CARACTÈRES DES SYMPTÔMES

ne peuvent atteindre. Cette partie étant appelée dynamùme, la douleur est un phénomène dynamique

Tl n'en est plus de même s'il s'agit d'un symptôme fonctionnel physique, soit, par exemple, le souffle bronchique. N'est-il pas vrai auepour quiconque connaît suffisamment les lois de lamecanique acoustique, la structure et la fonction du poumon, l'existence de ce souffle dans certaines lésions de cet organe non-seulement ne doit pas étonner, mais encore pouvait être prévue; qu'il y a correspondance parfaite entre ces lésions et le souffle en question; que toutes lesfois queles mêmes conditions matérielles existent, ce souffle doit se présenter, et qu'en dehors de ces conditions il est impossible? Donc la vraie cause, la cause adéquate du souffle bronchique, est physique, et ce souffle est justement caractérisé lorsqu'on dit qu'il est un symptôme physique .

Les symptômes physiques, les symptômes dynamiques, se trouvent habituellement ensemble dans une foule de maladies, cela se conçoit sans peine. Le praticien doit connaître leur diversité d'origine, leurs modes propres de formation, leurs rapports mutuels et leur signification respective.

Il me suffit de dire que la persistance du symptôme dynamique après la mort est absolument impossible.

Les auteurs de pathologie générale ont réuni en groupes spéciaux des symptômes qui présentent des caractères communs : symptômes généraux, symptômes locaux.

Les symptômes généraux sont ceux qui sont perçus dans l'ensemble : faiblesse, excitation, etc.; ils impUquent une lésion assez sérieuse, ou bien des lésions assez multiples pour atteindre et modifier le système entier.

Les symptômes locaux sont circonscrits dans une partie. Il est tels symptômes qui par leur nature peuvent être tantôt généraux, tantôt locaux. D'autres ne peuvent être que locaux : râle crépitant et toutes les altérations des fonctions spéciales.

J'ai dit, il y a un instant, que selon les circonstances une même lésion avait ou n'avait pas un retentissement dans l'ensemble.

Les mots s^mT^iàmes primitifs, consécutifs, sympathiques, principaux, accessoires, permanents, positifs, négatifs, transitoires, etc. , s'exphquent d'eux-mêmes. Ce sujet a été d'ailleurs implicitement traité à propos des lésions.

ARTICLE m. SÉMÉrOTIQUE.

1. Interprétation des symptômes pour les transformer en signes.

Les signes se tirent non-seulement des symptômes, mais aussi des faits étiologiques et des faits thérapeutiques. Il ne s'agira ici que des signes fournis par les symptômes ; les autres seront étudiés à propos deTétiologie et de la thérapeutique. Les symptômes servent à connaître l'état présent de la maladie et à prévoir sou état futur; on peut donc en tirer des signes diagnostiques et des lignes, pronostiques. Les symptômes, en outre, font pressentir que certains événements se sont accomplis, et suggèrent la pensée d'une enquête dont les résultats peuvent être très-utiles au diagnostic. C'est ainsi qu'en face de certains symptômes on soupçonne la présence d'une maladie contagieuse', infectieuse, etc., et si le récit du malade, dont l'attention est portée sur ces points, confirme cette pensée, on acquiert une donnée étiologique qui parfois enlève toute incertitude.

Les symptômes, on s'en souvient, ont des origines diverses; il faut rattacher chacun ou chaque groupe à la lésion dont ils proviennent.

Les symptômes indiquent les lésions, leur siège, leur nature, et sont ainsi un moyen d'arriver à l'état morbide, dont la connaissance est le couronnement du diagnostic.

Les symptômes généraux imphquent une lésion de l'ensemble, des appareils vasculaire, nerveux. Reste ensuite à rechercher si cette lésion est consécutive d'une autre lésion locale, ou bien si elle a été primitivement générale.

Le symptôme local implique une lésion locale ; mais celle-ci peut ne pas être toute la maladie, et procéder d'un état morbide général.

Le symptôme statique est une conséquence nécessaire de la lésion . Il ne peut donc pas tromper, en tant qu'il annonce la présence de tel changement de l'ordre mécanique en tel endroit. Mais trèssouvent ces données ne suffisent pas au diagnostic de la lésion, qui peut exiger l'appréciation d'autres symptômes et le concours des signes d'un autre ordre (étiologique, thérapeutique). Ainsi, la dilatation d'un côté de la poitrine est toujours un résultat mécanique,

mais

SÉMÉIOTIQUE. 331

les lésions qui l'amènent sont diverses : emphysème, hypertohieducœur, épanchement séreux, épanchement purulent dans la plèvre Le symptôme staticpie est au plus haut degré significatif dans les maladies chirurgicales : dilïbrmité , tumeur de consistance osseuse pour la luxation, crépitation des fragments pour la fracture, etc. Mais sont-ce là des symptômes? n'est-ce pas plutôt la lésion qui se révèle tout entière?

Le symptôme fonctionnel physique est aussi certain que le symptôme statique. Il indique sûrement une modification matérielle des parties. Mais cette même modification peut se trouver dans des lésions pathologiquement difi'érentes, qui ne se reconnaissent que lorsqu'on invoque d'autres signes. La modification matérielle affirmée par un symptôme fonctionnel physique est sans contredit toujours la même, entant qu'elle présente les conditions nécessaires à la formation de ce symptôme. Toutefois, des lésions très-distinctes aux yeux du pathologiste peuvent n'avoir que cela de commun et difl'érer étrangement pour le reste. Par exemple, un spasme qui rétrécit les ramuscules bronchiques, réaUse les mêmes conditions qu'une turgescence de la muqueuse qui tapisse ces ramuscules; delà, la possibilité de constater des râles vibrants dans des cas où l'état anatomique des bronches a ou n'a pas été modifié, dans une lésion dynamique comme dans une lésion plastique. Ce symptôme est donc, par lui-même, impuissante révéler un détail très-important à connaître, puisque le diagnostic et le pronostic sont tout autres selon que telle altération existe ou n'existe pas. Le symptôme jDhysique indique le siège de la lésion, mais non la nature pathologique de cette lésion; toutefois, si le sujet examiné plusieurs fois et dans un état de calme complet présente toujours à l'auscultation les mêmes phénomènes, c'est une raison de croire à la présence d'une lésion matérielle. Les rapports entre le symptôme et la lésion sont donc assez étroits dans certains cas pour que rarement le praticien soit induit en erreur.

