DE LA DIATHÈSE ET DES AFFECTIONS DIATHÉSIQUES

La diathèse a été comprise de façons tellement différentes, qu'il semble difficile de s'entendre à son sujet. Ce désaccord ne va pas aussi loin qu'on le croit; si je ne me trompe, l'état actuel des esprits permet un rapprochement, et les praticiens ont, maigre les dissidences apparentes, une pensée au fond semblable que je vais m'efforcer de démêler et de formuler.

Et d'abord, assurons-nous qu'en étudiant la diathèse on ne poursuit pas une chimère. Je remarque que le mot diathèse a été employé, et l'est encore par tout le monde, même par les médecins dont les doctrines repoussent logiquement la chose. C'est donc un mot nécessaire. Or, un mot nécessaire imphque un objet réel. Cela seul suffirait à donner confiance.

Une autre réflexion également rassurante, c'est que les opmions les plus extrêmes qu'on s'est faites sur la diathèse contiennent une partie du vrai et se touchent par ce côté. On peut donc avoir l'espérance de les rallier. Et, par exemple, l'Ecole orgamcienne admet des diathèses ; la diathèse est , dit-elle , l'action exubérante d'un organe, et il y en a autant que d'organes : diatheses encéphalique, pulmonaire, hépatique, utérine, etc. D'après celte école , la prédominance d'un organe constitue le tempérament hygide lorsqu'eUe s'exerce sans troubler l'harmonie des fonctions : mais quand cette prédominance est telle que le moindre accroissement suscité par une provocation légère est incompatible avec la santé alors le tempérament devient une diathèse. Il y a la une idée bonne à recueillir, et dont nous retrouverons 1 equi-

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valent; mais si nous voulons utiliser cette définition, comme la plupart de celles qu'on a données de la diathèse, de notables corrections seront nécessaires.

Pour ne pas m'attarder dans une longue polémique , du reste inutile, j'établis comme un fait accepté par tous les médecins, que la qualité diathésique appartient exclusivement à l'état morbide qui est pour nous l'affection, quel que soit le nom qu'on lui donne ailleurs. Alors une première question se présente. Toutes les affections sont-elles diathésiques ? Si oui , la qualité diatbésique doit entrer dans la définition de l'affection. Si non, diathèse et affection ne sont pas identiques, et il faudra trouver la différence. Chacune de ces opinions compte des partisans.

Un médecin italien, Tommasini , est le plus illustre représentant de la première. Il divise la pathologie de la manière suivante : d'abord les maladies instrumentales (hernie, luxation), etc., pour lesqueUes il ne peut être question de diathèse. Les maladies vitales ne sont pas davantage diathésiques quand elles ont avec leur cause provocatrice un rapport tel, qu'elles disparaissent avec elle ; Tommasini appelle ces maladies irritatives. Il réserve l'épithète diathésique pour les maladies qui survivent à leur provocation et subsistent par elles-mêmes. Ce sont là, en effet, les traits de l'affection, et comme dans la doctrine adoptée par l'auteur itaUen il n'y a que deux modes pathologiques possibles, l'hypersthénie et l'hyposthénie, il n'y a aussi pour lui que deux diathèses. Les médecins qui ne veulent pas de cette dichotomie en connaissent plusieurs et disent : diathèses biheuse, catarrhale, inflammatoire, varioleuse, etc. , dans le même sens qu'affection. Pour ces derniers, la diathèse ne peut se rencontrer que dans l'affection. En cela, ils ont parfaitement raison ; mais ils ont tort, selon moi, en soutenant que toutes les affections sont des diathèses.

Si diathèse et affection étaient deux expressions synonymes, pourquoi les conserverait-on depuis si longtemps l'une à côté de l'autre ? Certainement elles ne correspondent pas tout à fait à la même pensée. Examinons donc, et si nous découvrons des caractères assez importants en pratique pour justifier une différence, maintenons cette différence, et admettons la diathèse comme un caractère spécial qui peut s'ajouter ou manquer à l'affection.

Qu'est-ce que la quahté diathésique ?

Atàôeaiç, dont les Latins ont fait diathesis et nous diathèse ,

est formé de la préposition Stà, à travers, et du verbe n'V, je pose, j'établis. Le mot diathèse a donc primitivement été employé pour désigner une chose ajoutée et durable. C'était en effet l'opinion des anciens; mais la diathèse peut exister aussi bien en puissance qu'à l'état de réalisation. GaUen a adopté la première interprétation; pour lui, la diathèse est la disposition permanente à la maladie. L'autorité de Galien entraîna la majorité, et la diathèse fut confondue avec la prédisposition. Presque de nos jours, quelques-uns ont réservé ce mot pour la prédisposition avancée, mûrie, teUement près de la maladie que la nuance était indécise. Brown exprima cette pensée en disant que la diathèse était l'opportunité morbide. M. Chomel enseigne dans ses Éléments de pathologie générale que prédisposition et diathèse ne diffèrent que du moins au plus. Quelques médecins, toutefois en très-petit nombre, sont restés fidèles à Gahen.

On veut aujourd'hui que la diathèse soit un fait décidément morbide. Diathèses syphilitique, goutteuse, scrofuleuse, etc., signifient une maladie étabUe, en cours d'évolution, et non une maladie en train de se former. Tommasini, ainsi que nous 1 avons vu M. Baumès et tous les auteurs qui ont traité eœ professo de la diathèse, sont de cet avis, et tellement convamcus, qu ils ne comprennent pas qu'on puisse penser autrement. Deja ternei, autorité très-grave en matière de pathologie générale, avait place la diathèse dans ce que j'ai proposé d'appeler affection.

Doit-on regretter que la diathèse ait été amsi transportée du domaine de la prédisposition dans celui de la maladie constituée . Je ne le pense pas ; ce mouvement presque unanmie a sa raison dans une bonne interprétation des faits, et était inévitable. Néanmoins l'idée de Gahen est exacte à un certain point de vue, et s u existe, comme cela est, des affections contenant en elles une prédisposition prononcée à répéter leurs actes morbides, eUes sont certainement les vraies affections diathésiques. Il s'agit de donner le signalement de ces affections.

Beaucoup de maladies affectives ne peuvent s'étabhr pour longtemps ; ce sont ceUes dont les manifestations atteignent vite un haut degré de violence. Elles s'effacent bientôt ou brisent 1 existence. Ce sont des perturbations tolérables seulement a cour terme, des accidents, des orages passagers : pyrexies, pWegmasie aiguës et toutes les affections à la fois énergiques et peu fixes.

DIATHÈSE, AFFECTIONS DIATHÉSIQUES. 129

produisant des phénomènes à croissance rapide dont la durée est

incompatible avec la vie.

La modération des symptômes des autres affections permet une association assez longue avec les fonctions hygides indispensables. Les actes morbides ne sont pas ordonnés pour éliminer l'affection ; au contraire, ils lui donnent plus de consistance et vont en prenant incessamment de l'extension ou en se multipliant. Ces actes morbides disparaissent-ils, ce n'est que pour un temps, et , il est évident que la cause interne a persisté. On ne peut nier qu'il en soit ainsi dans la goutte, dans la syphilis, dans la tuberculose, dans le cancer, etc. ; l'affection est alors obstinée, inhérente au sujet.

Ces affections , une fois formées , s'établissent conmie une seconde nature. Désormais le tubercule , le cancer, l'attaque de goutte, se réalisent aussi aisément que le fait une opération hygide. Une vie nouvelle, vie pathologique, s'est unie à l'ancienne et forme un tout à unité stable pendant un assez long temps, ayant des mœurs, des lois propres.

Si le portrait que je viens de tracer est exact, les naaladies qui en sont l'original proviennent d'une viciation différente de celle qui ■ constitue l'état morbide des affections accidentelles, inassociables, puisqu'elle est permanente et tolérée pendant une longue période.

N'est-ce pas un trait caractéristique important, que ce pouvoir qu'a le corps vivant de répéter les actes morbides disparus, d'en ajouter d'autres, divers de forme et non de nature? N'en doutons pas, une prédisposition incessante, parfois inépuisable tant que la vie dure, veut être prise en sérieuse considération.

Les affections accidentelles, mobiles, et les affections constitutionnelles, fixes, que je viens de comparer, ne sont pas tout à fait l'équivalent de l'ancienne division des maladies en aiguës et en chroniques. A mes yeux, les affections diathésiques sont toujours chroniques, mais la réciproque n'a pas lieu.

Et d'abord, je fais observer que beaucoup de maladies aiguës ou chroniques ne sont pas affectives et n'ont, par conséquent, rien de commun avec ladiathèse.

Ne sont pas diathésiques, pas plus que les réactions chroniques, les affections localisées dans une partie qui, par suite de sa dégradation anatomique, ne peut pas se restaurer. Ainsi, une phlcgmasie chronique, rehquat d'une affecLion, n'est pas diathésique parce

que l'affection a disparu. D'autres fois l'affection peut durer, et ne pas revêtir pourtant la qualité diathésique : par exemple, une affection (catarrhale, bilieuse, inflammatoire, une névrose) entretenue par une mauvaise hygiène, méconnue par le médecin qui n'institue pas le traitement convenable. La suite démontrera que toute affection qui, n'ayant pas pris encore suffisamment racine dans la constitution, est curable, mais marche lentement vers sa solution et se perpétue uniquement par la faute du malade, du médecin ou de tous les deux, n'est pas diathésique. Toutefois, la durée d'une affection est certes un motif pour la soupçonner diathésique. Ici, il peut y avoir des nuances difficiles à apprécier; mais d'après ce qu'on sait des affections, on doit admettre que les unes deviennent plus aisément diathésiques que les autres : les rhumatismales, les scorbutiques par exemple, plus aisément que les bilieuses. Il y a des affections qui naturellement sont aiguës, et qui par suite de circonstances particulières peuvent prendre le caractère chronique ( inflammatoire , catarrhale , bUieuse , muqueuse); ceUes-là ne sont guère susceptibles de devenir diathésiques , L'expérience a prouvé que la qualité diathésique convient | surtout aux maladies qui se montrent habituellement à l'état j chronique.

Les fièvres exanthématiques, variole, rougeole, la fièvre typhoïde , ne peuvent pas devenir diathésiques parce qu'elles ne peuvent pas devenir chroniques. Mais elles sont plus d'une fois le signal de l'apparition d'une maladie chronique diathésique.

Une maladie peut être longue parce qu'une complication, une lésion locale irrésoluble, s'opposent à sa guérison. Le fait de la chronicité dans les diathèses est tout autre. Si la solution de la maladie est difficile, ce n'est pas parce qu'une cause comphquante s'y oppose, ce n'est pas parce que le système vivant veut guérir et ne peut pas ; au contraire, les choses sont arrangées pour le développement et la durée du mal. Il y a consentement de la part de l'ensemble. Les crises partielles observées dans certaines maladies diathésiques , la goutte par exemple ; ces crises , pour si bienfaisantes qu'elles soient, ont pour résultat de faire entrer l'affection plus avant dans la vie, en la régularisant pour l'accommoder à la synergie générale. Ce consensus, cette vie nouvelle sui generis, exigent qu'on distingue des autres les affections où on les observe.

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Je compare ces affections , dont la persistance vient d'une véritable naturalisation , aux racines d'une plante vivace qui pénètrent profondément à proportion que la tige se développe, qui se conservent vivantes lors même que la tige est morte, et sont capables, l'année d'après, d'en reproduire une nouvelle plus vigoureuse.

Une répétition pareille d'actes semblables ou congénères, malgré la diversité de la forme, est certes le résultat d'une prédisposition ; mais cette prédisposition doit être distinguée de celle qui a présidé à la formation de la maladie, paisqu'elle appartient à la maladie formée. Je fais ainsi une part équitable à l'idée galénique, et j'inscris parmi les caractères de la diathèse cette espèce de prédisposition.

