ARTICLE II. MALADIES MAL PLACÉES, MALADIES DÉPLACÉES

J'appelle mal placées les maladies dont la lésion principale est primitivement hors de son siège habituel, et j'appelle maladies déplacées celles qui s'éloignent de leur siège normal pendant le cours de leur évolution.

gl. Maladies mal placées.

Une maladie qui n'occupe pas son siège habituel est mal placée.

Expliquons cette proposition.

Certes toute maladie occupant un organe important est mal placée. La phlegmasie du tissu cellulaire sous-cutané est mieux placée que la phlegmasie du poumon , qui à son tour est mieux placée que celle du cerveau. De même, quand il s'agit d'une lésion organique à enlever , celle-ci est mieux placée si elle est superficielle que si elle est profondément située , si eUe est périphérique que si elle est viscérale. Ceci est le sens littéral du mot mal placé; en voici la signification spéciale au point de vue de l'irrégularité des maladies.

Il est dans les mœurs de telle maladie de se locaUser dans t6i organe, dans tel tissu. Lorsque la localisation se fait ailleurs, la physionomie de la maladie est notablement changée. En outre, les organes et les tissus habituellement atteints étant les plus favorables au développement des lésions caractéristiques, la rea-

lisation de ces lésions dans d'autres organes, dans d'autres tissus, rencontre des difficultés d'autant plus grandes que la partie est moins appropriée. De là, des lésions, des symptômes qui ne sont pas ceux de la maladie et qui égarent le diagnostic.

Voici des exemples : une affection rubéoleuse, au lieu de diriger son éruption pathognomonique sur la peau, la porte vers les muqueuses. Cette localisation exclusive sur les muqueuses est un fait bien différent de la localisation cutanée ; la lésion n'est plus la même et a d'autres conséquences. A en croire seulement les symptômes, on songerait plutôt à l'existence d'une bronchite, d'une gastro-entérite, qu'à celle d'une rougeole. L'irrégularité est pire si la localisation a lieu dans un parenchyme, partie moins propre encore qu'une muqueuse à la formation de l'exanthème : ce sont là des rougeoles mal placées.

Pour les mêmes raisons, un rhumatisme, une goutte qui respectent les articulations et se localisent sur un viscère, constituent des maladies mal placées.

La maladie mal placée imphque une lésion tout à fait spéciale, exigeant, pour son développement, un siège anatomique approprié. Ainsi, les papules de la rougeole ne trouvent qu'à la peau les conditions favorables à leur développement régulier. Quelque chose de semblable a lieu dans tous les autres cas.

Toutefois, remarquons-le bien, pour qu'une maladie puisse se fixer hors de son siège habituel, il faut que la partie où elle se locahse exceptionnellement puisse au moins réaliser le commencement de la lésion, le reste devenant difficile ou impossible faute d'un terrain, d'un instrument favorables. Ainsi, dans les cas déjà cités et dans les analogues, le commencement de la lésion est une fluxion, processus morbide du genre de ceux que j'ai appelés communs, parce que partout se trouvent les conditions favorables à leur réahsation. Les deux lésions, celle qui est bien placée et celle qui est mal placée, se ressemblent en ceci, que dans chacune il y a au moins fluxion, et fluxion ayant même nature dynamique : ici fluxion rubéoleuse, là fluxion rhumatismale, avec ébauche d'un travail plus avancé lorsque la partie s'y prête un peu. C'est donc de part et d'autre l'expression de la même maladie, mais avec les différences commandées par celles du siège.

Une condition nécessaire pour que telle maladie soit susceptible de se montrer ma^^toe, est que l'état morbide puisse s'exprimer

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dans des sièges différents. Cette expression est plus ou moins imparfaite, mais l'état morbide reste le môme et fournit l'indication ■ première. Il résulte de là que les maladies mal placées sont toutes affectives, et que, parmi les affectives, ce sont celles dont les localisations affectent un siège restreint, approprié, spécial, où se trouve la lésion pathognomonique. Hors de ces conditions, une maladie ne peut pas être mal placée.

g II. Maladies déplacées.

J'ai parlé jusqu'à présent des maladies primitivement mal placées; c'est le cas le plus embarrassant pour le diagnostic. Les mêmes maladies peuvent débuter dans leur siège normal et se déplacer ensuite consécutivement. Cette migration de la lésion phénoménale donne lieu à des symptômes qui lui sont habituellement étrangers. La maladie, au fond, reste la même, bien que les conséquences pour le sujet soient fort différentes. Les mêmes raisons qui expliquent pourquoi une maladie est primitivement mal placée, expliquent le déplacement consécutif ; l'un et l'autre cas supposent une lésion capable de se réaliser, dans son ensemble ou dans une de ses parties importantes, sur un terrain anormal, mais présentant néanmoins une suffisante analogie de structure et de facultés avec son terrain habituel.

Il y a des maladies qui ne peuvent se déplacer pour se porter ailleurs. Telles sont les lésions d'origine physico-chimique, les lésions plastiques qui ont altéré profondément la structure d'un organe et qui exigent un mécanisme anatomique tout spécial. Le déplacement n'est possible que pour les lésions qui trouvent partout les conditions favorables à leur formation, et qui, participant plus que les autres du caractère dynamique, doivent à cette circonstance d'être moins attachées à leur siège anormal ; de là, pour eUes, une certaine mobilité. Les lésions de ce genre sont principalement la fluxion et la phlegmasie.

Il y a des déplacements heureux : ceux qui se font d'un siège non naturel au siège naturel, d'un organe important à un organe qui l'est moins, des parties profondes aux parties périphériques, et généralement aussi des parties supérieures aux parties inférieures. Ces déplacements salutaires étaient jadis appellés rfwrfocA^' (de 5i«Sox-À, succession). Ce mot a vieilli; mais la chose n'en existe pas moins. Toutefois elle ne constitue pas une irrégularité si, comme

le . veut l'usage, on prencH'expression maladie irrégulière en mauvaise part.

La substitution qui se réalise, contre les intérêts du sujet, est connue sous le nom de métastase.

L'idée qu'on se fait généralement de la métastase est celle de ) scènes graves qui sont considérées comme conséquence de la I suppression d'un travail arrêté dans son siège normal, et se con- ;tinuant ailleurs sous une autre forme. Le trait essentiel de la méitastase est donc le déplacement d'une activité qui se porte dans lun organe moins approprié ou plus dangereux {ixerdixanç, migrât io) .

Voici les principaux faits qu'on a présentés comme métastatiques: 1° Accidents survenus à la suite de l'interruption de l'acte mor- I bide normal d'une maladie affective, de l'acte morbide d'une mai ladie primitivement locale, mais qui par son ancienneté a contracté ! des liens avec le système entier, et lui est devenue nécessaire •

2o Accidents survenus à la suite de la suppression des phénoi mènes d'une plaie récente, pour laquelle par conséquent on ne peut invoquer un besoin né de l'assuétude, ou bien après la suppression d'un travail hygide : lochies, sécrétion mammaire, etc.

Il y a lieu de se demander si tous les événements de ce genre : méritent réeUement d'être compris dans le groupe des métastases. ; En tout cas, ils présentent trop de diversité pour qu'il soit permis i de les confondre.

D'après les termes de sa définition, la métastase est seulement .admissible à la condition que les scènes pathologiques nouvelles . se rattachent, comme effet, à l'effacement d'un acte morbide Cette condition me paraît rempHe dans les faits du premier groupe Cela me semble douteux pour ceux du second. Quoiqu'il en soit" il convient de faire de chacun une étude séparée.

lo Premier ordre de métastases. ~ Une circonstance commune relie les observations de cette catégorie. Il s'agit de maladies in leressant le système entier, soit parce qu'elles sont de nature affective soit parce que, devenues habituelles, elles font nart e obligée dans l'harmonie de l'ensemble. Il existe, dans toutes u besom morbide qui a été d'abord convenablement satisM Un mfluence intercurrente arrêtant l'évolution des actes t uyaux

avant que le besoin interne ait pris fin, d'autres actes les remplacent. La cause de cette substitution estla suppression des premiers phénomènes; évidemment, si ceux-ci avaient continué, les autres, n'ayant aucune raison d'être, ne seraient pas survenus. Admettons en outre, ce qui est l'ordinaire, que V organe consécutivement occupé est plus important ou moins apte au travail qui lui incombe: la maladie est donc devenue irrégulière, l'état du sujet s'est agoravé et nous avons ainsi réunis tous les caractères de la métastase mentionnés plus haut.

En résumé, la métastase est une locahsation anormale qui se substitue à une localisation normale. La maladie est restée la même, sauf le siège de ses phénomènes manifestateurs, circonstance assez importante par eUe-même pour changer considérablement la situation des choses, et par conséquent le pronostic.

La fluxion d'un érysipèle, d'une rougeole, aboutissant à la peau, son lieu naturel, rencontre des obstacles à son évolution et disparaît. La cause interne de cette fluxion, conservant toute son activité, se manifeste ailleurs par une autre fluxion. Ce sont toujours, au fond, un érysipèle, une rougeole; mais leurs phénomènes, maintenant mal placés, entraînent les périls attachés à cette locahsation . irréguUère. Une vieiUe plaie devenue ulcéreuse et suppurant depuis longtemps, se dessèche ou guérit. Si l'excrétion pathologique est, par suite de l'assuétude, devenue nécessaire au fonctionne- • ment régulier de l'organisme, eUe est remplacée par un travail l supplémentaire dont le siège peut être dangereux. Cette théorie est-elle la vraie? Examinons. Le fait brut contient deux choses : 1° un processus morbide arrêté en chemin; 2° l'apparition des symptômes à' nn processus plus dangereux, siégeant dans un lieu différent.

On a contesté la cause et le mécanisme que j'ai indiqués, en disant que la fluxion érysipélateuse s'est évanouie, que l'ulcère s'est tari parce qu'une maladie viscérale intercurrente a, par son énergie, absorbé à son profit et rendu impossibles les actes organiques de l'érysipèle, de l'ulcère qui se trouvaient dans sa sphère d'action attractive. Vehementior obscurat aUerum. Gela étant, le fait rentre dans la loi générale qui établit les rapporte des fluxlo^^ entre elles. Il n'y a là rien de spécial, et le mot métastase, dcN enu sans objet, doit disparaître. En effet, expliquer ainsi les met.lsta^e^ c'est les nier, ainsi que le font quelques médecins.

