CHAPITRE V

RAPPORTS DE DÉPENDANCE DES MALADIES. - MALADIES CONSIDÉ- RÉES AU POINT DE VUE DE LEUR FAIT INITLU..

Une maladie peut avoir son fait initial en elle-même, ou bien ce fait initial est en dehors d'eUe. Ces situations sont exprimées par iles mots : idwpathique, essentiel, sijmptomatigue , sympathique , idont il est utile d'expUquer et de commenter la signification.

ARTICLE PREVIIER. — ÉTATS MORBIDES IDIOPATHIQUES.

L'état morbide idiopathique (TraQoç, état morbide, tSioç, propre)

■ est celui qui dans l'ordre de causalité ne dépend pas d'un autre. L'éplthète idiopathigue est la contre-partie des épithètes : sym-

■ ptomatique, sympathique, et ne sera tout à fait comprise que lors- I que le sens de ces dernières sera connu.

Primitif, protopathique n'expriment pas exactement la même ( idée qu'idiopathique. Une maladie primitive, protopathique, est . idiopathique; mais on parlerait incorrectement si, pour caractériser i un état morbide restant seul jusqu'à la fin, on disait qu'il a été 1 primitif, protopathique. Ces mots impliquent la survenance d'un i autre état morbide, efc'est selon l'ordre d'apparition que l'un est i appelé primitif et l'autre secondaire. Primitif, secondaire, pro-

■ topathique , deutéropathique , signalent un rapport de chronologie pure, sans rien préjuger des liens qui peuvent unir les deux états morbides. Les épithètes symptomatique, sympathique, faisant connaître qu'il existe une filiation et la nature de cette filiation, ont plus d'importance aux yeux des praticiens. Il résulte des explications précédentes qu'un état morbide secondaire, deutéropathique,

. peut être idiopathique lorsqu'il ne dépend pas de l'état morbide primitif : telle serait, par exemple, une variole survenant pendant le cours d'une autre maladie ; on a donc tort quand on confond les mots exprimant une relation de généalogie avec ceux qui indiquent une succession telle quelle.

Une maladie peut s'établir sans provocation ou avec provoca-

: lion. Dans le premier cas , elle est évidemment idiopathique.

I Elle est également idiopathique dans le second, si la provocation

n'est pas une maladie. Que la provocation soit faible ou puissante, il n'importe; l'idiopathisme n'en existe pas moins. Une maladie catarrhale contractée par un sujet qui s'est exposé à l'air froid, et une maladie déterminée par l'inoculation d'un virus énergique', sont idiopathiques, car le froid, le virus ne sont pas des maladies.'

Une réaction générale provenant d'une plaie enflammée n'est pas idiopathique. La plaie est au contraire idiopathique , parce qu'elle ne dépend pas d'un état morbide autre que le sien, mai.s seulement d'une cause provocatrice. Il en est de même de toutes les réactions qui surviennent à la suite d'une lésion traumatique, plaie, fracture, luxation, etc.; la solution de continuité, le déplacement de l'os, ne sont pas en effet la maladie; celle-ci est constituée par les phénomènes vitaux survenus à leur occasion.

Ce que je dis des provocations d'origine externe est vrai de celles dont l'origine est interne. La pléthore , le tempérament sanguin, favorisent l'établissement d'une affection injQammatoire, mais ne sont pas des états morbides. Pour ce motif, la fiè^Te inflammatoire que nous voyons naître sous cette influence est, à bon droit, appelée idiopathique. Elle cesse de l'être si eUe dépend d'une phlegmasie, par exemple. Le vomissement provient-il simplement d'une irritabihté morbide de l'estomac, il est idiopathique ; il ne l'est plus, s'il est causé par une gastrite, par une maladie du cerveau, de l'utérus, etc.

La distinction entre les maladies idiopathiques et celles qui ne le sont pas est d'une utilité évidente. Le lecteur en comprend sans peine les conséquences thérapeutiques, qui sont de traiter la maladie idiopathique pour elle-même, et de traiter la maladie non idiopathique en traitant l'état morbide générateur. Savoir s'il existe on non des rapports de dépendance entre une maladie et une autre qui peut être plus ou moins visible ou cachée, apprécier la nature de ces rapports, est un problème pratique toujours important, mais quelquefois trés-diflîcile. Cela sera expliqué quand il sera question des maladies symptomatiques et des maladies sympathiques.

Avant d'aborder ce sujet, il faut parler de l'essentialilé, laquelle a des points communs avec l'idiopathisme, mais ne peut être confondue avec lui.

§ I. Maladies essentielles.

Tout le inonde ne donne pas la même signification au mot essentiel. Les uns se servent de cette épithète pour exprimer la qualité d'un objet la plus caractéristique, la première en importance. Ainsi, disait Descartes, l'étendue est la partie essentielle, l'essence des corps. Cela n'est pas exact. L'étendue n'est qu'une abstraction géométrique que l'on conçoit très-bien en dehors de toute matière. La résistance que ceUe-ci oppose (impénétrabilité) en donne une idée plus juste. Le mot essence, entendu dans ce sens, est l'équivalent d'une définition. D'après cela, essence et nature sont même chose, ce qui fait double emploi. ^

Pourquoi alors les mots essence, essentiel, sont-ils conservés dans la science?^ Évidemment, ils expriment une idée qui n'est pas celle que je viens de faire connaître ; et, en effet, en étudiant les natures diverses, on a remarqué que les unes étaient par ellesmêmes, se suffisaient à elles-mêmes, tandis que les autres avaient une existence dépendante. Le besoin de distinguer ces natures s'est fait sentir, et on a appelé les premières natures essentielles. Ainsi comprise, l'essentiahté dépasse les qualités visibles de l'objet, et on doit la chercher dans la cause qui est la raison d'être de cet objet. Supprimez toute force, et la question d'une pareille essentiahté ne peut être posée.

Essentialité, essence (de esse être; dans une langue quelconque, l'infinitif du verbe être est le radical nécessaire, parce qu'il comprend l'idée mère de toutes les autres ) supposent dans leur sens large et rigoureux ce qui est par soi, sans avoir besoin d'antécédent, ce qui est toujours cause et jamais effet. A ce compte. Dieu seul serait un être essentiel. Cause universelle et par excellence, il a tout produit, et s'il se retirait de sa créature, ceUe-ci n'existerait plus. Ce fait est incontestable ; mais doit-on en conclure que rien n'est hors de Dieu, que tout est en Dieu ? Non, car ce serait le panthéisme, contre lequel la science et la morale protestent de toutes leurs forces. Quel Dieu et quelles créatures sortiraient de là ! Physique, physiologie, psychologie, théologie, se trouveraient confondues, soumises l'une à l'autre, ayant même principe, perdant toute essentialité, toute autonomie.

La raison veut qu'il y ait d'autres êtres que Dieu, d'autres

causes que La Cause divine. Dieu est la cause des causes ; les causes dites secondes agissent par une vertu intrinsèque qui leur a été donnée le jour où elles furent créées, et qui leur appartiendra tant qu'elle ne leur sera pas retirée par Celui de qui elles la tiennent. Les causes secondes, en recevant Texistence, ont acquis le pouvoir d'être par elles-mêmes ; elles sont donc essentielles. Il a pu arriver, il peut encore arriver que, pour un grand intérêt. Dieu suspende provisoirement l'action d'une cause seconde et agisse directement à son lieu et place. A ce moment, la cause seconde n'est plus essentielle. Mais cela est un miracle, un fait d'ordre surnaturel, théologique, n'ayant rien de commun avec ceux dont les sciences humaines s'occupent. Celles-ci ne connaissent que des causes secondes essentielles, agissant elles-mêmes, selon la nature, selon les lois qui leur appartiennent. La constance de ces lois, la certitude où nous sommes qu'elles se conservent les mêmes, nous garantissent seules la justesse de nos inductions et de nos déductions. Notre confiance est entière; le miracle, par suite de son excessive rareté, devient l'équivalent de l'impossible et, en dehors de la théologie, peut être tenu pour impossible.

