LE CARACTÈRE INCURABLE

L'incurabilité existe parfois dès les premiers jours de la maladt soi qu'eue provienne de la maladie elle-même, soit qu elle rtlte d s circonstances dynamico-organiques au milieu es- ZTZ cette maladie est née. Les développements qui precedenl œ^tiennent implicitement tout ce qu'il est important de savon au

I de nncur'abilite que j'appelle pour la distinguer

deceUe nui vient plustard. etque, pour ce metit, je nomme mcurabilSX«i«« Toute maladie, en se compliquant, en se trao^-

o™l pouv^^^ devenir incurable, lepraticien doit avant toutla rnStatdeguérir.Laconnaissancedel'incurabilitesecoo-

flnire est donc d'une extrême importance.

L iucurabmté secondaire provient d'événements intercurrent, nui exercent sur la maladie une influence funeste.

« La "acuité médicatrice, pour accomplir ses -tesbienfa^an., avait besoin d'être secourue, Vor^''^^:^^^:^':

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en suivant ses progrès naturels, il s est W»"-

curable aujourd'hui, résistera demam -J^^'^^.^^^^^^^^^^^

telle. Une affection diatbésique parvenue a la pcnode a a ^

cachexie est incurable; prise a temps, °° "'l' P^^^^^^^ ^ TontemaladiequivieilUt,entrainea™c^^^^^^^^

miques dont la présence ajoute a la

arrivés à un certain degré, sont une .d;"^,™^;^î'^i,eura.

20 L'habitude est assez souvent le P«'f. î'f^'^fP^' ^ 3^ fo'' bilités secondaires. Le fonctionnement ^"^l^^^^^^'^^^, . tifle par la répétition. Pour que cette répétition P°^^^'^ ^ actes doivent se maintenir îi un état de modération peimetun ^

INCUnABILITÉ. ofiO

l'espèce de tolérance que l'on rencontre dans les premiers temps des maladies chroniques. Une opération morbide , en cessant d'être nouvelle, contracte des rapports de plus en plus étroits et multipliés avec les autres fonctions; tout se modifie, s'arrange, de façon à former une synergie dans laquelle la maladie finit par être partie nécessaire. Cette maladie devient alors un besoin, et sa disparition intempestive exposerait à des dangers. Par suite de la révolution des âges, ou bien à l'aide d'un traitement approprié, ce besoin peut cesser, et alors la maladie guérit spontanément ou avec les secours de l'art. Mais on conçoit que lorsque, dans une vieillesse avancée, par exemple, on a perdu l'espérance de voir le système vivant sortir de la voie où il est engagé, la maladie devienne incurable. Qu'importe que sa manifestation puisse parfois guérir, il suffit que le besoin morbide persiste. L'habitude doit donc être inscrite parmi les causes de l'incurabilité. Stahl est dans le vrai lorsqu'il place les maladies habituelles dans sa classification des maladies incurables.

3° Dans les cas que je viens d'examiner, le mal n'a pas changé de nature. Il a suivi la marche ascendante qui lui est propre ; il a acquis, par sa durée, un haut degré d'opiniâtreté. D'autres événements, causes d'incurabilité, montrent la maladie sous un aspect différent. Telle maladie est curable tant qu'elle conserve son siège primitif, et qui est celui qu'elle prend d'ordinaire. EUe peut ne plus l'être si, spontanément ou bien à la suite d'une erreur thérapeutique, elle est déplacée et porte son effort sur un organe important ' : tel est le cas d'un rhumatisme articulaire qui devient viscéral. Toute fluxion métastatique suivie d'altérations irrésolubles se transforme en maladie incurable, prochainement mortelle ou mortelle à long terme, selon le degré de la perturbation instrumentale ou sympathique.

Une autre source d'incurabilité très-fréquente est la complication. La complication, comme la métastase, est due à des influences internes ou externes. Ainsi que nous l'avons vu, elle a pour conséquence ^ de dévier la maladie qui marchait jusque-là vers sa solution, d'ajouter des scènes pathologiques de môme nature ou difi'érentes, apportant chacune un nouveau péril. L'incurabilité

* Voir Métastases.

Voir Complications..

870 LIVKE TROISIÈME.

vient alors, tantôt de la maladie primitive aggravée, tantôt de la maladie consécutive.

Il est à peine nécessaire d'avertir le lecteur que les causes de l'incurabilité secondaire sont les mêmes que celles de l'incurabilitô primitive. La seule différence réside dans l'époque où ces causes apparaissent et exercent leur influence. Ce que j'ai dit plus haut au sujet des dangers provenant de la maladie et des prédispositions individuelles, trouve donc ici son application.