Il est certain que lorsqu'une phlegmasio viscérale s'allume chez un individu déjà porteur d'ulcères suppurants, d'une éruption à la peau, etc., d'ordinaire la suppuration de l'ulcère diminue et tarit, l'éruption pâlit et fréquemment disparait. Évidemment alors c'est la fluxion interne qui est la cause de la rétrocession de la fluxion périphérique, et il n'y a pas métastase.

Mais tous les cas doivent-ils être interprétés ainsi ? n'en existet-il pas dans lesquels la fluxion interne, au lieu d'être la cause de la rétrocession, en est visiblement l'effet? Si oui, il importe de s'en assurer, parce que pratiquement les choses sont tout autres. La rétrocession, de secondaire et accessoire qu'elle était, devient la circonstance majeure, la source d'indication première. Dans le premier cas au contraire, c'est la maladie viscérale qui avant tout inclique. Gela constitue deux pathogénies, et par conséquent deux thérapeutiques distinctes.

Reconnaître chacune de ces pathogénies est affaire de diagnostic. Si, après l'analyse des éléments, des détails]de la maladie, on s'assure qu'avant la rétrocession les organes internes étaient sains, la maladie viscérale étant alors consécutive ne peut être cause d'un effet qui lui est antérieur ; si les symptômes de cette maladie viscérale autorisent la pensée d'une communauté d'origine, rie nature, entre cet acte morbide et celui qui a disparu; si, en rappelant la localisation cutanée par les attractifs appropriés, on met fin aux accidents et l'on rétablit la maladie dans sa régularité primitive, tout concourt à prouver (données étiologiques, symptomatiques, thérapeutiques) que la rétrocession a rempli le rôle principal dans l'événement, et qu'il s'agit d'un fait spécial, d'une métastase. Tout praticien témoignera dans ce sens, en s'appuyant rl'un grand nombre d'observations; car certainement il a observé r.lusieurs métastases à caractères trop manifestes pour qu'on pût Vy tromper. Je le répète, c'est une question de diagnostic. Ceux ILii nient les métastases méconnaissent les cas où la rétrocession, iromière en date par rapport au travail morbide interne, est cause 1 non effet de ce dernier.

Je conçois qu'on ait de la répugnance à admettre cette possil'ihté, quand on ne croit pas aux besoins morbides et au danger l'îla suppression intempestive des actes destinés à leur donner ^utisfaction. Besoin morbide, métastasa, sont deux idées corrélal'ves. Sans la première, la seconde n'est pas intelligible. Je ren-

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voie à l'observation ceux qui nient l'oxistonce des besoins mor- , bides. Ils commettent une faute grave, qui a des conséquences nombreuses en doctrine médicale et en pratique.

Le besoin morbide et le danger de la suppression intempestive des actes qui lui donnent satisfaction, sont incontestables dans les maladies dont je parle actuellement. C'est là que la métastase se montre sans mélange, avec ses traits bien accentués, et qu'il faut d'abord l'étudier.

La métastase est à craindre après la suppression des phénomènes normaux, tant que le besoin interne (état morbide) subsiste. Toutefois, elle n'a pas lieu inévitablement, et l'on rencontre exceptionnellement des cas où la suppression n'a pas de conséquences fâcheuses. Cette immunité, difiEicile à expliquer, est rare, particulièrement dans les maladies aiguës. La métastase est à peu près certaine lorsqu'un exanthème fébrile, une fluxion péri-articulaire goutteuse, rhumatismale, sont brusquement arrêtés sans qu'il s'en reforme d'autres également périphériques.

Les accidents admis par l'usage comme métastatiques sont aigus, et l'on a dit qu'un de leurs caractères était d'apparaître aussitôt ou peu de temps après la disparition de la locahsation première. On ne peut nier cependant que certains des phénomènes de ce genre qui apparaissent tardivement, ne puissent se produire par un mécanisme semblable à celui de la métastase et même présenter l'allure chronique. Je reconnais que lorsqu'un long intervalle sépare les deux événements, la preuve de leur Haison étiologique est plus difficile à faire. Cette preuve est acquise quand les circonstances qui ont précédé , qui accompagnent le raptus viscéral, sont assez significatives pour permettre de le rattacher à une suppression depuis longtemps accomplie. Tout ici, sauf le temps nécessaire pour la production de l'efiFet, rappelle ce qui se passe dans les métastases aiguës. Mon attention se portera spécialement sur ces dernières, qui sont moins contestées et plus faciles à comprendre.

■ Les actes morbides le plus susceptibles d'être arrêtés dans leur cours et déplacés, sont ceux qui se composent d'éléments mobiles : spasme, fluxion, phlogose s'étendant en surface et peu en profondeur. Il est également d'expérience que l'acte morbide suppurateur peut aussi, dans certaines circonstances, disparaître rapidement d'un lieu, et reparaître aiUeurs avec la même brusquerie.

Les phlogmasios chroniques et toutes les lésions plastiques qui sont profondément établies dans les tissus, celles surtout qui ont amené des produits organisés, ne sont pas susceptibles d'une pareille rétrocession. Le seul moyen d'en obtenir la cessation brusque est l'opération chirurgicale.

La métastase est dite provoquée si eUe est survenue sous l'mfluence d'une cause extérieure suffisante pour expliquer la suppression : action du froid ou de tout autre astringent, action d'un narcotique; toute action, en un mot, qui met la partie hors d'état de continuer l'acte morbide. La métastase est dite spontanée lorsqu'on n'observe rien d'appréciable en ce genre.

La suppression, par cause externe, de l'acte morbide le plus convenablement établi pour la guérison, chez un sujet d'ailleurs sain, amène à peu près inévitablement des accidents métastatiques, lorsqu'il s'agit, cela est bien entendu, de maladies à besoin morbide. Ici cette suppression explique tout, et le cas est, sans contredit, le plus simple.

Quand la suppression est spontanée, la métastase esta craindre sans doute, toutefois moins peut-être que dans le premier cas. Il est possible, en effet, que cette suppression soit la conséquence de la guérison de l'état morbide accompUe avant le temps ordinaire et par des procédés inconnus. Ceci est l'exception. Le plus souvent la métastase spontanée est plus grave que l'autre, car elle annonce une ataxie de cause interne. Une ataxie de ce genre impliquant une situation relativement mauvaise de l'ensemble, sa présence constitue un élément nouveau, une complication qui rend la métastase complexe et la rapproche, ainsi qu'on le verra, de celles que j'ai rangées dans la seconde série.

La plupart des métastases se font de la périphérie vers le centre. 11 en est pourtant dans lesquelles tout se passe dans des parties du corps superficiellement situées. Celles-là sont bien moins fâcheuses. La métastase de l'oreillon au testicule en est un exemple assez fréquemment observé.

Les métastases centripètes sont les plus redoutables. Parfois l'effort morbide porte sur le viscère le plus voisin. Telle est une fluxion érysipélateuse abandonnant la face, le cuir chevelu, pour aller aux méninges. Dans ces circonstances, il est permis d'invoquer, comme condition favorable, les communications vasculaires ot nerveuses des deux parties. La métastase se fait très-souvent à

distance, et son mécanisme organique devient plus difficile àcomprendre.

D'ordinaire, la première localisation rétrocède entièrement; il en reste peu ou point de traces visibles. D'autres fois, une partie seulement, un phénomène, en l'état nécessaires, disparaissent ou font défaut. Un exemple de ce dernier cas est la métastase observée à la suite de la suppression ou de l'absence de la salivation, du gonflement des mains et des pieds , qu'une variole complètement régulière doit présenter à une certaine période de sa durée.

J'ai dit que le phénomène, disparu ou absent, était en l'état nécessaire. Cette restriction est fondée ; car chez plusieurs varioleux la salivation, le gonflement des mains et des pieds sont médiocres ou même nuls, sans que la marche de la maladie vers la guérison paraisse notablement embarrassée. Pour quelle raison cette irrégularité est-elle fatale aux uns et sans conséquences funestes pour les autres? Il en existe une certainement, mais elle n'est pas toujours, il s'en faut, aisée à apprécier.

Les symptômes de la métastase varient selon l'espèce morbide; il y a des métastases dans lesquelles l'acte morbide déplacé est névrosique : c'est un spasme, une douleur. Les métastases par fluxion sanguine, séreuse,' par phlegmasie, ont attiré l'attention plus que les autres. Il semble à beaucoup d'auteurs que la métastase doit s'accompagner d'un mouvement irrégulier des humeurs. C'est là un reste du despotisme longtemps exercé par l'humorisme, et qui doit disparaître. La possibiUté des métastases spasmodiques, névralgiques, ne peut être niée sérieusement : mais comme les débats dont la métastase a été l'occasion ont porté uniquement sur les métastasespar fluxion, par phlegmasie, je serai forcé de parler spécialement de ces dernières, qui sont en réalité les plus importantes, les plus dangereuses. D'aiUeurs, leur étude étant faite, la notion des métastases névrosiques s'établira d'ellemême.

Il suffit de dire que la symptomatologie de la métastase est en rapport avec son siège et avec la nature de la fonction de l'organe

occupé. .XI M looû

Dans les maladies aiguës (pyrexies, phlegmasies) , la métastase

est, elle aussi, aiguë dans la majorité des cas.

La rétrocession des actes morbides d'une maladie chronique peut être suivie d'accidents tantôt aigus, tantôt chroniques ; ce

peuvent être : une apoplexie ou toute autre fluxion viscérale, un spasme à marche rapide, une fluxion, une phlegmasie lentes, un

asthme, etc. ' . j - - ^ ,

II se peut que la localisation métastatique soit modérée , ou bien que la tolérance, la résistance vitale du sujet soient assez développées pour surmonter l'obstacle. En ce cas, le mal peut trouver sa solution sur place. La marche des phénomènes est embarrassée; mais, tels qu'ils sont, ils donnent une satisfaction suflisante au besoin morbide, et ils finissent par opérer la solution de

la maladie entière.