Toute cause qui tient de Dieu l'existence immédiatement, sans intermédiaire, est essentielle, parce qu'il n'y a rien entre elle et son auteur. Nous pouvons faire abstraction de Dieu par la raison que toutes les causes secondes ont été son œuvre et sont également encore conservées dans leur nature, dans leur énergie propres. C'est une quantité égale que l'on sous-entend sans inconvénient aucun. Mais rapporter tout à Dieu dans l'explication des phénomènes, serait reculer jusqu'à l'enfance des connaissances humaines. Admettre que Dieu est la chose essentielle dans la santé, dans la maladie, c'est reconnaître implicitement que c'est à Dieu seul qu'il faut avoir recours pour conserver l'une et guérir l'autre, c'est proclamer l'inutihté, la vanité de notre art.

La cause, quelle qu'elle soit, qui produit les phénomènes hygides et pathologiques, est-elle une cause seconde essentielle ? Non , si au-dessus d'elle, entre elle et Dieu, il y a une autre cause à laquelle il convient de rapporter toute sa vertu. Ainsi, dans l'hypothèse de l'animisme, dans celle du physicisme, la force vitale n'est pas une cause essentielle ; c'est l'esprit, c'est la cause physique, selon le choix qu'on aura fait, qui revendiqueront le privilège de l'essentialité, aux dépens de la cause vitale, laquelle cessera

d'être une cause seconde et ne sera que le produit et un aspect spécial, soit del'esprit, soit delà cause physique. Un grand nombre (le médecins, je le sais, professent l'une ou l'autre de ces opinions, mais leur conduite est une protestation continuelle contre leur doctrine. Ils agissent comme si la force vitale avait sa nature, ses lois, ses conditions, son existence propres, comme si elle émanait directement de Dieu, en un mot comme si elle était essentielle. En supposant donc que la question métaphysique soit douteuse, nous devons pratiquement la résoudre dans le sens de l'essentialité; et cela suffit pour la solution du problème des maladies essentielles.

Les mêmes motifs qui ont fait admettre l'essentialité de la cause vitale ont autorisé à dire que, parmi les produits de cette cause, certains sont essentiels. Expliquons cela.

Gomment une maladie peut-elle être essentielle? Une maladie n'est pas un être, n'est que la modaUté d'un être : or, seul, un être peut exister par lui-même ; donc, rigoureusement, aucune maladie n'est essentielle.

Toutefois, en comparant les maladies entre elles, on en voit qui participent plus que les autres de la nature de Vôtre; ce sont celles qui sont indépendantes. On les juge essentielles relativement aux maladies dépendantes.

Soit la variole. Parmi les faits dont la succession constitue cette maladie, il en est un initial, générateur des suivants, qui contient virtuellement la maladie entière et la représente. Ce fait est la modification spéciale de la vie, qui, convenablement préparée par l'incubation, a mis l'économie en état de réaliser spontanément la variole. Cette modification n'a au-dessus d'eUe rien qui la commande; c'est d'eUe, et d'elle seule, que viennent les phénomènes 'io la maladie. En conséquence, eUe est essentiefie.

Si la variole était attachée au sort d'une autre maladie, ceUe-ci .serait le fait initial, générateur, et la variole ne serait plus essentielle.

^ De môme, s'il était prouvé que l'existence de la variole dépend d'une provocation agissant à la manière des poisons, elle ne serait -pas davantage essentioUe, puisqu'efie se trouverait subordonnée à quelque chose qui n'est pas elle.

^ Les maladies symptomati^es, sympathiques, et toutes ceUes, tréactives, subactives, qui sont entretenues par une provocation

permanenLe, ne peuvent figurer dans la liste des maladies essentielles.

Évidemment, il n'y a lieu de distinguer les effets en essentiels et non essentiels que dans les sciences s'occupant de forces munies des deux pouvoirs : celui de se gouverner par elles-mêmes ; celui d'être gouvernées par autrui. C'est donc seulement en psychologie, en physiologie, que le départ dont je parle peut être fait. La force brute obéissant à des lois fatales et procédant toujours par des réactions nécessaires, tous ses produits sont de même ordre. Aussi la question d'essentialité, de non-essentiahté , n'ayant aucune utilité, aucun objet en chimie, en physique, en astronomie, n'a pas même été posée. Dans ces sciences, le mot essentiel conserve la signification vulgaire et se prend comme synonyme d'important, de caractéristique.

Les sciences purement descriptives, où l'on ne s'occupe pas des modes d'action des forces, n'ont rien à voir non plus dans l'essentialité telle que je la comprends ici. De même que les gens du monde appellent essentielle la partie d'une affaire qui est la principale ; en anatomie, telle forme, telle structure, telle composition chimique sont les caractères essentiels d'un nerf, d'un muscle, d'un parenchyme, etc. En zoologie, tel nombre, telle forme des dents, des extrémités, etc., caractérisent une famille, un genre, une espèce. C'est dans le même sens qu'en pharmacie on appelle essence, huile essentielle d'une substance, ce qui donne à cette substance ses propriétés les plus caractéristiques, les plus utiles. On exprime une pensée analogue en disant que la quinine, la morphine, la strychnine, etc., sont la partie essentielle du quinquina, de l'opium, de la noix vomique, etc. Ces essentialités sont autres que les essentiahtés pathologiques. Le mot essentiel a donc deux significations : l'une que tout le monde comprend ; l'autre exigeant une réflexion particulière, et qui s'applique seulement à certains cas de médecine ou de psychologie. Le sens vulgaire, se présentant de lui-même et instinctivement, donne lieu à quelques difiîcultés contre lesquelles les commençants doivent se tenir en garde.

Il se pourrait que l'attention nécessaire pour surmonter ces difficultés ne fût pas en rapport avec la valeur du travail. A en croire même plusieurs médecins, c'est fohe que de chercher les essentialités pathologiques.

MALiVDIES ESSENTIELLES. 207

Beaucoup encore donnent raison à l'auteur de l'article Essence, Essentiel, du Dictionnaire abrégé des sciences médicales, s'exprimant de la manière suivante : « L'essence des maladies est inconnue comme l'essence de tout ce qui existe, de tout ce qui a lieu, comme celle de la vie, de la santé. Ce mot doit être banni de la physiologie, de la pathologie, et relégué dans les écoles théologiques Le mot essentiel sera dans peu banni du vocabulaire médical. «Afin que le lecteur ne me suive pas avec méfiance, je dois dissiper ses appréhensions et au besoin ses préjugés.

« L'essence des maladies est inconnue. » C'est selon ce qu'on entend par essence. On aurait raison, si le mot essence signifiait : connaissance adéquate de la cause génératrice des maladies. Dans cette manière de voir, on ne connaît pas plus l'essence des maladies qu'on ne connaît celle d'un acide, d'un sel, etc. , de quoi que ce soit. Poursuivre une pareille essence, c'est courir après une impossibilité. Mais si, conformément à l'observation, on admet la spontanéité de la vie et la diversité contingente de ses efi"ets, la recherche dont je m'occupe n'arien qui ne soit à notre portée. Sans cesse on se propose, en clinique, le problème de l'indépendance ou de la dépendance des maladies. La sagesse des siècles a admis des maladies idiopathiques, essentielles ; leur refuser cette nature est une chose grave. Gela imphque une théorie nouvelle de ces maladies, dans laquelle le fait initial, important, celui qui suggère l'indication première, a été découvert. Par conséquent, le traitement consacré par l'expérience traditionnelle doit être remplacé. Jusqu'à présent, les innovations tentées en ce genre ont été malheureuses. Veut-on, par exemple, que la variole dépende d'une phlegmasie interne ou bien d'un poison circulant avec le sang, c'est à cette phlegmasie désormais, à ce poison, qu'il faut adresser le remède. La thérapeutique de la variole est entièrement transformée. Tous les praticiens protestent contre une semblable prétention.

Il y a donc des maladies idiopathiques qui ne sont pas des réactions. On dit qu'elles existent par soi, qu'elles sont essentielles. C'est par la méthode d'exclusion qu'on les reconnaît. On essaie toutes les hypothèses possibles, et lorsque aucune n'est acceptable, force est bien de les rattacher à la spontanéité vitale.

