ARTICLE II. — SOURCES ET CONNAISSANCE DES INDICATIONS. I

L'indication étant le signalement d'un besoin delafaculté médi- -ï catrice, il faut savoir préalablement comment doit agir cette der- -i nière pour qu'il en résulte l'effet souhaité. Selon les cas, action J de la faculté médicatrice est différente. Ici on espère qu elle sera l; efficace, pourvu que rien ne se mette à la traverse ; la cette puis- -i sanceest douteuse; ailleurs elle sera bornée et même réduite I à rien. Gela dépend de la nature, du degré de la maladie des. prédispositions bonnes ou mauvaises du sujet. Un Résulta me- dicateur peut être obtenu de diverses mameres; il ^^^^ ^^^J' d'avance celle qui sera la meilleure et qu'il sera le plus aise d obtenir D'après cela, le praticien doit s'efforcer autant que possible d'arriver à la connaissance complète de la maladie et de ce. qui s'y rattache : donc l'indication procède du diagnostic, du pro-

L'indication vraie se présente d'elle-même, lorsque le diagnos-H tic et le pronostic sont bien faits. D'un mauvais diagnostic d unmauvais pronostic, il ne peut sortir que des mdications mcomplètes ou fausses. , . j,,,

Ce n'est pas tout: l'indication implique la ^^/^ ^

moyen qui doit la remplir. De là, la nécessite de 1 étude des. agents thérapeutiques. Telles sont les c'^^^itions premières.

Comment a-t-on été amené à considérer tel fait, dans te lu comme fournissant la lumière cherchée? Sans doute par 1 expt rimentation. Mais d'après quelles vues l'expérimentation a-l-e ^ été dirigée? Quelles sont les idées qui, en présence d une ma

ladie, suggèrent la conduite à tenir? M. Lordat a traité cette question dans sa préface des Consultations de Barthez, et il a été amené à admettre quatre instruments logiques servant à reconnaître l'indication : la théorie, l'analogisme, l'induction tirée des appétits et des instincts, l'analyse thérapeutique.

La théorie d'une maladie est l'idée à laquelle on s'arrête, d'après l'observation, sur la nature de cette maladie. C'est par conséquent la détermination du fait le plus important dans l'ordre de causalité et des relations qui l'unissent avec les autres faits qui en procèdent. Ce fait peut être un stimulus hostile, une situation défectueuse des forces , une viciation générale, locale, spontanées, ou émancipées de leur cause provocatrice. Je me suis longuement occupé de cette investigation pathogénique, surtout dans les chapitres consacrés à l'étude des maladies idiopathiques, essentielles, symptomatiques, sympathiques.

La théorie, cela est évident, n'est un bon guide qu'à la condition d'être vraie. La fausse théorie substitue à la réalité le produit de notre imagination, et il ne saurait en sortir que des indications incomplètes, trompeuses. Trop souvent les malades ont été et sont encore victimes d'erreurs de ce genre.

Toutefois, quand un diagnostic certain n'est pas possible, il est permis d'admettre par hypothèse et provisoirement celui qui paraît le plus probable, et de tenir pour vraies, jusqu'à démonstration du contraire, les indications fournies par ce diagnostic. Ce genre d'essai exige évidemment une grande prudence dans l'emploi des moyens, afin que, en cas d'erreur, ces derniers ne puissent pas nuire au malade. J'aurai souvent à revenir sur ce sujet de la . théorie. Tout, en médecine, doit tendre, directement ou indirectement, à la possession de la théorie des maladies la plus favorable à la thérapeutique.

L'analogisme est un raisonnement par lequel nous concluons, d'après la ressemblance de deux maladies, à la similitude de leurs causes, et par conséquent à la simihtude des indications. Nous supposons que les mêmes rapports constatés entre les phénomènes sensibles, existent entre les causes génératrices de ces phénomènes. C'est la seule ressource qui reste, quand les causes sont cachées. A défaut d'un diagnostic et d'une indication théoriques, nous nous contentons d'un diagnostic et d'une indication empiri-

ggR LIVUE QUATRIÈME.

ques. Nous on sommes là pom' les maladies spéciflqueiS el pour ' toutes celles que nous voyons pour la première fois.