Ce mode de guérison n'est pas commun, surtout si 1 organe est important et fortement atteint. La métastase est un fait grave, quoiqu'à des degrés divers. Le retour de l'acte morbide à son lieu naturel est toujours souhaitable ; fréquemment, c'est la condition obhgée de la conservation de la vie. Ce retour complet, définitif, met fin aux accidents les plus effrayants quand les désordres organiques ne sont pas trop avancés ; la maladie redevient régulière. L'art contribue parfois à cette restauration, qui peut aussi, du reste, être spontanée.

Tout étant égal d'ailleurs, les fluxions et les phlegmasies métastatiques sont moins dangereuses que ces mêmes maladies non métastatiques. EUes se maintiennent plus longtemps à leurs premières périodes, sont plus mobiles, progressent moins vite; les lésions et les symptômes ont un caractère spasmodique plus prononcé ; toutes circonstances qui diminuent d'autant la gravité du pronostic, et qui exigent une thérapeutique différente de celle des fluxions et des phlegmasies ordinaires.

Les règles générales de la thérapeutique des métastases sont d'accord avec la théorie que j'ai présentée, et leur légitimité est confirmée par la pratique.

On empêche les métastases en supprimant les influences, soit externes, soit internes, susceptibles de contrarier l'évolution des actes dont l'expérience a appris l'utihté médicatrice par rapport à l'état morbide. Toute tentative de suppression n'est justifiée que par le péril attaché à ces actes eux-mêmes, péril qu'on juge plus grand que celui de la métastase. Évidemment cette règle s'applique seulement aux maladies dont l'état morbide est constitué par un besoin de l'ensemble. On doit s'empresser de combattre, au contraire, les lésions et les symptômes d'une maladie purement

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locale. Il importe donc de distinguer soigneusement l'acte morbide nécessaire pour une bonne solution, de celui qui ne l'est pas. On supprimera, par exemple, le plus tôt possible une éruption érythémateuse, traumatique et récente, maison respectera l'éruption d'une affection érysipélateuse.

La métastase est à redouter lorsque' les actes morbides sont des spasmes, des fluxions, des phlegmasies superficielles. Le rhumatisme, la goutte, les exanthèmes fébriles, présentent, plus souvent que les autres maladies, ce genre de déplacement. Le praticien doit redoubler de précautions auprès de certains sujets à tempérament mobile et fluxionnaire *.

La métastase est-elle accomplie , l'indication majeure est de rappeler l'acte morbide à son lieu primitif. On y parviendra à l'aide des moyens attractifs appropriés, et en faisant disparaître les causes de la suppression, si elles sont connues et si leur mfluence persiste.

Les indications qui viennent de l'organe siège de la métastase ne doivent pas être négUgées, pour peu qu'elles soient pressantes. On se souviendra alors de ce que j'ai dit au sujet du rôle que l'élément fluxionnaire nerveux remplit dans les scènes métastatiques. Les moyens directement antiphlogistiques, les saignées spoUatrices, ne seront prescrits qu'après mûre délibération, et lorsque la complexion vigoureuse et sanguine du sujet les réclamera. Dans les cas ordinaires , les nervins , les stimulants diffusibles (éther, camphre, musc, etc.) , conviendront mieux comme anUspasmodiques, et favoriseront par leur action expansive les bons effets des attractifs.

Lorsque, sous l'influence de ces sollicitations, l'acte morbide a repris son siège normal, dégageant ainsi l'organe secondairement atteint, la maladie est redevenue régulière et elle poursuit son cours avec les avantages et les inconvénients attachés à sa nature et à son degré d'intensité. Son pronostic, son traitement n'ont alors rien d'exceptionnel.

La métastase est comprise d'une façon différente par bon nombre do médecins. Ces opinions s'éloignent notablement de la mienne, et je dois en peser la valeur.

Examinons, en premier lieu, celle dont il a été question plu?

1 Voir lo chapitre relatif aux TempéramcnLi.

hml d'après laquelle la rétrocession est l'effet et non la cause du travail morbide interne. A ce compte, ai-je dit, lamétastase n'existerait pas Le travail morbide interne serait toujours une maladie indépendante, provenant d'un nouvel état morbide et elle devrait être traitée pour son compte comme le fait mitial et capi al de l événement. Je le répète, les praticiens ne peuvent pas adopter un pareil sentiment. Les médecins qui naguère voyaient exclusivement dans toutes les rétrocessions le jeu de deux irritations phlegmasiques, dont la plus faible céderait à la plus forte, ajoutaient a une première erreur leur erreur dichotomiste.

L'explication humoriste, si longtemps en crédit, est connue. La métastase, comme toute autre maladie, est la conséquence du contact d'un principe acre transporté par un liquide. Théorie étrange en ce qui concerne le déplacement d'un spasme, d'une névralgie. Quant aux métastases par fluxion, par phlegmasie, on se contentait d'afarmer le fait de l'existence de l'humeur peccante, de sa migration et de ses effets. Il fallait être humoriste quand même, pour se contenter d'une semblable hypothèse. Dans certains cas, j'en conviens, elle a quelques apparences de la vérité; mais ces cas, appartenant à ma seconde série des métastases, seront examinés plus tard.

Aujourd'hui l'action réflexe sert à l'expUcation des métastases.

J'ai donné, à l'article Maladies sympathiques, les motifs de ma réserve au sujet de cette théorie, trop jeune encore pour faire loi en pathologie générale, et dont l'utilité pratique est dans les limbes de l'avenir. Je me contenterai de présenter ici quelques difficultés spéciales à la question de la métastase.

La métastase d'une éruption rubéoleuse, par exemple, aurait lien de la façon suivante : v

L'éruption est un stimulus qui provoque une impression conduite par les nerfs sensitifs ; cette impression, partant de la peau malade, remonte jusqu'au centre nerveux correspondant. Dans ce centre, elle se transforme et devient capacité d'action morbide; cette capacité est, à son tour, renvoyée à un organe lié à ce même centre par les nerfs centrifuges.

Voilà l'explication qu'on me propose. Mais je demande pourquoi, le plus souvent, l'excitation transmise au centre nerveux ne donne lieu à aucune métastase. On n'enseigne rien, en effet, sur les conditions anatomiques, grâce auxquelles le stimulus provoque

OU ne provoque pas la transformation qui constitue l'action réflexe métastatique. Est-ce parce que, dans un cas, l'excitation n'est pas parvenue à un degré suffisant ? Qu'on le prouve. Dans l'autre, cette excitation est-elle d'une nature spéciale , qui la rend plus provocatrice? J'ai besoin alors de savoir en quoi consiste cette qualité. Tant que ces obscurités existeront, on ne pourra pas dire que l'action réflexe a apporté une grande clarté dans le problème actuel.

Autre difficulté : l'éruption rubéoleuse a complètement disparu; il n'y a plus, par conséquent, de pars mandons source de la provocation. Gomment donc se fait-il que la maladie viscérale persiste, augmente de plus en plus; elle devrait au contraire cesser, puisque sa cause déterminante est annihilée. Ces faits ne témoignent pas, ce me semble, en faveur de la dépendance de cette maladie par rapport à l'excitation périphérique. Instinctivement, je suis amené à invoquer un autre genre d'influence.

L'observation prouve , en outre , que le meilleur moyen de faire cesser l'action consécutive réflexe est de rappeler l'éruption à son siège primitif, c'est-à-dire de reconstituer la cause de cette action réflexe. En sorte que, d'un côté, l'excitation périphérique ferait le mal, et, d'un autre côté, efle le déferait. Deux excitations, ayant des conséquences si diverses, ne peuvent agir de la même manière. En quoi consistent ces différences? On ne le dit pas.

L'action réflexe causée par l'excitation périphérique n'aboutit pas toujours, il s'en faut, à des parties situées dans le département du centre organique sollicité. S'agit-il d'une fluxion rhumatismale rétrocédée? D'après la théorie, l'action réfléchie ne devrait pas dépasser les extrémités de la chaîne nerveuse qui commence aux nerfs sensitifs et finit aux extrémités des nerfs moteurs. On sait que le plus souvent il n'en est pas ainsi et que la chaîne est toute autre. Il faut donc admettre alors que l'impression dont les nerfs sensitifs sont le véhicule n'est pas transmise au centre où ils aboutissent, mais à un autre. La rétrocession d'une fluxion, personne ne l'ignorei est suivie de métastases dont le siège est tantôt à la tète, tantôt à la poitrine, tantôt dans les viscères de l'abdomen. Ces étranges et nombreuses exceptions à la règle posée me suggèrent des doutes sérieux au sujet de cette règle. Il est enfin d'observation que la métastase est tantôt un spasme, tantôt une douleur, ici une fluxion, là une phlegmasie suppurante ou non.

QueUe est la raison anatomique de ces différences? Ce qu'on dit de l'action transmise à l'organe par les nerls vaso-moteurs et de leur influence eu égard à l'état de contracture ou de paralysie, ne me paraît pas suffisamment établi pour être accueilli sans réserves, et en tout cas ne donne que des explications incomplètes.

On le voit , la théorie proposée laisse dans l'ombre des parties unportantes du problème de la métastase.

La thérapeutique a-t-elle progressé sous l'influence de cette théorie? Après ce qui précède, cela paraît impossible. La conséquence logique de la doctrine de l'action réflexe appliquée à la métastase est qu'il faut supprimer toute excitation périphérique, puisque celle-ci est la cause de l'accident. On n'a pas osé poser ce précepte, et l'on continue, au contraire, à provoquer cette excitation quand elle diminue ou disparaît. En somme, on conserve les errements thérapeutiques formulés sous l'influence des théories antérieures. Il n'y a donc de nouveau que la partie spéculative du sujet. Une théorie si indifférente, si improductive en chnique, a peu de chances auprès des praticiens ; elle est au moins incomplète. Attendons qu'elle ait mûri; probablement alors nous pourrons dégager la part de vérité qu'eUe renferme, et utihser cette vérité au lit du malade.