Les symptômes fonctionnels physiques étant parfois insuffisants, on ne sera pas surpris si je dis qu'il en est de même des symptômes fonctionnels dynamiques. Déterminer d'après les symptômes si une lésion est anatomique ou non, n'est qu'une première étape du diagnostic, mais une étape importante. Que de fois le praticien est exposé à être trompé dans la solution de ce problème préliminaire ! Fréquemment, une lésion dynamique se manifeste

par les mêmes symp Lûmes qu'une lésion anaiomique. Le même délire peut dépendre d'une fluxion, d'une phlegmasie du cerveau, ou d'une lésion qui laisse intacte la substance de cet organe. Les symptômes de l'apoplexie, de l'asthme, de l'épilepsie, etc., se montrent semblables quand l'organe est altéré plastiquement, ou bien quand, autant qu'on peut en juger, il a conservé sa structure normale. Toutefois la règle générale est que la permanence d'un symptôme habituel est plutôt signe d'une lésion anatomique que d'une lésion dynamique , tandis que son impermanence indique plutôt celle-ci que celle-là. Cette règle est passible de plusieurs exceptions.

11 faut donc admettre en principe que la constatation des symptômes ne suflBt pas pour pouvoir affirmer que la lésion est anatomique ou non. Tenons compte de la marche, de la persistance, de l'intermittence de ces symptômes, et surtout des autres signes qui concourent comme auxiliaires fréquemment indispensables.

Très-souvent la lésion anatomique existe seule, et l'on ne peut pas lui attribuer tous les phénomènes. Pendant l'évolution d'une maladie dont le fait principal est une lésion d'organe, lésion par conséquent permanente, se manifestent des aggravations indiquant que quelque chose de nouveau est survenu, qui s'est ajouté à la lésion d'organe et constitue une complication. Ce peut être une autre maladie apportant sa lésion propre et augmentant la perturbation fonctionnelle due à la première, jusqu'à ce qu'elle ait pris fin. Tel est par exemple un catarrhe bronchique qui compUque une lésion organique du cœur.

Ailleurs, l'aggravation des symptômes a Heu sans qu'on puisse lui donner pour cause l'apparition d'une nouvelle maladie. Rien n'est changé dans le sujet, si ce n'est que la lésion d'organe suscite des intolérances plus grandes qu'à l'ordinaire. Spontanément ou sous l'influence d'une provocation légère , les symptômes de la lésion organique du cœur deviennent menaçants, le malade est pris do palpitations intenses, sa respiration s'embarrasse, il suffoque. Cela dure un certain temps, puis disparaît, pour recommencer plus tard, avec plus de force dans les cas graves. D'ordinaire, le malade meurt dans une de ces exacerbations qui dépasse sa résistance vitale. Telle est la marche ordinaire des lésions d"organe aiguës ou chroniques. Les symptômes de la lésion vont sans doute en augmentant à mesure que cette lésion s'aggrave. Néanmoins, quand on

SÉMÉIOTIQUE. 333

examine de près, il est impossible de rattacher aux progrès de la lésion les paroxysmes dont je parle. Un peu de réflexion suffit pour démontrer que l'ensemble et les parties sont devenus brusquement moins tolérants qu'auparavant, par rapport à la lésion. Pourquoi cela? Évidemment parce que la sensibilité, la réactivité, ne sont plus les mêmes. Ce changement est une véritable lésion dynamique qui disparait pour revenir plus tard, moins intense et de plus en plus rare quand la maladie guérit, plus intense au contraire et de plus en plus fréquente quand l'issue est funeste. Le praticien fait une juste part à cette lésion dynamique, et possède des remèdes spéciaux pour la traiter. Les symptômes d'une lésion d'organe n'ont donc pas tous la même signification.

Cette partie de la séméiotique m'a paru mériter quelque insistance, à cause de l'importance qu'on lui a donnée dans ces derniers temps. Ce sujet se rattachait d'ailleurs naturellement à l'étude de la valeur des symptômes considérés en tant que statiques et fonctionnels. Examinons cette valeur à un autre point de vue.

Le lecteur se rappelle la division que j'ai faite des lésions en communes et en spéciales, les premières pouvant se rencontrer dans un grand nombre de cas, les secondes appartenant particuUèrementà telle ou telle maladie. Je crois à l'utilité d'une division pareille pour les symptômes.

J'appelle symptômes communs ceux qui, se rencontrant chez beaucoup de sujets, sont suffisants pour faire croire à l'existence d'une maladie, et insuffisants pour le diagnostic de cette maladie : mal-être, lassitudes, douleur, faiblesse, excitation, chaleur, fréquence du pouls, céphalalgie, etc., etc. Tout praticien admettra la banahté de ces symptômes et l'impossibilité où il serait le plus souvent de donner un nom à la maladie avec leur seul secours. Ces symptômes sont généralement plus significatifs quand ils sont très-prononcés; ils annoncent alors des lésions graves et un état morbide proportionnel. L'adynamie, par exemple, est le signe d'une atteinte profonde portée aux forces, et ce signe est précieux surtout pour le pronostic.