Laissons dire que tout est réaction en pathologie, et que rien n'y est essentiel. Cette objection ne peut toucher le praticien, tant

qu'on ne lui montrera pas le point de départ de la réaction et l'utilité d'un traitement en conséquence.

Les médecins qui nient systématiquement la spontanéité de la vie, organiciens, physiciens, chimistes, sont logiquement les adversaires, quand même, de l'essentialité. Il convient d'y ajouter les animistes. Dans la pensée de ces derniers, l'âme ne pouvant pas passer d'elle-même à l'état de maladie, celle-ci exige au préalable une provocation hostile atteignant le corps, dont l'âme prend alors la défense en suscitant une réaction, une lutte contre ce qui nuit à son instrument. Ainsi, des doctrines pourtant bien différentes dans leurs principes, aboutissent à la même conclusion.

Si toutes les maladies ont pour raison d'être la dégradation d'un organe, ou bien un stimulus malfaisant, aucune n'est essentielle. Jusque-là l'accord règne chez nos adversaires, mais il cesse bientôt, car les uns voient tout le mécanisme pathogénique dans la succession des lésions, ainsi que cela se passe dans une machine; les autres, au contraire, estiment que ces lésions sont un appareil stratégique spontanément déployé par la vie.

Ceux qui nient les essentialités pathologiques au nom du prmcipe organicien, n'ont pu justifier leur opinion. Mais placés sur un terrain plus solide, ils avaient un avantage marqué sur les animistes, et ils ont prouvé des faits importants avec lesquels il a fallu compter.

Avant les révélations de l'anatomie, beaucoup de lésions del'agrégat étaient inconnues, aucune n'avait été convenablement étudiée. De là, de grandes modifications dans les idées reçues: tel cas de fièvre estimée essentielle avant les progrès de la clinique moderne, a été justement rapporté à une phlegmasie, à une suppuration, à une tuberculisation, etc. On a appris que tel asthme procédait d'un emphysème du poumon, d'une lésion organique du cœur, etc. Les découvertes en ce genre ont frappé l'attention etsuggéré l'espérance de dissiper toutes les obscurités à la lumière de l'anatomie pathologique. Mais cette anatomie s'est tournée contre ses partisans exagérés, et, en témoignant contre eux par son silence, a donné raison aux partisans de la spontanéité morbide, de l'essentialité. Celle-ci est sortie triomphante de l'épreuve anatomique. et n'a jamais été mieux démontrée qu'elle ne l'est aujourd'hui. La science de l'agrégat est assez avancée pour qu'on puisse fixer les limites de sa puissance. Les obstinés qui demandent à l'avenir

ce que le présent leur refuse, font preuve d'une foi bien robuste. En tout cas, ils doivent attendre patiemment, et reconnaître que, jusqu'à plus ample informé, il est dangereux de voir la pathologie tout entière dans les altérations matérielles.

Il est donc vrai, et plus vrai encore depuis les progrès de l'anatomie, que toute affection est essentielle. Le lecteur n'en doutera pas, s'il se rappelle les traits caractéristiques de l'affection. C'est dans l'affection, en effet, que notre capacité morbide se montre dans l'entière plénitude de sa spontanéité.

Gela est de toute évidence pour les affections spécifiques. Qui dit spécificité morbide dit indépendance complète. Jamais la variole, la syphilis, la goutte, etc., n'ont été vues subalternisées, soit à une maladie autre qu'elles-mêmes, soit à une provocation persistante. Toujours elles exigent un traitement pour leur compte. Qu'eUes soient protopathiques , qu'elles soient deutéropathiques, il suffit de les diagnostiquer pour que leur indépendance soit af&rmée. Les affections spécifiques sont le type le plus parfait de l'essentialité pathologique.

Les affections non spécifiques semblent faire exception quand elles sont tellement unies entre elles que la suppression de l'une entraîne celle de l'autre. Sans doute, s'il y avait là deux maladies, l'une d'elles serait subordonnée. Mais il n'y a qu'une seule maladie à éléments multiples intimement fusionnés, combinés, et par conséquent sohdaires. C'est le cas d'une affection inflammatoire bilieuse qui guérit complètement et du même coup par le traitement qui convient à l'élément inflammatoire. La maladie est alors composée (voir Maladies composées) . Une affection vraiment composée est une espèce comme l'affection simple, et par conséquent autant une et essentielle qu'une affection peut l'être.

La complication, au contraire , imphque la présence de deux maladies, essentielles ou non selon qu'elles onL ou n'ont pas les caractères de l'affection.

C'est donc faire un pléonasme que d'ajouter l'épithète essentielle au mot affection.

Mais quand la maladie est désignée par sa manifestation , il importe de savoir si eUe est ou non essentielle. Est réputé essentiel tout acte morbide dont une lésion locale ne donne pas l'entière explication, et que pour ce motif il faut rapporter à une viciation de l'ensemble. Par la méthode d'exclusion, on arrive à

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reconnaître des épilepsies, des hystéries, des asthmes, etc., essentiels, et même, quoique plus rarement, des hémorrhagies, des névralgies, des ictères, etc., essentiels. Ces maladies prennent alors les allures des affections, et sont convenablement désignées sous le nom d'affection épileptique, hystérique, hémorrhagique, ictérique, etc. Les distinguer des épilepsies, des hémorrhagies , des asthmes, etc., symptomatiques ou sympathiques, est d'une importance évidente , car le traitement n'est plus le même. Certes ou |. peut se tromper dans un cas particuUer, et déclarer essentiel un , i asthme, une épilepsie, etc. , qu'un médecin plus habile attribue , I justement à une lésion provocatrice. Cela prouve la nécessité d'in- \ terroger tous les organes, d'utiUser toutes les ressources du diagnostic avant d'entreprendre une cure quelconque, ce qui n'est pas nouveau ; mais il n'en est pas moins vrai que dans d'autres cas toute investigation en ce genre ne fournit aucun résultat, et qu'on est contraint, en dernière analyse, de reconnaître l'essentialité de l'acte morbide.

8 II. — Fièvres essentielles.

Je ne puis terminer cet article sans examiner avec une attention particulière le problème des fièvres dites essentielles.

De tout temps, l'essentialité de ces fièvres a été contestée et admise. Gela dépend de l'idée qu'on s'en fait. La difficulté se réduit à savoir si ces maladies sont des affections ou des réactions.

Qu'appelle-t-on fièvres, pyrexies, maladies fébriles? On a donne ce nom à des maladies dont la fièvre est le symptôme le plus frappant. Ne confondez pas la fièvre avec les fièvres. La fièvre est une manifestation morbide spéciale, toujours la même, comme la cause immédiate d'où elle provient. Les fièvres sont, au contrau-e, des maladies différentes l'une de l'autre par leur nature, mais ayant ceci de commun que la fièvre s'y rencontre d'une manière habituelle. La fièvre détermine par conséquent la forme, et non le fond d'une maladie. La fièvre, la phlegmasie, le spasim, etc. , sont au service d'un grand nombre d'états morbides. Il ne suffit pas de diagnostiquer la fièvre, la phlegmasie, le spasme, etc. ; il faut reconnaître l'état morbide auquel ces actes sont subordonnes. Est-ce une réaction , indiquez la cause provocatrice qui 1 a fait

naître et l'entretient. Est-ce une affection , dites le nom qui désigne l'espèce particulière d'affection. Alors on saura quels sont les éléments de la maladie qui fournissent les indications principales. Une épithète est donc nécessaire pour que le diagnostic de la fièvre puisse servir la thérapeutique. Ily a des praticiens qui croient que la fièwe en elle-même, simple acte morbide, peut exister seule, sans autre maladie, sans provocation appréciable, sa cause propre se confondant avec une viciation de l'ensemble qui n'est aucune de celles que nous connaissons. Alors la fièvre serait exceptionneUement essentieUe, de la même manière que j'ai dit plus haut que l'hémorrhagie , l'hydropisie, etc., pouvaient l'être, et il y aurait une affection fébrile au même titre qu'il existe une affection hémorrhagique, hydropique, etc. Dans l'immense majorité des cas, la fièvre entre dans les maladies à l'état d'élément subalterne, et ce sont, je le répète, ces maladies qu'on appelle fièvres.