Parmi toutes les interprétations de la métastase, celle que je propose étant le mieux d'accord avec les nécessités pratiques et le plus en conformité avec la tradition médicale, je n'hésite pas, jusqu'à plus ample informé, à lui donner la préférence.

2° Deuxième ordre de métastases. — Les-faits dont je vais parler ont été et sont encore le sujet de grandes controverses. J'aurai à constater des obscurités, des lacunes dans -leur théorie; j'aurai même à me demander si ce sont vraiment des métastases.

L'essentiel est de montrer en quoi ils diffèrent des précédents. En les mettant à part, en justifiant la formation de ce groupe spécial, je me tiendrai dans la réalité et j'écarterai un obstacle qui jusqu'à présent a nui à l'étude de la métastase.

Et d'abord, quels sont ces faits ? Au point de vue graphique, ils sont connus de tout le monde.

Une plaie suppure et présente un bon aspect. Tout à coup la scène change. Le malade éprouve des frissons ; les chairs s'affaissent, pâlissent et fournissent une sérosité fétide qui diminue et tarit bientôt. En même temps apparaissent des symptômes graves

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d'ataxo-adynamie. Après la mort, qui est à peu près inévitable, on trouve du pus dans différentes parties du corps, surtout dans le foie, dans le poumon, sous forme d'abcès petits et nombreux; le sang a perdu sa coagulabilité ; il est noirâtre, poisseux. La rapidité de ces lésions, la forme et la multiplicité des abcès, donnent à cette maladie une physionomie particulière.

Les femmes en couches sont exposées à des accidents analogues, qui constituent la forme purulente de la fièvre puerpérale. Ici la plaie est remplacée par la lésion de l'utérus, dont le travail pyogénique s'altère et rétrograde pareillement.

A la suite de ces faits je place les maladies diverses : exanthèmes, phlegmasies viscérales, ahénations mentales, etc., qui ont été observées consécutivement à une suppression brusque de la

sécrétion du lait.

Sont-ce là vraiment des métastases? Oui, s'il suffit qu'un travail morbide grave naisse et grandisse pendant qu'un autre diminue. Mais si, comme je l'ai dit, il faut que le second événement trouve sa raison suffisante dans la suppression du premier, la conclusion est controversable. Il se pourrait que les deux faits fussent le produit d'une cause commune. Alors ce ne serait plus simplement une maladie mal placée, mais une transformation complète de l'état du sujet, par suite de la survenance d'une nouvelle action morbide. S'il en est ainsi, le retour du premier travail, comme la cessation du second, ne sont possibles que par la guérison de la maladie surajoutée. Celle-ci est le fait capital, l'indication dominante, et ce cas diffère notablement de ceux du groupe précédent. Examinons les faits.

Dans quelques-uns, les changements survenus dans le premier travail et dans l'ensemble sont évidemment contemporains; il est difficile alors de ne pas les attribuer à la même cause interne. Dans d'autres, l'altération du premier travail donne le signal de la révolution qui change la face des choses. Que s'est-il passé dans la plaie, qui ait amené de si graves conséquences? quelle part d'influence faut-il accorder à cette plaie? L'opinion a beaucoup varie

là- dessus. , Le pus de la plaie, a-t-on dit, pris par les vaisseaux et porte sur des organes où ce contact est malfaisant, est la cause déterminante d'une intoxication. Delà, le nom de résorption inmdeute d'abord donné à la maladie. Je ne nie pas la possibilité de i ao-

MÉTASTASÉ . •'^67

sorption du pus. Qu'importe que les micrographes affirment que les globules purulents sont trop gros par rapport au calibre de l'extrémité des capillaires I Les globules ne sont pas tout le pus. Il se peut d'ailleurs que ces globules se déforment, se divisent et se prêtent ainsi à l'absorption pour se reformer après. Quel que soit le mécanisme, l'observation clinique' a depuis longtemps constaté la réalité de la pénétration; mais en même temps elle a prouvé que la résorption du pus normal n'est pas un événement fâcheux. L'expérimentation est d'accord là-dessus avec la clinique. Il s'en faut de beaucoup qu'il suffise d'injecter du pus dans les veines d'un animal , pour provoquer chez lui la terrible maladie des blessés et des opérés, dont il s'agit.

Sans doute, lorsque le pus est altéré, fétide, il acquiert des propriétés hostiles, et ce n'est pas impunément qu'il pénétre au sein de nos tissus. Mais alors les conséquences pathologiques sont tout autres. On les distingue sans peine. La résorption putride, la résorption purulente, sont deux maladies fort différentes. Autant la première est aisée à expliquer, autant la seconde est mystérieuse.

Les lochies, le lait, sont également absorbables, du moins dans leurs parties solubles et fluides; mais je ne vois rien dans les propriétés physiques et chimiques de ces matières, quand elles ne sont pas altérées, qui permette de les considérer comme la cause principale des maladies qu'on a mises sur leur compte.

Il ne faut pas oublier d'ailleurs que la formation du pus, des lochies, du lait, est alors arrêtée. Comment accorder ce fait avec l'absorption de ces humeurs en quantité suffisante pour amener des accidents si graves?

Pour ces motifs, la théorie de l'absorption n'a pas paru acceptable à d'autres médecins, convaincus pourtant que la suppression du pus, des lochies, du lait, était la circonstance capitale, la vraie cause de l'événement. Ceux-ci ont dit que les matériaux de ces humeurs, n'étant plus employés, s'accumulaient dans le sang qu'ils altéraient, et que cette altération était la raison d'être des phénomènes dits métastatiques. Il y aurait donc, dans cette hypothèse, une maladie intercurrente de l'ensemble, établissant le trait d'union 'intre la suppression de la sécrétion et les accidents consécutifs. V ce point de vue, on est dans le vrai. Mais n'est-ce pas accorder une importance exagérée à la rétention, dans le sang, de semblables matériaux ? Rien n'autorise à leur attribuer une pareille puis-

sance morbifique. Il faudrait, pour croire à cette étiologie , des faits assez nombreux, assez probants et capables de contrebalancer le ' témoignage de ceux dans lesquels nous voyons l'arrêt de la production du pus, des lochies, du lait, suivi de conséquences nulles oq bien dilïérentes. La suppression dont il s'agit ne peut donc, à eUe seule, être considérée comme l'unique cause d'un changement aussi profond.

Les théories de l'absorption, de la suppression du pus, ne pouvaient satisfaire les esprits, et lorsque ceUe de la phlébite fat proposée, elle n'eut pas de peine à se faire préférer. Il semblait, en effet, qu'en invoquant la phlébite toutes les difficultés étaient levées. La phlébite suppurée jette dans le sang la matière qui cause l'infection purulente. Plusieurs faits furent pubUés et parurent démonstratifs. On fit remarquer que tous les accidents susceptibles de provoquer la phlébite (saignée malheureuse, Ugature des veines blessures des veines comprises dans le tissu osseux), exposent à l'infection purulente. Sur les cadavres des sujets morts de cette dernière maladie, on trouve fréquemment des traces de phlébite ; les altérattons de la masse du sang rappeUent celles que l'on rencontre dans le sang d'une veine enflammée.

Ces raisons sont loin de n'avoir aucune valeur, mais eUes ne suffisent pas à prouver que l'infection purulente et la phlébite ne font qu'une même maladie. Il y a des phlébites sans mfecUon purulente, des infections purulentes sans phlébite. Pour que la phlébite donne lieu à l'intoxication du sang, il faut qu'elle suppure et que les produits de cette suppuration soient entraînes dans le torrent circulatoire. D'ordinaire pourtant, aux Umites d'une phlegmasie veineuse il se produit des adhérences qui forment barrière en isolant la partie malade du vaisseau. Pourquoi les adhésions protectrices ont-elles manqué ici et non ailleurs ? C'était le cas ae faire connaître la pathogénie delaphlébitenon adhésive, puisqu eUe diffère tant par ses conséquences de la phlébite ordinaire. La se trouvait une circonstance intéressant la théorie à unhaut degré, e qui a été laissée dans l'ombre. Il faUait aussi prouver qu d sumi d'mi peu de pus jeté dans le sang par une petite veme enflammée, pour amener une si grave intoxication. Or, a moins que et pus n'ait des qualités plus hostiles qu'un autre, ce qui estencon à étabhr, rien ne démontre, ainsi que je l'ai dit plus haut, qu unt si petite cause puisse amener de si grands effets.

La théorie de la phlébite laisse, elle aussi, beaucoup à désirer, et l'on conçoit sans peine qu'elle ait perdu une grande partie de son crédit, aux yeux de ceux qui sont décidés à aller au fond des choses. Il n'est pas surprenant qu'elle trouve des opposants, même parmi les médecins jaloux d'expliquer toutes les maladies par des altérations matérielles. Un savant qui partage ces tendances, M. Virchow, ne veut pas de la phlébite considérée comme raison suffisante de l'infection purulente, et lui substitue l'hypothèse de l'embolie. Le sang, pense-t-il, se coagule dans les vaisseaux (thrombose) ; le caillot subit des modifications successives ; il commence par se ramollir, puis la fibrine se décompose et la masse finit par être composée de granules fins, pâles ; cette masse, si analogue à du pus, n'est pas du pus ; et enfin, les granulations flbrineuses, emportées par le courant sanguin], produisent, dans les poumons ou ailleurs, les oblitérations et les métastases que l'autopsie a révélées. Cette théorie est-elle viable ? Il y aura lieu de s'en occuper, quand elle aura été étudiée d'une façon plus approfondie.

Telles sont les idées professées par les humoristes et les organiciens pour l'élucidation du problème des métastases que j'ai rangées dans la seconde série. Les praticiens n'ont pas lieu d'en être satisfaits. De graves objections s'élèvent contre chacune d'elles. On peut d'ailleurs les oublier sans inconvénient au lit du malade. La thérapeutique est restée en dehors du débat, personne n'ayant déduit de la théorie qui lui appartient le traitement logique qui s'y trouvait contenu. Sur ce point important, nous sommes en présence des mêmes difficultés qu'auparavant; il n'y a rien à changer, en vertu de ces idées, aux errements suivis jusqu'à aujourd'hui. On ne nous conteste pas le droit d'agir selon nos inspirations.