J'ai employé le mot : vie nouvelle, pour donner une idée de la diathèse. Une explication sur la valeur de ce mot me paraît nécessaire. Cette vie nouvelle est le produit de l'association à long terme de l'activité hygide avec une activité pathologique. Elle diffère ostensiblement de ce qui a lieu lorsqu'un désordre local trop avancé retarde ou empêche la guérison, ou lorsqu'une complication enraie le mouvement médicateur. Ce n'est pas non plus ce qu'on observe dans les maladies chroniques qui sont entretenues par un accroissement ou une diminution du ton normal de l'ensemble. La vie nouvelle diathésique se distingue, non pas seulement par la quantité, mais par la quahté de l'action.

Un individu goutteux , syphilitique, etc., vit d'une vie marquée par un cachet intime, original, qui la spécialise, en fait une existence à part des autres existences , et qui rappelle dans la sphère pathologique ce qu'est le tempérament dans l'ordre hygide. Un tempérament n'est pas simplement la prédominance d'un organe ou d'un appareil ; cela s'y trouve, mais il y a autre chose encore. Le tempérament est l'ensemble des qualités constantes qui spécifient la vie d'un individu bien portant L'énergie quantitative n'entre pas d'une manière essentielle dans la notion du tempérament. On peut, en effet, être fort ou faible, avec un tempérament quelconque, et cela ne change rien à la qualité de ce dernier.

Nous retrouvons les caractères du tempérament dans l'affection diathésique, puisqu'il y a également des qualités constantes qui spécifient l'économie et la font agir d'une certaine manière que

l'on ne peut ramener à ce qui, dans les forces, est susceptible de mesure.

En résumé, un sujet cancéreux, un sujet scrofuleux, etc., sont en pathologie l'analogue d'un individu bilieux , d'un mdividu sanguin, etc., en physiologie hygide. La diathèse est donc un tempérament morbide. Ce mot, bien compris, contient la définition suivante, plus explicite :

Sont diathésiques, les affections constitutionnelles imprimant a la vie un cachet spécial; ces affections ordonnées pour la durée, sans tendance à la solution, se fortifient par la répétition de leurs actes, lesquels, continus ou intermUtènts et pouvant varier déforme, se rattachent à la.môme cause générale et font partie d'une même unité morbide.

Ceci est plus qu'une définition. J'ai ajouté à dessein quelquesuns des traits qui caractérisent l'évolution des maladies diathésiques.

Dans ce qui précède, j'ai, cerne semble, concilie, en en prenant le vrai, les définitions diverses qu'on a données de la diathese: l'idée de la prédisposition mise en saillie par Galien; ceUes de Fernel de Tommasini et de tous les modernes, d'après lesquelles . la diathèse ne peut s'entendre que d'une maladie constituée ; les • idées d'état morbide latent survivant à ses manifestations, de dyscrasie de vice dynamique de l'ensemble, remarquables par leur obstination, etc. Au fond de tout cela gît la même pensée, quoique • non exprimée : la diathèse .est un tempérament morbide.

Un tempérament morbide ne peut avoir la même stabihté qu'un tempérament hygide, il tend plus que ce dernier à l'exagération. Il est tout simple d'ailleurs que la vie pathologiquement déviéo. quoique soumise à un certain ordre, soit le plus souvent atteinte ' d'une caducité précoce. Évidemment, si eUe avance toujours dans« la même direction, l'atteinte portée à l'équilibre, l'altération des^ organes, le désordre des fonctions, deviendront tels qu une mort anticipée en sera la conséquence.

Les mœurs des maladies aiguës sont bien différentes. La perturbation que ces maladies apportent est trop brusque, trop violente pour être longtemps compatible avec la vie. Leurs actes? morbides ont généralement un caractère résolutif, et s'ils ne I on . pas ou bien si, le possédant, ils ne peuvent atteindre leur but . en conservant leur véhémence, la mort est inévitable et prochaine.

DIATHÈSE, AFFECTIONS DIATHÉSIQUES. ' 133

Les chances de restauration spontanée sont nulles tant que l'affection est diathésique ; et pour obtenir un mouvement réparateur, il faut transformer la constitution entière lentement etprofondément viciée ce qui exige un temps considérable et des procédés autres que ceux qui suffisent au traitement des affections aiguës. (]es motifs dont tout le monde comprend la valeur, me semblent décisifs contre les quelques médecins qui s'obstinent à donner aux affections aiguës le nom de diathèse ; en tout cas, ce seraient des diatlîèses bien différentes des autres.

Il y a, j'en conviens, dans certaines affections aiguës, un trait noté parmi ceux des affections diathésiques, et qui, en ce qui les concerne, fait paraître cette épithète moins choquante: c'est la répétition des mêmes actes morbides, successivement ou à la fois, dans diverses parties. On ne peut le nier, ce fait estl'analogue de la reproduction des actes congénères diathésiques, et lorsque c'est lui qui a frappé exclusivement l'attention, le mot diathèse a pu naturellement être prononcé. C'est ainsi qu'on a nommé sans trop d'opposition, diathèse purulente, une maladie aiguë dans laquelle la capacité de produire des suppurations multiples a été constatée. Toutefois, si je ne me trompe, le succès partiel et d'estime qu'a obtenu l'expression diathèse purulente, s'explique par ceci, qu'elle avait le mérite de remplacer les mots phlébite, infection, résorption purulentes, alors en usage, et dont l'impropriété était manifeste aux yeux de tous les vrais observateurs. Appeler cela diathèse était un progrès, puisque diathèse implique affection : or affection proteste contre l'idée organicienne qui voulait trouver la raison de cette purulence générale dans un même fait purement local.

Mais ici, diathèse n'est pas le mot propre. On devrait dire, à ce compte, diathèses tétanique, rabique, varioleuse, érysipélateuse, etc. On appellerait diathèse le rhumatisme aigu aussi bien que le chronique, et de même les autres maladies à répétitions. Il faudrait avoir le courage d'imiter Tommasini, et déclarer diathésiques toutes les affections aiguës. Or, cela est impossible. Une pareille pensée a été instinctivement repoussée. Si la notion de tempérament morbide, telle que je l'ai présentée, convient à certaines affections, ces affections sont trop distinctes des aiguës pour qu'il soit permis de les confondre. La proposition de Tommasini a été sans écho, du moins en France, sauf la surprise relative à la

diathèse purulente, surprise qui n'a trompé, du reste, qu'un petit nombre de praticiens. La fixité, la profondeur de l'état morbide, son association à long terme avec les fonctions hygides indispensables ; la faculté médicatrice travaillant elle-même à renforcer, à faire durer la maladie, et ne profitant au sujet qu'à cette condition ; la rareté des restaurations spontanées, la nécessité d'un traitement long et radicalement transformateur, caractérisent la diathèse bien mieux encore que la répétition des mêmes actes pathologiques.

Beaucoup, voulant se rendre compte de la difficulté qu'on éprouve à détruire l'état morbide diathésique, le rattachent à une lésion permanente de l'agrégat matériel et surtout du sang.

Les humoristes invoquent l'autorité de Bordeu, qui, dans son livre intitulé Analyse médicinale du sang, poursuit avec une admirable sagacité les conséquences pour l'économie de la production exagérée de chacune de nos humeurs hygides, sang, sérosité, bile, lait, sperme, etc. Assimiler cela aux maladies diathésiques, c'est aller au-delà de la pensée de l'auteur, qui ne prétend nullement voir la diathèse dans le fait seul de la surabondance d'une humeur naturelle.

La vérité est que des altérations organiques ou humorales existent dans les diathèses au même titre que dans les autres maladies, ni plus ni moins, provocations ou efi"ets, mais jamais ™es causes génératrices. Certes, plusieurs maladies diathésiques, syphilis, scrofule, scorbut, dartres, etc., s'expriment par des actes qui ne permettent pas de méconnaître une lésion spéciale de la faculté plastique. Mais les actes indiquant cette lésion ne font pas partie nécessaire de la maladie. L'affection syphilitique eUe-même peut ne se manifester que par des douleurs , par des accès de fièvre, etc. L'affection dartreuse , plus souvent qu'on no le croit, prend les symptômes d'une névrose. Les lésions plastiques ne doivent donc pas figurer parmi les caractères essentiels d'une affection syphilitique, herpétique, etc., puisqu'elles peuvent manquer. S'il en est ainsi ,• d'où vient la répugnance de certains à admettre des diathèses purement nerveuses? Pourquoi, si l'épi- Icpsie, l'hystérie, la névralgie, sont passées à l'état de tempérament morbide, ne pas convenir qu'elles ont pris alors la qualité diathésique? Pour mon compte, je reconnais sans hésiter la possibilité de diathèses de ce genre, et je ne crois pas fondée l'opi-

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nion de ceux qui exigent absolument la présence d'une lésion anatomique. Les raisons que je viens de donner en faveur de la non-nécessité d'une altération de l'agrégat dans les affections syphilitique, herpétique, dont personne ne conteste la qualité diathesique, me paraissent devoir porter la conviction dans tous les esprits. Les auteurs qui caractérisent ladiathèse par une déviation de la plasticité, qu'ils décrivent et définissent, et qui font de cette altération une condition obligée, sont manifestement dans l'erreur.

F. Bérard, imité en cela par des médecins d'une grande autorité, a voulu que les maladies diathésiques fussent nécessairement spécifiques. Je remarque la rareté des partisans de cette opinion. Lisez les traités de Pathologie générale , lisez l'ouvrage que M. Baumès a consacré à l'étude des diathèses, et vous vous assurerez que cette question n'a pas même été posée; avec raison, d'après moi, car la diathèse peut être conçue sans faire intervenir la spécificité. Je n'ai pas dit un mot de cette dernière, et je crois pourtant avoir donné une idée suffisante de la diathèse. Gela étant vrai, il faut s'en féliciter, car le problème de la spécificité est encore plus obscur, plus controversé que celui de la diathèse. A moins d'y être contraint, n'apportons pas dans le débat actuel une pareille complication.

J'ai été amené , par les réflexions suivantes , à l'avis que la spécificité et la diathèse sont deux choses , à plusieurs égards, indépendantes l'une de l'autre.

Et d'abord, certaines maladies (rage, variole, rougeole, scarlatine, etc.) sont spécifiques et point diathésiques. La spécificité peut donc exister sans diathèse.

On s'accorde généralement à penser que les maladies spécifiques sont celles dont la théorie rationnelle n'a encore pu être faite ; supposons , et qui oserait contester cette possibilité ? supposons, dis-je, que des lumières nouvelles permettent de comprendre la syphiUs, la goutte, la scrofule, le scorbut, etc., à l'égal d'une fièvre inflammatoire, d'une pleurésie, d'une hydropisie, etc. : perdraient-elles, par cela seul, leur aptitude à être diathésiques ?

La qualité spécifique est inhérente à l'afl'ection depuis le commencement jusqu'à la fin. Supprimez par la pensée ce qui dans I la syphilis la fait admettre comme spécifique, et vous n'avez plus de syphiUs. La qualité diathésique, au contraire, n'est indis-

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pensable dans aucune affection : elle peut mancpaer sans que la maladie cesse d'exister avec ses caractères essentiels. Un rlmniutisme, un scorbut, non diathésiques, sont toujours rhumatisme, scorbut. Une maladie a des racines plus ou moins profondes sans cesser d'être elle-même. Acquérir plus d'opiniâtreté est pour elle augmenter de puissance, mais non changer de nature. Il en est ainsi des passions morales ; tenaces ou faciles à vaincre, l'amour est toujours l'amour, la haine est toujours la haine. Remarquez d'ailleurs qu'une maladie jusque-là diathésique ne l'est plus au moment où eUe lend à guérir, car sa guérison est la négation de tous les caractères delà diathèse. Deux faits, spécificité, diathèse, dont l'un constitue l'élément essentiel d'une maladie, et dont l'autre peut exceptionnellement manquer, et manque nécessairement quand la maladie marche vers sa solution, ne sont pas certes inséparables.