Une première catégorie de ces fièvres comprend celles dont le point de départ, dont la raison d'être est un traumatisme, une phlegmasie, une irritation, une subaction, etc. Ici, il ne peut être question d'essentialité. Cherchons si toutes les maladies dans lesquelles la fièvre est dépendante peuvent ainsi s'expliquerpar une cause provocatrice, ou bien s'il faut les rattacher à un état morbide spontané de la force vitale, et par conséquent à une affection. S'il existe de ces fièvres , on devra les appeler essentielles ; il sera bien entendu, je le répète, que ce ne sera pas la fièvre qui sera essentiefie, mais bien l'affection d'où elle dépend. Ainsi, aux yeux de ceux qui considèrent comme essentielles les fièvres inflammatoire, catarrhale, bilieuse, intermittente, varioleuse, etc., ce sont les affections de ce nom qui sont essentielles, et non la fièvre dont ces affections s'accompagnent. Ici, la fièvre n'est qu'un phénomène d'expression, un pur symptôme qui peut manquer sans que la maladie change pour cela de nature. Nous voilà donc amenés à chercher si l'état morbide inflammatoire, bilieux, catarrhal, qui est l'élément prédominant dans une fièvre de ce nom, est ou n'est pas une affection.

Prenons pour exemple la fièvre inflammatoire. Si cette maladie dépend d'un traumatisme, d'une phlegmasie, d'un état particu- Uer des Uquides, des sohdes, etc., qui soient le fait culminant, important, la source des indications, elle est subalternisée, et doit être rangée parmi les réactions. Si, au contraire, obligé de ré-

21"2 LIVRE PREMIEU.

pondre négativement à toutes les questions de ce genre, je ne trouve aucune explication justifiée par la pratique, alors , au nom de la méthode d'exclusion, j'admettrai empiriquement que les phénomènes de la fièvre inflammatoire sont le produit de la vie agissant spontanément, la manifestation d'une affection à laquelle ^ je devrai adresser les agents thérapeutiques. Pour me faire de cette affection une idée qui puisse me diriger en clinique, j'i^tudierai , comme pour toutes les autres affections, ce qu'il y a de caractéristique dans les conditions extérieures ou intérieures jj qui en favorisent la formation, dans la nature, la succession , la marche des actes morhides par lesquels elle s'exprime, dans les changements en bien ou en mal qui surviennent par suite de l'action des modificateurs naturels ou artificiels auxquels le malade est soumis. Réunissant tous les traits significatifs, j'en forme par induction une notion générale contenant tout cela, de la même manière qu'avec tous les faits importants qui se rattachent à la syphihs j'édifie l'idée de l'affection syphihtique. Ce travail étant accomph, si je crois devoir attribuer la fièvre et les autres actes morbides à l'affection inflammatoire; si l'événement prouve que le traitement antiphlogistique est celui qui convient, j'en conclus que la maladie dont il s'agit est la forme d'une affection, et que par conséquent elle est essentielle. En disant fièvre inflammatoire essentielle, le mot essentielle s'apphque à l'affection cause, et non à la fièvre effet. Toutes les fièvres pour lesqueUes je serai contraint de raisonner de la même manière seront des fièvres essentielles L'usage, en cela d'accord avec les besoins de la pratique, a voulu qu'on appelât ainsi ces fièvres, pour les distinguer des fièvres réactives, qui sont en effet très- différentes au point de vue de la pathogénie et de la thérapeutique. Les fièvres réactives sont le produit d'une modification vitale subordonnée ; les fièvres essentielles sont le produit d'une modification vitale indépendante. Les premières n'existent pas par elles-mêmes, puisqu'elles sont attachées à une provocation persistante ; les secondes, n ayant rien de ce genre au-dessus d'efles, existent per se, per se extant, comme disaient les anciens, et cette vieille définition bien comprise et bien interprétée est la meiUeure qu'on en puisse donner Une affection existe par soi, et une fièvre ne peut être essentielle qu'à la condition d'être une fièvre affection.

Y a-t-il des fièvres affection? Là est le débat. De tout temps d

s'est rencontré des médecins qui, se croyant plus éclairés, plus avancés que les autres, ont vu par-delà les fièvres réputées essentielles un fait prédominant par lequel ils expliquaient ces maladies, et d'après lequel ils modifiaient le traitement avant eux adopté. A leurs yeux, toutes ces fièvres étaient des réactions dont ils signalaient la cause prochaine, nécessaire, la première dans l'ordre pratique. Les essentialistes pensent que ce sont là tout autant d'hypothèses contredites par l'expérience . Pour j ustifier cette assertion, il n'est pas nécessaire de prendre à partie chacune de ces hypothèses pour en montrer la vanité; peut-être suffirait-il de les opposer l'une à l'autre. En tout cas, il me paraît inutile d'exhumer celles auxquelles personne ne songe plus, et à ce sujet je ferai remarquer que pas une seule de ces hypothèses n'a pu vieillir. Les premières qui ont été imaginées ne sont restées en faveur que pendant le temps où elles étaient soutenues par les idées alors en vogue. L'histoire nous les montre mobiles, et caduques comme la mode, et il est toujours bien entendu que les dernières venues sont enfin les bonnes, celles auxquelles désormais il faudra s'attacher. Parlons donc des dernières venues, puisque seules en ce moment on peut îes prendre au sérieux. Je maintiens le même exemple, celui de la fièvre inflammatoire.

La fièvre inflammatoire dépend d'une gastro-entérite. Broussais l'a dit, un moment ses disciples l'ont répété; mais quand on a pu examiner avec un peu de sang-froid, la prétention a été trouvée par trop singulière, et l'on a imaginé autre chose. Boisseau, le premier, a su corriger le maître, en disant que la phlegmasie dont cette fièvre était la réaction n'était pas monopolisée par l'estomac. Les autres organes ayant le même privilège, la fièvre inflammatoire était tantôt une gastrite, tantôt une hépatite , tantôt une pneumonie, etc., etc. On a compris bientôt que la fièvre inflammatoire avait une physionomie trop distincte, trop spéciale pour qu'il fût possible de la considérer comme le produit de maladies aussi différentes, et l'on a cherché un organe dont l'inflammation fût mieux en rapport avec les caractères habituels de la pyrexie en question. Deux médecins qui, tout en professant l'essentialisme, ont fourni des armes contre lui, J.-P. Frank et Pinel, avaient mis sur la voie. Selon le premier, certaines fièvres inflammatoires violentes, avec agitation extrême du cœur, des artères, et suivies de mort, laissaient après elles une rougeur qui, partant

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du cœur, se répandait dans les gros vaisseaux. J.-P. Frank se demandait si cette rougeur n'était pas le reliquat d'une phlegmasie, et si on ne pourrait pas expliquer par l'inflammation de la membrane interne des vaisseaux les symptômes observés pendant la vie. Getteidée, émise sous forme de soupçon, n'était appliquée par l'auteur qu'à quelques fièvres inflammatoires différant des autres par la forme et par la gravité.