D'autres symptômes peuvent aussi être appelés communs, quoiqu'ils le soient d'une autre manière. Pour les distinguer des précédents, je les désigne sous le nom de communs individuels, parce qu'ils se montrent dans la plupart des maladies de la même personne. Un sujet, par suite de son tempérament idiosyncrasique, est

33i I.IVHE PREMIER.

disposé à telle lésion sympathique, et par conséquent présente tels symptômes à l'occasion d'une maladie quelconque un peu sérieuse. ■ Celui-ci perd tout à fait le sommeil , celui-là est presque constamment assoupi; l'un se plaint de cardialgie, l'autre délire avec une singulière facilité à l'occasion de la moindre maladie aiguë. Il y a des enfants qui, dès qu'ils sont malades, n'importe comment, grincent des dents et sont très-portés aux mouvements convulsifs, etc. Ce sont là vraiment des symptômes auxquels il ne convient pa.s d'attacher une grande importance. Si l'attention se fixe trop exclusivement sur eux, on ne distingue pas ceux qui, dans l'espèce, sont plus significatifs. Le médecin qui connaît le malade et .son passé pathologique, est averti et ne se laisse pas tromper.

Certains symptômes tiennent le milieu entre les symptômes communs et les symptômes propres. Ils sont plus significatifs que les précédents, et révèlent mieux qu'eux le siège et la nature de la maladie. Quant au siège, il est évident que les altérations de li sensibilité, de l'inteUigence, autorisent à penser à une maladie de l'encéphale; que les altérations de la respiration, de la circulation, dirigent l'attention du côté des organes thoraciques; que les altérations de la fonction digestive sont des indices sérieux des maladies de l'abdomen. Les auteurs de séméiotique du dernier siècle enseignent sur la signification des altérations du pouls des détails dont on ne parle plus. D'après eux, certaines qualités du pouls appartiendraient spécialement, les unes aux maladies de la tête, les autres à celles de la poitrine, d'autres enfin aux maladies du bas- ventre. Étaient-ils dupes d'une illusion, ou bien avaient-ils acquis, par une étude et une habitude spéciales, une sagacité que nous n'avons pas, distraits que nous sommes par des investigations d'un autre ordre? Je pencherais plutôt vers ce dernier avis.

Les altérations fonctionnelles d'une partie qui dépend d'un appareil autorisent à croire, si cette partie n'est pas lésée anatomiquement elle-même, que c'est un orgajie appartenant à ce même appareil. Lorsque, à cette circonstance, se joint celle du voisinage, l'indice du siège de la lésion est plus précis. C'est ainsi que des symptômes gastriques font penser, par exclusion, à une lésion du foie, si l'observation du malade apprend que la perturbation de l'estomac est le produit d'une lésion dynamique. Il arrive fréquemment que l'estomac est atteint de cette manière par condoléance, à l'occasion des maladies du foie.

SÉMÉIOTIQUB. 335

Enfin, je cite parmi les symptômes annonçant d'une manière générale la nature d'une maladie, ceux qui appartiennent à un ordre naturel de maladies : intermittentes, exanthématiques, inflammaloires, nerveuses, etc. Reste à s'assurer s'ils concordent avec les autres signes, car, nous allons le voir, ils peuvent être trompeurs; reste aussi à savoir l'espèce de la maladie intermittente, exantliémalique, inflammatoire, nerveuse, etc., qu'on a sous les yeux.

Les symptômes propres sont ceux de l'espèce morbide. Ils se présentent le plus habituellement, mais ils ne sont pas constants. Ils figurent dans les tableaux types qu'on trouve dans les traités de pathologie spéciale. Quand les principaux sont présents, bien accentués, et se succèdent régulièrement, leur signification est aisée à saisir et le diagnostic se fait de lui-même, pour ainsi dire; mais ces maladies modèles ne sont pas très-fréquentes. Nulle part les variétés ne pullulent comme en pathologie. Aussi les débutants sont-ils souvent déconcertés parce qu'ils ne rencontrent pas au lit du malade ce qui leur a été enseigné dans les livres, dans les cours. Un et même plusieurs symptômes habituels peuvent manquer. Ceux qui sont présents se meuvent dans une marge très-étendue et pour leur accentuation et pour leur mode de succession. Le lecteur se rappeUe que le mot espèce morbide n'est qu'une métaphore. L'espèce morbide ressemble aux espèces botaniques, zoologiques, mais n'est pas une espèce vraie comme ces dernières, n'a pas des signes constants et indélébiles qui la spécifient aussi nettement. D'ailleurs, la sensibilité, les dispositions idiosyncrasiques, sont tellement variables, qu'il est impossible que la même maladie soit conçue et réalisée par des sujets difî'érents d'une manière absolument identique. Ainsi, unepleurésiemanifestéepar ses symptômes propres se distinguera d'une autre par l'intensité, la modération, la qualité de la douleur, ou bien par le. degré de la fièvre, de la dyspnée, par la fréquence de la toux, par les circonstances del'épanchement, etc. Ces variétés s'observent si souvent (ju'on ne les appelle pas des anomalies. On a raison de dire que dans la pleurésie la douleur est vive, pongitive, en ce sens qu'habituellement il en est ainsi.

Toute maladie peut présenter des choses extraordinaires, insolites, souvent inexplicables, et qui constituent autant d'exceptions : pleurésie dont la douleur est perçue au côté sain; pleurésie indolore; hemorrhagie cérébrale avec des effets non croisés ; voix

retentissante chez un cholérique, etc. Heureusement, presque toujours le fait étrange est seul, le reste est significatif, se passe , comme à l'ordinaire, et l'opération du diagnostic n'est pas sérieusement entravée.

Les symptômes insolites doivent être distingués des symptômes accidentels. Si le lecteur se souvient de ce que j'ai dit de ces derniers, il fera sans peine ce départ. Je n'ai pas besoin de revenir là-dessus.

