal qu'au bien, ou au bien plutôt qu'au mal. Nous sommes tous plus ou moins pessimistes , optimistes. Si nous laissons pénétrer cet élément étranger parmi nos motifs de jugement, nous risquons de faire pencher la balance de ce côté, et nous substituons à la vérité une impression toute; personnelle de notre esprit. Notre profession est peut-être celle? où l'on est le plus entraîné à commettre la faute que je signale. I Je termine ce chapitre par une remarque qui achèvera de faire b connaître au lecteur ce qu'il y a de spécial dans la notion du pro- nostic. Les anciens étaient très-arriérés au sujet du diagnostic c graphique , et cependant ils ont porté la science du pronostic à un i degré auquel il paraît que nous ne pouvons pas atteindre. Depuis.que l'opinion est favorable à ce qu'on nomme la médecme mo-derne, on pubUe peu de livres sur le pronostic, celui-ci est aD- sorbé dans le diagnostic anatomique, et les deux choses semblent.: devoir n'en faire plus qu'une désormais. Hippocrate et ceux cpiii ont conservé sa tradition entendaientle pronostic différemment. Ils. prédisaient les événements d'après de purs symptômes, d après-, l'état des forces, et ignoraient le plus souvent les lésions d organe existantes. Il n'y avait que cela de possible pendant la longue enfance de l'anatomie pathologique; mais on s'y attachait avec zelc- Les ouvrages de cette époque sur le pronostic sont nombreux, el, ^
malgré leurs imperfections inévitables, ils comptent parmi les meilleurs. Rien ne peut les remplacer quand il s'agit d'apprécier les symptômes pouvant se rencontrer dans des cas divers, etayantune signification commune en bien ou en mal. Le titre de l'ouvrage de Prosper Alpin (De prœsagienda vita et morte xgrotantium) exprime exactement lapensée alors poursuivie. En un mot, les anciens ont fait de la séméiologie générale, tandis que les modernes restent cantonnés dans la séméiologie d'une lésion anatomique donnée . Cette ditférence est frappante lorsque l'on compare, par, exemple, Hippocrate* et ceux qui ont suivi cette première direction jusqu'à Double inclusivement ^ avec les rares auteurs modernes, Dance ^, M. Piorry*, etc., qui se sont occupés spécialement du pronostic. Les deux manières s'excluent-elles? bien loin de là, elles s'associent et se complètent.
Le praticien étranger au pronostic hippocratique s'expose à se trouver souvent au-dessous de sa tâcbe, car plusieurs lésions d'organe échappent à l'observation même la plus sagace. Dans ce cas, il faut se contenter des renseignements que l'on peut recueillir, et être à même d'en tirer parti. En outre, les lésions d'organe ne constituent pas la totalité de la maladie. Elles sont précédées, accompagnées et suivies par des faits extra-organiques dont l'appréciation est nécessaire.
D'un autre côté, la notion des mécanismes anatomiques, de leur marche, de leurs conséquences propres, est une source féconde en lumières pronostiques. Cette notion a révélé l'explication de la présence, de la valeur de plusieurs symptômes, et alors le pronostic, d'empirique qu'il était, est devenu rationnel, progrès considérable qui grandira proportionnellement à celui de l'anatomie clinique. Il y a donc là une portion importante de la vérité. Par conséquent, c'est être malheureusement inspiré que de supposer qu'il faut opter entre la manière ancienne et la manière moderne. L'idéal consiste à se perfectionner dans les deux, afin de suppléer par l'une ce qui manque à l'autre et de profiter des avantages que chacune présente.
* Hippocrate-, Aphorismes, Pronostics, Coaques, Prénotions. ^ Double ; Séméiologie générale.
^ Dance; Guide pour l'étude de la clinique médicale, ou Précis de séméiotique.
* Piorry ; Traité de diagnostic et de séméiologie.
