III. Recherche des limites du molimen

Une des parties extrêmes est facile à déterminer, c'est celle où la fluxion aboutit, où le sang s'accumule. Là, l'étude anatomique est facilitée par des circonstances favorables. C'est pourquoi beaucoup de médecins ne veulent connaître que la congestion, le reste étant traité par eux de cbimère. Il est certain que l'autre limite est souvent vague , et n'a qu'exceptionnellement l'appui d'une lésion tombant sous les sens.

Aisée ou malaisée à trouver, cette limite existe. L'impossibilité où l'on est fréquemment d'en donner la preuve matérielle n'est pas une objection valable. Dans l'ordre vivant, beaucoup de mouvements, beaucoup de causes de mouvements, échappent à l'observation directe. On les diagnostique d'après les phénomènes sensibles qui s'y rattachent, d'après les renseignements fournis par l'expérience clinique. Tous les praticiens admettent l'importance de certaines indications qui ne proviennent pas de la région congestionnée. Quels sont donc ces autres parties sur lesquelles il convient d'agir ? Voici ce que l'observation thérapeutique nous a appris là-dessus.

Une condition favorable à l'efficacité d'une contre-fluxion est que cette contre-fluxion soit placée à la partie extrême du molimen, là où ce molimen commence. Une action attractive qui s'exerce dans les lieux intermédiaires augmente l'énergie du molimen. Ce fait constaté en hydraulique se retrouve dans les circulations vivantes.

D'un autre côté, la contre-fluxion provoquée en dehors de l'aire du molimen a, tout étant égal d'ailleurs, moins de chances de succès. L'échec ne doit pas surprendre, puisqu'on s'adresse à une partie qui, ne collaborant pas dans la synergie constituée par la fluxion, est moins sympathique. Le Heu d'élection est donc celui où le molimen prend son commencement.

On le détermine facilement lorsqu'on diagnostique un travail morbide plus ou moins distant, antérieur à la fluxion, et qui a diminué ou disparu avant l'étabhssement de cette fluxion. Dans ce cas, l'organe primitivement malade remplit le rôle d'agent provocateur, c'est lui qui est le siège ().v. pars mandans . La relation causale entre les deux événements est évidente quand, par exemple une fluxion péri-testiculaire succède à une fluxion pénparotidienne , ainsi que cela se voit dans la maladie appelée oreillons; quand une fluxion cardiaque suit l'amoindrissement, la cessation d'une fluxion articulaire, rhumatismale, toutes les fois, enfin, qu'il suffit de rappeler la première maladie pour enlever

la seconde. -, ^^ a

En présence d'une fluxion dont la cause est obscure, il y a donc lieu de se demander si elle ne se rattache pas étiologiquement à une lésion antécédente ou contemporaine. Assez fréquemment, la lésion provocatrice ne se révèle par aucun symptôme ; alors on s'aide pour la découvrir, de tâtonnements dirigés par la connaissance des lieux sympathiques. L'énumération de ces lieux a ete faite dans le chapitre relatif aux ^ym^^ai/iie^ morbides. On se souviendra qu'il y a des sympathies accidentelles, idiosyncrasiques, dont la raison d'être est une infirmité, une susceptibihte d organe native ou acquise. Chez les sujets ainsi tarés, la même partie a titre principal ou accessoire, est atteinte dans presque toutes les maladies. Les diversités sympathiques font comprendre pourquoi une lésion provocatrice semblable est suivie, selon les individus, d'une fluxion intra-crânienne, oculaire, anginale, thoracique, etc.

Beaucoup de fluxions n'ont pas la pathogénie que je viens d'indiquer. Ce sont celles qui s'expliquent par une attraction locale, celles qui sont le produit d'une cause générale.

Dans une fluxion par attraction locale et commençante les parties collaborantes sont limitées au voisinage immédiat; le champ du mohmen est donc peu étendu. Mais les choses ne res ent pas toujours ainsi ; pour peu que la fluxion soit véhémente et 1 orga-

nisme susceptible , le cercle synergique s'agrandit et la fluxion peut devenir générale. Les sujets d'une complexion irritable, mobile, sont exposés à cela * . L'aire de la fluxion par attraction est donc capable de s'étendre et de devenir ainsi semblable à celle d'une fluxion générale.

Dans ceUe-ci, l'extrême limite du molimen est à la partie périphérique la plus éloignée. Toutefois, la fluxion générale ne garde qu'un temps son caractère d'universalité. Un effort pareil ne saurait durer ; l'aire du molimen décroît, se rapproche de plus en plusduHeu fluxionné, et la fluxion redevient locale comme eUe l'était auparavant.