On appelle pa^/io^nowoniçwe^ le symptôme ouïes symptômes qui. par leur physionomie originale ou parleur mode de groupement, témoignent de la présence d'une espèce morbide. Selon qu'on entend ce mot espèce morbide, il y a peu ou beaucoup de symptômes pathognomoniques. L'ictère, l'incontinence d'urine, l'aménorrhée, sont des symptômes pathognomoniques; bien plus, c'est l'espèce morbide elle-même si, prenant à la lettre les mots consacrés par l'usage, on voitlàla maladie tout entière. Ces symptômes ne sont plus pathognomoniques si l'on pense que, pour avoir le total de la maladie, il est nécessaire de savoir la cause cachée de l'ictère, de l'incontinence d'urine, de l'aménorrhée. Or, cette cause cachée est une lésion, une réunion de lésions, lesquelles à leur tour procèdent d'un état morbide.

Une lésion a également des symptômes pathognomoniques, si l'on donne le nom de symptôme au phénomène qui impUque nécessairement l'existence de cette lésion, comme, par exemple, une difformité angulaire avec mobihté le long de la diaphyse d'un os. Cette difformité indique une fracture avec autant de certitude que la vue du sang indique une hémorrhagie. Les autres symptômes statiques, les symptômes fonctionnels physiques, révèlent aussi d'une manière positive la partie de la lésion qui leur correspond nécessairement, et si la particularité exprimée par le symptôme est significative, celui-ci a une grande valeur diagnostique. C'est ainsi que le râle crépitant passe, avec raison, pour un précieux sy mptôme de la pneumonie, parce que les conditions qui donnent lieu au râle crépitant ne peuvent exister que dans le poumon et dans un très-petit nombre de lésions de cet organe, parmi lesqueUes la pneumonie se distingue au moyen de plusieurs autres symptômes^ Le râle crépitant seul n'est donc pas rigoureusement le pathognomonique de la pneumonie. Les travaux modernes, ay^ principalement le diagnostic des lésions anatomiques pour oDje ,

SÉMÉIOTIQUE. 337

ont amené la découverte d'un grand nombre do symptômes révélateurs de ce genre, toujours très-utiles et surtout là où la lésion aiiatomique est d'une grande importance.

Un symptôme est pathognomonique de l'état morbide lorsque l'état morbide et la lésion ne font qu'un : fracture, luxation simples, etc. Mais lorsque , ainsi que cela a lieu dans les maladies affectives, le diagnostic de l'état morbide, distinct de celui de la lésion, doit succéder au diagnostic de cette dernière, le symptôme n'est utile qu'en tant qu'il révèle cette lésion, et son utilité estpro-. portionnée à celle que procure la connaissance de cette lésion ellemême. Il y a des lésions patbognomoniques : lésions cutanées de la variole, de la rougeole ; lésions accessibles et à physionomie spéciale des affections syphilitique, herpétique , goutteuse , etc. Ici la lésion extérieure est reconnue directement, sans qu'il soit besoin de symptômes. J'ai donc raison de dire qu'il y a moins qu'on ne le croit de symptômes patbognomoniques; en réalité, le concours des symptômes, y compris leur ordre de succession, leur marche, est seul vraiment pathognomonique, et même encore faut-il faire des réserves, car les symptômes peuvent être trompeurs. Parmi ces phénomènes, les plus significatifs sont ceux qui traduisent fidèlement la lésion la plus importante. Un pouls vibrant, plein et fort, annonce généralement la présence de l'affection inflammatoire ; la brusquerie de l'apparition, de la disparition des symptômes, accompagne pareillement une affection nerveuse. Mais l'expérience fait connaître des exceptions à ces règles.

En résumé, sauf en ce qui concerne certaines lésions , il n'y a point de symptômes isolés qui méritent d'être appelés pathognomoniques. Ils se fortifient les uns par les autres, et en tout cas ils ont besoin du contrôle des signes anamnestiques.

On peut appeler consonnants, univoques, les symptômes qui gnifient dans le même sens ; la toux, la voix croupale, la dyspnée augmentant sous forme d'accès, sont des signes de la lésion diphthéritique du larynx; l'expulsion des fausses membranes confirme le diagnostic. La consonnance peut résulter de l'absence de tel phénomène. Si par les autres symptômes, par les antécédents, par les prédispositions connues de l'enfant, vous avez lieu de croire à l'existence d'un croup nerveux, l'absence des fausses membranes constitue un signe négatif comonnant ceux qui témoignent en faveur de la nature névrosique de la maladie.

L'ordre logique et habituel est de partir du symptôme pour remonter à la lésion, et de celle-ci pour remonter jusqu'à letat morbide. Parfois on procède autrement, quand il s'agit de certaines maladies affectives. Alors, l'existence de tel état morbide paraît la chose la plus vraisemblable, averti qu'on est par ce qu'on sait des influences auxquelles le sujet a été exposé, de ses dispositions héréditaires, de ses maladies passées et sujettes à récidive. On vérilie l'hypothèse en examinant les lésions, et si celles-ci, que je suppose extérieures, sont consonnantes en même temps, le diagnostic est formé. Dans ce cas, il n'y a pas, à proprement parler, de symptômes, ceux-ci n'existant réellement que lorsque la lésion est cachée. D'autres fois, la lésion étant encore extérieure et les antécédents ignorés ou peu significatifs, c'est naturellement par la

lésion qu'on débute.

Les signes diagnostiques et les signes pronostiques sont aussi inséparables que le sont le diagnostic et le pronostic eux-mêmes. Toutefois, l'étude suivante est faite particulièrement en vue du pronostic. M. Double' a traité ce sujet d'une manière vraiment supérieure, et j'ai dû lui faire de fréquents emprunts.

Un seul signe ne suffit pas au pronostic ; toutefois un mauvais signe, pris isolément, a plus de valeur pour présager la mort que n'en a un seul bon signe pour annoncer la guérison. On ne peut donc compter sur un seul bon signe qu'on aurait à opposer a plusieurs mauvais. Un phthisique conserve son appétit; cela n'autorise pas à modifier le terrible pronostic.