Quelle est, en présence d'une infection purulente établie, la pensée directrice du traitement généralement employé ? On s'accorde à croire que c'est une maladie de l'ensemble. Ceux qui pensent que le changement survenu dans la plaie est le fait initial dont tout le reste dépend, se comportent comme ceux qui professent que ce changement est, au contraire, l'efl-et de la maladie Ils n'attendent aucun secours eflîcace d'un traitement quelconque dont la plaie serait l'objet. La viciation de l'ensemble est pratiquement la chose importante; c'est à la combattre que tout le

monde s'aLtache ; quelque valeur que l'on prête à la phlébite et aux ■ autres lésions, phlegmasies, ramollissements, suppurations, etc., on ne croit pas à la possibilité du succès à l'aide d'un traitement dirigé contre elles. On agit, je le répète, comme si on éUit convaincu de la supériorité de l'indication tirée de l'état général.

S'agit-il de prévenir la maladie, les soins réclamés par la plaie peuvent beaucoup. Il est tout naturel de croire qu'un bon traitement chirurgical doit exercer une heureuse influence. Quelquesuns, à la suite de M. Bonnet (de Lyon), pensent que la maladie peut être arrêtée dans son principe par une forte cautérisation de la plaie. D'autres emploient des badigeonnages variés, le perchlorure de fer par exemple, comme l'idée en a été récemment émise devant le congrès international de Paris. Ces pratiques, suggérées par l'idée de la phlébite, tireraient, dit-on, leur efficacité des adhérences que l'action caustique provoque entre les parois de la veine enflammée. On substitue une phlébite adhésive, et par conséquent isolée, à une phlébite ouverte. Avant d'examiner ce que vaut cette exphcation, il faut s'assurer que ce genre de traitement a du succès. L'immense majorité des chirurgiens ont plus que des doutes à cet égard.

En somme, après tant d'essais de tout genre, le traitement curatif auquel on se rattache est un traitement de l'ensemble.

L'infection purulente est donc, chez le blessé, un fait nouveau qui change radicalement sa situation , et ce fait est une maladie générale.

Quelle est la nature de cette maladie générale, au pomt de ^^le de l'indication à remphr?

L'extrême gravité de la situation, la multiplicité des lésions, les anomalies qu'eUes présentent, etc. (phlegmasies diffuses, prédominance du travail de suppuration sur celui de restauration), quand on les compare aux lésions type de même nom, révèlent un haut degré d'ataxie, ataxie qui s'accompagne visiblement de la résolution des forces. C'est une maladie du genre des ataxoadynamiques. Le propre de ces maladies, tout le monde le sait est la défaillance de la faculté médicatrice, la présence d act^ morbides dont l'évolution tend à la destruction des organes a l'anéantissement de la vie. Personne, tant les fait^ sont sigmiicatifs n'élèvera aucune objection contre cette manière d apprécie l'infection purulente; dans une maladie pareille, le désordre est s.

n-and, et sous son influence La dégradation des parties se fait avec lue telle rapidité, que les échecs presque constants qu'on éprouve laus le traitement n'ont rien qui puisse surprendre; ici l'incura- )ilité doit être la règle.

Les choses étant ainsi, nos efforts doivent tendre à prévenir infection purulente, à l'arrêter dès son commencement. Pour •ela, il importe de savoir quelles sont ses causes, sous l'influence le quelles conditions elle se forme. La question pathogénique est lonc pour nous d'un grand intérêt, et l'on a vu par ce qui précède rue de tout temps on l'a jugée ainsi. Je n'ai pas la prétention [e donner la solution de ce difficile et important problème, mon lut est de la préparer.

Il résulte de l'observation que, dans l'immense majorité des as, l'infection purulente vient à la suite d'une plaie qui suppure. Ist-celà une condition indispensable ? Je pense que non, et j 'admets, ans hésiter, la possibilité des faits dans lesquels certains observa- 3urs ont trouvé tous les phénomènes de l'infection purulente, auf la plaie. Ceux qui croient à la nécessité absolue de la phlébite ffirmentqu'il y a eu préalablement une veine enflammée et suppuantequ'onn'a pas trouvée parce qu'on ne l'a pas bien cherchée. La aison, disent-ils, veut qu'on se montre sévère à l'égard de faits ui constituent une infime minorité. Il y a des chances pour que es faits rentrent dans la règle, car il s'agit d'un détail minutieux 'anatomie pathologique, l'inflammation d'une veinule pouvant i dérober à l'investigation de l'anatomiste le plus exercé et le ius patient.

Quand on élève de parefiles difficultés, on récuse le témoignage j l'observation. C'est d'après un raisonnement qu'on se décide, isonnement qui consiste à dire que, passé une certaine limite, 3 faits rares ne doivent être comptés pour rien, bien qu'ils remissent toutes les conditions de crédibilité exigées dans l'Stat ■luel de nos connaissances.

(lette proscription de parti pris me semble antiscientifique. Je )uve très-juste qu'on examine avec un soin tout particulier un it, qui s'éloigne par un point de ceux de la même série; mais |iand toutes les précautions sont prises contre l'erreur possible,

fait a autant d'autorité que le plus vulgaire. La valeur de ce :rnier reste entière sans doute , mais y a heu de se demander

oUe n'a pas été exagérée. C'est ainsi qu'on a été amené à

penser qu'il y a des fièvres d'accès à la formation desquelles l'effluve marécageux est étranger, qu'il y a des tétanos sans traumatisme préalable, des morves sans contagion, etc.

Ces possibilités exceptionnelles seraient admises sans r.^pucrnance, si l'on faisait la part assez grande à l'autonomie, à la spontanéité du corps vivant dans la formation des maladies. Le svstème vivant en est le véritable, l'unique auteur. Les causes qui lui sont extérieures ne sont que des incitations. Parmi ces incitations les unes sont plus puissantes, plus appropriées que les autres pour provoquer tel état morbide ; mais l'expérience prouve qu aucune n'est nécessaire, et que l'aptitude à cet état morbide peut ■ se manifester sous l'influence d'autres conditions et même sans • provocation appréciable. Quand on tient compte de tous les faits relatifs à une maladie quelconque, on est oblige d admettre aue cette maladie peut naître sous une influence distincte de celle de sa cause provocatrice habitueUe. S'enchaîner à cette cause, c'est rétrécir outre mesure la marge danslaquelle 1 action patholomcrue se meut. La vérité de ce précepte a été prouvée dans une L^e partie de cet ouvrage, et celui qui en est convaincu ^ amené à reconnaître que l'infection purulente peut se developp r sans plaie, sans un point suppurant préalable, bien que les observations de ce genre constituent une minime exception

L'existence d'un point suppurant, le plus ««^^^^^^/^^^ ^^'^^ étant le fait ordinaire, il importe de savoir queUe est la part qui appartient à ce fait dans la formation de l'infection purulente. L'importance de cette recherche saute à tous les yeux.

Gomment une partie qui suppure peut-elle être cause provocatrice d'une infection purulente ? Je constate " qu au^^^^^ de vue de la révolution qui s'opère, de la gravite et de la rapuh d slésionset des symptômes, il existe une frappante resse» entre cette maladie et ce qui se passe dans un e^PO^— En second Ueu, je trouve naturel qu'un sujet Pf en^;^- ^^^^^^ en suppuration soit plus apte qu'un autre a -ntra" die purulente, et je reconnais sans peine que ce sont deux choses ayant une relation probable. ^

L'idée qui a dùse présenter instinctivement a ' le pus a été versé dans le torrent circulatoire, v-iaut 1 ang^ emplissant le rôle de poison, et se révélant comme cause n^^^ rielle par sa présence dans le parenchyme des organes, dans

tissu cellulaire, dans les cavités naturelles. Tout cela, j'en conviens, s'accorde avec la nature ataxo-adynamique qu'on a reconnue à la maladie. L'ataxo-adynamie n'est pas rare dans les observations qui ressortissent à la toxicologie, et ici elle prendrait une forme en rapport avec la nature du poison.

Y a-t-il vraiment intoxication par le pus? Nous avons vu plus haut les objections graves qu'on peut adresser à cette théorie.

Est-il démontré que l'altération du sang soit le fait initial de l'infection purulente? Cette altération n'est-elle pas, au contraire, la conséquence de la maladie ataxo-adynamique ? Ne serait-elle pas effet au lieu d'être cause ? Les partisans de l'intoxication par le pus (fait initial) n'ont pas donné des preuves suffisantes de la justesse de leur opinion. D'un autre côté , l'expérience prouve que les conditions qui favorisent l'inflammation des veines exposent à l'infection purulente. La phlébite peut donc jouer incontestablement un rôle dans cette pathogénie; mais on va au-delà des faits quand on soutient que ce rôle consiste à verser du pus dans le torrent circulatoire. Quelle quantité de pus faut-il pour amener une altération du sang au-dessus des efforts de la faculté médicatrice? Est-il nécessaire que le pus possède des qualités particulièrement hostiles ? Ce côté de la question n'a été examiné par personne. La phlébite existe-t-elle toujours? Si, contrairement à l'observation, on s'obstine à répondre par l'affirmative, on estobhgé de convenir que le pus provenant de l'inflammation d'une veine tellement petite qu'elle échappe à l'examen le plus minutieux, suffit, à lui seul, pour empoisonner tout le sang d'une façon mortelle. Pouvons-nous admettre que dans un corps sain une si petite cause soit capable d'amener d'aussi grands effets ?