On conçoit aisément que telle maladie jugée curable ne le soit pas en réalité, parce que les phénomènes qui constituent l'incurabilité n'existent qu'en germe et ne sont pas apercevables. De ce côté, les deux incurabilités se confondent. Toutefois, par suite de la difficulté du diagnostic de l'incurabilité virtuelle, toute maladie qui paraît curable doit être traitée comme telle jusqu'à démonstration du contraire.

ARTICLE VI. DIAGNOSTIC DE l'iNCURABILITÉ.

La curabilité, l'incurabilité, il est inutile d'en donner les raisons nombreuses, doivent être diagnostiquées le plus tôt possible par le médecin. D'ailleurs, pour peu que le mal soit sérieux, l'entourage du malade s'empresse de l'interroger là-dessus. D'autres fois, l'incurabilité même la plus dangereuse est reconnue par l'homme de l'art seul. Les malades ni les assistants ne peuvent s'en douter, parce que la souffrance est médiocre ou même nulle.

Dans un très-grand nombre de cas, le jugement dont il s'agit est difficile à porter et exige une grande réserve. Le médecin le plus expérimenté est incapable de prévoir tous les événements qui peuvent amener l'incurabilité secondaire. Aussi, lorsque nous annonçons la curabilité d'une maladie, est-il implicitement entendu que ce pronostic ne vaut que pour le présent, et qu'un imprévu possible peut en modifier la portée. Il arrive fréquemment que l'issue favorable sur laquelle on croyait pouvoir compter, est démentie par l'événement. Le médecin n'a rien à se reprocher lorsqu'un accident extraordinaire a gravement changé la situation. Mais si l'incurabilité qui existait déjà avec des caractères suffisamment significatifs a été méconnue par le médecin, celui-ci a commis une erreur qu'un autre plus instruit, plus sagace, plus attentif, aurait évitée. Toutefois, la faute est facile à dérober aux yeux dos

INCURABILITÉ. 871

gens du monde. On trouve toujours quelque chose d'inattendu qui, en exagérant un peu, explique ce qui s'est passé, et plus d'une fois, l'amour-propre aidant, on se prouve à soi-même qu'on ne

^ s'est pas trompé. La justification est autrement difficile lorsqu'un malade abandonné comme incurable est guéri par un autre praticien. En somme, n'oublions pas que le temps portera après nous un jugement souverain, et que nous devons le moins possible nous exposer à être en désaccord avec lui. Aussi, dans les cas embarrassants, faut-il savoir attendre. Certains diagnostics del'incurabilité sont faciles ; d'autres sont seulement probables ; il en est enfin où le pour et le contre se balancent, et qui nous laissentindécis.

Les motifs d'après lesquels on diagnostique l'incurabilité sont divers. Us se rencontrent les mêmes dans un grand nombre de maladies. Ainsi, aux approches de la mort\ la situation désespérée du sujet peut être reconnue lors même que l'on ignore le nom de la maladie à laquelle il va succomber. Un état trèsavancé de cachexie permet pareillement de diagnostiquer une situation incurable avant qu'on sache à la suite de quelle espèce morbide la cachexie est survenue. Dans ces circonstances, qu'il

u suffit de mentionner, les traits de l'incurabihté sont si fortement accentués que le premier venu peut les reconnaître.

Ailleurs l'incurabilité, pour être aperçue, exige les notions de l'art médical.

En ce qui concerne les maladies habituellement incurables, le diagnostic de l'espèce morbide et celui de l'incurabihté se confondent. La certitude, l'incertitude de l'un, doivent passer dans l'autre. Dans une maladie du cœur, par exemple, la difficulté consiste à s'assurer qu'elle est ou non une lésion organique. Celle-ci une fois constatée, l'incurabihté s'en déduit comme conséquence.

On est exposé à méconnaître certaines incurabilités. On croit, par exemple, guérie une maladie dont les phénomènes ont disparu. Cela ne suffit pas quand il s'agit d'affections susceptibles de présenter de longues intermittences. Un épileptique, un rhumatisant, n'ont pas éprouvé d'attaques pendant un temps considérable, et n'en sont pas, pour cela, débarrassés de leur mal, qui est resté latent ' et fait explosion tôt ou tard. Méfions-nous des maladies primitivement diathésiques, ou que l'habitude a rendues telles. Leur

' Voir Agonie.

racine est essentiellement vivace, et fréquemment indestructible, surtout dans un âge avancé.