Pinel, si maltraité par Broussais, était aussi une autorité qu'on pouvait invoquer en faveur de la localisation de la fièvre inflammatoire dans le cœur et les gros vaisseaux. Pinel, en effet, tout en maintenant l'essentialité de cette fièvre, la regardait comme liée à l'état de tension et d'irritation de l'arbre vasculaire, et pour ce motif, il l'avait nommée fièvre angéio-ténique. Le professeur Bouillaud fit un pas de plus que Pinel, et, laissant de côté la réserve de J.-P. Frank, proclama nettement que la fièvre inflammatoire n'existe pas par elle-même, qu'elle est la réaction symptomatique de la phlegmasie du cœur et des gros vaisseaux, une angéiocardite. Gomme Broussais, Boisseau, M. Bouillaud s'appuyait sur l'anatomie pathologique. C'est l'anatomie pathologique mieux informée qui a renversé toutes ces hypothèses. Chose remarquable, ■ on a opposé à M. BouiUaud ses propres nécropsies. Il nous a appris lui-même, dans son Traité clinique des maladies du cœur, ce qu'étaient les phlegmasies du cœur et des gros vaisseaux, et personne n'a reconnu dans le lugubre portrait qu'il en trace la fièvre inflammatoire des auteurs, cette fièvre que la pratique nous montre si bénigne, à marche, à crises réglées. A moins de tout confondre , il est impossible d'admettre comme identiques et variables seulement par le degré, l'angéio-cardite de M. Bouillaud, et la fièvre si répandue, appelée synochus putris ou mpwfrw par GaUen, synocha simplex^KT F. Hoffmann, synocha par Stahl, Sauvages,' CuUen, febris inflammatoria par StoU, fièvre éphémère prolongée, fièvre inflammatoire par Grimaud, angéio-ténique par Pinel etc., etc. C'est de cette fièvre, diversement nommée, mais partout la même dans la pensée de ces médecins et de l'immense majorité des praticiens, quenousparlonsquand nous disons qu eUe est essentielle. La véritable angéio-cardite est évidemment tout autre chose. Le Traité clinique des maladies du cœur met a néant, en ce qui concerne la fièvre inflammatoire , les prétentions de l'auteur du livre sur les fièvres prétendues essentielles.

MALADIES ESSENTIELLES. "^ib

Tous les organes ayant été essayés, il a été reconnu impossible de rattacher la maladie dont il est question à la lésion de l'un ou de l'autre. Mais les adversaires de l'essentialiié de la fièvre inflammatoire ne se sont pas tenus pour battus. Il n'y a pas seulement des solides dans le corps, il s'y trouve aussi des humeurs. Les humeurs, dédaigneusement traitées tant qu'on a cru pouvoir s'en passer, ont paru bonnes à étudier lorsque cette espérance a été déçue. Ceux qui veulent, quand même, des expHcations matérielles vont alternativement du côté des solides et du côté des humeurs. L'humorisme monte à mesure que le solidisme descend, et réciproquement. Gela s'est passé ainsi de tout temps, et aujourd'hui nous assistons à un nouvel essai de restauration des idées humoristes. C'est toujom-s le même principe : toute maladie est réactive, a pour point de départ une lésion de l'agrégat.

Ne confondons pas les humoristes modernesavec les anciens. Les premiers sont plus près de la vérité, dans le détail des choses descriptibles; ils s'en éloignent au contraire au pointde vue de l'ensemble. Ils bénéficient des ressources d'une chimie avancée, réglée. Les faits sur lesquels ils s'appuient ont été expérimentalement constatés. Leurs prédécesseurs, n'ayant à leur disposition qu'une science imparfaite, imaginaient leurs faits chimiques plus qu'ils ne les déduisaient de l'observation. Mais les anciens chimiâtres reprenaient l'avantage sur les modernes en ceci que leur physiologie était meilleure. Les plus célèbres d'entre eux n'ont jamais eu la pensée d'exphquer la vie par la chimie. Gahen, Avicenne, Sennert, Stoll, etc., admettaient une puissance vitale à laquelle ils rapportaient le principal des phénomènes pathologiques. L'altération des humeurs n'était, selon eux, par rapport à cette puissance, qu'une cause provocatrice ou bien un effet. Sans doute le rôle des humeurs était exagéré par eux, mais il n'allait pas audelà des limites que je viens de déterminer. Ces médecins étaient retenus sur la pente de l'erreur par leur foi vitaliste. Ce contrepoids utile manque aux humoristes d'aujourd'hui, même à ceux qui, protestant contre la pensée de considérer l'homme comme une machine perfectionnée, reconnaissent une différence fondamentale entre la chimie vivante et la chimie brute.

A la page 28 , article Fièvre , du Compcndium de médecine pratique, on ht ce qui suit: ce On a cru assez généralement et à une époque assez éloignée, qu'une altération générale et primitive

des humeurs pouvait seule expliquer la production des fièvres. Cette opinion, qui est devenue plus probable que jamais, à cause des recherches récentes qu'on a publiées sur ce sujet, exercera une grande influence sur la pyrétologie. » On tenait exactement le même langage au sujet du solide vivant. On était certain d'avoir trouvé le secret des fièvres, il ne s'agissait plus que de multiplier et de perfectionner les recherches. C'est donc toujours l'avenir qu'on escompte ; l'hygrologie du corps vivant est encore imparfaite, mais laissez-la grandir, et elle éclaircira tout. On vit ainsi d'espérances, jusqu'au moment où, la déception étant évidente, on |j se tourne du côté d'une autre vérité embryonnaire, sur le développement de laquelle on fait encore reposer toutes les destinées de la médecine; et comme le principe est toujours le même, puisqu'on s'obstine à ne voir que des phénomènes matériels, on fait incessamment un cercle vicieux qui passe tour à tour des solides aux Uquides, des liquides aux gaz, à la matière impondérable, et l'on recommence, sans profiter des leçons de l'expérience, qui a chaque fois montré la vanité de toutes les entreprises de ce genre.

Aujourd'hui, on déclare qu'une altération du sang est la lésion mère des fièvres réputées essentielles. Naturellement, on s'attache à constater cette altération, à la définir; nous verrons bientôt où l'on en est sur ce point important. Mais admettons pour le moment que l'expérience a prononcé et que l'altération existe réellement. Gela ne suffit pas , car cette altération peut n'être qu'une cause provocatrice, non nécessaire, par rapport à la pyrexie; eUe peut aussi en être l'efi'et, et dans aucun de ces cas eUe ne remplit le rôle qu'on lui assigne. Il faut prouver que l'altération humorale correspondant à chaque fièvre existe toujours et nécessairement, que la maladie y est attachée, comme la fluxion, la phlegmasie sont attachées à Y épine, comme la fièvre traumatique est liée aux circonstances du traumatisme.

Quant à penser que c'est l'altération du sang qui est cause génératrice, je ne le puis. Le sang n'est pas la vie; il n'est qu'un instrument de la vie. Le sang a besoin, pour fonctionner, du concours du cœur, des vaisseaux, du système nerveux. Lui et les organes que je viens de nommer sont si peu la vie, que la vie préexiste à leur formation. Il y a donc dans le système amme quelque chose qui a fait le sang, les vaisseaux, les nerfs, etc., et qui entretient leur action. Le globule sanguin, loin d'être le

nrimum vivens, le fait vital par excellence et essentiel, est un produit secondaire, un effet. Toute physiologie hygide ou patholooique reposant sur les propriétés vitales du globule, est fausse; les explications pathogéniques qu'elle suggère dans ce sens sont inacceptables.

Et maintenant, voyons en quoi les hématologistes modernes ont éclairé la doctrine des fièvres d'un jour nouveau et ont pu concevoir tant d'espérances. Ils ont par des chiffres fixé mathématiquement la composition du sang normal.

Le chiffre de la fibrine est 3 sur 1 000. Ce chiffre augmente quandla fièvre est le résultat d'une phlegmasie; il reste stationhaire dans les autres cas, et diminue si la fièvre prend de la gravité, notamment si eUe revêt le caractère ataxo-adynamique.

Le chiffre des globules (127 sur 1 000) augmente dans les pyrexies dénature inflammatoire; il s'abaisse sous l'influence des évacuations sanguines, d'une diète sévère et prolongée.

Les essentialistes n'ont aucun intérêt à repousser ces observations. Mais de queUe altération du sang chaque fièvre est-elle la réaction? Sur ce point capital, voici ce qu'on a de mieux à dire : « Nous croyons ' que c'est un des instruments de la vie , en d'autres termes un tissu, un organe, une molécule vivante, soit sohde, soit liquide, qui sont primitivement altérés; mais comme nous n'avons pu jusqu'ici surprendre cette lésion ni en déterminer la nature et le siège, nous donnons à l'état morbide qui en résulte le nom de fièvre, parce que le mouvement fébrile, les symptômes pyrétiques constituent le trouble le plus évident, mais nous reconnaissons hautement le vice de cette dénomination. »

Gela s'appeUe expliquer Vobscurum 2^er obscurius. On met en place de mon idée empirique d'affection inflammatoire, bilieuse, catarrhale, varioleuse, etc., une lésion dont on ne sait ni la nature ni le siège, et on me recommande de la chercher. Passe encore quand on me parlait d'un organe enflammé ! j'avais l'espoir fondé de savoir bientôt à quoi m'en tenir sur le vrai et sur le faux de cette prétention. Mais l'anatomie de la molécule vivante à laquelle on me renvoie, est l'idéal du ténébreux. Quand saurai-je assez de cette anatomie de l'infiniment petit pour en tirer des applications pratiques ?