Il en est ainsi de la fluxion primitivement générale. A mesure qu'elle se fixe dans la partie, le molimen se rétrécit, se locaHse de plus en plus, jusqu'à ce que parvenu aux alentours de la congestion il a décidément pris le caractère local.

Ces changements successifs sont surtout observés dans les fluxions aiguës. Il importe de distinguer les symptômes d'un molimen général de ceux qui sont la conséquence de la congestion, et qu'il faut rattacher à l'intolérance réactive de l'ensemble provoquée par la scène locale. Cette distinction n'est pas toujours aisée. Un praticien intelligent, attentif, est capable de la faire. Ne pouvant entrer dans les détails, je me contente de dire que les phénomènes qui caractérisent tout moHmen sont essentiellement spasmodiques, et conséquemment d'une durée relativement courte.

Pour beaucoup de médecins, la contre-fluxion placée loin du terme de la fluxion s'appelle refu/^ww, la.dérivation étant la contrefluxion rapprochée. Gela est vrai, mais d'une vérité bien empirique, bien vague. Il importe d'être plus précis et de savoir les motifs du choix que l'on fait.

On emploie fréquemment la révulsion contre une fluxion chronique, et par conséquent localisée. Dans ces circonstances, l'aire du molimen étant étroite, l'action thérapeutique est placée en dehors. On est privé de l'avantage d'agir sur une partie coUaborante. Toutefois, en donnant à cette révulsion une étendue, une énergie, une durée suffisantes, on peut obtenir une action attractive efficace. Ce procédé exige du temps et de la tolérance, et n'est guère possible dans les maladies aiguës.

Voir tempéraments morbides (tempérament fluxionnaire).

^Q/j;^ LIVRE QUATRIÈME.

Ne confondons pas ces révulsions avec les suivantes, dont l'indication ne se présente que pour les fluxions aiguës, lesqueUes, du reste, comme chacun sait, se rencontrent souvent d'une façon intercurrente dans les maladies chroniques.

Selon la loi formulée tout à l'heure et d'après laquelle 1 agent de la contre-fluxion doit, autant que possible, être placé sur les limites du moUmen, on fait la révulsion lorsque, la fluxion étant générale, on applique cet agent àl'endroitle plus éloigné, en bas si le pars recipiens est sus-diaphragmatique, en haut s il est situe danslapartie inférieure du corps.

La révulsion n'est alors de mise qu'au commencement de la fluxion; l'organe atteint n'a pas subi encore les altérations qm en feront bientôt un centre puissant d'attraction. La fluxion estnouvelle, mobilisable, plus accessible aux influences antagonistes. Le praticien veut arrêter l'opération à son début, juguler la maladie, et il procède par violence. Tel est certainement le motif pour ieauel on a dit révulsion, de revellere, enlever, arracher avec effort.

Les premiers moments passés, les tissus del'organe sont congestionnés, fortement irrités. L'organe n'est plus seulement r.c.;..en. il est devenu attrahens, d' où la conséquence que le courant plus solidement établi n'aplus besoin du concours de 1 «nsemb b ^^^^^^^^^ raccourcit; la contre-fluxion doit suivre ce mouvement de retrait

W on l'a appelée .«n, de ~ Mre

unfsa gnéeà un c;urs d'eau. Au moment de la dérivation, cela se " les chances de jugulation sont médiocres; on espère surtout avec elle amoindrir l'énergie de la fluxion.

Le travail morbide exécuté par l'organe fluxionne étant eut rement consolidé, ils'isole et — indépendant au« est possible dans un organisme comme le notre. L a f e men se trouvant réduite à son minimum d'étendue, e s dan le. parties les plus voisines qu'il faut provoquer la^^"^^ ; Cette dérivation rapprochée doit être distmguee de la deriNatiou à distance, mais c'est toujours une dérivation.

L'organe est-il directement accessible, la peau, par exemple . on peut, en employant un attractif évacuant, lui enlever une partie notable des matériaux liquides qui s'y trouvent accumules C'est ûovsl^ dérivation dcplétive ou eœoncratnoe La t^eP eiio sanguine faciUte la contre-fluxion en diminuant la quantité

LIMITES DU MOLIMEN. lO'iS

sang qu'il y a à mouvoir en sens inverse de la fluxion, en abaissant le ton vital exagéré de la partie congestionnée et diminuant d'autant son influence attractive. Nous verrons que la déplétion générale rend des services analogues.

Pour mieux faire comprendre les idées queje viens d'exposer, appliquons-les à une maladie très-commune; soit donc une fluxion phlegmasique aiguë du poumon, pour laquelle on juge à propos de tirer du sang.