Enfin, si, comme j'espère le prouver, parfois certaines maladies incontestablement non spécifiques présentent toutes les allures de la diathèse, la possibilité de l'indépendance réciproque des deux qualités devra être admise sans difficulté.

Pour tous ces motifs, je n'ai pas cru devoir faire entrer la spécificité dans la définition de la diathèse; je reconnais néanmoins que les affections habituellement et le plus fortement diathésiques sont des affections spécifiques, circonstance qui atténue beaucoup, en pratique ordinaire, l'importance du présent débat.

Il est temps d'étudier la diathèse en elle-même, et de la suivre dans ses développements depuis son commencement jusqu'à sa fin.

Il n'y a d'abord qu'une prédisposition spontanée , fréquemment héréditaire, ou bien née sous l'influence de provocations extérieures puissantes par leur grande énergie ou par leur durée. La prédisposition étant devenue maladie, celle-ci n'a pas une marche ostensible toujours la même. Tantôt on n'observe qu'un seul produit morbide, et, s'il en paraît plusieurs, ils ont la même forme. Tantôt ces produits, quoique provenant d'un seul état morbide, diffèrent notablement en apparence.

M. Baumès', M. Gintrac% distinguent les diathèses d'après la similitude ou la dissemblance des produits. Les unes fournissent

1 Baumès; Précis théorique rt pratique sur 1rs diathèses. 1853.

2 Gintrac ; Cours théorique et clinique de pathologie interne.

DIATHÈSE, AFFECTIONS DIATIIÉSIQUES . 1»7

• Kl o,.t i« Tnpmp matière, tuberculeuse , mélanique, etc. :

irl ! de M. Baumès. Dans d'autres diathèses, syphilis, scr - 1 Tppr etc ces produits sont anatomiquement distincts

1; r^d^^^^^^^^^^^ — : -""''Tlt

I Baumes. Cette classification purenaent graphique n a pas la lleui que M. Gintrac lui a prêtée. M. Gintrac pense que les dia-

olygé^ques sontreconnaissahles dès festation, tandis que pour les monogemques l^^^fl^; ^^^^^^^^^^^ ne peut être affirmée qu'd posteriori, lorsque d autres prcduits semMables ont suivi les premiers. Cette règle souffre trop exceptions pour pouvoir être maintenue. Très-souvent les diathese tuberculeuse, lithique, qui sont monogéniques sont reconnues dès la première apparition du tubercule, du gravier. De 1 autre côté, le scorbut est polygénique dans ses manifestations, et cependant parfois il disparaît promptement, et alors iln'apas les caractères delà diathèse.

Pour M. Bazin, les maladies diathésiques sont caractérisées par la formation d'un seul produit morbide qui peut avoir son siège indistinctement dans tous les systèmes organiques ; exemples : diathèse tuberculeuse, cancéreuse, etc. Ce même auteur admet, en outre, des maladies constitutionnelles caractérisées par un ensemble de produits morbides-; exemples : scrofule, syphilis, etc. Je ne connais personne qui ait accepté cette distinction singuUère.

Les manifestations d'une diathèse peuvent s'arrêter, s'évanouir même, sans qu'on soit autorisé à croire que le malade est guéri ou va guérir; fréquemment l'affection s'attarde ou passe à l'état latent. Dans ce dernier cas, rien d'appréciable n'indique sa persistance. La marche des actes morbides est alors intermittente, à intervalles irréguhers pouvant être fort longs. La guérison d'une affection diathésique est lente , difficile ; elle est possible , quoi qu'on en ait dit. Rarement cette guérison est spontanée ; presque toujours l'art y concourt. Pour qu'une affection diathésique disparaisse complètement, le tempérament morbide qui l'entretient doit être détruit. Ce tempérament est l'obstacle, et, celui-ci n'existant plus, la maladie rentre dans la condition des autres. Elle cesse d'être diathèse à partir du moment où rien dans l'ensemble ne s'oppose à la guérison.

Trop souvent la quahté diathésique persiste , et avec elle, né-^

cessairemenl , la maladie. La mort peut venir d'une autre cause;' mais toute maladie qui conserve sa qualité diathésique et progresse doit, tôt ou tard , être mortelle. La viciation dynamique devient de plus en plus profonde, les manifestations morbides se multiplient. Arrive enfin un moment où le désordre est tel, qu'il ne permet pas la continuation de la vie.

L'époque où le corps entier (force , facultés, agrégat) prend fortement l'empreinte de l'afi'ection et dépérit sous le coup d'une vieillesse anticipée et morbide, est, d'après certains auteurs, divisible en deux, dont la première est la cachexie, et la seconde la cacochymie. Dans cet ordre d'idées, la cachexie est l'accumulation des produits vivants de la diathèse au sein de nos parties ; la cacochymie est la série des actes qui préparent et consomment la mort de ces produits. La cacochymie constitue la dernière étape de la diathèse, celle qui annonce l'approche du dénoùment fatal. Certains produits, diathésiques il est vrai, tubercule, cancer, etc., parcourent deux périodes, l'une de formation et d'accroissement, l'autre de décadence et d'élimination. Ce second travail, cela est encore vrai , accélère ordinairement le dépérissement du sujet. Toutefois les exemples contraires ne sont pas rares. On a observé des tubercules, des productions cancéreuses, parvenus à leur période de destruction , sans symptômes de cacochymie et même de cachexie dans le reste du système.

La cachexie a seulement , quand elle est générale , la triste signification que ce mot entraine avec lui. Quant à la cacochymie, je ne pense pas qu'on puisse la distinguer de la cachexie par un trait distinct ; il est mieux de la considérer comme étant le plus haut degré de cette dernière. Hippocrate et Gahen définissaient la cachexie : malus atque vitiosus corporis habitus , et cet état comprend naturellement la cacochymie.

La cachexie générale suppose donc une détérioration du corps suite d'une atteinte grave portée aux grandes fonctions. Sa présence annonce que l'accord transitoire qui s'est fait avec la maladie a cessé d'exister, que le tempérament morbide a. par son excès, amené une prédominance intolérable du mouvement destructeur sur le mouvement conservateur. Cela s'observe à la fin des affections diathésiques nerveuses , comme à la fin de celles qui ont pour élément une lésion de la faculté plastique. L'épilepsie. l'hystérie constitutionnelles et vieillies ont leur cachexie dans laquelle

DIATHÈSB, AFFECTIONS DIATIIÉSIQUES. 13(J

certainement on peut penser, d'après l'aspect des sujets, que les liquides et les tissus ont subi matériellement l'influence de la maladie.

La cachexie n'appartient pas exclusivement aux maladies diathésiques. On la rencontre dans les maladies simplement chroniques et même dans les aiguës. Un sujet qui meurt lentement d'une hépatite ancienne, passe par un état qui ne diffère en rien de la cachexie. Sauf la durée, qui est plus courte, cet état se présente dans les derniers moments des maladies aiguës mortelles. On peut donc dire , sans sortir de la vérité , que lorsque la vie n'est pas tronquée par l'arrêt subit d'une fonction nécessaire , il y a dans toute maladie qui tue, malus atgue vitiosus corporis habitus , et par conséquent cachexie.

Quelques médecins , et je suis de leur avis , admettent des cachexies locales. Un membre, par exemple , longtemps emprisonné et immobilisé dans un appareil à fracture , présente assez des traits de la cachexie pour qu'on dise qu'il est cachectique. Évidemment la cachexie locale, surtout si elle est la conséquence de mauvaises conditions extérieures à action limitée , n'a pas la fâcheuse signification pronostique qui appartient à la cachexie de l'ensemble.

La maladie diathésique peut ne pas parcourir la totalité des phases dont je viens déparier, et ne pas aller jusqu'à la cachexie. Les choses se passent alors de la façon suivante:

J'ai dit qu'un des caractères de la diathèse est son renforcement par la formation de ses produits. Il en est effectivement ainsi, tant qu'il y a diathèse. Mais il se peut qu'une première manifestation morbide épuise et arrête l'affection , laquelle , dans ce ras, n'est pas diathésique. Il se peut aussi que l'affection ne trouve sa fin que dans une manifestation qui a succédé à deux ou plusieurs autres ; l'affection, un temps diathésique, a cessé de l'être , disparaît, laissant après elle une lésion dont elle est la mère, mais qui désormais marche seule et par sa propre force. La maladie a changé de nature : de générale qu'elle était , elle est devenue locale. Beaucoup de maladies affectives se réduisent ainsi à une lésion organique et aux suites de cette lésion. Selon la nature, le siège, la sensibilité, le sujet la tolère , guérit ou meurt. Assez fréquemment, en effet, nous observons des lésions organiques d'origine affective qui survivent à leur cause générale. Dans d'autres

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circonstances, l'affecLion persiste en même temps que son produit, continue son évolution jusqu'à la cachexie , dont les dangers s'ajoutent à ceux de la lésion.

Il reste évident que la cachexie n'est pas la compagne obligée de la diathèse, le sujet pouvant guérir ou mourir avant elle.

La diathèse n'étant qu'un état morbide plus profond, plus enraciné, plus fixe, n'a pas d'acles morbides qui lui soient propres ; ceux qu'on observe sont les actes morbides de la maladie elle-même, telle qu'elle se présenterait si elle n'était pas diathésique ; il n'y a de différent que leur permanence, leur répétition et la gravité des conséquences que cela entraîne. Les uns, ayant une marche aiguë, paraissent, disparaissent et sont intermittents; ceux qui sont continus progressent lentement, subissent un temps d'arrêt, restent stationnaires, et, s'ils ne sont pas supprimés par la mort ou par la guérison, parcourent la totalité de leurs phases avec des temps très-inégaux selon les cas. Chacun a ses périls, provenant de l'influence qu'il exerce sur les parties voisines ou sur l'ensemble. Les produits de formation nouveUe naissent, gran- •dissent et meurent sur place. La durée totale de l'évolution est variable, non-seulement pour les produits différents, mais pour ceux de la même espèce. La période de dégénérescence est la plus redoutable. Une masse cancéreuse parvenue à cette période devient un foyer d'infection pour les glandes lymphatiques voisines, pour le système entier, et concourt puissamment ainsi à établir la cachexie.

Quels que soient les actes morbides, quand ils sont trop avancés pour pouvoir être tolérés, ils suscitent une fièvre de réaction dite hectique, qui marche habituellement avec la cachexie et en accélère les progrès. , . ,

D'autres manifestations, tout en renforçant la diatheso, donnent à l'affection une satisfaction provisoire, et c.mtribuent à maintenir l'accord de la maladie avec le fonctionnement hygide. Tout le monde connaît ce genre d'avantage des attaques de goutte régulière, des ffuxhémorrhoïdaux, dans les diathéses de ce nom. Le^'s actes morbides peuvent donc être dangereux, inutiles, utiles. L'importance pratique de cette appréciation est manifeste.

Comme toutes les affections, la maladie diathésique peut elro localisée dans son siège approprié ou être mal placée. Les manifestations périphériques sont le plus souhaitables; elles contentent

DIATHÊSE , AFFECTIONS DIATIIÉSIQUES. Vl\

suffisamment le besoin morbide, en arrêtent le progrés, et, tout égal d'ailleurs, provoquent moins d'intolérances.

En sa qualité d'affection, la maladie diathésique est susceptible de dissimuler ses symptômes habituels derrière ceux d'une autre espèce morbide. La diathèse herpétique se cache parfois sous la forme d'une névropathie : hystérie, épilepsie, asthme; la syphilis peut prendre une foule de masques . Ce dernier sujet a été traité avec talentparleD'Yvaren, sous le titre de Métamorphoses de la syphilis.