Compendium de médecine pratique, pag. 26, arl. Fièvre.

218 LIVRE l'HEMIER.

Ces réflexions ne sont pas encourageantes. Mystère pour mystère, je préfère l'idée d'affection catarrhale, varioleuse, etc., qui est un produit logique d'induction, qui m'est d'un grand secours au lit du malade, à une lésion moléculaire qui n'est qu'un mot, et de la pire espèce, puisqu'on s'avoue incapable de dire ce qu'il signifie. Le vulgaire se paie de mots pareils lorsqu'il attribue les fièvres au feu, au sang, à la bile. Ce sont tout autant d'explications qui n'expliquent rien.

Je terminerai cette discussion par une remarque importante . Ceux qui nient l'essentialité des fièvres sont aujourd'hui notablement transformés. Ils ne veulent plus rompre avec le passé, et édifier une thérapeutique nouvelle sur les débris de l'ancienne. L'opposition, devenue éclectique, fait tant de concessions, qu'elle est réduite presqu'à rien. Tout esprit de conciliation était interdit avec des gens qui soutenaient que les fièvres essentielles naissent d'une phlegmasie d'organe, et voulaient un traitement en conséquence. Moins hostiles, nos adversaires actuels se gardent d'un pareil isolement; plus habiles, ils ne commettent pas la faute d'afîirmer une lésion dont l'absence est si facile à vérifier par les nécropsies. Ils l'ont prudemment placée hors de la sphère de l'observation, et l'on ne peut rien conclure contre eux du silence d'une anatomie encore trop imparfaite pour constater de pareilles choses. On est vraiment embarrassé si l'on oublie de leur objecter que c'est à eux à prouver l'existence de leur lésion. D'un autre côté, pourquoi n'accepterait-on pas cette lésion? EUe est si petite! elle n'engage pas le praticien, ne tire pas à conséquence, eUe est comme si elle n'existait pas. Jamais on n'a été plus accommodant et plus près de se rallier. Le moment est favorable, en effet ; mais il n'est nullement nécessaire que les essentialistes fassent la moindre concession. Leurs adversaires compléteront le mouvement de retraite si heureusement commencé. Séparés seulement par l'épaisseur d'une molécule, ils ne s'arrêteront pas pour si peu. Ce dernier et innocent obstacle disparaîtra donc à son tour, sacrifice bien léger, bien facile après les autres qui ont tant coûté.

Le lecteur impartial doit être m.aintenant convaincu de la nécessité d'admettre des fièvres essentielles. Quelles sont ces fièvres?

Dans un premier groupe, je range les fièvres inflammatoire, biheuse, catarrhale, muqueuse, ataxique, adynamique, intermittente. Quelques praticiens les disent cardinales, parcequece sont les

plus anciennement connues, parce que, seules ou associés, elles se rencontrent fréquemment dans les maladies aiguës. Ces pyrexies impliquent sans doute une lésion de l'ensemble, et elles gardent iusqu'à la fin ce caractère de généralisation. Toutefois, dfaut admettre que dans chacune d'eUes un appareil spécial est, plus qu un autre, l'instrument de la manifestation: tel est l'appareil vasculaire pour l'inflammatoire, l'appareil biliaire pour la bilieuse, le système muqueux pour la catarrhale, etc. On ne peut dire que telle partie de ces appareils soit lésée d'une manière exclusive, et cette lésion n'est pas toujours, il s'en faut, de celles qui soient anatomiquement déterminables. Les localisations formées pendant l'évolution de ces pyrexies, toujours subordonnées à la cause générale, sont variables de siège, d'intensité, dénature; elles sont accidentelles, individuelles; eUes manquent donc de constance, et l'on ne peut les considérer comme une condition nécessaire de l'affection. Je ne crois pas devoir confirmer ces assertions par des exemples qui sont partout dans les livres, dans la pratique, et que par conséquent tout le monde connaît.

Le second groupe comprend les fièvres exanthématiques. Ici la maladie, sans cesser d'être générale, porte son principal effort sur la peau ; elle le fait avec une constance et des formes telles que l'acte morbide cutané acquiert une importance manifeste. Quelques localisateurs fanatiques ont voulu faire de ces maladies des variétés de cutUes, proposition qui a paru scandaleuse. D'autres lésions anatomiques par lesquelles on a voulu expliquer ces pyrexies, sont réelles en ce sens qu'elles peuvent se rencontrer; mais comme elles manquent fréquemment, comme elles succèdent à la fièvre, il est impossible devoir en elles le fait initial, nécessaire. Telle est, par exemple, la lésion de l'estomac, constatée par tous les praticiens dans la variole. On en tient compte, sans doute, quand elle est fortement prononcée, mais on se garde bien de la considérer comme le principe générateur de la fièvre.

Quelques auteurs allemands ont admis sous le nom d'énanthème une éruption intérieure précédant l'autre. Il est vrai que l'exanthème se propage parfois jusqu'aux muqueuses visibles, et même plus loin ; il est encore vrai que, dans les cas d'irrégularités, d'ataxie, la localisation a lieu sur les muqueuses viscérales; mais personne ne croit aujourd'hui que l'éruption cutanée soit la conséquence d'un transfert quelconque. D'ailleurs, si l'énan-

220 LIVRE PliEMIKll.

thème était prouvé, il y aurait lieu de se demander d'où il provient lui-même, et la difficulté ne serait que reculée.

J'ai établi tout à l'heure que l'étude hygrologique du corps vivant malade ne fournissait rien de sérieux au praticien que celui-ci pût accepter comme cause des fièvres exanthématiques.

Tout le monde sait que, bien que l'affection inflammatoire se montre fréquemment dans la variole, l'affection bilieuse dans l'érysipèle, la fièvre catarrhale dans la rougeole, etc., on n'est pas autorisé à leur attribuer ces maladies par les raisons concluantes que ces affections ne sont pas constantes, qu'elles se montrent dans chacune de ces fièvres, que ce sont des complications dont la disparition, loin d'arrêter la maladie, en favorise l'évolution. Les fièvres exanthématiques doivent ainsi être rattachées chacune à une affection propre , par laquelle elles sont essentielles. Cette affection est spécifique, circonstance qui ajoute à l'essentialité un trait auquel il est impossible de la méconnaître.

Je conclus donc à l'essentialité des fièvres érysipélateuse, vaccinale , varioleuse , rubéoleuse , scarlatineuse , miliau-e , ortiée, pétéchiale.

Nous trouvons, dans un troisième groupe, des pyrexies remarquables par leur grande facilité à revêtir le caractère ataxo-adynamique , mais qui constituent de vraies individualités morbides qu'on place, qu'on nomme à part, et qu'il convient de distinguer des autres ataxies, des autres adynamies. Sous l'influence de certaines causes, inconnues pour la plupart , connues pour certaines , on voit apparaître épidémiquement, endémiquement, et aussi d'une manière sporadique, des maladies à physionomie accentuée. Les unes sont particulièrement et mystérieusement épidémiques : choléra, suette ; les autres se rattachent davantage à des circonstances de localité : peste, fièvre jaune. Il en est une dont la cause, puissamment déterminante, est évidemment l'omission des règles de l'hygiène, et par-dessus tout l'encombrement des individus dans un espace relativement trop restreint: c'est le typhus, à côté duquel je mets la fièvre typhoïde.