La fluxion est, au commencement, générale. En conséquence, la saignée du pied est indiquée. Toutefois, cette saignée n'étant pas toujours aisée et ne fournissant souvent qu'à grand'peine et avec lenteur la quantité de sang désirable, beaucoup de praticiens préfèrent la saignée du bras opposé au siège de la fluxion, laquelle saignée amène une déplétion rapide, abondante, avantage qui compense celui qu'un éloignement plus grand donnerait à la saignée du pied. On fait alors la révulsion.

Quand la fluxion est formée, c'estle temps de la dérivation, et la phlébotomie, si elle est encore indiquée, doit être pratiquée au bras du même côté : dérivation à distance.

On continue par la dérivation rapprochée qui se fait avec des sangsues, des ventouses scarifiées, et enfin avec des vésicatoires placés sur la partie du thorax correspondant au siège de la maladie. Ici, la déplétion locale est bien peu de chose, car on n'agit pas directement sur le poumon. Mais quand la fluxion occupe la peau ou les tissus sous-jacents, la déplétion obtenue à l'aide des sangsues, des ventouses scarifiées, est incontestable, et concourt pour une bonne part à la production de l'effet.

Le lecteur se rappelle qu'il y a des fluxions provoquées par un organe plus ou moins éloigné. Alors, cet organe ou son voisinage sont le heu d'élection pour la contre-fluxion, et l'on fait une dérivation à distance que l'on continue par la dérivation rapprochée, si on a lieu de croire que, par sa violence ou par son obstination, la fluxion s'est rendue, en partie ou entièrement, indépendante de sa cause provocatrice première.

Ce cas, qui est celui des fluxions anciennes, réclameladèrivation rapprochée. Mais, soit à cause de la résistance qu'opposent la plupart de ces fluxions, soit parce que la fluxion ayant pour siège un organe non accessible on ne peut agir sur elle d'une manière suffisamment énergique, il est bon d'employer concurremment la-

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révulsion mentionnée en premier lieu, consistant à établir arti- ' ! ficiellement sur un organe tolérant : peau, grosintestin, reins, etc. , i un travail inaccoutumé, parfois morbide (cautère, séton) , qui, par son énergie et surtout par sa durée, est jugé capable de prendre a son profit les matériaux de la fluxion, et d'opérer une substitution favorable. Le choix du lieu et du moyen est déterminé par les circonstances particulières de la maladie, par les aptitudes du sujet, et non par les règles formulées d'après l'étendue du molimen. On se conforme à l'usage, en appelant révulsive l'action des purgatifs que l'on prescrit contre une ophthalmie chronique, dans laqueUe par conséquent le molimen a un très- court rayon, et dérivaïiDe l'action d'un séton à la nuque, uniquement parce que la première est éloignée etla seconde rapprochée de l'organe fluxionné. L'une et l'autre s'exercent néanmoins en dehors du molimen.

En résumé, la fluxion attractive, celle dans laquefle le fait initial important est l'irritation de la partie, indique la dérivation ; rapprochée tant que le molimen reste concentré dans le voisinage. Mais le molimen peut franchir ces limites et devenir général, c'est alors le cas delà révulsion. Quand le molimen général a subi un premier mouvement de retrait, la dérivation à distance est de mise; on a recours à la dérivation rapprochée lorsque, la fluxion étant complètement fixée, le cercle du mohmen est ramené à son rayon le plus court.

Dans toutes les fluxions propulsives, celles dont la cause prédominante est éloignée, l'agent delà contre-fluxion doit être placé là où se trouve le point de départ de l'impulsion morbifique. Ce peut être une partie naguère ou actueUement malade, et alors le lieu précis de la contre-fluxion est facile à déterminer. Ce peut être une synergie de l'ensemble, une fluxion primitivement générale, laquelle exige d'abord la révulsion, puis la dérivation à distance, et enfin la dérivation rapprochée, selon les mouvements successifs de retrait du mohmen fluxionnaire.

Dans les cas nombreux où il y a en même temps attraction et propulsion, on satisfait aux indications qui viennent de chacune en proportion de son importance actuelle. De là, la nécessité si fréquente de prescrire, successivement et même simultanément, les modes de contre-fluxion que j'ai fait connaître. Placés à propos et employés dans la mesure convenable, ils concourent, l'un aidant l'autre, au succès du traitement.