La diathèse, étant un tempérament morbide, exerce, comme le tempérament hygide , une influence sur les maladies survenant pendant sa durée. De même qu'une blessure, un catarrhe, une phlegmasie, n'évoluent pas de la même manière chez un sujet fortement sanguin, chez un lymphatique , etc. ; ainsi , et à plus forte raison , une diathèse modifie la marche et même la nature d'une maladie intercurrente. Il est difficile de signaler tous les cas possibles, je me contenterai d'indiquer les principaux et de poser quelques règles générales.

Trois circonstances peuvent se présenter : la maladie nouvelle n'est nullement atteinte par la diathèse ; elle est altérée dans ses phénomènes médicateurs; elle est tout entière assimilée par la diathèse. Soit, par exemple, une plaie, chez un scrofuleux : ou bien cette plaie ne présente rien de particulier, et guérit comme les autres; ou bien sa guérison est laborieuse et lente; ou bien elle devient un ulcère scrofuleux.

D'ordinaire, une diathèse peu avancée exerce sur la maladie une influence nulle ou très-faible. Cette règle présente des exceptions fort difficiles à expliquer. Ainsi, deux syphilitiques paraissant semblables, seront blessés de la même manière. Chez l'un la plaie se cicatrisera parfaitement, chez l'autre elle prendra le caractère de l'affection et deviendra un ulcère syphilitique.

Plus la maladie intercurrente sera éloignée par sa nature de la maladie diathésique, plus elle conservera la liberté de ses allures. Ainsi, une fièvre, un catarrhe, ne subiront aucune modification de la part d'une affection cancéreuse; fréquemment il n'en sera pas de même si le catarrhe survient chez un scrofuleux; l'affection catarrhale a plus d'analogies et d'affinités avec l'affection scrofuleuse qu'avec la cancéreuse.

L'influence funeste est assurée quand la diathèse est arrivée à la période de cachexie.

La maladie intercurrente siége-t-elle sur une partie vers laquelle l'affection diathésique tend à porter son effort, elle est plus exposée à subir l'empire de cette dernière et à dégénérer. On sait ce que deviennent les catarrhes pulmonaires chez les sujets atteints d'une diathèse tuberculeuse, les entorses chez les scrofuleux, les contusions à la mamelle, au testicule, chez les cancéreux.

Tout égal d'ailleurs, les tissus inférieurs en vitaUté sont plus accessibles à l'action de la maladie diathésique. Tels sont, par exemple, les os, le tissu cicatriciel traumatiquement lésés. Le scorbut constitutionnel, personne ne l'ignore, retarde la consolidation des fractures, et même peut ramollir un cal déjà formé.

La prédisposition qui précède l'affection diathésique est susceptible d'éprouver de notables modifications. D'ordinaire l'impulsion principale est un fait d'hérédité. Mais qu'est devenu l'héritage, en passant successivement à travers les descendants d'une même famille? Qu'a-t-il gagné ou perdu après les incidents divers de cette route mystérieuse ? Quelle part dans les changements survenus faut-il accorder à la spontanéité du sujet, à ses habitudes, au milieu spécial où il a passé sa vie? Pendant cette période de formation , souvent très-longue , plusieurs influences sont présentes et agissent , les unes s'entr'aidant , les autres se corrigeant, celles-ci se faisant antagonisme. Selon les cas, la résultante doit varier de forme, d'énergie, de nature. C'est au praticien à apprécier de son mieux la valeur de ces éléments étiologiques, afin de connaître ceux qui ont été plus influents.

J'admets sans répugnance la possibihté d'une vraie Iransformation à cette époque d'élaboration pathogénique, quand il n'existe qu'une simple prédisposition. Je crois, par exemple, qu'à la suite d'un conflit du genre de celui dont j'ai parlé tout à l'heure , un syphilitique peut donner à son enfant une prédisposition scrofuleuse, que la goutte du père pourra chez le fils devenir rhumatisme ou graveUe.

Mais le plus souvent la prédisposition transmise restera la même au fond ; il n'y anra de changé que l'acte morbide. C'est ainsi qu'un individu atteint de névralgie peut être en réalité rhumatisant comme son père, car la névralgie est une forme que le rhumatisme prend sans changer de nature.

DIATIlèSE, AFFECTIONS DIATIIÉSIQUES. 143

Selon moi, ces variétés phénoméniques sont les seules possibles lorsque l'affection, franchissant les limites de la prédisposition, est décidément constituée. Alors le mal a pris un caractère de fixité qui ne me paraît pas permettre sa métamorphose en une autre espèce morbide. Une affection syphilitique doit rester telle jusqu'à sa fin, sans devenir une autre affection. Les faits clini- ' ques me semblent conformes à cette pensée; je n'en connais pas I un seul qui la contredise. Une diathèse une fois établie se dégui- 1 sera, cela n'est pas rare, mais restera essentiellement la même.

Les maladies diathésiques, chose bien différente, se compliquent ' entre elles et forment ainsi un produit complexe dont le diagnostic, ' et par conséquent le traitement, sont fréquemment difficiles. A ce sujet, je ferai observer que certaines diathèses ont l'une pour l'autre des affinités qui rendent leur association aisée. Telles sont l'affection tuberculeuse et l'affection scrofuleuse, l'affection goutteuse et les affections rhumatismale, lithique. On assure qu'en Algérie, l'union de la scrofule et de la syphilis est commune chez les Arabes, et se transmet héréditairement. Je pense que plus d'une de ces maladies éminemment rebelles, à formes étranges (dermatoses ou autres), qui font le désespoir du médecin, sont le produit de l'association d'affections diathésiques diverses. La seule chance d'en venir à bout serait d'en faire l'analyse exacte, et d'adresser à chaque élément composant le traitement qui convient. Mais ce travail est souvent hérissé de difficultés qui sont au-dessus de la portée du vulgaire des praticiens.

Le mélange durable de plusieurs diathèses sur un même sujet est l'analogue de ce qui se passe dans la vie hygide. On peut être à la fois syphilitique et scrofuleux, tout comme on peut être à la fois lymphatique et nerveux. C'est un autre trait de ressemblance entre la diathèse et le tempérament. Certaines affections diathésiques, la cancéreuse par exemple, restent habituellement solitaires; eUes ne modifient qu'exceptionneUement , je l'ai déjà dit, les maladies intercurrentes, et ne paraissent pas en être sensiblement influencées, les cas de cachexie étant réservés.

L'étiologie des affections diathésiques ne diffère pas de celle des autres aff-ections. Ce sont toujours les mêmes questions à poser <lans un cas donné : la maladie est-elle spontanée ? vient-elle d'une prédisposition héréditaire ? quelle part faut-il faire au genre de vie, au milieu? TelJe maladie diathôsique se montre partout; il en

LIVRK PREMIKK.

est même, la phthisie tuberculeuse, qui P'^' dans tous les climats des conditions également fvorable . Chaque

diathèse pourtant se plait dans une '"^^îV^^'TLXnr plie, au point de devenir endémique. L'air froid et bum de pro voq^e le rhumatisme, la scrofule, léS calculs urma.res ; les da. tics lont communes dans les pays chauds; les diatheses rhumatismale,

^tr;"cilu"^^

teUe mardieliathésique. pour qu'il n'y ait pas une re aUon e lo- 4 « ^P,iY faits La diathèse scrofuleuse apparaît naoi SIeTtt rsep ofqulrze ans; l'adolescence estl'époque

o^ble à la phtlisie tuberculeuse ; les diathéses h^mo^h daire, goutteuse, rhumatismale , cancéreuse , trouvent dans adultes un terrain mieux approprie,

^prédisposition spontanément ^P-^ P™™-'" "i sensiblemeut. Sa marche peut être accélérée par une maladie , qu reHiTriorsle rôle de cause déterminante. C'est ainsi qn agit la Sole les suiets prédisposés à la P>>«^isie ^ubei—

La SYDhilis est l'exemple avéré d'une maladie d atnesique promp ement déterminée par une cause -orbihque ( virus^ J^^^ Zt avec grande puissance à peu près sur tous les «'f » ^^^^ nTprêteads pas nier la possibilité de quelque chose ^-^^^^^ T\l contagion dans d'autres affections diathesiques ; mais sure mfnt la Xon y est restreinte quelques cas excep— . > Pile a besoin pour être efficace , de rencontrer une predispo. tn ce qu n-'est pas nécessaire à la syphilis, maladie cou tagieu^e L premier chef et pour laquelle une simple aptiUi e suffi^.

La durée des maladies diathésiques n est pas la '^"'f.'' . est quiasse. souvent permettent au -jet de fom— 1^^^^^^ carrière ( goutte, rhumatisme, dartres, etc.), } X les) vont habitueUement plus vite, et bienavan le em ; ranchent la vie. La même maladie offre les "^^f^^^f^, extrêmes en ce genre. On voit, mais cela f tune •

tubercules, admirablement tolérés, laisser le sujet pan emi a gTande vieillesse et n'être pour rien i-^'-f^f^^-^^^'j^ ^^t;': L contraire est plus fréquent; certaines ^^^-'^'J^l^'Z^^r cers évoluent avec une violence telle , quon peut les appe mi adies aiguës. Alors l'association pendant un '^értam teini« ,. Tafacte ^u^e J'ai assigné Uadiathése, tait complètement défaut. .

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et l'on n'a , pour admettre la qualité diathésique , que les raisons aUéguées par ceux qui croient à la diathèse en dehors des maladies chroniques. Je ne vois pas davantage de diathèse dans une affection tuberculeuse jetant ses premiers produits sur le péritoine, sur les méninges, et devenant ainsi mortelle à court terme. Dans ces cas, la maladie a pris une forme qui, la rendant mortelle dès ses premiers pas, l'empêche de réaliser sa tendance à se constituer à l'état de tempérament.

Il ne faut pas compter sur la guérison spontanée des maladies diathésiques. On a pourtant observé des solutions de ce genre. Il y a, dans le cours de l'existence, des époques favorables où la vie se renouvelle en prenant une direction sensiblement .différente. Ce sont les années dites climatériques, parmi lesquelles les plus remarquables sont le commencement et la fin de la vie sexuelle. A la suite de ces révolutions, on voit plus d'une fois la scrofule s'arrêter et même disparaître pour toujours. Les autres affections habituellement diathésiques ne guérissent ainsi qu'exceptionnellement. Il arrive au contraire que l'épreuve chmatérique est laborieuse, use les forces et devient funeste pour le sujet, soit comme cause déterminante, s'il n'y a que prédisposition, soit comme circonstance aggravante, si la maladie est déjà déclarée.

Une foule d'influences modifient la marche des maladies diathésiques : ce sont, pour n'indiquer que les principales, l'intensité du mal, le siège des locahsations , l'état des forces, les agents hygiéniques.

Une affection énergique, cela se conçoit, évolue moins lentement; la période d'association est raccourcie, et la cachexie arrive de bonne heure.

Des localisations profondes , viscérales , altèrent les fonctions nécessaires, provoquent des intolérances. Ce sont là autant de causes d'aggravation et trop souvent d'une mort anticipée.

On comprend sans peine que chez un sujet dont la constitution est appauvrie, la cachexie, tout égal d'ailleurs, apparaisse et marche plus vite.

Une bonne hygiène peut beaucoup pour retarder l'évolution fatale d'une diathèse. Une mauvaise hygièneraccélère. M. Baumès a observé ce dernier" cas sur une large échelle. A Lyon, lors des inondations de 1840, l'état d'un grand nombre d'individus scrofuleux, tuberculeux, syphilitiques, rhumatisants, s'aggrava rapi-

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dément sous l'influence de l'extrême humidité, des passions tristes, de la misère. Les intempéries saisonnières prolongées amènent des conséquences semblables. La permanence des causes prédisposantes provocatrices de l'affection est toujours un mal.

Certaines maladies intercurrentes semblent donner des ailes à l'affection diathésique. Tout le monde sait l'influence fâcheuse de la rougeole sur une prédisposition, sur une diathèse tuberculeuses.

