ARTICLE III. OPPORTUNITÉ PALLIATIVE

Plusieurs maladies deviennent incurables parce qu'on n'a pas fait le nécessaire quand il le fallait. Lorsque l'incurabilité primitive ou consécutive est établie, il faut avant tout s'attachera conserver, autant qu'on le peut, à la maladie son caractère d'association pacifique et prévenir les intolérances dangereuses ' . Le moment favorable pour remplir cette dernière indication étant passé, on est en présence d'altérations anatomiques avancées sur lesquelles on n'a plus qu'une faible action. C'est la cachexie, c'est-à-dire l'inauguration de la période dont la mort est le terme inévitable.

* Voir Icurabilité.

Le lecteur s'en est assuré dans ce qui précède ; la question d'opportunité est au fond une question de diagnostic et de pronostic. Trop fréquemment, de ce dernier côté, il y a des obscurités. Les médecins expérimentés et habiles sont en mesure de les dissiper dans beaucoup de cas. Même dans les maladies aiguës, il est rare qu'un événement un peu important se déclare brusquement sans se faire annoncer par quelque prodrome. D'ailleurs, le véritable diagnostic, le diagnostic complet, comprend non-seulement la notion de ce qui est actuellement, mais encore celle des conséquences pour l'avenir. C'est affaire d'instruction et de sagacité. Celui qui manque de l'une ou de l'autre, et surtout de toutes les deux, laisse passer, sans les reconnaître, les meilleures opportunités, au grand préjudice de ses clients.

La pathologie spéciale enseigne les périls et les avantages de chaque maladie, non-seulement dans l'ensemble, mais encore dans chaque période de déviation, de restauration; on sait que certaines maladies aiguës (fièvres exanthématiques, pneumonies, etc.) ont des jours dangereux; l'essentiel est de mettre le malade en mesure de franchir l'obstacle. D'une autre part, il importe de saisir, dès les premiers signes, la première ébauche des efforts médicateurs et leur direction, afin de pousser de ce côté, selon le précepte hippocratique : Qud natura vergit eà ducendum. Mais la nature ne peut être prête sur-le-champ ; aidons-la pour hâter le moment de l'opportunité. On diagnostique un état saburral dans une pyrexie ; l'émétique peut être néanmoins contre-indiqué, parce que l'estomac et l'ensemble sont trop fortement irrités. Quand on ne peut pas attendre du temps l'apaisement de cette excitation, on prescrit des boissons calmantes, des sangsues à l'épigastre, et, sous l'mfluence de ces sédatifs, le moment de l'opportunité du vomitif est rapproché. Rien de plus commun que de voir des catarrhes s'aggraver, parce qu'on a employé trop tôt une médicamentation sudoriflque. Il n'y a opportunité pour ce traitement que lorsque la nature est disposée à la crise par les sueurs. In morbis nihil est perniciosim quam immatura medicina. Bien que celui qui a écrit ces mots, Sénèque, ne soit pas médecin, le précepte n'en est pas moins bon.

OPPORTUNITÉ EN CHIRURGIE. i081 ARTICLE IV. OPPORTUNITÉ EN CHIRURGIE.

Les règles ne changent pas au fond. C'est toujours d'après les données fournies par le diagnostic et le pronostic qu'on fixe le moment qui est celui où l'opération doit avoir le plus d'avantages et le moins d'inconvénients. Sauf les cas d'urgence et évidents (ligature d'une artère blessée et accesible, etc.), il y a toujours lieu d'examiner si l'opération doit être pratiquée dès l'instant qu'elle a été jugée nécessaire, ou bien s'il convient d'attendre.

