ARTICLE II. AGENTS PHARMACOLOGIQUES

L'agent hygiénique est tellement naturel qu'il trouve constamment son emploi. Le médicament est un accident dans la vie et n'est de mise qu'en pathologie. On obtient avec lui ce qu'on ne peut pas espérer de l'hygiène. Il supplée à l'insuffisance de cette dernière, et nous verrons que la chirurgie supplée pareillement à l'insuffisance de la pharmacologie.

L'agent hygiénique peut ne pas être matériel (moyens moraux) ; il peut être impondéré (calorique, électricité, lumière); le médicament est une substance toujours palpable, que le pharmacien prépare, associe, combine et même peut créer de toutes pièces.

L'air chargé de matières utihsées autrement que pour la respiration, cesse d'être un agent exclusivement hygiénique.

La substance qui, introduite dans l'estomac pour une fin utUe, agit autrement que par sa digestibilité, et à plus forte raison celle qui n'est pas digestible, doit être inscrite parmi les médicaments. Rien n'est donc plus aisé que la distinction théorique del'ahment et du médicament. L'aliment est la matière de la digestion, le médicament est ce qui sert d'une autre manière. Sans doute le

* Traité d'hygiène thérapeutique, 1860. j- •

2 Hygiène alimentaire des malades, des convalescents et des valéludinaires, ou du régime considéré comme moyen tliérapeutique,2<> édit. Paris. 1862.

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même agent peut posséder les deux propriétés, l'une alimentaire, l'autre pharmacologique. Gela prouve qu'il a le droit de figurer dans les deux séries, et cela démontre aussi l'impossibilité où nous sommes de faire passer nos distinctions absolues dans le réel des choses.

Le médicament, comme l'agent hygiénique, a pour but définitif la récupération de la santé ; mais le mécanisme de son action est différent : par l'hygiène, on agrandit une fonction permanente, hygide ; on lui donne un développement spécial. La pharmacologie agit par l'intermédiaire d'une modification passagère qui n'était pas nécessaire avant la maladie, et qui cessera de l'être après la guérison. Cette modification, à en juger par ce qu'on observe quand eUe est prononcée, est extra-hygide, pathologique ; c'est une ressource extraordinaire qu'on emploie pour remplir une indication que l'activité normale ne pourrait remplir.

La pensée que l'action médicamenteuse est pathologique en fait ou par tendance est née de bonne heure. Chez les Latins, medicamen, medicamentum, signifiaient également médicament et poison. Medicamentarius se disait aussi bien de l'apothicaire et de l'empoisonneur.

La toxicologie, comme la pharmacologie, étudie l'action de substances qui ne sont pas les stimulus, la matière du fonctionnement hygide. La première, ne voyant que le mauvais côté de cette action, s'occupe particulièrement des substances les plus dangereuses. La seconde considère cette action au point de vue du parti que l'on peut en tirer, pour dissiper un plus grand mal. Ces deux sciences se ressemblent en ce sens, qu'elles nous montrent l'homme aux prises avec des agents non naturels, non nécessaires à la vie normale. Il n'y a pas, même en théorie, de séparation possible entre les médicaments et les poisons. Le médicament le plus faiblement hostile commence une ligne qui aboutit au poison le plus violent, lequel, comme chacun sait, peut être employé comme médicament. Ces prémisses, on va le voir, étaient indispensables.

Les médicaments agissent par leurs propriétés physico-chimiques. Ceux qui ont recours à une force particuhère indépendante de ces propriétés, font une hypothèse que rien ne justifie. Jusqu'à présent on n'a trouvé dans les médicaments que des propriétés physico-chimiques; il n'y a pas de raison pour admettre

que leur action a une autre origine ; d'autant mieux que le corps vivant et le médicament ayant, tous les deux, en tant que matière, des qualités communes, peuvent très-bien s'atteindre et se modifier l'un l'autre.

Tant que le conflit est physico-chimique, il est du ressort de la chirurgie. Il en est autrement si les scènes qui succèdent portent le cachet de la vie et sont l'œuvre spéciale des facultés de cette dernière, provoquée par le médicament. Les effets de ce genre sont appelés dynamiques, pour les distinguer des autres. Les effets dynamiques constituent le domaine propre de la pharmacologie, que pour ce motif plusieurs médecins à^^ellQut pharmacodynamie .