Il est facile, d'après ce qui précède, de se faire une idée des circonstances qui sont favorables au sujet.

Les données de l'étiologie ont une grande valeur pour le diagnostic de la qualité diathésique. Il est très-utile de chercher avec soin, dans la vie passée du malade, dans celle de ses ascendants ; on y trouve souvent en effet des renseignements précieux, surtout quand les symptômes sont peu significatifs.

Les symptômes peuvent manquer tout à fait, alors la maladie est latente. Son diagnostic devient difficile et même impossible si l'on ignore les précédents. Le retour des manifestations morbides, au bout d'un temps plus ou moins long, révèle la vérité, confirme les soupçons, les probabilités. Ce retour est spontané, ou bien provoqué par une cause appréciable. Il parait certain que les affections syphihtique, herpétique, à symptomatologieirréguhère. larvante, reprennent leur physionomie ordinaire et deviennent diagnosticables sous Tinfluence de certaines eaux minérales, parmi lesquelles on recommande les sulfureuses. Cette propriété est mise à profit dans les circonstances embarrassantes.

Les symptômes pathognomoniques font reconnaître l'affection : reste à savoir si cette affection est ou n'est pas à l'état de diathèse. L'affirmation est de règle en pratique, quand la maladie est de celles qui sont habituellement diathésiques ; à plus forte raison s'il y a hérédité, ou bien si le sujet a été longtemps exposé à des influences prédisposantes. Toutefois, la certitude ne s'acquiert qu'À posteriori, lorsqu'on a constaté la permanence des actes morbides ouleur répétition obstinée.

On se tromperait en croyant que la diathèse est un fait inféodé à teUes maladies, et toujours contemporain de leur début ; la diathèse se montre en dehors du cercle où l'on a prétendu l'enfermer. 11 est des affections qui n'ont cette qualité qu'exceptionnellement; d'autres la prennent chemin faisant. Certaines fièvres d'accès, certaines névropathies, qui étaient dans le principe peu

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i enracinées, deviennent plus tard opiniâtres et constitutionnelles, à i la façon des affections diathésiques généralement admises. Pourquoi refuser de prononcer le mot, quand toute la chose y est, quand de part et d'autre le traitement exige les mêmes précautions , la même énergie , la même durée , et rencontre les mêmes difficultés ? Il convient donc d'admettre des affections qui sont diathésiques primitivement , parce que leur cause est énergique , (hérédité, virus syphilitique), et d'autres qui, se fortifiant par la durée , le deviennent secondairement.

Le retour des actes morbides après une interruption simule une récidive. Il n'y a pas récidive quand l'affection a continué d'exister. La récidive imphque la cessation complète de la cause affective et sa reproduction à nouveau. J'ai comparé plus haut l'affection diathésique à la racine persistante d'un plante vivace ; la récidive rappeUe la plante annuelle sortie d'une autre graine de même espèce tombée dans un terrain resté propice. Il y a répétition de la maladie dans la récidive; il n'y a qu'une maladie dans la rechute, quelle que soit la longueur de l'intervalle qui sépare les manifestations morbides.

Cette distinction est facile en pratique, lorsque la seconde maladie est due manifestement à une cause provocatrice puissante , n'exigeant aucune prédisposition ; c'est évidemment alors récidive. Le cas peut être embarrassant si la seconde maladie est survenue spontanément ou après une faible provocation ; cela suppose une prédisposition. Avons-nous des raisons suffisantes pour penser que i la première maladie a été guérie et qu'il n'est resté qu'une préi disposition, nous disons récidive. Si au contraire nous jugeons, d'après les circonstances du fait, que la même maladie a persisté ■ et qu'il y a eu seulement éclipse des symptômes, nous croyons à la latence de l'affection. Ce dernier cas est le plus commun, et l'on doit l'admettre lorsqu'on est embarrassé par la difficulté de distmguer ce qui est maladie de ce qui n'est que prédisposition.

Les deux diagnostics, celui de la maladie , celui de sa qualité diathésique, n'en font qu'un quand il s'agit de certaines maladies : goutte , syphilis , scrofule , tubercules , etc. Ailleurs il ne suffit pas de nommer la maladie ; tenez compte de son ancienneté et des circonstances étiologiques favorables à sa naturahsation. L'hérédité est la plus significative. Quand ces anamnesliques manquent , :1e temps et les événements apprennent la vérité.

148 LIVRE PnEMIEIX.

L'effet des essais thérapeutiques apporte une utile lumière. La nullité des résultats a mis souvent sur la voie delà découverte d'une qualité diathésique méconnue jusque-là; on se ravise alors, et l'on modifie en conséquence le pronostic et le traitement.

On n'a jamais promptement raison d'une diathèse. Les difficultés augmentent avec l'âge delà maladie. La vieiUesse du sujet est une circonstance défavorable. La diathèse héréditaire est la plus rebelle. Je fais remarquer que les maladies à cause externe assez puissante pour que leur quaUté diathésique puisse s'établir sans l'apport de l'hérédité (diathèse syphilitique , scorbutique) sont précisément celles que nous traitons avec le plus de succès. Une diathèse acquise sera, tout égal d'ailleurs, moins tenace qu'une diathèse congénitale.

Deux considérations influent sur le pronostic : le mode d'évolution et le siège des locahsations. On se rappelle qu'il y a des maladies diathésiques, goutte, rhumatisme, dartre, qui, moyennant quelques manifestations intermittentes ou continues, donnent au besoin morbide une satisfaction favorable à la durée de la période d'association, de tolérance et d'innocuité. Une diathèse scrofuleuse localisée à la peau sous forme d'éruption, d'ulcères, etc., peut aller longtemps sans grand dommage pour l'individu, dont les organes importants sont ainsi sauvegardés. Il est évident que la rétrocession , de même que toute localisation interne , devient périlleuse selon l'importance de la partie atteinte et l'espèce de la lésion.

Je pourrais me dispenser de dire que le pronostic se régie d'après le degré d'efficacité des agents thérapeutiques dont nous disposons. Il y a sous ce rapport une énorme différence entre les affections syphilitique, scorbutique, contre lesqueUes nous avons des spécifiques, et les affections tuberculeuse, cancéreuse, a 1 égard desquelles nous sommes presque désarmés.

Nous allons voir que l'hygiène doit tenir une grande place dans le traitement des maladies diathésiques. Il s'en faut de beaucoup que tous les sujets puissent ou veuillent modifier leurs habitudes, leur profession comme il convient, et le pronostic doit s aggraver selon les conséquences présumées des fautes volontaires ou involontaires qui sont commises, en ce qui concerne le genre de vie.

Le péril est grand, cela va sans dire , quand la période de cachexie est venue.

DIATHÈSE, AFFECTIONS DIATIIÉSIQUES. 14.9

Le traitement se déduit de ce qui précède. Après avoir débarrasse la maladie de ses complications, s'il y en a , et préparé le suiet afin de le placer dans les conditions les plus favorables a l'action des remèdes, on s'efforce d'enlever à l'affection son caractère de fixité, de tempérament, pour en faire une affection accidentelle, instable, comme le sont ceUes dont le système vivant tend spontanément cà se débarrasser; entreprise ardue, car il s'agit de renouveler l'homme tout entier. Comment y parvenir? L'indication est de détruire une tendance opiniâtre, renforcée par l'assuétude. Mettre le sujet à l'abri de toutes les causes de provocation, est la première chose à faire. Quant au traitement de l'affection, des mutations profondes et durables sont nécessaires. Un petit nombre d'actions, quelque bonnes qu'elles soient, ne sufiBraient pas. Le mouvement efficace n'est obtenu qu'à la suite d'une longue série d'impulsions se fortifiant l'une par l'autre. On procède avec une lenteur conforme à celle que la cause affective a mise à s'établir ; il s'agit de provoquer une synergie curative là où les dispositions sont contraires, de substituer à un tempérament morbide des habitudes vitales nouvelles et ayant assez de stabilité pour s'opposer au retour des anciennes.

Des diathèses paraissant très-opiniâtres ont disparu sous l'influence d'une révolution rapide et profonde, amenée par une maladie aiguë intercurrente ; il serait dangereux d'imiter ce genre d'opérations natureUes. La prudence le plus souvent s'oppose à ce que nous employions la violence, et veut que nous procédions par degrés, sous forme d'insinuation.

Le remède indiqué est-il énergique , on le prescrira à petites doses et avec les correctifs nécessaires, afin qu'il soit longtemps toléré. Ce moyen est-il peu actif, son emploi devra être à peu près incessant. Mais , sans parler de l'insuffisance trop fréquente de l'agent, que d'obstacles dans la résistance opposée par le système vivant trop engagé dans la voie fatale pour répondre aux sollicitations dont il est l'objet? Ces difiîcultés disparaissent quand on possède un spécifique éprouvé. Môme dans ce dernier cas, n'oublions pas qu'il s'agit d'un tempérament morbide, et qu'il convient de continuer le traitement un assez long temps après la disparition des symptômes, pour effacer jusqu'à la dernière trace intérieure. En négligeant cette règle, on s'expose à ne faire qu'une cure

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incomplète; l'affection persiste à l'état latent, et tôt ou tard une nouvelle manifestation morbide survient. L'insistance est à plus forte raison de rigueur quand on n'a à sa disposition que des agents d'une faible valeur thérapeutique; alors l'assiduité de l'action doit suppléer à ce qui manque.

Pour savoir au juste ce que peut la chose essayée, il faut l'avoir employée longtemps. L'impatience est un écueil que je signale, parce que plusieurs praticiens y échouent. Les maîtres ne commettent pas cette faute; d'après eux, lorsqu'un agent paraît indiqué , et qu'il est toléré , on doit progressivement en saturer l'organisme. C'est ainsi que Storck en agissait avec la ciguë pour le cancer; Morton avec les balsamiques pour la phthisie. Il est plus facile de nier leurs succès que d'imiter leur patience et surtout leur habileté dans l'art de manier ces substances médicamenteuses. Plusieurs des échecs dont on se plaint viennent plus d'une fois de la timidité des doses et du défaut de persistance. Pour obtenir des habitudes différentes de celles qui existent actuellement, pour donner à la vie une direction nouvelle, tous les moyens peuvent servir, si l'on peut avec eux obtenir un changement quelconque, à la condition qu'ils ne seront pas contre-indiqués par la nature du mal, par l'état des forces. On ne se confie pas au hasard, l'expérience s'étant prononcée pour certains; toutefois, à défaut de ces derniers, on prendra, dans la série des agents fortement modificateurs, celui qui paraîtra le mieux approprié. Dans les cas dont je parle, l'expérimentation est de mise et a valu quelques succès qui doivent encourager les praticiens.

Maintenez, ramenez les grandes fonctions à un état aussi satisfaisant que possible, entre autres la digestion et la nutrition. A cette fin , les évacuants sont utiles en modifiant d'une manière heureuse la vitalité de l'estomac, des intestins, en expulsant les saburres, les résidus des digestions ; ils ont de plus l'avantage d'augmenter le mouvement de décomposition qui fait partie do l'acte nutritif, et de faciliter le renouvellement de la substance du corps à l'aide d'une alimentation meilleure que celle sous l'infiuence de laquelle la maladie a été formée ; ils activent enfin l'absorption des agents médicamenteux. Il n'est pas de praticien qui n'utiUse en ce sens les purgatifs, pendant le long traitement des scrofules, des dartres. L'emploi des évacuants, comme celui des autres agents thérapeutiques, n'est permis, cela va sans dire,

DIATHÈSE, AFFECTIONS DIATHÉSIQUES. 151

■ que tout autant qu'il ne portera pas atteinte aux forces radicales, lesquelles doivent être respectées avec un soin tout particulier.