Beaucoup de questions se rattachant à ce groupe restent obscures, surtout à l'égard de celles de ces maladies qui sévissent rarement parmi nous. Toutefois, je crois que leur essontialité doit être admise, jusqu'à ce qu'on y découvre une lésion locale génératrice. La preuve de mon dire exigerait l'examen de chacune:

MALADIES ESSENTIELLES. i-il

je me borne à la fièvre typhoïde, qui nous intéresse d'une façon toute particulière.

Pour prouver que la fièvre typhoïde est essentielle , il faut d'abord démontrer qu'eUe aune existence distincte, et puis, qu'elle n'est pas une réaction provoquée et entretenue par une lésion appréciable et nécessaire.

La personnalité de la fièvre typhoïde a été contestée d'une foule de manières. Les uns ont soutenu que cette fièvre n'était que la forme grave des pyrexies du premier groupe ; les autres se sont contentés de dire qu'elle était une variété du typhus. C'est l'observallion qui doit résoudre cette difficulté. Y a-t-il, dans les causes provocatrices, dans les conditions, dans les actes morbides, symptômes ou lésions, dans la marche, dans le traitement, des traits tellement significatifs qu'on doive conclure à une nature nosologique assez spéciale pour devoir être séparée même de celles qui ont avec eUe le plus de ressemblance? Pour peu qu'on examine de près, on acceptera cette conséquence. Une maladie marquée par les traits suivants mérite, ce me semble, d'être distinguée de toutes les autres, bien que quelques-uns de ces traits se rencontrent ailleurs. Évidemment, c'est d'après l'ensemble qu'il convient de se prononcer.

La fièvre typhoïde atteint de préférence les adolescents, surtout ceux qui, transportés hors de leur pays, sont en travail d'acclimatation dans les grandes villes. EUe ne se manifeste ordinairement qu'une fois dans la vie du même individu. Dès qu'eUe est établie, sa marche ne peut être enrayée ; elle dure trois septénaires au moins, parcourant successivement des périodes d'excitation, d'ataxie, d'adynamie. Les symptômes de ces périodes varient par le degré et se développent parallèlement à ceux dont la constance a suggéré le nom de la maladie, et qui se résument ainsi : incertitude des mouvements, vertiges quand la tête n'est pas soutenue, indifférence, stupeur. Il y a disposition prononcée à des fluxions vers les viscères, et dans l'immense majorité des cas il se forme, dès le début, dans les follicules du petit intestin, dans les ganglions mésentériques correspondants, un travail morbide tout particulier, trop connu pour qu'il soit nécessaire de le décrire. Très-fréquemment la peau présente une éruption sui generis. Les parties du corps exposées à des pressions, à des contacts irritants, s'ulcèrent et se gangrènent avec une remarquable facilité. Dans l'état actuel

de la science, le traitement, comme pour la variole, larougeole, etc. , consiste à combattre les complications , à préserver les organes menacés, à aller au secours de ceux qui sont fortement atteints. Notre impuissance notoire contre ce qui constitue le fond de la maladie nous condamne à l'expectation, en ce sens que nous devons, faute de mieux , respecter, simplifier l'évolution des phénomènes morbides, en maintenant cesphénomènes au degré de modération compatible avec la conservation de la vie.

Pour confondre la maladie dont j'ai voulu donner une idée sommaire, avec une fièvre ou inflammatoire, ou bilieuse, ou catarrhale, etc., même avec le typhus, il faut nier la vérité des caractères que je viens d'esquisser ; auquel cas tout se réduit à une question d'expérience et de diagnostic. Évidemment , je ne puis m' entendre avec les médecins pour qui toute fièvre grave est une fièvre typhoïde, avec ceux qui donnent ce nom à toutes les pyrexies, même les plus bénignes, de l'ancien cadre nosologique, et surtout avec ceux qui nient déhbérément l'existence de la fièvre typhoïde. Entre eux et nous, il s'agit d'un fait à constater d'abord, avant dépasser à toute autre discussion. Je me dispense de ce soin, et je crois être approuvé par les praticiens, en affirmant que la fièvre typhoïde existe au même titre qu'une fièvre quelconque. Je puis donc me demander si elle est, ou non, essentielle.

En appliquant la méthode exposée plus haut, j'acquiers l'assurance que la fièvre typhoïde est une maladie de l'ensemble, le produit d'une affection. On ne peut la rattacher, en effet, à la lésion d'une partie, pas même à la lésion des glandes de Peyer. Cette lésion, de toutes la plus importante, la plus caractéristique, a fait défaut dans des cas qui étaient incontestablement des cas de fièvre typhoïde ; ses rapports avec le reste de la maladie sont variables, manquent de proportion. Il est impossible de la considérer comme la source de l'indication principale.

De leur côté, les humoristes n'ont rien signalé dans les liquides qui puisse donner la raison des phénomènes de la maladie, et suggérer un traitement en conséquence ; il faut, jusqu'à plus ample informé , reconnaître que cette maladie est une affection, et que par conséquent elle est essentielle.

Un mot sur un point de pathologie fort controversé. Doit-on admettre une fièvre essentielle des femmes en couches, et une

autre propre aux blessés ? Je ne le pense pas. En outre des ■fièvres de réaction auxquelles ils sont exposés, ces sujets, par suite de leur impressionnabilité, ont les fièvres auxquelles ils sont prédisposés, et contractent celles dont la cause provocatrice extérieure agit sur eux. Ces fièvres sont l'une ou l'autre de celles dont j'ai parlé, et trop souvent de nature ataxo-adynamique, ce qui s'explique par la faiblesse irritable qui est le fond de la puerpéralité, du traumatisme prononcés. L'illusion est venue de ee que ces fièvres présentent des traits communs, qui sont commandés par l'état spécial dans lequel les sujets se trouvent placés. Il est tout simple que les fièvres des femmes en couches se ■manifestent par des localisations du côté du système utérin, que les fièvres des blessés s'expriment par la purulence. Mais il n'est -pas démontré qu'il existe une fièvre appartenant exclusivement aux blessés, et en fait de fièvre vraiment puerpérale, je ne reconnais que la fièvre de lait.

Voilà ce que j'avais à dire sur les fièvres. Revenons aux maladies essentielles considérées en général.

On se tromperait beaucoup si l'on croyait que l'afi'ectionestle seul fait dont on doive tenir compte, la seule source des indications. Les localisations ne sont jamais des événements indifîérents, et souvent par leur siège, leur étendue, leur gravité propre, elles tiennent un rang important. Distinguons donc, dans l'évolution d'une maladie affective, ce qu'il faut rapporter à l'affection de ce qui procède du produit de l'affection ; cela constitue deux ordres d'indications que le praticien ne confondra pas . Selon les circonstances, les unes ou les autres de ces indications sont dominantes. Quand, par suite de la modération des actes morbides, le fait affection est le seul qui mérite sérieuse considération, la maladie est jugée essentielle sans difficulté aucune. Cette épithète devient con- .'testable à partir du moment où l'on diagnostique une localisation dont les conséquences sont graves. Il faut faire marcher et accorder .ensemble les deux traitements. La maladie a cessé d'être essentielle lorsque, l'affection étant épuisée, effacée, tout ce qui en re^te est la conséquence de la locahsation.

Tous ces cas se présentent en clinique avec des nuances infinies. Qu'importe l'embarras provenant du nom qu'il convient de leur donner, si les indications sont bien distinguées et bien saisies.

224 LIVRK PREMIER.

Dans le cours d'une fièvre typhoïde survient une phlegmasie cérébrale qui, par son développement et son intensité, est désormais l'événement important. Il est parfaitement inutile de discuter si la maladie doit alors être encore appelée essentieUe : elle esta la fois essentielle et réactive. Essentielle, parce que l'affection exerce son influence sur la phlegmasie et suggère des indications dont il convient de tenir compte; réactive, en ce qui provient de la lésion cérébrale. Dans une foule de circonstances, on est ainsi obligé de faire la part de la cause générale et de la cause locale. Il suffit de se rappeler que, plus ceUe-ci est marquée du cachet de l'affection, plus la part de l'essentialité est grande; plus, au contraire, la locaUsation se dégage, marche vers l'indépendance, plus s'accroît la quahté réactive de la maladie.