Ne se pourrait-il pas que la phlébite ne fût qu'une cause occasionnelle, c'est-à-dire une de ces causes qui ne sont efficaces qu'à la condition de trouver dans l'organisme une prédisposition spéciale qui en accroît la puissance ? Cette question n'est pas de celles qu'on puisse laisser dans l'ombre; si le pouvoir funeste Hccordé au mélange du pus avec le sang était irrésistilDlement démontré, il ne serait nullement nécessaire de trouver une autre cause; mais nous avons vu combien la preu^ve est incomplète. N'est-il pas alors raisonnable de chercher ailleurs, et la prédisposition, qui joue un rôle si grand et si incontesté dans la pathogénie, ne mérite- t-elle pas d'être interrogée? Je pense qu'en ajoutant

374 LIVRE PHEMIEU.

la prédisposilion aux autres données du problème, nous trouverons une solution plus satisfaisante et plus pratique.

De tout temps on a observé chez les blessés, chez les opérés, des maladies générales, mali moris , survenant à la suite de causes très-diverses : hémorrhagie , impression morale , erreur hygiénique parfois bien légère. Le traumatisme prédispose donc à ce genre de maladies. Le premier effet d'un traumatisme senti par l'ensemble est l'amoindrissement de la vie , amoindrissement révélé parfois par une véritable stupeur; plus le traumatisme est grave, plus cette subaction est prononcée. Le blessé sort, par la réaction, de cet état, dont la persistance serait mortelle ; mais cette réaction se fait rarement dans la mesure convenable. En conjurant un péril pressant , elle en amène d'autres. Les forces du blessé restent fortement altérées, et il faut que, dans l'affaiblissement où il est, il mène à bonne fin une opération morbide souvent grave, complexe, et qui exige une forte dépense d'action vitale; en réalité, les forces décroissent de jour en jour, et si leur diminution va jusqu'à l'exhaustion , c'est le signal de la maladie ataxo-adynamique. Une foule de causes particulières contribuent à précipiter la marche de cet affaiblissement : ce sont la crainte exagérée de la mort, l' hémorrhagie, la douleur et surtout la complication apportée par des influences extérieures funestes ( encombrement, influences catastatique, épidémique, etc.)

Or il est d'expérience que les blessés les plus exposés aux accidents de l'infection purulente sont ceux sur lesquels les causes débilitantes ont le plus agi. La faiblesse, d'où qu'elle vienne, est la condition la plus favorable à cette terrible compHcation. TeUe est la règle.

On ne nie pas la généralité de cette règle, mais on oppose des exceptions tendant à prouver que certains blessés contractent l'infection purulente dans des circonstances différentes de ceUes que je viens de mentionner. Il s'agit de blessés, d'opérés, pour lesquels rien de ce qui précède n'a été noté, et qui. à l'occasion d'une opération presque insignifiante, ont présenté des abcès dit< métastatiques.

Peut-on admettre une prédisposition à l'ataxo-adynamie chez un sujet qui est mort à la suite de pareils abcès, lorsque le seul fait appréciable qui les a précédés est une phlébite survenue apre.<

une opération faite sur une veine ( saignée de précaution, ligature d'une veine variqueuse) ? N'est-il pas évident alors que la phlébite est la seule cause qu'on puisse invoquer? .Dans ce cas, l'intoxication du sang par le pus venu de la veine enflammée lie fournit-elle pas une explication tellement naturelle, qu'il est superflu d'en chercher une autre?

Selon moi, il est impossible de nier que dans les faits de cet ordre la phlébite a exercé une influence incontestable. Il me parait certain que, sans l'opération qui a déterminé la phlébite, rien lie serait arrivé. Mais la part de cette phlébite restera indéterminée tant qu'il ne sera pas prouvé par l'expérience qu'elle a l'ourni un pus qui , par sa quantité ou sa qualité , a été capable (l'amener l'intoxication. Je resterai dans le doute si l'on ne me dit pas pourquoi, dans ce cas, l'intoxication a eu lieu, et pour- ({uoi, dans d'autres, le pus introduit dans le sang n'a pas amené d'infection purulente. Il faut qu'on résolve cette difficulté avant d'arrêter définitivement le rôle de la phlébite ; car jusque-là je serai autorisé à considérer cette phlébite comme pouvant n'être qu'une cause provocatrice qui a rencontré, comme auxiliaire, une prédisposition malheureuse dont rien d'apparent ne permettait de prévoir l'existence. Une supposition pareille n'est pas étrange en pathologie. Il n'est pas rare, en effet, de voir des sujets qu'on avait heu de croire doués de la santé la plus florissante, prouver leur vulnérabihté en contractant une maladie formidable à la suite d'une cause morbifique légère.

En résumé, je ne nie pas l'influence de la phlébite, mais je demande qu'on détermine comparativement la plilébite qui donne lieu il une intoxication capable de surmonter la résistance vitale du sujet le mieux doué, et la phlébite qui agit avec le concours d'une prédisposition préalable, et qui, sans cette prédisposition, garderait les proportions d'une phlébite ordinaire. On distingue, avec raison, la phlébite adhésive et la phlébite suppurative, qui est heureusement l'exception. Mais pourquoi une phlébite n'est-eUe pas adhésive? Il est permis de supposer qu'il en est ainsi, parce que les produits de celte phlegmasie manquent d'uue plasticité suffisante. Or, ce défaut de plasticité se rencontrant dans toutes les maladies à fond adynamique, le pouvoir que l'on attribue à la phlébite non adhésive témoignerait en faveur de mon hypothèse.

En supposant, reinarquons-le bien, qu'ici tout dût être attribué

à la phlébite, ces cas ne détruiraient pas la valeur de ceux, plus nombreux, dans lesquels les causes d'affaiblissement et de perlur- ' balion ont été évidentes : hémorrhagie, douleur excessive, pansements défectueux, mauvaise hygiène, invasion d'une fièvre d'accès ou de toute autre maladie régnante, etc.

Mais, de ce que la phlébite joue un rôle important dans la production de l'infection purulente, il ne s'ensuit pas qu'elle soit une cause nécessaire. L'infection purulente peut survenir à l'occasion d'une plaie non compUquée de phlébite. Il me suffit d'un traumatisme et d'une prédisposition spéciale, pour me rendre compte de l'événement; je puis même le concevoir sans traumatisme, quand la prédisposition est très-prononcée, et j'admets cette possibilité puisque les faits m'y autorisent.

L'infection purulente est une des formes de l'affection ataxoadynamique; cette forme est caractérisée par une tendance singulière à faire du pus, lequel, dans ces circonstances, n'a pas besoin des conditions habituelles qui accompagnent sa formation. Je trouve tout simple que l'ataxo-adynamie purulente soit observée particulièrement à la suite des maladies dans lesquelles une ou plusieurs de nos parties suppurent. Non-seulement une plaie, une phlébite, sont des causes provocatrices de la maladie ataxo-adynamique, mais encore elles me paraissent capables de déterminer, mieux que toute autre, la forme de cette maladie.

La thérapeutique prophylactique de l'infection purulente est en rapport direct avec les idées que je viens d'exposer. Elle comprend tous les moyens capables d'assurer la guérison de la plaie, et, sur ce point, on peut se demander s'il ne serait pas utile de modifier le mode de pansement des plaies tel qu'il est généralement usité, pour revenir, comme faisaient les anciens, à l'emploi de substances toniques, astringentes, balsamiques. R est certain que les cas d'infection purulente se sont singulièrement multipliés depuis le règne de Broussais, sous l'influence duquel l'emploi des substances émoUientes s'est presque exclusivement généralisé.

Il est certain encore que dans les hôpitaux où l'on réunit les plaies chirurgicales par première intention , l'infection purulenteest rare. Une plaie fermée guérit plus vite, est peu accessible aux causes d'irritation, et fait subir au sujet une moins grande dépense de forces. On conçoit très-bien, dans ma manière de voir, qu'elle puisse être un préservatif de l'infection purulente.

En simplifiant le travail restaurateur, en lui donnant plus d'assurance, on diminue les causes d'affaiblissement. On obtient le même résultat en soutenant, par des médicaments et une hygiène appropriés, lesforces du blessé au degré convenable, en le plaçant dans un milieu salubre, etc.

La meilleure prophylaxie de l'infection purulente consiste donc à maintenir, à restaurer le robur vital dans la partie blessée et dans l'ensemble. C'est là-dessus qu'il faut compter, et il y a, sous ce rapport, un grand progrès à faire, pour lequel l'hygiène doit remplir le rôle principal.

Quant au traitement curatif, je reconnais que jusqu'à présent aucune méthode thérapeutique n'a reçu la sanction de l'expérience. J'ai déjà dit que l'infection purulente est une de ces maladies dont les lésions et les symptômes accusent une si grande [lerversion, un si grand désordre, dans l'action vitale, que l'impuissance de*^ l'art n'a rien qui doive surprendre. Les phénomènes observés pendant la vie et après la mort autorisent à penser que la résolution des forces est le principal élément de la maladie. La pratique a d'aiUeurs prouvé que tout traitement affaiblissant est funeste, surtout les saignées, qui cependant, dans l'hypothèse de l'intoxication, devraient être favorables, puisqu'eUes débarrasseraient le corps du principe toxique. Je crois donc qu'un traitement tonique, reconstituant, est indiqué, et que s'il n'a pas de succès, c'est que le remède n'est pas assez puissant, eu égard à la grandeur du mal accompli, lorsque ce remède est administré.

Le lecteur a certainement' été frappé des analogies qui existent nntre ma manière d'interpréter les faits d'infection purulente et rellequeM.Tessier' a pubhée il y a plusieurs années. J'accepte sous bénéfice de réserve, ainsi qu'on l'a vu, la conception de la fièvre purulente, que ce médecin a rendue justement célèbre. La théorie de M. Tessier a paru une nouveauté en dehors de l'Ecole de Montpellier. Ici, nous avions depuis longtemps enseigné ce qu'elle contient de bon , et nous y étions arrivés en nous attachant à l'observation des faits considérés du point de vue thérapeutique.