Parmi les modificateurs utiles, une place éminente appartient à ceux qui sont fournis par l'hygiène. On insiste sur tel de ces modificateurs, selon l'espèce delà diathèse, selon sa localisation. Ici, c'est l'air d'une nature donnée qui est surtout indiqué ; là, c'est un genre particulier d'alimentation; ailleurs, ce sera une : gymnastique spéciale, etc., etc. Chacun étant choisi au degré et I à la quahté convenables, ils seront réunis pour agir simultanément et longtemps. Les modificateurs hygiéniques incessamment présents sollicitent le corps inPiLs et extra , et ont la vertu rénovatrice la plus complète.

Dans la plupart des diathèses, l'hygiène est d'une nécessité pressante, surtout dans celles où l'efficacité des agents pharmacologiques est incertaine. Entre les mains de qui sait et peut s'en servir , une bonne hygiène rigoureusement apphquée a plus d'une fois suffi pour obtenir la cure radicale, et a toujours été avantageuse. Quand on considère l'ensemble des maladies diathésiques, l'hygiène est ce que nous possédons de plus précieux contre elles. Selon moi, il vaudrait mieux s'attacher à perfectionner celle qui convient à chaque diathèse, qu'essayer des médicaments nouveaux. C'est par l'hygiène qu'on modifie et transforme les tempéraments hygides ; le même procédé doit convenir contre les tempéraments morbides. Faites, avec les moyens hygiéniques et avec les médicaments, une combinaison harmonique constituant un régime mixte de tous les jours, sur lequel vous insisterez indéfiniment ; c'est quelque chose comme ce qu'on appelle en langage hippique, un entraînement.

Les succès obtenus par le traitement arabique, dans les cas de syphilis rebelle, sont une preuve manifeste de la vertu d'une alimentation appropriée. Il serait bon de chercher s'il n'y aurait pas pareillement contre les autres diathèses un genre de nourriture aussi accentué et aussi efficace. Ce que les intéressés racontent des rures par les raisins, par le petit-lait, est sans doute exagéré ; toutefois je crois à la possibilité de guérisons obtenues ainsi. Trop souvent empiriques , ces traitements devraient être réglementés par la science.

Généralement, la vie d'un mdividu soigné pour une maladie diathésique ressemble trop à ceUe qu'il menait auparavant; de

IS'i LIVKE PUEMIEll.

là, je pense, la cause de beaucoup d 'échecs. Tout le monde est convaincu que, quelque bonnes que soient les eaux minérales prises à la source , il faut accorder une grande part , dans les résultats, aux changements hygiéniques considérables subis par l'hôte d'une station thermale.

De semblables déplacements sont-ils impossibles , on améUore ce qui est, du mieux qu'on le peut, et l'on modifie largement le régime alimentaire. Pour tenter de pareils essais, il faut profiter du temps où les facultés digestives sont encore en bon état ; malheureusement , à cette époque , les malades consentent difficilement aux sacrifices nécessaires, et plus tard l'opportunité est passée.

L'espérance de guérir une maladie diathésique est-elle interdite , soit parce qu'on a perdu un temps précieux , soit parce que le mal a été jugé inexpugnable dès les premiers moments, on se contente d'une cure palliative , dont le but est de ralentir la marche de l'affection , de diminuer les inconvénients des manifestations, de favoriser les crises partielles moyennant lesquelles le besoin morbide est provisoirement satisfait. Gela consiste à tirer le meilleur parti des circonstances, afin d'obtenir cette association dont j'ai souvent parlé , et qui garantit la tolérance. On sait le mot de Barthez sur la goutte : il ne prétendait pas avoir dans son livre enseigné à la guérir, mais à la faire durer longtemps.

Gomment parvient-on à maintenir une maladie dans sa période de synergie relativement heureuse? Les moyens difTèrent selon les cas. Les manifestations morbides nécessaires sont-elles languissantes, incomplètes, efforcez- vous par des provocations appropriées de leur donner ce qui manque. Est-ce la faiblesse qui empêche ces manifestations d'avoir la régularité et la perfection convenables, prescrivez un traitement tonique. Pèchent-eUes au contraire par exubérance, faites descendre cette activité jusqu'au degré voulu. Des réactions trop vives et purement sympathiques révèlent-elles des intolérances fâcheuses , abaissez par les moyens appropriés la sensibilité du sujet ; c'est aux lésions locales dynamiques, organiques qu'il faut s'adresser; leurs indications tiennent alors le premier rang. Prévenez, combattez les complications. En agissant ainsi, vous pouvez arrêter pour un temps, ralentir la marche des localisations dangereuses.

Lorsque les produits irrésolublcs de la diathèse sont à portée

DIATHÈSE, AFFECTIONS DIATHÉSIQUES. 153

,etiu,és susceptibles d'être entièrement enlevés, on se demande si in erventi n chirurgicale est indiq^ question fréquemment , 00 ée e t enirrassante EnF^^^^^ d'une lésion organique re- Wtnosthume d'une affection disparue, l'opération est de règle. ÏÏS^^^^^^ dans lesquels la persistance de cette affection n'es pas douteuse ou est fortement soupçonnée, il n'y a pas de nrécen e absolu. Tout dépend des circonstances particu leres du Lit En s mme, pourtant, il faudra opérer si le principal du dan- ! préserou futur vient de la lésion. On peut rencontrer une maladie d'où l'affection a disparu, et qui est devenue locale; on « alors un de ces succès à l'aide desquels les chirurgiens motivent leurs habitudes entreprenantes.

Mais si les viscères sont menacés ou déjà envahis, si la période cachectique est arrivée, gardez-vous d'opérer. L'expérience a prouvé qu'après l'enlèvement d'une tumeur cancéreuse, la diathèse acquiert plus de force et reproduit de nouvelles tumeurs, pires que les premières, et souvent dans des sièges inaccessibles. Parfois ce triste événement a lieu lors même que tout paraît au plus haut degré favorable. C'est donc, je le répète, un problème très-déUcat qui demande beaucoup de réflexion, et pour lequel il est prudent de ne pas prendre toute la responsabilité de la décision, quelle qu'elle soit.

L'opération jugée utile étant pratiquée, on s'attachera plus fortement que jamais à rompre la succession des mouvements internes qui constituent l'affection. Tout pour ainsi dire est à essayer; gardez- vous de rester dans l'inaction, sous prétexte que vous n'avez pas d'agent éprouvé. Agissez beaucoup, au contraire : il n'y a de défendu que ce qui nuit. Les voyages, la gymnastique , l'hydrothérapie, les eaux minérales, etc., peuvent servir, en amenant une révolution dans l'affectibilité du sujet.

Trop longtemps les chirurgiens ont pensé que le malade, une fois rétabli de l'opération, n'avait plus rien à leur demander. Ils corïimenccnt maintenant à reconnaître que cette opération n'a enlevé qu'un effet de la maladie ,- en conséquence, ils s'occupent à chercher un traitement dynamique en rapport avec la cause interne. On ne peut qu'applaudir à une pareille nouveauté ; la chirurgie seule est impuissante contre une diathése.

L'indication tirée de ladiathèso ne sert pas seulement à assurer le succès définitif de l'opération, elle peut aussi rendre ce moyen

extrême inutile. Cela arrive quand la lésion organique n'a pas rompu ses liens avec une affection curable, et se trouve encore sous sa dépendance. Ne vous hâtez pas de déclarer cette lésion irrésoluble. Un traitement médical peut prouver le contraire, à la confusion du chirurgien qui a proposé l'opération comme indispensable.

Si j'ai bien exprimé ma pensée sur. la diathése, on a compris que celle-ci est, à mes yeux, une qualité prise par les affections et non une maladie. Le mot diathése employé comme substantif n'est, en réalité, qu'un adjectif désignant une manière d'être, laquelle, séparée de son sujet, n'a pas d'existence réelle. L'opinion de ceux qui croient aux affections essentiellement diathésiques ne me paraît pas fondée. Selon moi, on ne peut établir sous cette étiquette un genre particulier d'affections. Sans doute la diathése est quelque chose d'important ; mais ce quelque chose n'est pas indissolublement lié à la nature"de la maladie. Cette nature persiste tout entière, lorsque la diathése est absente. Je conçois très-bien les affections cancéreuse, tuberculeuse, etc., sans diathése, et la pratique en offre quelques exemples.

Un seul de ces faits bien constaté — les praticiens protesteront contre ma réserve — suffirait pour démontrer que la qualité diathésique n'est pas nécessairement attachée à ces affections. Comment acquièrent-elles cette qualité ? De deux manières. Dans l'une, malheureusement de beaucoup la plus fréquente, le renforcement qui rend le mal constitutionnel est dû à une cause accrue par le travail accumulé des générations cancéreuses, tuberculeuses etc. , et le sujet reçoit, au moment où il est conçu, une prédisposition contenant virtuellement la maladie ainsi invigorée ; alors la qualité diathésique commence avec la maladie. Il en est de même si, des causes puissantes en soi ou par leur durée ayant agi sur le sujet, celui-ci se trouve assez profondément modifié au début. Dans la seconde manière, la maladie n'est pas d'abord diathésique, et le devient plus tard en se fortifiant, en pénétrant de plus en plus dans la constitution.

Au fond, le mécanisme de ces deux manières est le même et témoigne en faveur de ma théorie. Dans un cas, c'est la cause qui s'est renforcée et est ainsi devenue capable de déterminer d'emblée une maladie diathésique. Dans l'autre, la maladie, trouvant un sol approprié et toutes les conditions favorables, achève de s'enraciner, à un moment donné de son évolution croissante.

DIATHÈSE, AFFECTIONS DIATHÉSIQUES. 155

Je suis avec un vif intérêt les débats récents soulevés au sujet 'de l'affection syphilitique. Aux yeux de certains, et contrairement ,à l'opinion reçue jusqu'à aujourd'hui, il y aurait deux syphilis, i distinctes l'une de l'autre par la cause virulente et par les effets. L'une serait peu fixe, accidentelle, et l'autre diathésique. Les •conséquences de cette opinion sont graves, et il faut regarder a plusieursfoisavantdel'adopter.Jecrois, pour mon compte, jusqu a plus ample informé, à l'unité de l'affection syphilitique. Mais il serait possible qu'en étudiant cette maladie d'après mes vues sur la diathèse, on arrivât à ce résultat que, tantôt la syphilis est diathésique, tantôt eUe ne l'est pas. Il faudrait donc vérifier s'il existe effectivement une syphilis non diathésique, et, cette forme étant reconnue vraie, déterminer sûrement les circonstances particulières qui la font naître et les symptômes qui la révèlent, afin de la distinguer de l'autre forme. On ne serait pas pour cela seul autorisé à supprimer le traitement général, car il faudrait encore être certain que cette syphihs est absolument incapable de s'enraciner dans la constitution. Tant qu'il restera un risque de ce genre, le spécifique devra, par prudence, être prescrit à cause de la gravité des suites possibles, et l'on ne pourra pas songer à faire de ces syphihs deux espèces morbides. Ma solution, tout en maintenant l'unité syphilitique, reconnaîtrait le vrai qui peut se trouver du côté des partisans delà dualité.

Je viens de discuter les faits contre versables ; mais si l'on en voulait qui témoignent incontestablement en faveur de mes idées, on en rencontrerait presque partout. Le rhumatisme, l'hystérie, le scorbut, les dartres, l'épilepsie, la lithiase, la fièvre d'accès, etc., sont, de l'aveu de tout le monde, susceptibles d'être un accident dans la vie, ou bien de devenir une chose stable, fixe, un véritable tempérament morbide.

Une conséquence de ma théorie dont l'expérience confirme la justesse , est la difficulté dans certains cas de se prononcer sur l'absence ou sur la présence de la qualité diathésique. La diathèse, en effet, est une quantité qui croît et décroît. Quels phénomènes faut-il pour décider que l'addition a atteint le degré qui fait la diathèse ? Il n'y a pas de réponse précise, et il ne peut y en avoir. Pratiquement , aucune différence appréciable n'existe entre une maladie très-faiblement diathésique et la même maladie qui ne l'est pas du tout. Là se trouvent des nuances impos-

156 LIVRE PREMIEU.

sibles à saisir. Pour les cas bien accentués dans les deux sons, l'affirmation est toute simple ; mais ailleurs, douter est le parti le plus sage.