Certes , l'étude physico- chimique du conflit médicamenteux est pleine d'intérêt et d'utilité, puisqu'un fait physico-chimique existe toujours au début et détermine la nature des faits dynamiques subséquents ; mais s'arrêter là, c'est méconnaître ce qui revient à l'activité vitale et ne voir qu'une partie du phénomène. Je sais que toute une École prétend que les opérations de la vie, sans exception, sont réductibles à la physico-chimie; ceUe-ci, dit-eUe, une fois perfectionnée, le mot dynamique sera sans objet et disparaîtra. Mais le praticien ne prend pas des espérances vagues pour des réaUtés ; il se dirige d'après ce que le présent lui permet de savoir, et non d'après ce que l'avenir pourra lui apprendre. Il accepte les faits physico-chimiques démontrés, il les utdise et conserve à la pharmacologie son caractère dynamique jusqua preuve expérimentale du contraire.

La raison première de l'action provocatrice du médicament sur le corps vivant nous échappe comme ceUe de toutes les causes. La cause de la combinaison de la potasse avec l'acide sulfurique est, en soi, autant inconnue que la cause de la vertu émetique du tartre stibié. Nous ne jugeons les causes que par les phénomènes observables. A mesure que l'étude de ces phénomènes progresse, nous remphssons une lacune , mais nous finissons toujours par rencontrer un problème insoluble, et la difficulté n'est que reculée. Pourquoi l'opium fait-il dormir? La chimie nous fourmt une explication que les anciens ignoraient, et qui dissipe une des obscurités du problème. Nous savons aujourd'hui que la propriété dont je parle, tient à la présence de la morphine de la codéine. Mais pourquoi la morphine, la codéine, font-eUes dormir. Tout ce qu'on peut dire, c'est que la morphine, la codéine, amènent

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telle condition organique dont le sommeil est la conséquence. Mais pourquoi la morphine, la codéine, ont-elles le privilège de provoquer cette condition organique ? Nous sommes aujourd'hui incapables de répondre, et si, par cas, l'avenir nous révélait cette explication, un fait plus intime se trouverait derrière comme un autre point d'interrogation. Nous n'aurions toujours que la raison expérimentale, empirique, du fait étudié, et non l'idée adéquate à sa cause ; en sorte que , malgré les découvertes chimiques, physiologiques, qui nous dévoilent quelques anneaux de la chaîne, malgré l'avantage que ces progrès nous donnent sur nos devanciers, il nous faut revenir en définitive à la réponse de Molière, que tout le monde sait.

Il est donc bien compris que les effets dits médicamenteux contiennent tout ce que nous pouvons savoir au sujet de leur cause, laquelle en elle-même échappe à nos investigations, ' Deux facteurs concourent à produire ces effets : le médicament, agent provocateur physico-chimique; l'organisme vivant, cause génératrice des effets dynamiques et agissant selon ses facultés propres, en vertu du genre d'impression qu'il a subie. Que trouvons-nous dans l'opération supposée complète, et atteignant le but que le praticien s'est proposé ?

Après les faits du commencement, dont le caractère est phy- 'sico-chimique, imbibition, dissolution, réactions moléculaires qui changent parfois la composition du médicament et conséquemment les effets de ce dernier, etc., surviennent les scènes dynamiques, qui sont l'objet de mon étude actuelle.

L'organisme provoqué est entraîné à des actes nouveaux ; il est modifié d'une certaine manière, et cette modification le met en mesure d'opérer sa guérison. Nous avons donc deux ordres de phénomènes : les uns se rattachent directement à l'impression provocatrice reçue ; les autres dépendent de la situation nouvelle dans laquelle l'organisme a été placé. Faisons connaître chacune de ces séries de phénomènes, et cherchons à découvrir le lien qui les unit.

Les premiers sont d'ordinaire obtenus avec facilité ; il suffit que les facultés sensitive, motrice, soient conservées. On les observe chez l'homme sain, comme chez le malade. Ils se composent d'actes très- variables selon la nature du médicament, selon lasusceptibiUté du sujet; actes pathologiques, ou,sironveut^extra-

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hygides, puisqu'ils succèdent à l'action d'un stimulus non naturel, puisqu'ils ne concourent directement à aucun fonctionnement normal. Ce caractère pathologique est souvent accentué. Dans ce cas, les actes dont je parle se distinguent très-nettement de ceux dont je parlerai tout à l'heure ; on les étudie maintenant en France sous le nom d'effets pathogénétiques, en Angleterre sous le nom d'operative effects. Dans mon ouvrage de Pharmacologie générale, publié en 1847, j'ai proposé de les appeler effets de mutation affective ou de pharmacopathie . J'expliquais que cela voulait dire : effets réaUsés par le corps vivant considéré en tant que sensible, impressionnable, effets de médicamentation pure.