Tous les jours cette question doit être vidée à propos des phlegmasies, des fluxions ou autres lésions nées sous l'influence d'une affection. Si, .dans une phlegmasie, dans une dysenterie mflammatoire, biheuse, catarrhale, etc., on considère les phénomènes symptomatiques, sympathiques de là localisation, la maladie n est pas essentielle. Elle est essentielle, au contraire, aupomtdevue de l'affection, tant que celle-ci subsiste. La maladie peut être indifféremment appelée fièvre inflammatoire-péripneumomque ou péripneumonie inflammatoire, fièvre bilieuse-dysentérique ou dysenterie bilieuse, etc. Mais si la phlegmasie survit à l'affection, ou bien si cette phlegmasie a été formée sous l'influence d'une provocation traumatique, sans affection, alors la maladie n'est qu une réaction. Je le répète, affection et essentialité vont ensemble et dans la même proportion.

• Il me paraît bon de résumer, en terminant, les raisons pratiques qui justifient le dogme de l'essentialité.

Personne ne nie la nécessité de distinguer les maladies idiopathiques de cefles qui ne le sont pas. Sans cette distmction le diagnostic et la thérapeutique sont impossibles. Or, les maladies essentielles sont idiopathiques ; en tant qu'idiopathiques, û convient donc de les séparer des autres maladies. Mais pourquo scinder l'idiopathisme, pour former le groupe des états morbide essentiels? Parce qu'une réaction peut être idiopathique, et quu importe à un haut degré de ne pas confondre la réaction idiopathique avec l'affection. .

Voilà une fièvre provoquée, entretenue par une passion morale.

par une phlegmasie chronique, par une substance agressive: c'est une réaction. L'indication première est de faire disparaître la passion, la phlegmasie, le stimulus malfaisant. Il n'en va pas ainsi pour une fièvre vraiment essentielle. Dans cette fièvre, le but est le traitement de l'état morbide affection, et si vous vous imaginez qu'il y a là une provocation quand le mal est le produit de l'action entièrement spontanée de l'économie , ou bien si vous accordez à une cause simplement provocatrice , quand il y en a une, le pouvoir d'entretenir la maladie, vous poursuivez une indication chimérique et vous laissez de côté la véritable. Votre erreur aura pareillement un contre-coup funeste en pratique si, prenant une fièvre réactive pour une fièvre essentielle, vous méconnaissez le stimulus à l'action duquel elle est subordonnée. On se trompe également, je le répète, quand on réduit le corps vivant à être simplement capable de réaction, et quand on l'en déclare incapable. Le corps a incontestablement ces deux pouvoirs, et l'on doit s'attacher dans une maladie à faire la part qui revient à chacun d'eux. Certains états morbides sont spontanés, soit parce qu'ils naissent sans provocation appréciable, soit parce que, émancipés de leur provocation, ils sont devenus indépendants. Ceux-là sont des affections, sont par conséquent essentiels, et veulent être traités pour eux-mêmes. D'autres états morbides sont subordonnés, et exigent une thérapeutique appropriée au genre de cause provocatrice qui les gouverne.

L'essentialité est le complément obUgé, le couronnement de l'étude des affections, et son admission est exigée impérieusement par la thérapeutique. L'essentialité, en outre de ce genre d'utilité de premier ordre, est indispensable pour comprendre et traiter le problème de la spécificité et celui des éléments morbides. Sans elle, l'épithète spécifique n'a plus de sens; sans elle, les éléments affection sont supprimés, et avec eux une partie très-importante de la pathologie. En présence de pareilles raisons, comment se fait-il que l'existence des maladies essentielles ait pu être niée d'une manière absolue ? De ce que les médecins du temps passé, privés des lumières de l'anatomie, méconnaissaient certaines locahsalions et les réactions qui en provenaient, ce n'était pas un motif pour afarmer, contrairement au témoignage de l'expérience, que tout, en pathologie, est réaction. Du reste, on l'a vu, l'opposition a pris de nos jours un caractère de modération qui en diminue beau-

coup la gravité. Elle respecte les préceptes pratiques des essentialistes et se contente de les combattre spéculativement.

En réalité, on ne veut pas des maladies essentielles, et on se comporte comme si elles existaient. Cette large concession est un hommage rendu à la vérité, et il est très-significatif.

Pour terminer cet article, je vais examiner quelques définitions qui diffèrent de la mienne.

De tout temps il s'est rencontré des médecins qui regardaient comme essentielles les maladies consistant en de simples troubles fonctionnels sans localisation aucune. C'est ainsi que Broussais le comprenait, et alors il avait beau jeu pour combattre cette doctrine. Toute lésion fonctionnelle implique une lésion de l'organe chargé de la fonction. Cette lésion, tantôt anatomique, tantôt ' dynamique , ne peut être niée. A ce compte, il n'y aurait d'essentielles que les affections sans symptômes, latentes; ce qui est inadmissible. La manière de concevoir l'essentialité que Broussais prêtait à ses adversaires, ne supporte pas l'examen ; aussi a-t-il remporté de faciles triomphes. Le lecteur s'est assuré que la présence d'une lésion locale est parfaitement compatible avec l'essentiahté d'une maladie. Pour que la maladie ne soit pas essentielle, il faut que la lésion soit le fait initial , l'objet principal à traiter ; en d'autres termes, il faut que la maladie soit primitivement une réaction. J'ajoute qu'il n'est pas nécessaire que la lésion soit anatomique. Un asthme provoqué et entretenu par une affection dartreuse n'est pas essentiel, et pourtant la lésion dont il est la conséquence est dynamique. Ici, c'est l'affection dartreuse qui est la chose ùnportante, la maladie essentielle.

Un journal homœopathique , l'Art médical, a plaidé vivement en faveur de l'essentialité. Cela devait être, car l'homœopathie admet la force vitale douée de capacités morbides spontanées. Mais les homœopathes ne profitent pas du dogme de l'essentialité et n'en tirent aucune des conséquences pratiques dont j'ai parle. D'après eux, la notion de la force vitale, étant pleine d'obscurités, ne peut avoir d'utilité dans la pratique; la maladie est, à leurs yeux, une coUection de symptômes, et ils la combattent en faisant naître réactivement une maladie artificielle qui présente des symptômes semblables autant que possible. Le vitalisme des homœopathes est donc mie lettre morte et se sépare radicalement du nôtre. Les moyens pharmacologiques qu'ils emploient sontdaii-

MALADIES NON IDIOPATHIQUES. 227

leurs tellement étranges, que tout espoir de concUiation est interdit entre eux et nous, bien que cependant nous soyons d'accord sur la manière d'entendre l'essentialité.

M. Pidoux, dans son travail sur la chaleur animale, la fièvre et l'inflammation', définit les maladies essentielles : celles dont les phénomènes d'évolution ontpour but la neutralisation, l'expulsion d'une matière morbifique. D'après lui, l'inflammation et les fièvres remphssent toujours cette mission, et sont par conséquent essentielles. A ce compte, une indigestion , un empoisonnement, sont aussi des maladies essentielles , à meilleur titre sans contredit que beaucoup de fièvres et d'inflammations dans lesquelles la matière morbifique est autrement difîicile à démontrer.

Plus tard% M. Pidoux a confondu la notion de l'essentialité avec celle de l'élément morbide. Celui-ci est défini par lui : toute maladie tellement attachée à notre nature , qu'elle s'est montrée dès l'apparition de l'humanité, et qui s'est conservée dans tous les temps et dans tous les lieux. Les maladies qui ont fait leur apparition à des époques éloignées des temps primitifs, sont moins naturelles et ne sont pas essentielles. Il résulte de là que le caractère de l'essentialité manque dans la plupart des maladies spécifiques, et notamment dans les fièvres exanthématiques, conclusion qui seule sufîit pour montrer le vice d'une semblable définition.

Je pourrais encore passer en revue beaucoup d'autres opinions qui ont été émises sur la manière dont on doit comprendre l'essentialité morbide. Mais peu de médecins ont médité ce problème avec le soin qu'il mérite, et les définitions qu'on entend sont pour la plupart irréfléchies. Je crois donc utile d'arrêter là mon examen critique.