Le diagnostic, l'indication empiriques méritent notre confiance, lorsque les données étiologiques, symptomatologiques, thérapeatiques, sont présentes \ Mais nous sommes souvent réduits aux symptômes, lesquels, on le sait, peuvent être décevants. On a moins de chances de se tromper quand il s'agit des maladies spécifiques, parce que, d'ordinaire, ces maladies s'expriment par les mêmes symptômes et que ces derniers sont bien accentués.

Quant aux maladies nouvelles, les unes paraissent telles et ne le sont pas en réalité. Le praticien les déclare nouvelles, parce qu'il ne les a pas vues ou qu'il les a mal vues. Il est alors forcé de se conduire d'après les ressemblances qu'il découvre entre le cas prétendu nouveau et tels autres cas connus. Les espèces vraiment nouvelles sont des espèces spécifiques. Lors de leur apparition première, il a bien fallu ne tenir compte que des symptômes, pour établir les indications. C'est ce qu'on a fait dès l'abord pour le choléra épidémique, que l'on traita par les narcotiques, d'après sa ressemblance avec le choléra nostras. On s'est assuré, depuis, que l'opium n'était pas, comme pour ce dernier, un remède efacace, mais qu'il remphssait avec succès certaines indications symptomatiques du choléra épidémique.

L'expérimentation tentée, d'aprèsl'analogisme, contre la syphihs, a été plus heureuse. Le mercure fut essayé d'abord, parce que les symptômes de la syphilis rappelaient ceux de certames dermatoses pour lesquelles le mercure réussissait habituellement, et U s'est trouvé que le mercure était le meilleur anti-syphilitique. On le voit, les indications suggérées par l'analogisme ne doivent pas être dédaignées.

Les appétits instinctifs annoncent souvent un besoin de la faculté médicatrice. Ce sont donc des indications qu'il est utile de rempUr. Le besoin ainsi révélé est généralement d'ordre inférieur, et sa satisfaction n'apporte au malade qu'un simple soulagement. Parfois pourtant l'appétit instinctif indique l'emploi d'un agent qui concourt puissamment à la guérison. La difficulté consislR^à distinguer l'appétit vraiment instinctif de celui qui dépend de

1 Voir Diagnostic.

rimagination, d'une volonté capricieuse. Ce dernier peut être satisfait quand il n'y a pas d'inconvénient, mais il ne résulte de là rien qui puisse être sérieusement utile quant à la maladie. Il n'en est pas ainsi, je le répète, des véritables instincts perçus par l'âme, mais d'origine exclusivement vitale. L'appétence, l'inappétence naturelles pour les aliments, sont des indications qui ont de la valeur. Les boissons acidulés, dans les maladies bilieuses, sont désirées par le sujet et conviennent au traitement de ces maladies. Les sujets atteints de maladies gastriques répugnent aux substances animales, et il y a avantage à ne pas les prescrire; ces observations sont vulgaires. Il n'est pas très-rare que le sujet éprouve un vague sentiment qui lui suggère la pensée qu'un vomitif, une saignée, etc., seraient convenables. On se garde bien de se décider d'après ce motif seul, mais il est bon d'en tenir compte. On trouve dans les annales de la clinique des faits singuliers où telle substance sollicitée par le malade, ayant été accordée, a amené la guérison, sans qu'on puisse expliquer le mécanisme d'une pareille cure. Rien de plus facile que de citer des exemples. C'est un hydropique qui a guéri après avoir mangé avec abondance le fruit de la ronce commune, mûre sauvage; c'est la groseille à maquereau qui amis lîn à une dysenterie opiniâtre, etc. Les faits analogues, quoique très-rares, chacun dans son espèce, forment, quand ils sont réunis, un groupe respectable. Rien, dans la physiologie humaine, n'empêche de croire à la possibilité de ces sortes d'intuitions spontanées dont la thérapeutique fait son profit. On peut donc établir comme règle, que lorsqu'un besoin instinctif est exprimé avec iorce et persistance, il mérite l'attention du praticien et doit figurer parmi les motifs sur lesquels reposent les indications dont il convient d'apprécier la valeur avant de prendre un parti.