Je prends, on le voit, en sérieuse considération le mouvement dont la congestion est le produit. C'est un principe unanimement admis que, pour détruire un effet, il faut agir sur sa cause. On ne nie pas cette cause, mais on prétend que nos idées sur ce point ne reposent sur rien de positif. Je les crois, au contraire, justifiées par l'expérience clinique. Personne ne peut nier le pars mandans ou son équivalent, lorsqu'on attaque victorieusement une fluxion par des moyens qui exercent une action attractive sur une partie éloignée et naguère travaillée par la même maladie. Je ne conçois pas qu'on puisse contester l'existence des fluxions par sympathie d'organe à organe; la thérapeutique en fournit des preuves évidentes, nombreuses, et il n'y a rien de sérieux à objecter.

Ce que l'on ne veut pas, c'est le molimen à aire changeante et vaguement déterminée, le molimen d'abord général, puis resserrant ses limites, réduit enfin à un cercle entourant immédiatement la région fluxionnée. En d'autres termes, on nie la légitimité de la distinction des procédés par révulsion, par dérivation. Je soutiens que la clinique témoigne en faveur de cette distinction.

L'objection suivante a été faite par des praticiens; elle mérite donc examen.

On nous dit: «Vous prétendez qu'au commencement d'une pneumonie il faut la saignée révulsive, et néanmoins nous avons plus d'une fois débuté avantageusement par la saignée que vous appelez dérivative. D'une autre part, la pneumonie étant fortement établie, vous conseillez les saignées dérivatives, et nous avons pratiqué la saignée révulsive avec le même succès. Donc les faits ne sanctionnent pas la distinction que vous proposez.»

L'exemple me semble mal choisi, car il porte sur une maladie de nature souvent sthénique, inflammatoire. Alors l'évacuation sanguine est utile, non-seulement comme antifluxionnaire, mais aussi comme antiphlogistique, en combattant l'orgasme vasculaire, en faisant une déplétion générale qui diminue les matériaux de la fluxion et apaise rirritabihté du système. Dans des circonstances pareiUes, quoique pratiquée sans tenir compte de la révulsion et de la dérivation, la saignée doit avoir plus d'avantages que d'inconvénients. C'est un précepte de bonne pratique, quand il y a excitation et pléthore, de prescrire une large saignée qui amène une sédation après laquelle l'organisme est plus en état de répondre convenablement aux appels révulsifs ou dérivatifs: la

fluxion, ainsi ébranlée, devient plus facile à détourner. Pour que les faits allégués fussent valables, il faudrait que la saignée eût agi exclusivement comme agent de contre-fluxion. Encore une fois, il s'agit ici de l'effet attractif de la saignée, et non de toutes ses conséquences possibles.

En second lieu, il ne suffit pas de dire : J'ai pratiqué une saignée dérivative au commencement de la pneumonie, etj'ai réussi. Etaitce vraiment le commencement? Le moment opportun pour la saignée révulsive est d'ordinaire court. Le médecin ne voit pas, surtout dans les hôpitaux, le malade d'assez bonne heure pour qu'il puisse toujours saisir ce moment. Je demande la preuve que la pneumonie était encore à sa période de formation. Jusque-là, je suis autorisé à penser que cette période était dépassée, et que par conséquent la saignée pratiquée au bras voism se trouvait précisément celle qui convenait. Alors le fait, loin de la contredire, est conforme à ma règle.

Mais l'adversaire continue : « J'ai, dit-il, prescrit avec succès la saignée que vous appelez révulsive pendant le cours de la maladie et même à une période avancée. » Cette objection ainsi vaguement exprimée ne vaut pas plus que la précédente. Il suffit de se rappeler que beaucoup de fluxions sont composées de reprises formées par autant de molimens dont les effets s'ajoutent aux premiers. Ily a donc des recommencements possibles delà fluxion, en sorte qu'il se peut très-bien que la saignée, rencontrant le moment d'un nouveau molimen, ait été parfaitement révulsive et ait fait du bien comme teUe. Ce serait encore le cas d'une obéissance inaperçue à la règle et une preuve en sa faveur.

Les objections qu'on nous adresse ne sont donc pas sans réplique. Nous tenons nos préceptes pour bons, parce qu'ils ont ete suggérés par l'expérience thérapeutique, parce que nous en vérifions journeUement la justesse au Ut des malades. iNous les recommandons, mais nous ne disons pas qu'en dehors d'eux il n y a point de salut pour les patients. Loin de nous la pensée qu'une pneumonie ne peut guérir entre les mains d'un médecin incrédule à l'endroit de la révulsion et de la dérivation. Mais nous affirmons sans hésiter, et en cela nous sommes d'accord avec bon nombre d'autorités, avec la tradition, que les praticiens en mesure de faire cette distinction ont plus de succès que les autres dans le traitement des fluxions. Nous renvoyons donc les adversaires a