Pour que les signes méritent confiance, il faut qu'ils se soutiennent pendant un certain temps. Ceci est surtout vrai des signes favorables. Le pouls se relève, la respiration est moins gênée : ne nous hâtons pas de conclure à la guérison du malade, n fau attendre que ces symptômes soient solidement établis Ce peut n'être qu'un effort avorté, une tentative impuissante delà lacune

niéd.icËiti'icG • De tous les signes pronostiques, les plus décisifs sont ceux qui se tirent de l'état des forces. Le médecin qui veut prévoir 1 avenir doit porter son attention de ce côté. Si les forces sont reconnu^ mauvaises, craignez. Espérez, au contraire, tant que les foi ces seront bonnes.

1 Uoiiblo ; Séméiologie générale, tom. T, pag. m et siiiv.

SÉMÉIOTIQUE . 339

En général, les signes ont d'autant plus de valeur que les sources Id'où il viennent tiennent de plus près au foyer principal de la 1 maladie. Ainsi, dans les maladies des reins, delà vessie, les changements constatés du côté des urines prennent une valeur (particulière. Dans les maladies delà poitrine, ce sera la respiraition, etc.

La signification d'un symptôme diffère selon le sujet, selon la I maladie.

Selon le sujet : Il y a des personnes qui, étant bien portantes, , ont le pouls intermittent , dorment les yeux ouverts , ou grin- 1 cent des dents pendant leur sommeil. Évidemment, chez elles, ces I phénomènes n'ont pas la signification fâcheuse qu'ils présentent : chez d'autres.

Selon la maladie : La douleur de tête, si elle est continue et suivie I de surdité, d'assoupissement, est de mauvais augure. Mais quand ces symptômes se rattachent à la présence de vers dans les intestins , leur signification est moins grave, à cause des ressources thérapeutiques que nous possédons contre les maladies vermineuses. La propension passive qu'a un malade à se porter vers le pied du lit est un mauvais signe quand elle s'explique par la résolution des forces ; dans les paralysies, dans les douleurs arthritiques, rhumatismales, ce symptôme n'indique que l'impuissance musculaire, ce qui est bien moins sérieux. La syncope à la suite d'évacuations copieuses suggère un pronostic en rapport avec la nature de sa cause. Celui-ci est fréquemment peu fâcheux, et même, dans un cas d'hémorrhagie, la syncope peut être utile, puisqu'elle favorise la formation d'un caillothémostatique. La syncope annonce au contraire la proximité de la mort, lorsqu'elle survient et se répète, sans cause particulière et appréciable, dans les maladies graves: peste, charbon, pustule maligne, etc.

Nous devons tenir compte de la constitution médicale , s'il en existe une, avant de fixer la valeur d'un symptôme. Sous l'influence de cette constitution, ce symptôme peut exceptionnellement avoir une signification très-différente de sa signification habituelle. Ici, malgré les symptômes de l'adynamie , il faut diagnostiquer une affection inflammatoire ; là", les convulsions , les pétéchies, etc., sont des événements indifférents et parfois même heureux. On consultera avec fruit, sur ce sujet, les travaux des épidémiographes depuis Hippocrate jusqu'à nos jours.

Dès que les symptômes appcaraissent , il y a à se demander ce qu'ils signifient. Assez généralement, on peut juger d'après eux si la maladie sera grave ou légère. Combien pourtant de maladies paraissant légères au début, changent de caractère; et réciproquement , que de maladies effrayantes d'abord, se terminent ensuite d'une façon favorable ! La prudence veut donc qu'on ne se hâte pas de se prononcer sur l'issue pas plus que sur la nature de la maladie. M. Double cite avec raison sur ce point l'autorité de Vallesius : Débiles sunt significationes omniorum sigmrum in pri-

mis aggressionibus.

Les symptômes diagnostiques les plus significatifs sont observés lorsque la maladie est tout à fait formée. Quant aux signes pronostiques, les plus importants se tirent des symptômes constatés vers la fin de la maladie , à l'approche des crises.

g II. Moyens d'arriver du symptôme au signe.

Les progrès modernes de l'anatomie pathologique nous ont valu non-seulement la découverte de symptômes fort importants, mais ils nous ont encore donné la raison de bien des détails jusque-là inexpHcables ou simplement soupçonnés. Les anciens, privés de cette lumière ou mal informés au sujet des lésions, ne connaissaient pas ou connaissaient mal le trait d'union qui rehe les symptômes à l'état morbide. Les plus sages renonçaient a comprendre, et acceptaient les faits tels que l'observation limitée d'alors les leur offrait. Mais ils avaient acquis dans l'interprétation des symptômes une sagacité qui suppléait à ce qui leur manquait du côté du mécanisme anatomique; ils sont arrivés en matière de diagnostic, et surtout en matière de pronostic, à des résultats qu'on ne se lasse pas d'admirer. Ils avaient plus que les modernes le sens thérapeutique. Leur attention se portait tout entière du côté le plus important, l'état morbide, et grâce à cette concentration des aptitudes de leur esprit, ils saisissaient mieux que nous ce qui, dans les symptômes, indique la nature pratique de la maladie, la situation des forces et les conséquences probables. Sous ce rapport ils nous dépassent incontestablement, et de combien sont-ils supérieurs à ceux des médecins d'aujourd hui qm ne voient dans les symptômes que des signes do lésions et qu poursuivent cette lésion pour elle-même, convaincus qu ds soni que toute la maladie est là.

SÉMÉIOTIQUE. '5*1

En constatant les rapports de simultanéité ot de succession entre les phénomènes apparents et les phénomènes cachés de la maladie Hippocrate et ses successeurs légitimes nous ontlègué des notions de séméiotique d'une importance telle que si elles disparaissaient l'art de transformer les symptômes en signes serait entièrement à refaire. Une foule de vérités devenues vulgaires ont chacune exigé un grand labeur auquel nous ne songeons pas assez, ce qui nous rend injustes et ingrats . Nous sommes comme des tuifants qui, insouciants du passé, jouissent de la fortune acquise par leur père à force de travail et d'habileté.