L'analyse thérapeutique est une opération mentale au moyen de laquelle on divise les faits simultanés ou successifs de la maladie, en parties qui en sont considérées comme les éléments constitutifs. Chacune de ces parties, étant jusqu'à un certain point indépendante des autres, devient un sujet spécial d'indication. ' 'Cttc analyse tient une place considérable en thérapeutique, elle .^t constamment utile à titres divers, et sa nécessité pour arriver à la théorie de la maladie est évidente. Pour ces motifs, je me réserve d'en parler plus longuement tout à l'heure.

On a remarqué, sans doute, que tout ce que je viens de dire se trouve implicitement dans les chapitres du Diagnostic et du Pro- M05^ic. Que sont en effet l'analogie, l'analyse, les appétits instinctifs, sinon des moyens d'arriver à la détermination rationnelle ou empirique de la nature de la maladie, de reconnaître les faits dont les autres sont la conséquence, faits pathogéniques et vraiment indiquants! Ne soyons donc pas surpris si, à l'occasion des sources d'indications, nous rencontrons encore sur notre route les questions de nature, de siège, de forme, de périodes, de Vétat des forces.

On sait que lorsque je àisnature, jeparle seulement delà chose importante dans l'ordre pathogénique et qui est accessible à la raison s'appuyant sur des données sensibles. N'est-ce pas là pour la thérapeutique une grande lumière ? quand, par exemple, on s'est assuré que la maladie est de nature syphilitique, goutteuse, inflammatoire, ataxo-adynamique ; qu'elle dépend d'une provocation interne ou externe, ou bien qu'elle tient à une viciation spontanée ou devenue indépendante ; qu'elle est simple, ou composée, ou compliquée, etc., etc.: ne sont-ce pas là des notions sur la nature qui fournissent des indications de premier ordre?

Les indications tirées du siège, quoique généralement moins importantes, ne sont pas, tant s'en faut, à dédaigner. Il y a toujours indication de surveiller le lieu des manifestations morbides, afin de maintenir celles-ci dans le degré qui convient à la solution. Les régions occupées par la maladie offrent-elles des conditions de structure favorables ou défavorables? Dans ce dernier cas, que faut-il faire pour obvier à l'inconvénient ? Le praticien découvre de ce côté toute une série d'indications sérieuses qu'il doit s'attacher à ne pas méconnaître. Les indications tirées du siège acquièrent la plus haute valeur, lorsque l'organe atteint représente un instrument nécessaire ou un centre de sympathies. Le siège indique d'autant plus que la maladie est locale; on sait ce que vaut la connaissance précise du siège des lésions chirurgicales, au point de vue du diagnostic, du pronostic, et des opérations à exécuter.

Le siège et la forme sont des notions inséparables, se complétant l'une l'autre. La notion du siège d'une lésion servirait peu, si l'on ignorait que cette lésion est fluxionnaire, phlegmasique,

morrhagique, ulcéreuse, etc. De chacune de ces dernières circons lances proviennent des indications particulières: accessoires quand elles sont primées par celles d'une affection ; principales si le mal ost entièrement local, ou bien quand l'affection est de celles devant lesquelles nous sommes désarmés ; urgentes si la lésion, par ses progrès, met la vie en péril. N'oublions pas que les indications fournies par le siège et la forme de la lésion peuvent ne pas s'accorder avec celles qui viennent de Tensemble. Telle est, par exemple, une phlegmasie chez un sujet débilité. Dans ce cas et dans les analogues, on compare, on apprécie la valeur des indications diverses, et on satisfait à chacune selon la mesure commandée par la contre-indication. La forme aiguë ou chronique de la maladie, les périodes d'incubation, de prodromes, de déviation, de restauration, de crise, de convalescence, les rechutes, les récidives, sont le point de départ d'indications spéciales que je me contente de rappeler. Au besoin, le lecteur trouvera les explications . nécessaires dans les chapitres où ces sujets ont été exposés.

J'en dis autant des indications qui sont tirées de la situation du sujet {âge, sexe, tempérament, idiosyncrasie , constitution, grossesse, puerpéralité, etc.). Ces détails ont été étudiés avec assez d'insistance pour qu'il soit nécessaire d'y revenir.