Ce n'est pas uniquement pour réaliser ces phénomènes de conflit que l'on prescrit les médicaments. On veut au moyen de ces effets pathogénétiques, opérative, pharmacopathiques , le nom importe peu, susciter des changements favorables au malade. L'action curative est l'œuvre spéciale d'une faculté autre que la sensibilité, et qui est la faculté médicatrice. Cette action constitue un second travail lié au premier, mais distinct, et qui s'exprune par une améhoration des phénomènes de la maladie.

Évidemment les effets de la seconde série ne sont pas possibles sur un sujet bien portant. Trop souvent ils manquent chez le malade, et l'on n'observe que les premiers. Ceux-ci, ai-je dit, sont généralement faciles à obtenir, n suffit d'augmenter la puissance du médicament, de le faire sentir. Pour les autres, au contraire, combien de précautions à prendre, combien d'obstacles ! 11 faut que le conflit entre le médicament et le corps vivant soit provoqué et se déroule d'une manière appropriée aux exigences du moment, sans quoi il serait inutile, dangereux.

Les effets médicamenteux qui succèdent à ceux de conflit et rendent ceux-ci fructueux, sont les effets dits thérapeutiques. Dans l'ouvrage cité tout à l'heure, je proposais pour eux l'épithète pharmaco-thérapiques, pour les distinguer de ceux qu'on obtient de l'hygiène, de la chirurgie.

L'opération est donc complexe et se compose de deux parties: l'une directement liée à la provocation médicamenteuse, également possible dans la santé et dans la maladie, a un but prochain extra-hygide et par conséquent pathologique, et nous montre l'organisme obéissant à un stimulus en vertu de sa sensibiUté, de son impressionnabiUté. L'autre procède de la faculté médicatrice.

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implique la maladie, et a pour but propre la restauration du foncliomiement hygide.

Les phénomènes de la première série ne sont pas toujours appréciables. Certains médicaments, dont plusieurs sont très-efficaces (les spécifiques), opèrent avec un silence et un mystère qui contrastent avec la grandeur de l'efi'et thérapeutique. Il n'en est pas moins vrai qu'il y a des faits intermédiaires entre ce dernier et l'administration du médicament. Loin de les nier dans le cas où ils sont invisibles, toutes les Écoles en font l'objet d'une recherche assidue.

Toutes les opérations de la vie qui exigent la coopération d'un stimulus présentent à l'analyse : d'abord un conflit, et puis l'utilisation de ce conflit. La médicamentation rentre ainsi dans la loi commune.

La seconde est la conséquence de la première, mais conséquence si peu nécessaire qu'eUe manque souvent, et que le même effet thérapeutique peut avoir lieu spontanément, sans médicamentation.

Les idées que je viens d'émettre ne sont pas nouveUes. Tous les auteurs de pharmacologie les admettent implicitement, mais aucun ne les a formulées avec la netteté désirable. Les expressions dont ils se servent ajoutent à l'obscurité de l'exposition. Voyons ce que valent ces expressions.

Les auteurs qui disent : effets primitifs, immédiats et effets ^econdaires, sont dans le vrai, au point de vue du moment de l'apparition de ces effets. Mais comment ne pas reconnaître l'insuffisance d'une division qui n'apprend rien sur la nature, sur le rôle des phénomènes, et qui d'afileurs laisse de grandes difficultés dans l'application ?

On sait quand commencent les phénomènes primitifs: mais où fl.nissent-ils et où commencent les secondaires ? En bonne règle, nn seul phénomène est primitif, immédiat; tout le reste est secondaire, médiat. L'effet primitif d'un vésicafcoire est l'hyperémie; la vésication, la sécrétion séro-purulente d'abord et puis tout à fait purulente, la sécrétion diphthéritique, la gangrène, etc., qui surviennent parfois, sont des phénomènes secondaires. Qui ne voit pourtant que tout cela fait une série naturelle dont on ne peut scinder les parties !

Les effets médicateurs constituent une série fort différente, et

l'on ne me met pas à même de les distinguer, ce qui est bien important. J'ajoute que souvent les effets médicateurs coexistent et même sont accomplis, lorsque les autres continuent encore. Il faudrait donc des explications particulières pour opérer ce discernement ; pourquoi ne pas donner ces explications tout d'abord ?