Rien n'est variable comme l'énergie de l'inhérence diathésique. Ici elle est arrivée à un point tel, que la maladie inexpugnable résiste à tout; là elle est opiniâtre, mais pourtant curable. Je pourrais ainsi, passant d'un fait à un autre, arriver graduellement jusqu'à ceux où toute trace de diathèse a disparu. En cela, la diathèse est conforme à la nature que je lui donne ; ce n'est pas une espèce morbide, c'est un adjectif, une qualité ajoutée, et non un attribut. Or, le propre des qualités est d'être susceptibles de plus ou de moins, et de présenter des intermédiaires où l'on ne peut dire si elles sont présentes ou absentes. Il en est ainsi de la diathèse. N'en soyons pas étonnés et prenons-en notre parti.

A l'égard de certaines affections, il est vrai (goutteuse, syphilitique , scrofuleuse , tuberculeuse) , toutes les probabiUtés sont en faveur de la diathèse. Mais, sans parler des exceptions possibles, il faudrait, pour avoir le droit d'affirmer que ces maladies sont essentiellement, nécessairement diathésiques, de telle façon que sans diathèse elles cessent d'exister, il faudrait, dis-je, admettre leur incurabilité absolue. Pour tant diathésique qu'elle ait été jusque-là, une maladie ne l'est plus quand elle est en train de disparaître, puisque le caractère le plus éminent de cette qualité est la perpétuation du mal. Guérison et diathèse, ne pouvant aller ensemble, s'excluent mutuellement.

Cette proposition, déjà émise, n'a besoin ni de commentaires, ni de preuves , tant elle est intelligible et évidente. Mais je la rappelle , parce qu'il s'est rencontré des médecins assez courageux pour affirmer l'incurabihté quand même des affections diathésiques. Dans un travail comme celui-ci, il importe de peser la valeur de cette assertion.

Les partisans de l'incurabiUté absolue ne contestent pas les observations qu'on leur oppose de tout côté, en faveur de la curabilité exceptionnelle du cancer, du tubercule, delà goutte, etc.; ils acceptent, et comment pourraient-ils ne pas le faire ? celles qui concernent la syphihs constitutionnelle. Mais, disent-ils , ce sont là des guérisons apparentes. On a fait disparaître les symptômes, et l'affection assoupie est restée indéfmiment dans cet état; en sorte que le sujet, quoique non guéri, a joui de tous les privi-

DIATIIÈSE, AFFECTIONS DIATIIÉSIQUES. i57

ilégesde la guérison. D'après ces médecins, quand on a été une ,fois syphilitique, scrofuleux, cancéreux, etc., on reste tel jusqu'à la mort. Tout ce qu'on peut obtenir, c'est la latence de ces affections.

Il est malheureusement certain que tel cancéreux, tel syphilitique, tel goutteux supposés guéris, ont paru quelque temps justifier cette croyance, mais qu'il est venu un moment où les symptômes ont reparu. Dans la plupart de ces cas, c'était une rechute et non une récidive, et par conséquent il était démontré que l'affection

; n'avait pas été interrompue, quoiqu'un temps improductive. Toutefois l'on donne à ces faits une extension , une valeur

• exagérée, en assurant que tous les autres sont pareils, et que le mal

i serait revenu si le sujet avait vécu un plus grand nombre d'an-

I nées.

Un semblable fatalisme est désavoué par la physiologie patho- ' logique. Ce que nous savons au sujet des révolutions dont le corps , vivant est susceptible, et de la puissance des ressources médica- : triées, ne permet pas de croire à l'impossibihté d'un retour complet 1 à l'état normal. D'ailleurs , si ces guérisons ressemblent aux meilleures, en ont tous les avantages, et persistent jusqu'à la plus extrême vieillesse, pourquoi ne seraient-elles pas de vraies guérisons? c'est aller au-delà de l'observation, c'est s'abandonner au possible hypothétique sans bornes, dans l'intérêt d'une idée préconçue, lorsqu'on soutient que derrière une santé complète et indéfiniment durable, la racine du mal est persistante. A ce compte, on pourrait soutenir l'incurabihté d'une affection quelconque, et la conséquence de ce dire serait qu'à la fin de nos jours nous portons, accumulées en nous et virtuellement existantes, toutes les maladies contractées pendant notre vie.

On peut transformer un tempérament hygide, en s'y prenant à temps , en agissant avec habileté et obstination ; à fortiori doit-on pouvoir transformer un tempérament morbide, car, cxteris paribtis, ce qui est hygide, étant plus selon la nature que ce qui est morbide, a par cela seul plus de stabiUté et présente plus de résistance .

Je ne puis considérer les affections le plus réputées diathésiques comme étant par essence incurables. Les cas de guérison sont heureusement la règle pour le scorbut, pour la syphilis; ils ne sont pas rares pour la scrofule, les dartres ; en ce qui concerne

les tubercules et la goutte, je conviens qu'ils sont exceptionnels. Mais ils n'en ont que plus de valeur, quand je pense à la pauvreté de notre thérapeutique contre ces maladies.

Si la possibilité de la guérison des affections susdites est démontrée, elles peuvent dépouiller leur qualité diathésique; pourquoi donc l'auraient-elles toujours à leur début? pourquoi ne pas admettre que dans certaines circonstances , aussi rares qu'on le voudra, une première poussée tuberculeuse, un premier cancer, mettent fin à l'affection? Un assez bon nombre d'observations, j'insiste sur ce point, sont en faveur de cette thèse.

Opinion dangereuse, dira-t-on, parce qu'elle fournit des armes aux adversaires de la diathèse , parce qu'elle expose à méconnaître une diathèse existant réellement, ce qui aurait des conséquences funestes pour le malade.

Une opinion n'est jamais dangereuse quand elle est conforme aux faits. On peut en abuser sans- doute ; mais de quelle vérité n'abuse-t-on pas? ce n'est pas une raison pour en dissimuler la moindre partie ; cette dissimulation serait au contraire un mal très-réel.

* Je crois, parce que l'expérience m'y autorise, qu'il peut exister des affections cancéreuse, tuberculeuse, goutteuse, sans diathèse; mais, j'en conviens volontiers, rien, dans l'état actuel de la science, ne permet d'affirmer à 'priori que tel cas particuher de cancer, de tubercule, de goutte, est de ce nombre. En conséquence, la prudence veut que le praticien se comporte devant ces maladies comme si la qualité diathésique leur était toujours attachée. On ne se trompera pas pour l'immense majorité des cas, et si, par extraordinaire, on se trompait, les inconvénients seraient peu de chose, tandis que la faute serait grave si on méconnaissait une diathèse présente.

Il en est de la diathèse comme de la contagion. Quand il s'agit d'une maladie habituellement contagieuse, la possibilité delà contagion doit être toujours présumée, et les précautions ii prendre contre elle sont de rigueur. Donc, tant que nous ne serons pas mieux informés, ce sera une règle d'une application rigoureuse, que de considérer comme diathésiques les maladies qui le sont presque toujours ; mais il est à la fois utile, consolant de penser que l'on peut rencontrer un cas exceptionnel; et quand les événements ultérieurs de la maladie apportent des motifs suffisants

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pour croire qu'il en a été vraiment ainsi, je ne conçois pas que l'esprit de système puisse prévaloir contre le témoignage de l'observation. Le fatalisme que je combats a, en outre de son exagération, l'inconvénient de décourager les praticiens. Il se rencontre beaucoup de ces derniers qui, convaincus de l'impuissance d'un traitement général quelconque contre les affections tuberculeuse, cancéreuse, n'agissent que très-mollement en ce sens ou même s'abstiennent tout à fait. Ils se comporteraient autrement et auraient plus de confiance dans les modificateurs de l'ensemble, s'ils admettaient la pensée que ces affections ne sont pas toujours et nécessairement diathésiques. J'ose affirmer que plus d'un des malades qu'ils condamnent à mourir et traitent comme tel, pourrait encore être sauvé.

Tout à l'heure je faisais remarquer une analogie entre la diathèse et la contagion. Cette analogie n'est pas la seule. Pour avoir une idée exacte de la contagion , il faut la considérer aussi comme une qualité surajoutée à une maladie et non comme un élément essentiel, nécessaire. Une variole est toujours une variole, lorsqu'elle ne se communique pas ; ainsi de la maladie tuberculeuse, qui peut, sans cesser d'être elle-même , ne pas prendre la fixité d'un tempérament morbide.

^ On signale aisément les maladies dans lesquelles la contagion s'établit familièrement , mais on est fort embarrassé quand il s'agit de nommer toutes celles qui peuvent , à l'aide de circonstances particulières, devenir contagieuses. Pareillement pour les diathèses : rien d'aisé comme de dire quelles sont les maladies habitueUement diathésiques; mais entreprend-on de dresser la liste de celles qui se montrent parfois ainsi, on ne sait vraiment où s'arrêter. Tous les auteurs qui ont tenté cette entreprise ont échoué. Leurs chiffres diffèrent étrangement; ce résultat n'a rien de surprenant pour le médecin qui adoptera mes idées. Évidemment, on a devant soi un champ sans limites précises , lorsqu'on urrive aux maladies où la qualité diathésique n'est que possible, ioutes les affections chroniques sont, en effet, dans ce cas. Le '|lioix que l'on fait pour former un groupe de diathèses dépend <i.i hasardde la pratique et des lectures, du degré de confiance 'lu mspirent les récits de tel ou tel observateur.

Chercher à réunir dans un même cadre les maladies diathésiques est un projet irréalisable. Cette qualité, qui est ou n'est pas

dans plusieurs espèces morbides, ne peut servir de base à une classification. Je ne tente donc rien en ce genre ; la seule division permise, selon moi, est la suivante :

1° Maladies qui sont presque toujours diathésiques î

2° Maladies qui le sont fréquemment;

3" Maladies qui ne prennent cette qualité que dans de rares circonstances.

J'ai eu trop souvent l'occasion de nommer les premières , pour qu'il soit nécessaire d'y revenir. Les secondes sont également connues : affections rhumatismale , lithique , scorbutique , hémorrhoïdaire, hystérique, épileptique, etc.

Les troisièmes m'arrêteront un instant , car il s'en faut que la possibilité de la quahté diathésique chez certaines soit reconnu© par tout le monde.

Rappelons les conditions que doit remplir une maladie pour être nommée diathésique : il faut qu'elle soit affective, chronique; il faut que l'affection soit fortement enracinée, constitutionnelle, qu'elle se renforce- en se manifestant, que sans s'épuiser elle maintienne ses produits ou qu'eUe en fournisse d'autres de même nature, après des intervalles plus ou moins longs.

Je dis maintenant que lorsqu'une maladie quelconque offrira ces conditions réunies, dans un fait bien authentique, celte maladie devra être inscrite parmi celles qui sont susceptibles de revêtir la quaUté diathésique. En pareiUe matière , l'expérience seule doit prononcer; interrogeons-la.

Une fièvre d'accès, une névropathie à forme né^Talgique, peuvent-elles devenir diathésiques ? C'est aux praticiens à s'expliquer. Je crois positif que des observations, exceptionnelles il est vrai, ont montré ces maladies non-seulement à l'état de diathèse, mais héréditaires. Passons à des cas moins aisément acceptés.

Un individu est atteint d'hémorrhagie sans provocation ou après une provocation hors de proportion avec l'effet. Cette hémorrhagie est difficile à arrêter, se répète à des temps différents et présente les mêmes caractères. Le malade vit ainsi plusieurs années, affaibli par la perte de son sang , mais se relevant pendant l'intervalle qui sépare les hômorrhagies. Vient une époque ou les hémorrhagies se multiplient au point que la restauration complète ne se fait plus. Le malade perd ses forces progressivement, ou bien il est emporté par une hémorrhagie incoercible.