Après les développements que je viens de donner, il n'est nullement nécessaire d'entreprendre l'étude des maladies attribuées à la suppression des lochies, à la suppression de la sécrétion du

' Tessier; in Journal l'Expérience, 1836 ; — in Journal l'Art médical, 1858.

lait; jo ne pourrais que répéter les mêmes choses. (Juandces sup. pressions ne sont pas l'effet d'une maladie intercurrente, on doit • les considérer comme des causes provocatrices concourant k la production d'une maladie qui porte le cachet d'une prédisposition actuellement prédominante dans le sujet. Si l'on voit la fièvre puerpérale (maladie essentiellement ataxo-adynamique) succéder à l'arrêt des lochies, c'est que la femme en couches présenté toutes les conditions particuHèrement favorables à l'établissement d'une pareille maladie.

Si, la sécrétion du lait venant à cesser brusquement chez une nourrice, celle-ci contracte une phlegmasie viscérale, une névrose, une aliénation mentale, une hydropisie, etc., on doit considérer cette suppression comme une cause morbifique qui a déterminé la transformation en maladie d'une prédisposition spéciale en rapport avec les qualités de l'individu , et les influences auxquelles il a été ou est actuellement exposé.

ARTICLE m. MALADIES LARVÉES.

La larvation {larva, masque) révèle un aspect spécial de l'irrégularité pathologique. Dans l'arrêt de développement, les actes morbides sont normaux, en rapport parfait avec l'état morbide qu'ils traduisent tel qu'il est. Quoique altérés par suite de l'impropriété du siège, ils existent encore dans la maladie mal placée. Il n'en reste plus rien quand tous les caractères de la maladie larvée sont réunis. Alors l'état morbide se cache derrière un appareil de phénomènes qui lui est étranger et qui reproduit, à s'y méprendre, celui d'une autre maladie.

L'existence des maladies larvées témoigne d'une manière éclatante et décisive contre les médecins qui donnent le premier rang aux lésions et aux symptômes. Ici leur erreur est manifeste, puis- ■ que les lésions et les symptômes suggèrent un diagnostic faux. Le diagnostic vrai doit saisir un objet qui est par-delà et qui constitue le fond essentiel de la maladie, l'état morbide. L'état morbide indique un traitement , les symptômes un autre. Le premier seul est efficace. L'enseigne de la maladie n'est pas incorrecte et dilbcile àlire; elle est, au contraire, bien écrite, fort claire, mais m est fausse. C'est une dissimulation et une simulation comparables à celles de l'ordre moral où l'on voit une passion parailrc sous les faux semblants d'une passion différente.

MALADIES LARVÉES. 379

La maladie est larvéo d'une façon complète ou incomplète. Dans la première, rien ne manque, en fait de symptômes, à la maladie simulée; le portrait est d'une ressemblance à tromper le plus habile, tant le dessin est exact. Dans la seconde, tous les symptômes ne sont pas trompeurs; il en est qui appartiennent à l'état morbide caché et qui servent, quand on sait les démêler, à éveiller les soupçons; c'est un indice de la vérité plus ou moins significatif, selon les cas.

Il n'est pas de praticien qui n'ait observé des maladies larvées. En voici quelques exemples :

Un individu est atteint subitement d'aliénation mentale sans périodicité, sans fièvre. C'est cependant une maladie qu'il faut combattre par le quinquina administré comme fébrifuge ;

On traite avec succès , par les anti-herpétiques , une maladie offrant les apparences de l'épilepsie et jusque-là rebelle à tous les moyens. Ce n'était donc pas une affection épileptique, mais bien une affection dartreuse ;

Un sujet présente exclusivement les symptômes les plus corrects d'une fièvre quarte. L'antipériodique a été impuissant. On entreprend un traitement par le mercure, et l'on réussit. L'état morbide était syphilitique, en dépit des apparences.

Dans les cas de ce genre, tous les caractères de la maladie larvée sont réunis.

L'exemple le plus fréquent de la simulation incomplète est fourni par l'affection marématique. Les symptômes normaux d'une pneumonie, d'une dysenterie, d'une hémorrhagie, etc., sont présents, sauf une périodicité rémittente ou intermittente. Cette dernière circonstance décèle une maladie à quinquina et corrige le premier diagnostic.

Les faits de maladie affective larvée sont les plus nombreux. Là tout est favorable à la dissimulation, à cause de l'indépendance plus grande de l'état morbide par rapport à ses manifestations. Quelques états morbides réactifs peuvent toutefois prendre le mas- •lue d'une maladie absente. Tels sont les cas dans lesquels la réaction provoquée par des vers intestinaux présente les symptômes d'une épilepsie, d'un asthme. Telle est aussi la pseudo-fièvre d'ac- ' ès bée à la présence d'une sonde dans l'urètre.

La réalité de ces simulations a été de tout temps attestée par l'expérience; la forme larvée a une valeur pratique sur laquelle

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ont insisté tous les bons observateurs , les épidémiographes surtout. L'école do Broussais a pourtant osé nier les maladies larvées. Il fallait une époque passionnée comme celle-là, pour qu'on pût méconnaître à ce point les enseignements de la clinique.

Les événements du genre de ceux des maladies larvées ne doivent pas étonner, d'abord parce qu'ils se présentent assez fréquemment, et ensuite parce qu'ils se rattachent à d'autres faits pathologiques analogues dont ils ne sont qu'un cas particulier.

Étant admis, et c'est un principe accepté, que dans un grand nombre de maladies l'expression manifestatrice est mobile, que la même affection est susceptible de revêtir plusieurs formes dont les livres classiques ne décrivent que les plus habituelles, il est évident que, dans d'autres circonstances, avec d'autres individus, l'expression symptomatique doit encore changer, sans que nous puissions préciser la limite de ces éventuahtés. Qu'y a t-il donc de surprenant que, parmi tant de formes possibles, il s'en trouve qui rappellent celle d'une autre maladie susceptible, elle aussi, de présenter des variantes semblables, surtout quand on se rappelle que les mêmes actes morbides ( douleur, spasme, fièvre, fluxion, phlegmasie, etc.), différemment groupés et nuancés, suffisent à l'expression de ces maladies.

N'oubhons pas que le moi anomalie n'a qu'une j ustesse relative. Un praticien appelle anormal ce qui est rare pour lui. La même chose, en perdant sa rareté, cesse d'être anormale. Lorsque les accidents consécutifs aux intoxications saturnines et s'accompagnant de symptômes analogues à ceux de la foUe, de l'épilepsie, ont été observés pour la première fois, cette larvation a paru bizarre et a étonné. Il n'en est plus ainsi depuis que l'observation, portée de ce côté, a prouvé que ces cas étaient assez fréquents. La forme continue de la fièvre marématique ne surprend pas les praticiens qui exercent dans le voisinage des foyers puissants d'infection. Donc, selon les lieux, selon l'étendue de l'expérience de l'observateur, selon les temps, une maladie sera dite larvée, ou bien cette épithète lui sera refusée. La maladie larvée implique quelque chose d'insolite, d'étrange. Beaucoup de choses sont jugées telles parce qu'elles n'ont été qu'incomplètement étudiées. Il n'y a point d'exception aux lois de la nature, aux yeux de celui (pi connaît toute la réalité possible.

Remarquons ensuite que les faits analogues à ceux que présente

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la maladie larvée et qui l'avoisinent, sont nombreux, en pathologie, et doivent facilement en faire accepter la réalité en permettant d'arriver, par gradation, jusqu'à elle.

La forme larvée se confond avec l'arrêt de développement lors- ({u'une maladie se conserve à l'état naissant , et reste amoindrie parce qu'elle n'a pas encore l'énergie suffisante pour aller plus loin. C'est ainsi que la forme de l'épilepsie qu'on appeUe vertige rappelle, symptomatologiquement , très-peu l'épilepsie et beaucoup une tout autre maladie. Que sont ces fièvres éphémères dont parlent les épidémiographes, et moyennant lesquelles un sujet paie son tribut à la maladie régnante, sinon cette dernière atténuée et prenant, en vertu de circonstances favorables , la forme d'une fièvre bénigne très-connue ? Pourquoi l'appareil symptomatique serait-fi intense, comphqué, puisque l'état morbide, réduit à son expression la plus simple, n'a infligé au système qu'une perturbation légère ? Il serait étrange qu'il en fût autrement.

La maladie larvée a des points de contact avec la maladie mal placée. Supposons, et ceci n'est pas une hypothèse, que dans un cas de maladie mal placée, l'impropriété du siège soit telle que rien de la symptomatologie habitueUe ne puisse être conservé, et que cette symptomatologie entière reproduise les traits ordinaires d'une autre affection : n'aurons-nous pas sous les yeux un exemple de maladie larvée ? Ici, cette interprétation sera d'autant plus acceptable que quelques médecins faisant autorité définissent la maladie larvée en disant que c'est une localisation bizarre d'une affection morbide ; définition incomplète pour l'ensemble des cas, mais qui convient à celui dont il est présentement question.

Les praticiens ont remarqué que des individus issus de parents goutteux, cancéreux, phthisiques , etc., étaient atteints d'hémorrhoïdes, d'accès de migraine, ou bien d'une éruption cutanée, persistant un certain temps, et dont la disparition était suivie des symptômes de la maladie héréditaire. N'est-on pas autorisé à penser que les hémorrhoïdes, la migraine, l'éruption, ont été un premier essai, une forme transitoire et exceptionnefie de cette maladie; et n'est-ce pas encore là un exemple de maladie larvée?

Il est évident que les faits de maladies larvées ne paraissent extraordinaires que lorsqu'on les isole de leurs voisins. On les rafiie très-aisément à ces derniers, et alors, convenablement entourés, mis à leur place, loin d'être un désaccord, ils ne sont que l'ex-

pression plus complète d'une loi générale en pathologie, et l'on i arrive à s'étonner de ne pas les rencontrer plus fréquemment.

A bien considérer l'ensemble des choses, tout est normal, naturel; ce qui est rare comme ce qui est fréquent. Toute variation d'effet répond nécessairement à une variation équivalente dans la manière d'agir de la cause. Jusqu'où peut aller cette possibilité sans que la cause change de nature ? La pathologie spéciale doit , décider expérimentalement ce point pour chaque espèce morbide. . Il suffit de dire que, d'après les observations faites, la marge est considérable.