Enfin, il y a des indications imposées au praticien par l'état présent delà science eu égard aux agents thérapeutiques. J'ai dit plus haut que certaines indications même très-importantes étaient, pour le moment, comme si elles n'existaient pas, parce que nous n'avons pas les moyens de les remplir. J'ai expliqué en même temps comment une indication, en soi accessoire, devenait, par suite de circonstances de ce genre, une indication principale. Pour qu'une indication ait toute sa valeur pratique, il lui faut, sachons-le bien, son complément nécessaire : une méthode, et un agent sur lequel on puisse compter.

Disons, par anticipation, que le même agent possède souvent d'autres propriétés que celle que réclame le cas présent , et quo selon sa manière d'impressionner le sujet, il peut provoquer dos mutations inopportunes ; de là , son impuissance et même son hostilité si le sujet présente une prédisposition à sentir outre mesure ces qualités hostdes. Ces erreurs relatives à l'indication n'ont pas toujours des conséquences funestes. L'agent opère quel- '[uefois autrement qu'on ne voulait, et cela est heureux. Croyant à

une pléthore vraie, on pratique une saignée aux fins de débar- 'îf rasser l'appareil vasculaire de son trop plein. On s'est trompé sur ji"' l'indication, car la pléthore était fausse et les symptômes se M rattachaient à un spasme interne. Mais la saignée a provoqué un mouvement d'expansion qui a détruit le spasme, et, le sujet étant assez robuste pour supporter la perte de sang , elle a eu un plein succès. On prend un embarras intestinal pour un embarras gastrique; l'émétique prescrit agit comme un purgatif, et la véritable indication est remplie. Quand la nature vivante est bien disposée, une impression un peu en rapport avec ses besoins actuels provoque l'acte médicateur. Elle peut même, ainsi que nous l'avons vu plus haut, lutter avantageusement contre un traitement déci- • dément défectueux. Dans ces heureuses circonstances, le malade recèle en lui-même un auxiliaire qui corrige les fautes évita)?les ^« ou inévitables de son médecin. *

On doit non-seulement reconnaître les indications présentes, || mais aussi prévoir les indications futures. Cette prévision est un

avertissement eu égard à la manière de remplir les premières. Les moyens employés actuellement ne doivent pas nuire à ceux qu'il faudra mettre en usage plus tard. C'est ainsi qu'au commen- j cément des maladies longues, laborieuses, la fièwe typhoïde par exemple, on satisfera aux indications tirées d'un éréthisme sanguin, avec une mesure calculée sur la nécessité de conserver au sujet des forces suffisantes pour subir son épreuve jusqu'au bout. Dans un pays où régnent les fièvres d'accès, on sera réservé dans l'emploi des débiUtants indiqués par une phlegmasie, parce que, comme l'expérience l'a prouvé, la phlegmasie pouvant devenuintermittente, un afi-aiblissement trop considérable mettrait le malade hors d'état de sentir convenablement l'action bienfaisante du spécifique. Si, au moment de prendre un parti, on reconnaît ou même on soupçonne un fait morbide en voie de préparation et capable, en grandissant, de devenir plus tard un sujet sérieux d'indication, on modifiera sa conduite en vue de cette probabihte.

J'ai dit que selon la combinaison des circonstances et la succession des événements, teUe indication d'abord d une importance secondaire devenaitla première, et je me suis explique la-dessus. Toutefois, il est bon de rappeler ici que les anciens appelaieni vitales, pour montrer le prix qu'ils y attachaient, les indications qui se tirent des forces. Guérir la maladie, tollcre morbum, esi

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sans doute une chose désirable; mais il en est une autre qui passe avant elle, c'est la conservation de la vie, servare facuUalem. En maintenant les forces en aussi bon état que possible, on concourt puissamment à la guérison, on modère les progrès du mal, et de plus on va au secours du fonctionnement hygide, que l'on soutient ainsi au degré nécessaire. Il se peut qu'en agissant sur les parties restées saines, on leur communique une vigueur pour le bien qui se propage de proche en proche aux parties malades, de manière à ôb tenir de l'ensemble l'effort indispensable pour la synergie médicatrice. Les faits de ces transformations heureuses s' accomplissant ainsi et aboutissant à la guérison, sont aussi prouvés que ceux dans lesquels le mal amène le mal, jusqu'à ce que l'état du sujet devienne incurable. En tout cas, l'opinion des anciens sur la néi;essité toujours présente de veiller aux forces, est de celles qui, en [hérapeutique, ont la valeur d'un axiome.