On a bientôt pensé qu'une classification basée sur la chronologie n'était pas scientifique, et l'on a jugé nécessaire de caractériser chaque série par une idée sur la nature des phénomènes qu'elle présente. On Ta fait en disant que les uns étaient physiologiques etÏQsmtves thérapeutiques, et ce langage est généralement adopté.

Le progrès est visible; car en reconnaissant le groupe si naturel des effets thérapeutiques, ou de médication, on pose la limite de ceux qui sont de pure médicamentation.

Le problème de la séparation est donc nettement résolu. Le mot effets thérapeutiques d'un médicament est exact. Le mot pharmaco-thérapiques, que j'ai proposé, n'a que le mérite d'être plus court.

Mais je n'approuve pas qu'on oppose à ces effets des effets qu'on nomme physiologiques. La différence entre ce qui est physiologique et ce qui est thérapeutique me semble difficile à saisir. Un fait médicateur est autant physiologique que quoi que ce soit, si, comme cela se doit, la pathologie est considérée comme un des aspects de la physiologie. Quant aux médecins qui veulent que les phénomènes de la santé soient seuls physiologiques, ils ne comprendront pas qu'on appeUe ainsi une vésication, un vomissement, une intoxication par la belladone, par le mercure, etc., etc.; et ils donneront raison à ceux qui emploient alors les mots pathologique, pathogénétique.

Les partisans de l'épithète physiologique, forcés d'admettre l'exactitude de ces remarques, justifient leur choix de la façon suivante : Les effets en question, disent-ils, doivent être nommes physiologiques parce qu'on les observe, à l'exclusion des effets thérapeutiques, chez les sujets bien portants. Ceci n'est pas une différence, puisqu'on les trouve également chez les malades.

Il y a des effets de la première série qui n'existent pas chez l'homme sain, parce que la maladie seule les rend possibles ; par exemple, le vomissement provoqué par une cuillerée de tisane d'orge chez un sujet atteint de gastrite, la gangrène qui suit la

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vésication chez un sujet profondément adynamique, etc., etc. Ce ne sont pas là certainement des effets physiologiques ; ils sont encore moins thérapeutiques. Gomment donc faut-il les nommer ? Cet embarras se présente pour les partisans de l'opinion que je combats, toutes les fois que le malade, modifié dans sa sensibilité, dans son impressionnabilité, répond aux stimulus provocateurs autrement qu'il ne l'aurait fait avant sa maladie, qu'il ne le fera après la guérison. Si l'on avait donné à la médicamentation clinique l'importance qu'elle mérite, jamais l'expérimentation sur l'homme sain n'aurait été prise pour point de départ des études pharmacologiques, et jamais on n'aurait songé à appeler physiologique, dans le sens que je viens d'indiquer, un effet quelconque du médicament.

Plus on examine, et plus on s'assure que le mot physiologique est malheureux, et je ne conçois pas le succès qu'il a eu. Toute analyse des effets médicamenteux, pour être exacte et fidèle, doit distinguer le moyen et le but final. Le moyen est la médicamentation, à savoir : le changement subi par le corps provoqué en tant que sensible; le but est la médication, à savoir,: le parti que le corps, en tant que doué d'un pouvoir conservateur, tire de la situation où la médicamentation l'a placé. Dans l'une, l'organisme pâtit, cède ou réagit ; dans l'autre, l'organisme, fonctionnant synergiquementet développant sa plus éminente faculté, fait tourner an profit de ses nécessités actuelles la mutation à laquelle on l'a artificiellement contraint. Prenons pour exemple un vésicatoire apphqué avec succès : les effets de conflit ou de médicamentation sont la fluxion, la phlogose, la suppuration qu'on observe en premier heu ; les effets thérapeutiques ou de médication sont variables selon la maladie. Soit un engorgement, un épanchement à résoudre ; les effets thérapeutiques sont la cessation de l'état organique cause de l'engorgement, del'épanchement, l'absorption des matériaux vicieusement accumulés, le retour des parties à la forme, au fonctionnement normaux.

Quand, chose malheureusement fréquente, malgré le secours qui lui a été prêté, le corps ne s'est pas trouvé en mesure de réaliser l'effet thérapeutique, les phénomènes de conflit se sont bornés à ceux de médicamentation ; à plus forte raison lorsque la médicamentation inopportune, excessive, dévie et aggrave la situation du sujet.