DIATHÈSE, AFFECTIONS DIATHÉSIQUES. 161

Trop de praticiens ont observé des cas présentant les traits du tableau que je viens d'esquisser, pour qu'il soit permis de contester l'existence du fait.

L'hémorrhagie dont je parle est-elle produite comme les hémorrhagies ordinaires? Ce n'est pas certes une hémorrhagie traumatlque. Elle n'est pas un événement dù à une cause interne accidentelle ; cette cause est, au contraire, permanente et à effets intermittents, tout comme celle de l'épilepsie, de la goutte. Ces liémorrhagies, dans leurs phénomènes appréciables, se ressemblent entre elles aussi bien que les attaques d'une goutte, d'une épilepsie. Elles ne sont pas dues à une lésion simplement locale ; elles peuvent très-bien changer de siège, et rien n'indique une de ces altérations de tissu ou des fluides qui , dans d'autres maladies bien distinctes, expliquent seules l'écoulement du sang. Ces hémorrhagies, survenant spontanément, doivent donc être rapportées à une affection. Quelle affection est-ce? Rien pour le cas présent, dans les causes, dans les symptômes, dans les effets du traitement, ne justifiera l'idée delà présence d'une affection paludéenne, scorbutique, ni d'aucune autre connue. J'ai beau chercher, je ne vois que deux choses prouvées : une affection et des hémorrhagies produites par elle. Gomment nommer cette espèce particulière d'affection pour la distinguer des autres? Naturellement par le mot qui sert à désigner son genre de manifestation, et ce sera une affection hémorrhagique , espèce morbide à part, car elle diffère assez des autres pour cela. Cette espèce morbide spéciale doit avoir un traitement qu'il faut trouver.

L'hémorrhagie dont il s'agit est donc affective. Cette affection est-elle un accident dans la vie du sujet ? se résout-elle par l'évacuation du sang, comme se résolvent par exemple les affections varioleuse, rubèoleuse, érysipélateuse, etc., à l'aide de leurs manifestations appropriées? Cela est inadmissible. Y a-t-il, chez le malade en question, une affection nouvelle distincte pour chaque hémorrhagie ? Non certes, car ces hémorrhagies sont manifestement le produit d'une même cause, d'une seule affection. La disposition hémorrhagique persiste toujours pendant les intervalles; sa constance est prouvée par le fait que, spontanément ou avec la plus petite provocation, un écoulement copieux de sang arrive. Refusez de croire à une cause permanente, obstinée, et tout devient inexplicable. Cette cause hémorrhagipare fait des progrès à

proportion de la fréquence deshémorrhagies. Les intervalles sont d'abord longs, ils se raccourcissent ensuite; les hémorrhagies, en se répétant, deviennent de plus en plus rebelles. Vient un moment où le besoin hémorrhagique est irrésistible. Faire du sang, moins pour l'employer à la nutrition que pour l'éliminer, voilà le fait culminant de cette existence pathologique. Tout, dans l'ensemble du système et dans les parties, concourt à ce genre d'évacuation. Il y a une époque de tolérance, une époque de décadence, de cachexie. Qui ne voit là un tempérament morbide, une diathèse ? Diathèse hémorrhagique est, en effet, le nom que l'on donne généralement à cette maladie. L'hérédité complète sa ressemblance avec les autres diathèses que personne ne nie.

Quelques auteurs ont cité des faits d'après lesquels on pourrait constituer, par les mêmes motifs, des diathèses anévrysmale, variqueuse, lipomateuse, osseuse, etc.; ceci est encore affaire d'observation, Existe-t-il des maladies dans lesquelles le système vivant semble condamné à procréer successivement des anévrymes, des varices, des lipomes, de la matière osseuse, sans qu'on puisse rapporter à rien de connu cette persistance opiniâtre ? Si des faits de ce genre parfaitement authentiques ont été rencontrés, il faut admettre des affections anévrysmale, variqueuse, lipomateuse, etc., pouvant prendre le caractère diathésique. Ceci n'est pas pour le praticien une question indifférente ; car, en présence de cas pareils, il aura à se demander ce que vaut le traitement chu-urgical des produits, et si, en admettant qu'on s'y décide, il n'y a pas lieu de chercher, en même temps, à modifier l'ensemble du système par un traitement général, tel que le demande une affection diathésique.

A mes yeux , cela est expérimentalement démontré , et alors mes conclusions sont inévitables. Il y a des gens qui repoussent systématiquement ce qu'ils n'ont pas vu, et dont les convictions dépendent du hasard de leur pratique. Ce genre d'opposition est puéril et ne mérite pas qu'on s'y arrête. Je parle aux médecins qui traitent sérieusement la science, et j'invite les sceptiques à se renseigner. Inutile de raconter ici des choses que l'on sait sans être un érudit, et dont beaucoup sont consignées dans les ouvrages classiques. L'enquête est facile à faire. Il suffirait même d'interroger les confrères ; peut-être auront-ils par devers eux des observations inédites.

DIATHÊSE , AFFECTIONS DIATPIÉSIQUES. 163

J'ai VU, dans une famille où le lipome était héréditaire, cette maladie présenter les traits d'une affection diathésique. Le cas [)résenté par la mère était fortement accentué. M. Louis Saurel, l)rofesseur-agrégé de notre Faculté, avait été témoin d'un fait semblable et m'en entretenait souvent.

Quels motifs aurait-on pour changer à l'égard de ces faits les règles de la crédibiHté? N'est-il pas vrai qu'en matière de biologie humaine surtout, il n'y a d'impossible que l'absurde?

Je prévois une objection. Où est, dira-t-on, l'utilité d'augmenter le chiffre des affections diathésiques? A quoi bon une diathèse hémorrhagique, une diathèse anévrysmale, une diathèse lipomateuse, etc.? autant d'inconnus auxquels on arrive par la méthode d'exclusion et que nous ne savons comment traiter.

Ce sont effectivement des inconnus sur lesquels nous ne pouvons rien ou très-peu de chose. Que faire pour remédier à cet inconvénient? Examiner à nouveau, expérimenter. C'est un problème à revoir, comme tant d'autres en médecine. Nier ces diathèses n'est pas certes le moyen de les mieux connaître.

Commençons donc par nous assurer que les faits aUégués sont réels. Leur réahté implique l'admission d'une cause affective opiniâtre. De quelle affection s'agit-il? Ne serait-ce pas une affection déjà connue, syphilitique, rhumatismale, herpétique, etc. ?

Cela a été supposé. L'hypothèse était permise; mais l'épreuve de la vérification n'a pas été favorable. Rien déplus juste que de réserver l'avenir, car il n'est pas absurde, en théorie, qu'une affec- Lion syphihtique, par exemple, produise et reproduise des anévrysmes, des varices. Toutefois, tant que l'observation n'aura pas prononcé, il sera raisonnable d'admettre que certaines lésions qui, dans l'immense majorité des cas, sont locales, peuvent excephonnellement dépendre d'une affection spéciale constitutionnelle )onc, jusqu'à nouvel ordre on m'approuvera si j'inscris à la suite i.'s maladies que nous voyons communément diathésiques, d'autres -■aladies qui prennent ce caractère dans des circonstances rares I encore inconnues.

-<JUb lormo de conclusions :

La diathèse ne fait partie nécessaire d'aucune espèce morbide n est pas un attribut essentiel, mais bien une qualité

tée que prend la maladie lorsque, pénétrant la constitution, elle se fixe, se naturalise dans un sujet, et y passe à l'état de tempérament morbide;

Quand la cause a été suffisante pour amener un pareil résultat, la qualité diathésique existe dès le début delà maladie. Ce cas est le plus commun et s'explique par la puissance de la cause qui a agi ;

La qualité diatbésique, par elle-même et abstraction faite de la nature de l'affection, est susceptible de mesure. Considérée dans l'ensemble des faits qui la présentent, eUe est très-prononcée dans les uns ; eUe diminue dans les autres, et ainsi progressivement, jusqu'à son effacement complet ;

Certaines maladies très-connues sont presque toujours et d'emblée diathésiques. Cbaque cas particulier de ces maladies doit être considéré comme tel, jusqu'à preuve évidente du contraire ;

Le cbifî're des maladies chroniques susceptibles de prendre la qualité diathésique ne peut être arrêté. Il n'y a donc pas d'affections que l'on doive appeler diathèses, à l'exclusion des autres;

Ces conclusions me semblent justifiées par l'observation et conformes aux besoins de la pratique.

Elles mettent en saillie le fait culminant, à savoir : qu'une maladie est diathésique, non parce qu'elle a teUe nature, mais parce qu'elle s'est étendue en profondeur et s'est assimilé l'économie entière d'une façon stable et opiniâtre. Cette situation , assez longtemps compatible avec l'existence, est le produit d'un travail initial de l'ensemble agissant synergiquement , et cela distingue les maladies diathésiques des autres cas chroniques, dont le caractère essentiel est un désordre local , premier anneau de la chaîne pathogénique.

Les maladies diathésiques sont, un temps , ordonnées pour la durée ; de là les avantages relatifs qu'elles peuvent présenter. La durée impUque la tolérance et des efi'ets médicateurs capables de conserver l'équilibre tel quel. Les circonstances étant favorables (état stationnaire de l'affection, manifestations bien placées, inoffensives), cet équilibre peut durer beaucoup, même indéfiniment. De là plus d'une fois l'indication de favoriser, de régler la synergie diathésique, afin que les actions qui en font partie ne pèchenl ni par excès, ni par défaut.

Les périls à conjurer sont une mauvaise localisation, ou bien l'exagération du tempérament morbide. Mors l'équihbre est

DIATHÈSE, AFFECTIONS DIATHÉSIQUES. 165

' rompu; la période de lutte, de désordre et de décadence commence.

Le mauvais côté constant de la qualité diathésique est l'opiniâtreté de l'affection, et partant la difficulté du traitement curatif, ce qui entraine de graves conséquences quand la maladie progresse en s' accompagnant de lésions difficilement tolérables. Les cas sont mallieureusement nombreux où, pour ces motifs, la ; période d'association inoffensive est abrégée.

Le petit nombre des spécifiques et l'insuffisance trop souvent i notoire des agents de la pharmacologie et de la chirurgie, doivent . porter notre attention du côté de l'hygiène. Là sont les plus puisai sants modificateurs et les mieux adaptés à la transformation qu'il s'agit d'obtenir. Puisqu'il est reconnu que presque toutes les maladies diathésiques viennent après une longue série de fautes d'hygiène commises par le sujet et surtout par ses ascendants, il est raisonnable de croire qu'une bonne hygiène pourra défaire ce qu'une mauvaise a fait. La science est convaincue qu'une hygiène intelligente, appliquée exactement au choix des époux, à chaque membre des générations successives, aurait pour résultat de supprimer l'hérédité morbide ; si jamais cet idéal se réahsait , l'obstacle le plus difficile à vaincre aurait disparu.

Professer que la qualité diathésique appartient essentiellement et par nature à telles espèces morbides, seulement à elles, c'est renoncer à une étude pratique fort importante, celle des cas exceptionnels où, dans ces maladies, l'affection , épuisée par une première manifestation, ne persiste pas. De plus, c'est ne pas voir la qualité diathésique, lorsqu'elle est prise par une maladie qui, dans l'immense majorité des cas, non-seulement en est exempte, mais est simplement locale.

Je ne voudrais pas que mes conclusions parussent nouvelles aux praticiens; puissent-ils , au contraire, y reconnaître leur propre pensée ! Mon but sera atteint si j'ai réussi à raccorder, à concilier les sentiments de chacun, de façon à formuler une opinion acceplable pour tous.