Une simple remarque suffit à prouver la valeur de ce que nous (mt transmis nos ancêtres. Pour apprécier les symptômes d'une maladie, il faut préalablement avoir une idée de cette maladie. On ne cherche bien qu'à la condition de connaître l'endroit où l'on cherche. Et n'est-il pas évident que, sans les acquisitions de nos pères, tout serait nouveau pour nous, absolument comme si toutes les maladies étaient extraordinaires ou nouvelles ? En ce qui concerne les maladies dont on ne sait rien, il n'y a qu'à observer, h colliger les symptômes ; la conversion de ces symptômes en signes ne vient que plus tard, lorsqu'on peut avoir de l'ensemble de ces maladies une notion vraisemblable. Aussi voyons-nous la science séméiotique des praticiens les plus habiles échouer devant les cas nouveaux ou tellement rares que la tradition n'a rien appris sur leur compte. La tradition, et surtout la tradition hippocratique, est donc pour le médecin un secours indispensable.

Les acquisitions modernes ne l'ont pas remplacée ; elles y ont ajouté; elles ont complété la notion de la maladie; elles ont rendu le diagnostic plus précis en nous révélant par l'anatomie la raison de beaucoup de symptômes qui n'étaient qu'empiriquement constatés. Quelques exemples feront comprendre ma pensée.

« La toux qui survient dans l'hydropisie est mauvaise ' . » Cela ' est toujours vrai, mais nous ignorions le pourquoi. La science mo- I darne nous l'a appris. Cette toux annonce que l'hydropisie gagne . la plèvre et le poumon jusque-là respectés, et nous avons à notre : disposition des symptômes nouveaux pour nous assurer si réel- ' lement l'hydropisie a envahi ces organes.

« Dans la jaunisse, c'est un mal que le foie devienne dur".»

1 Hippocrate; Aphorisme 35, section 6.

Ibid. ; Aphorisme 42, section 6.

Cette autre observation cl'Hippocrate est toujours juste; mais cette expression foie dur est bien vague. L'anatomie clinique nous a ' rendu un service signalé en nous faisant connaître les lésions possibles qui sont suivies de ce résultat.

Comparons l'histoire de la fièvre hectique telle que la faisaient les anciens, avec la même histoire telle qu'elle est depuis le commencement de notre siècle, et nous apprécierons la valeur du contingent apporté par l'anatomie pathologique à la symptomatologie, à la séméiotique. Cette valeur est proportionnelle à l'importance de la lésion mise en lumière.

La science ancienne, la science moderne, doivent être mises à contribution, chacune pour son apport spécial, quand il s'agit des symptômes et des signes. Étudions donc la maladie sous son aspect dynamique comme^sous son aspect anatomique, étudions-la dans son évolution régulière, irréguhère, dans ses ébauches, dans ses débuts, dans son état de développement complet ; retenons ce qui généralement est bon ou mauvais : alors seulement nous serons en mesure de convertir les symptômes en signes. Ce résultat exige un travail préliminaire considérable; c'est qu'en effet, l'art du diagnostic et du pronostic n'appartient qu'aux médecins expérimentés, et M. Double a pu dire sans exagération : «La séméiotique est le complément de toute lamédecine. Elle attire à eUe, elle réunit les diverses parties des sciences médicales dont elle suppose et dont elle nécessite la connaissance. Elle conserve avec chacune de ces branches une liaison si étroite et des connexions si fortes, qu'elle ne saurait se passer de leurs lumières ; les différentes branches des sciences médicales sont comme l'introduction à la séméiotique, et celle-ci est à son tour l'appUcation de ces mêmes connaissances au lit du malade * . »

L'exercice chnique, sous la direction d'un maître habile, est indispensable, pour se former en ce genre de connaissances. Un bon auxiliaire est la lecture, la méditation des observations bien faites. Cette clinique, que j'appelle chnique du cabinet, remplit de son mieux les lacunes de l'autre, qui est toujours et nécessairement restreinte. Elle fournit des échantillons des maladies de tou.sles climats, de tous les tempéraments, de toutes les constitutions médicales. Cette clinique est utilisée de deux manières : l'une passive,

1 HqxMq ; Sèméiologie générale. Discours prtHiminairc-pag.

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à l'usage des commençants, dans laquelle on accepte l'interprétation des symptômes et des autres données du diagnostic et du pronostic, telle qu'eUe est fournie par l'auteur des observations; l'autre active, à l'usage des élèves avancés et des médecins, consiste à interpréter soi-même et à comparer ensuite cette interprétation avec celle du narrateur.

La lecture des observations poursuivie en vue de s'exercer dans fart de transformer les symptômes ensignes, exige qu'on fasse un bon choix. Toutes les observations ne méritent pas une égale confiance; beaucoup sont recueillies et publiées dans le but de prêter appui à quelque opinion personnelle à l'auteur. C'est une idée théorique, c'est une méthode thérapeutique, c'est un remède qu'on veut faire accepter. Nous devons aller, de préférence, vers celles qui ne sont pas une plaidoirie intéressée ; celles d'Hippocrate remplissent cette condition importante, et sont autant de tableaux d'après nature. En outre, elles ont l'avantage, c'en est un à mes yeux, de ne pas conclure ; elles laissent ce travail au lecteur, ce qui fait que pour lire les observations d'Hippocrate avec l'intention d'en tirer un profit séméiologique, il faut déjà être avancé en éludes cliniques.