La même maladie change déforme, de siège, pendant son évolution. Si on la méconnaît, on peut la croire guérie et remplacée par une autre, et pourtant il n'en est rien. Tel goutteux est asthmatique, tel épileptique est devenu fou, tel individu débarrassé d'un ulcère chronique est actuellement hémorrhoïdaire. Les phénomènes ont changé, mais non l'affection, car l'asthme est essentiellement goutteux ; la fohe est une des modalités possibles de l'affection épileptique; l'ulcère chronique, les hémorrhoïdes, sont le produit du même besoin morbide.

Entre les maladies très-graves et les maladies incurables , la différence n'est pas grande. Les premières sont primitivement incurables lorsque leur invasion est violente , lorsqu'elles apparaissent au miUeu de conditions défavorables. Tels sont un choléra foudroyant, une péritonite survenant à la fin d'une fièvre typhoïde, etc. La comphcation, l'habitude, sont des causes probables d'incurabilité secondaire.

Avant de se prononcer, il faut tenir compte de la maladie, de l'individu, du miheu ; combiner ensemble les données recueillies de chacun de ces côtés, et se rappeler les difficultés qui entourent une semblable appréciation. L'expérience a appris que le diagnostic de l'incurabilité des maladies aiguës est toujours embarrassant, surtout chez les enfants. Sauf certains cas où tout est réuni, où tout est significatif, la mesure des forces d'un sujet ne peut se faire qu' approximativement , et parfois l'événement déjoue les prévisions du plus habile. Dans les maladies chroniques, on tiendra compte de la diathèse, de l'hérédité, de l'habitude. On doit étudier soigneusement les influences du dehors, bi elles ■ sonthostiles et qu'on ne puisse les combattre, le malade qui subira ces influences deviendra facilement incurable. Il en sera de même de la maladie pour laquelle on sera privé d'un agent thérapeutique nécessaire : soit, par exemple, une fièvre intermittent» pernicieuse quand on n'a pas de quinquina à sa disposition; soit une affection scrofuleuse dont les causes provocatrices extérieures sont persistantes, et auxqueUes on ne peut soustraire le sujet.

Il ne suffit pas de diagnostiquer l'incurabilité d'une maladie, u faut aussi savoir si cette dernière est morteUe, ou si elle sera tolérée pendant un certain temps ou indéfiniment. On s assure

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pour cela de la vraie nature de la nialadie, de la marche des phénomènes, marche stationnaire, lente ou envahissante; on surveille les organes qui sont actuellement atteints ou menacés; on fixe son aliention sur le nombre des lésions, sur l'état des forces, sur les qualités bonnes ou mauvaises dumiUeu, etc. A l'aide de ces données, on annonce la proximité ou l'éloignement du dénoùment fatal. Celui-ci est hâtif dans certaines formes, dites galopantes, de phthisie, de cancer ; il est éloigné quand la modération des phénomènes, la vigueur de la constitution, permettent l'accomphssement des efforts médicateurs qui amènent la tolérance. Un sujet apathique, un vieiUard, tout étant égal d'ailleurs, supportent longtemps les lésions dont le danger vient des réactions sympathiques. Ils succomberont plus tôt, au contraire, si les lésions sont de celles qui affaiblissent: diarrhée, suppuration, hémorrhagies, etc.

On rencontre, dans la pratique, des cas exceptionnels d'incurabilité que rien n'expHque. On ne sait pas pourquoi, chez tel sujet, la syphihs résiste opiniâtrément aux traitements les mieux ordonnés. De même certaines guérisons s'opèrent alors que rien ne permettait de les prévoir. Le praticien expérimenté sait depuis longtemps qu'il n'y a rien d'absolu dans les règles de son art; il fait la part de l'inconnu et reconnaît sans peine qu'il s'est trompé. L'aveu d'une erreur inévitable ne coûte rien à sa dignité.

Malgré les progrès de l'anatomie pathologique et du diagnostic, il reste encore des lésions irrésolubles d'organes même considérables qui, faute de symptômes, échappent à toutes les investigations et dont l'existence n'est révélée qu'à l'autopsie. Ces cas ne sont pas très-rares, et le médecin qui les rencontre ne mérite évidemment aucun reproche.

Il est facile devoir que les questions d'incurabihté ne sont autre chose que des questions de diagnostic pronostique, considérées à un point de vue spécial. Le chapitre où ce dernier sujet a été traité est le complément naturel de celui-ci.

THÉRAPEUTigUE.