La pharmacologie a pour objet la connaissance des mutations de conflit susceptibles de devenir médicatrices, et la recherche des conditions qui, du côté du sujet, du côté de l'agent, favorisent cette évolution. Elle signale les mutations de conflit inutiles, nuisibles, et donne le moyen de les éviter.

En ce qui concerne le médicament, on doit savoir sa composition chimique, ses éléments principalement actifs (principes immédiats) , ses réactions avec les substances auxquelles on l'associe, avec les liquides de l'organisme. C'est là, ainsi que je l'ai dit, l'histoire physico-chimique de la médicamentation, histoire qui se perfectionne tous les jours au grand profit de la thérapeutique .

L'histoire pharmaco-dynamique comprend, en premier heu, le genre d'effets de conflit que le médicament provoque d'ordinaire , les parties utiles, les parties inutiles, dangereuses de ce conflit.

Certaines activités médicamenteuses peuvent ne se révéler que parles effets thérapeutiques. Alors, les effets de conflit efficaces étant inconnus, il convient, dans la majorité des cas, de prescrire des doses incapables de donner heu à la maladie du remède. Le bien s'accomplit en silence. Il serait à désirer que toujours il pùt en être ainsi. Mais la maladie du remède est souvent nécessaire dans une foule de circonstances, et d'abord celles où la maladie du remède est le point de départ obligé de ce qm va suivre (rubéfaction, vésication, émétisation, purgation, etc.). Le praticien juge du degré de développement qu'il doitlm donner. La maladie du remède obtenue par l'augmentation des doses est utile quand l'effet thérapeutique se fait attendre, surtout quand il importe de le réaUser au plus tôt. C'est ce qu'on appelle saturatim médicamenteuse. Au moment de la saturation médicamenteuse, l'activité de l'agent, parvenue à son summum,, augmente les chances de guérison : par exemple, la belladone prescrite contre^ un.névralgie, n'est souvent efficace que lorsqu'elle est poussée a de. doses amenant un commencement d'intoxication. Quandd s agit de fièvres intermittentes graves, le praticien ne craint pas d exposer le malade à l'ivresse quinique. Le pire de tout alors serait de rester en deçà du nécessaire. La pharmacologie fait connaitu les circonstances dans lesqueUes la saturation est sans perii, celles où eUe est dangereuse.

Grâce aux progrès récents de la physiologie, on est pms en

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mesure aujourd'hui de savoir quels sont les organes sur lesquels les médicaments portent primitivement leur action , quels sont ceux qui coopèrent ensuite, et de quelle manière tout cela s'accomplit. On cherche surtout, avec un zèle louable, à faire la part qui revient aux centres nerveux. Une foule d'assertions sont émises, qui ne tendent à rien moins qu'à changer la face delà pharmacologie. Mais tant que l'expérience clinique n'aura pas jugé en dernier ressort, ces assertions ne peuvent être acceptées comme vérités acquises, en tant, bien entendu, qu'elles touchent à la thérapeutique. Il est prudent d'attendre que l'expérimentation poursuivie au lit du malade ait fait le départ de ce qui, dans l'expérimentation extra-clinique, sera inutile ou profitable à la pratique. Conservons, jusqu'à ce qu'on nous ait donné quelque chose de mieux, les anciennes divisions : médicaments évacuants, médicaments altérants; médicaments à action locale, médicaments à action générale; médicaments agissant indifféremment sur toutes les parties qu'ils atteignent, médicaments exerçant spécialement leur activité sur certains organes : cerveau, moelle épinière , appareil vasculaire, appareils urinaire , salivaire, etc., etc.

Il me reste peu à dire au sujet de l'effet thérapeutique. Évidemment, pour qu'il soit obtenu, il faut que la mutation de conflit satisfasse aux besoins actuels de l'organisme malade. Efforçons-nous donc de connaître ces besoins, d'apprécier le genre de susceptibilité du sujet, afin de provoquer le changement qui convient précisément dans les circonstances présentes. La nature vivante est disposée, et alors une petite médicamentation suffit ; dans les cas contraires, une médicamentation énergique est indiquée. Autant que faire se peut, procédons plutôt par insinuation que par violence, mais n'hésitons pas à employer celle-ci quand elle est jugée nécessaire.

Je borne là mes considérations sur les médicaments. Le lecteur qui voudra de plus amples renseignements les trouvera dans mon Traité de pharmacologie générale. Je reviendrai d'ailleurs forcément sur ce sujet, en parlant de l'opportunité thérapeutique.