A l'exemple de M. Double, je vais donner une idée de ce genre d'exercice, en ayant soin de vérifier par l'application la justesse des vues particulières que j'ai émises dans les pages consacrées à la symptomatologie et à la séméiologie. Je choisis, à dessein, la même observation, afin que le lecteur puisse comparer les deux interprétations et reconnaître ce que j'y ai ajouté en conséquence des idées que je viens de rappeler.

Je désire cependant qu'on ne se méprenne pas sur ma pensée, et qu'on ne me prête pas des opinions qui ne sont pas les miennes. Les appréciations qui vont suivre sont formulées au point fie vue du problème spécial qui m'occupe en ce moment. Je sais ot je pense que le praticien doit surveiller avec une attention rigoureuse tous les incidents de la maladie qui se déroule sous ses yeux. Je sais que les observations prises suivant cette méthode ont une utilité réelle, préparent des matériaux que la science utilise tous les jours, et je ne songe en aucune façon à recommander aux élèves une autre manière de procéder. Mais n'est-il pas vrai aussi que, pour transmettre l'histoire d'un fait morbide, ceux dont l'expérience clinique est incontestée ont le droit d'opérer un choix

parmi tous les délails de cette histoire, et qu'ils nous rendent service en mettant en relief les événements dont la connaissance nous importe le plus ? Je ne suppose pas davantage que personne . songe à m'objecter les lacunes présentées par la relation que j'emprunte à Hippocrate. Userait, en effet, bien facile de faire ressortir ce qu'elle laisse à désirer au point de vue du diagnostic, tel qu'on l'établirait de nos jours. Malgré ces restrictions, elle n'en reste pas moins un modèle à suivre dans son ensemble et dans ses détails principaux, eu égard, je le répète, au problème dont je poursuis actuellement la solution.

Cette observation est celle du huitième malade du livre III des Épidémies. La voici telle qu'elle est racontée par Hippocrate ' :

« Anaxion, qui demeurait à Abdère, près de la porte deThrace, fut pris d'une fièvre aiguë avec douleur continue au côté droit de la poitrine. Il avait une toux sèche, sans crachats les premiers jours. Il était altéré, ne dormait pas, rendait des urines ténues, copieuses et d'une bonne couleur.

))Le sixième jour, il eut le délire. On employa inutilement des fomentations chaudes.

))Le septième jour fut laborieux; la fièvre avait pris de l'intensité ; les douleurs n'étaient pas moindres ; la toux continuait et la respiration paraissait difficile.

»Le huitième jour, saignée copieuse au bras ; les douleurs diminuèrent, mais la toux resta toujours sèche.

))Le onzième jour, la fièvre fut moindre ; il se déclara une sueur légère autour de la tête ; la toux continuait, mais elle était bien moins sèche.

»Le dix-septième jour, crachats plus abondants, avec apparence de coction ; soulagement sensible.

))Le vingtième jour, sueurs abondantes; la fiè^Te cessa, il y eut un mieux manifeste après cette crise , mais l'altération persistait encore, et les crachats n'étaient pas encore satisfaisants.

))Le vingt-septième jour, retour de la fièvre; toux, crachats abondants et cuits ; les urines donnèrent un sédiment blanc, copieux ; il n'y eut plus de soif; le sommeil fut bon.

»Le trente-quatrième jour, sueur abondante et universelle, cessation de la fièvre. La maladie fut entièrement jugée. »

» Hippocrate ; Z^e5 Épidémies, liv. III, sect.

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Avant d'analyser symptomatologiquement cette observation, j'en fais remarquer, avec M. Double, la concision. Tout ce qui '.'st inutile est absent. Supprimons quoi que ce soit, et nous en compromettons gravement la physionomie.

Les symptômes que j'ai appelés communs n'y sont pas exprimés. Hippocrate se contente de dire qu'Anaxion avait une fièvre aiguë, parce que cette fièvre aiguë n'avait rien de particulier. Il faît grâce à ses lecteurs du malaise, du degré de chaleur, du chifl-re des pulsations du pouls, etc. Dans l'espèce, cela était parfaitement superflu. Une observation littéralement complète, c'està-dire reproduisant tout, une observation photographique, en un mot, embarrasse le lecteur et multiplie les pages du livre, aux dépens de ce dernier. Il faut, en effet, procéder alors soi-même au triage de ce qui est important et caractéristique. Il est bon que l'auteur fasse ce travail préalable lui-même, et ne dise que les choses vraiment utiles au diagnostic et au pronostic.

C'est parce que rien ne s'était montré en ce genre, qu'Hippocrate passe du premier au sixième jour, du onzième au dix-septième, du dix-neuvième au vingtième, du vingtième au vingt-septième, et de celui-ci au trente-quatrième. Le drame ainsi réduit à ses scènes essentielles est mieux compris dans son ensemble et dans son dénoûment.

Quels étaient les symptômes révélateurs de la lésion principale? Et d'abord la fièvre, qui indiquait une irritation morbide. Le siège de cette irritation était annoncé par la douleur continue au côté droit de la poitrine, par la toux, par la dyspnée. De nos jours, on aurait pensé à une phlegmasie de la plèvre, et les symptômes physiques fournis par la percussion, par l'auscultation, auraient confirmé ce diagnostic ; ils auraient permis en outre de suivre les vicissitudes diverses de l'épanchement et auraient ainsi dévoilé la cause matérieUe cachée de certains phénomènes importants de la maladie. La lésion locale dut sûrement s'aggraver le sixième et le septième jour, pendant lesquels les' symptômes prirent de l'accroissement. Ces jours-là, un symptôme sympathique, le délire, annonça la possibilité d'une grave compUcation.

Au septième jour, le mal était parvenu à son entier développement, ce qui fut indiqué par l'état plus pénible du sujet, par l'accroissement de la fièvre, de la dyspnée, la douleur n'ayant rien perdu de sa vivacité.