Je suppose l'impuissance des autres moyens reconnue, l'opération sera pratiquée immédiatement toutes les fois que le mal fait des progrès rapides et dangereux : dans la hernie étranglée, par exemple, si promptement suivie de péritonite, de gangrène. L'amputation pour cause de traumatisme peut être décidée en principe, mais les uns pensent qu'elle doit être pratiquée au moment de l'accident, les autres sont d'avis d'attendre. Je n'approuve pas cette manière par trop chronologique de résoudre la question si importante de l'opportunité. En l'acceptant telle quelle, la règle posée par les premiers est passible de beaucoup d'objections. Tout traumatisme grave est suivi de phénomènes de collapsus; tant qu'il n'y a pas réaction, il est imprudent d'ajouter à ce collapsus celui que l'amputation entraîne après elle ; les forces déjà rudement atteintes diminueront sous le nouveau coup, et la situation sera aggravée . La réaction est fréquemment violente, et ce moment, pour des motifs différents, ne me semble pas plus convenable que le précédent. Il faut donc attendre. Mais combien attendre ? Ce n'est pas par jours ni par heures qu'on détermine le temps favorable. Celui-ci est arrivé lorsque l'émotion générale, suite directe de l'impression première, est notablement calmée ; alors il ne reste guère que la lésion locale et ses conséquences, lésion locale dont il importe de débarrasser l'organisme, parce que là est désormais la cause des troubles et du danger. C'est donc un besoin de cet organisme qu'on satisfait en ce moment par l'amputation d'un membre incapable de se restaurer et de faire autre chose que du mal. En un mot, le moment de l'opportunité est arrivé lorsque c'est dans la partie blessée et non plus dans l'ensemble que se trouve l'indication principale. Cette opportunité s'a-

moiiidiit il mesure que l'iniluence funeste du désordre local fait des progrès; elle est passée, quand cette influence a amené des efi"ets sympathiques irrémédiables. J'ajoute, que l'opération étant retardée comme je viens de dire, le moral du malade a le temps de se refaire , de se résigner au sacrifice voulu ; circonstances toujours heureuses. Il est possible enfin que, par un retour inespéré, l'idée de la nécessité de l'amputation puisse être abandonnée. Les cas ne sont pas rares où la temporisation a permis de conserver un membre d'abord condamné.

Il est évident que, plus le traumatisme local est considérable, plus son influence fâcheuse sur l'ensemble est prompte et rapide, et plus on doit se hâter d'opérer. La difficulté d'apprécier comparativement la valeur de l'indication tirée de l'état local, laquelle réclame l'action chirurgicale immédiate, et celle qui, tirée de l'état général, veut être préalablement satisfaite, crée pour le praticien une situation délicate; tant il est vrai que le chirurgien, comme le médecin, a ses perplexités, ses incertitudes. Il est relativement aisé de poser une règle; mais comme celle-ci ne peut tout prévoir , U en résulte que parfois nous devons modifier le précepte selon les exigences du cas particulier. Jusqu'à présenties statistiques n'ont pas été d'un grand secours. Peur avoir de l'autorité, les statistiques doivent être composées d'unités semblables, et cette condition manque dans la plupart desséries de faits qu'on a présentées ; entre les moyennes connues et les indications présentes, se faisant opposition, on se décidera certainement pour ces dernières. La partie de notre art où le numérisme thérapeutique a le moins de chances de succès, est sans contredit la chirurgie.

Cette règle perd de sa rigueur quand le traumatisme accidentel et le traumatisme chirurgical sont peu considérables. L'écrasement d'un doigt, par exemple, accompagné d'une émotion de l'ensemble nulle oumédiocre, permettra l'amputation dès l'arrivée du chirurgien, surtout si le patient est déjà et de Im-mème consentant à ce sacrifice. , Dans les cas graves, je crois que le retard Umité et calcule d'après les idées exposées plus haut, est en somme ce qu il y a de mieux, et qu'en s'y conformant on diminuera le chifî-re des insuccès après les opérations pour cause de traumatisme. Quanta espérer qu'elles puissent jamais être aussi souvent heureuses que celles qui sont pratiquées pour les maladies non traumatiques,