Gos incidents commandèrent une saignée copieuse, qui fut pratiquée le huitième j our , et à partir de ce m oment 1 es symptômes diminuèrent, et certainement la lésion diminua avec eux ; sa décroissance fut bien manifeste le onzième jour : effectivement, la fièvre était moindre, la toux commença à s'accompagner d'expectoration, une sueur circonscrite se montra autour de la tête. Cependant la fin de la maladie devait encore se faire attendre, puisque, malgré d'autres efforts de crise qui eurent lieu le vingtième et le vingtseptième jour, elle- ne fut définitivement jugée que le trente-quatrième.

Que signifiaient les événements de cette maladie, relativement à réta,t morbide? La fièvre du commencement était aiguë, continue, la toux sèche ; il y avait soif, insomnie ; la saignée copieuse fit un grand bien : tout cela témoigne en faveur d'une affection inflammatoire.

Toutefois cette affection inflammatoire ne fut pas franche. La marche hésitante du mal, sa longueur, l'avortement des crises, montrent que quelque chose en a embarrassé l'évolution. De quoi s'agissait-il? Rehsons l'observation à ce point de vue, et nous remarquons que la première période, période de spasme, s'est prolongée d'une manière inusitée ; notons le délire, purement dynamique; ajoutons-y l'insomnie, la soif persistante; souvenons-nous enfin que, de toutes les phlegmasies thoraciques, la pleurésie est ceUe qui, par sa nature, éveille le plus souvent des accidents nerveux (au point qu'aux yeux de Sarcone la pleurésie était l'inflammation des parties sensibles du thorax, tandis que la pneumonie était l'inflammation des parties vasculaires) , et toutes ces considérations nous autoriseront à conclure que c'est un état d'éréthisme nerveux, dû probablement au tempérament spécial d'Anaxion, qui a compliqué l'affection inflammatoire et l'a entravée dans son parcours.

Passons maintenant aux signes pronostiques. La maladie ne s'est terminée que le trente-quatrième jour. Pouvait-on prévoir cette durée et l'heureux dénoùmcnt qui a suivi?

Les premiers jours furent orageux et devaient inspirer de^ craintes. Toutefois il y avait beaucoup de motifs d'espérer; certes, en thèse générale, l'aphorisme 50 de la section IV est vrai : «Dans une fièvre continue, le délire joint à la difficulté de respirer est mortel. » Mais ici la dyspnée étant un symptôme naturel de la ma-

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ladie 6t ne présentant rien d'extraordinaire, n'avait aucune signilîcation mauvaise. D'ailleurs la prompte disparition du délire dut bientôt faire cesser les appréhensions qu'il avait suggérées. Le mieux produit par la saignée pratiquée le hmtième jour, et qm fut confirmé le onzième par la diminution de la fièvre et l'apparition des crachats, était un signe rassurant. Toutefois, on ne pouvait encore répondre de la vie du malade.

Mais ensuite, les signes favorables se multipUent. Les urines ne cessent pas un instant d'être bonnes ; la toux reste humide ; la dyspnée est modérée, la douleur aussi, puisqu'il n'en est plus juestion depuis l'amélioration du huitième jour; les crises des dixseptième, vingtième et vingt-septième jours, quoique imparfaites, sont suivies d'un bien sensible. Tout cela annonce une situation satisfaisante. En somme, la maladie diminue, tout se passe convenablement, et les efforts médicateurs qui se succèdent indiquent une heureuse situation des forces.

Quand, au vingt-septième jour, après des crachats abondants et donnant des signes complets de résolution, après des urines critiques, la soif disparut, le sommeil se montra réparateur, à plus forte raison l'heureuse et prochaine issue de la maladie devintelle facile à prévoir. Celle-ci entrait décidément dans une bonne voie. Effectivement, elle céda tout à fait, au moyen de la sueur générale qui se produisit au trente-quatrième jour.

Avait-on quelque motif de croire à sa longue durée ? Cette durée n'a pas été un fait imprévu; plusieurs signes l'ont annoncée d'avance. Hippocrate croyait en effet qu'une toux sèche, persistante et suivie de crachats privés de la viscosité et de la coloration qui indiquent la coction, permet d'assurer que la pleurésie sera longue * .

« Les symptômes qui persistent après une crise annoncent une nouvelle crise ^ » C'était le cas d'Anaxion. La toux n'a pris le caractère humide qu'à partir du onzième jour, les crachats n'ont été suffisamment abondants et n'ont présenté l'étatde coction qu'au vingt-septième jour, et conformément à l'aphorisme que je viens de citer, les premières crises laissèrent subsister, quoique amoindris, les symptômes de la maladie. Cela est dit formellement dans l'observation.

» Hippocrate ; Coaçuej, liv. II, chap. xvi. u» 7; et Aphorismes, sect. I, 12, Ibid.; Aphorismes, section II, n" 12.

La pleurésie d'Aiiaxion était donc mêlée de bien et de mal ; mais, les premiers jours passés, il devenait vraisemblable que le bien finirait par l'emporter. L'observation d'Anaxion justifie ce passage d'Hippocrate' : « Il y a des pleurésies sèches, sans crachats; elles sont très-fâcheuses. Les crises s'y passent comme dans les autres pleurésies humides. »

Quant au diagnostic, les signes tirés des symptômes de la maladie, interprétés d'après le tempérament propre au sujet et d'après les efî"ets des remèdes, conduisaient à la conclusion suivante : pleurésie par afi'ection inflammatoire, compliquée d'un degré d'éréthisme nerveux suffisant pour en embarrasser pendant un certain temps la marche régulière.

Le lecteur a remarqué combien m'a été utile, pour arriver à cette synthèse, la division que j'ai proposée plus haut à propos des symptômes, selon qu'il convient de les rattacher à la maladie, au sujet, à la complication et aux agents thérapeutiques employés.

Tels sont les exercices auxiliaires de l'enseignement qui doit passer avant tous les autres, l'enseignement clinique au lit da malade.