Maintenant il y a lieu de se demander pourquoi, dans tel cas, , la cause de l'action est telle qu'il en résulte, non pas les sym- • ptômes habituels, mais les symptômes d'une maladie différente. Question difficile, parfois insoluble, dont l'élucidation doit être' demandée à l'étiologie.

Les circonstances tirées du milieu où vit le sujet, et du sujet lui-même, peuvent exphquer assez les faits de maladie larvée pour les faire prévoir et aider à les reconnaître.

L'influence du milieu est diverse. Tantôt c'est eUe qui détermine le fond morbide, tandis que la raison de la spécialité de la forme se trouve dans les qualités innées ou acquises du sujet; au moment du passage d'une constitution médicale à une autre, on rencontre des cas qui offrent encore la symptomatologie de l'ancienne maladie, bien que le fond de la nouvelle soit présent. Je donne comme exemple cette observation de Sydenham, que l'affection inflammatoire de l'année 1665 accusait, à son début, tous les traits de l'affection bilieuse qui avait précédé. La forme suggérait les antibiheux, mais le fond commandait les antiphlogistiques, qui seuls étaient efficaces. On explique rationnellement ces cas de forme larvée en disant que, dans ce moment de transition, l'impression antérieurement subie par les sujets n'était pas encore tout à fait effacée, et qu'il en restait assez pour déterminer la forme morbide, tandis que la nouvelle influence, suffisante pour changer l'état morbide, n'était pas encore assez souverainement étabhc pour imposer en même temps sa forme. C'est ainsi qu'à la suite d'une révolution politique acceptée avec enthousiasme, les cœurs sont convertis aux nouvelles idées: mais les anciens usages, les choses antérieures , persistent encore pendant un certain temps, et ne disparaissent tout à fait qu'à la longue.

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La part que l'influence épidémique ou endémique prend dans la réalisation des maladies larvées est connue de tous. Il est convenable de dire ici quels en sont les principaux modes. C'est elle qui détermine communément le fond, l'état morbide, et c'est le sujet qui par ses prédispositions locales et générales détermine la forme. Un sujet faible ou fort, nerveux ou sanguin, etc., exprime à sa manière la maladie qu'il subit , et si ses qualités individuelles sont assez énergiques, il se pourra très-bien que le tableau symptomatique offert par lui diffère notablement de tous les autres. Des circonstances particulières font donner à la maladie une localisation insolite. Ainsi Finke, dans l'article de son livre intitulé : /)e Aeworrhagiis ex causa hiliosa, rapporte le fait d'une hémoptysie derrière laquelle la maladie régnante se dissimulait. Ce siège anormal s'exîlique aisément, car le malade venait d'être guéri d'une péripneumonie. Quoi de surprenant que le poumon, plus susceptible, plus vulnérable que les autres organes, ait senti plus vivement l'action de la cause générale et ait attiré sur lui l'effort morbide ! Je trouve tout aussi simple qu'un blessé qui contracte la fièvre d'accès réalise celle-ci sous la forme hémorrhagique, parce que les conditions favorables à l'écoulement du sang sont réunies chez lui.

En temps d'épidémie ou d'endémie, tantôt la partie larvante et a partie larvée sont contemporaines et forment une seule maladie ;oujours la même depuis le commencement jusqu'à la fin ; tantôt e résultat se réalise à la suite d'une transformation fort imporante à reconnaître pour le choix du remède. Au moment où le sujet est soumis à l'action de la cause générale, il est déjà porteur l'une maladie où il n'y a rien d'insolite, et dont la nature et la ymptomatologie se trouvent parfaitement d'accord. Les choses hangent lorsque l'influence épidémique a agi assez fortement sur ette maladie pour se l'assimiler, tout en respectant ses symptônes. Il n'y a rien de nouveau en apparence, et cependant le fond Qorbide a disparu pour faire place à l'affection régnante. A partir le ce moment, la maladie appartient à cette dernière et doit être raitée comme telle. La science possède plusieurs faits de ce genre; 3 suivant en donnera une idée. Un militaire traité longtemps et ans succès, en France, pour un catarrhe de la vessie, fut envoyé n Algérie, dans une locahté marécageuse. Là, les moyens ana- -^gues à ceux qui avaient été employés auparavant furent de nouaau mis en usage, et toujours infructueusement. Le médecin eut

la pensée d'essayer le sulfate de quinine, et le catarrhe vésical . guérit. Évidemment ce catarrhe était alors devenu le masque de ' l'affection paludéenne. Par suite de l'action endémique, une nouvelle nature pathologique s'était substituée à l'ancienne, malgré la . persistance des mêmes symptômes. A ce propos, je n'apprendrai . rien à personne en disant que, de toutes les affections, l'affection marématique est celle qui intervient le plus souvent dans la formation des maladies larvées, et qui en provoque les exemples les plus variés et en apparence les plus extraordinaires. Je ne prétends pas que tout soit possible en ce genre, comme le veulent certains médecins que lèurs succès dans les locahtés marécageuses ont rendus enthousiastes du quinquina; mais je pense que, en présence de pareilles conditions et dans les cas embarrassants, le quinquina doit être essayé.

L'influence de la cause externe n'est pas toujours assez énergique pour être prépondérante. D'autres fois la cause générale, alors moins puissante, ou bien rencontrant un obstacle insurmontable dans la résistance de l'affection qui existe déjà, en laisse subsisterlefondetnemodifie que la forme. C'est ainsi que, pendant le rèo-ne de fièvres d'accès, un phthisique, un scorbutique, etc... conservent leur maladie, bien que les symptômes aient pris la couleur et les allures de ceux de la maladie régnante. La conclusion à tirer de ce qui précède est qu'en appréciant exactement, d'une « part l'apport du sujet, et de l'autre l'apport de la cause générale dans le conflit, on expUquera le résultat. Si celui-ci est frequem- ■ ment enveloppé de mystère, c'est que les éléments de l'étude comparative dont je parle font défaut ou bien ont échappe a 1 observateur.

La théorie de la formation des maladies larvées sporadiques ne t peut être notablement différente. Ce sont toujours deux actions ^ simultanées, pas assez opposées pour se neutraUser, capables au contraire de s'associer pour faire un tout morbide miitaire, mais cependant assez distinctes, assez puissantes, pour obtenir chacune . son efîet propre et spécial; à la plus puissante revient la naU^e intrinsèque de la maladie, à la plus faible reviennent la localisation et les symptômes. Soit, par exemple, un sujet atteint d une atiection herpétique héréditaire, et chez lequel cette affection se dissimule sous les apparences d'une névrose : on se rendra compte de l'espèce particulière de cette simulation, si ce sujet ebi u

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femme et offre à un haut degré les caractères du tempérament nerveux. Ce tempérament a fourni la forme, et la diatlièse héréditaire, constitutionnelle, constitue le fond. Les choses ne sont pas toujours aussi manifestes; il n'en est pas oins vrai que l'étiologie des maladies larvées rentre dans la loi commune à toutes les étiologies, et il suffit d'aller plus avant dans cette étude, pour s'assurer que leur pathogénie n'a rien de particuher qui la sépare des autres pathogénies.

Les règles ordinaires du diagnostic président également à celui des maladies larvées. Ce diagnostic est, selon les cas, facile, difficile, impossible. L'écueil réside dans la symptomatologie, qui est décevante ; elle l'est bien moins toutefois pour le médecin exercé que pour un autre. Il découvre, pour peu qu'il yen ait, les symptômes appartenant à l'affection cachée, symptômes incomplètement dessinés et inaperçus du vulgaire, en sorte qu'un fait qui semblerait revêtir les traits d'une maladie larvée complète n'est, à ses yeux, qu'un exemple de maladie larvée incomplète, laquelle, cela est évident, est plus facilement reconnaissable. Quelques praticiens méconnaissent une périodicité évidente révélant la vraie nature d'une ophthalmie, d'une dysenterie, d'un asthme, etc. Un plus grand nombre n'aperçoivent pas tel phénomène fugace, à peine appréciable, qui dans beaucoup de cas est le seul indice de la périodicité.

La maladie est-elle complètement larvée, le praticien qui a •beaucoup vu et beaucoup lu a encore sur les autres un grand avantage. Possédant à fond l'histoire de la maladie, il en sait toutes les nanifestations possibles, même celles qui ne se sont pas encôre iiontrées dans la localité où il exerce. Il connaît des cas où cette maladie s'est manifestée avec les symptômes qu'il a sous les yeux, ■l alors, pour peu que ses soupçons soient éveillés d'un autre côté, l ne se laisse pas prendre à l'apparence.

Les notions d'étiologie exposées plus haut sont l'avertissement : plus profitable ; quand elles sont significatives, leur poids est ^l'ave. Quels que soient les symptômes de la maladie chez un sujet ^su d'ascendants goutteux, on doit penser à la goutte; on soupçonnera la syphifis, si le sujet a été exposé à ce genre de contagion ; à '■>rtiori devra-t-il en être ainsi lorsque les phénomènes ordinaires |-^e la goutte, de la syphilis, se sont montrés auparavant. En temps ^ maladie populaire, il n'y a presque plus de difficultés, et toutes

les vraisemblances sont en faveur de la présence de l'affection ré- ' gnanto; de môme aussi, quand une cause puissante agit actuellement sur le sujet : vers, dentition, etc., il est prudent de lui attribuer les actes morbides observés et d'essayer, si cette pensée n'est pas contredite, une thérapeutique en conséquence.

La tentative réussit-elle, on a la preuve par vérification expérimentale, et la certitude est acquise. Mais cette preuve est, plus d'une fois, lente à venir et difficile à obtenir. On n'a pas, pour toutes les maladies, un spécifique qui, comme le quinquina, le mercure, donne en peu de temps des résultats décisifs. On est dans le vrai on diagnostiquant telle affection larvée, en prescrivant le traitement qui convient généralement à cette affection; et cependant l'agen! thérapeutique employé n'amène aucune améhoration, soit parcf qu'il est mal choisi, mal prescrit; soit parce qu'il rencontre, de la part d'une compHcation, d'une diathèse, une résistance qui impose la nécessité d'un traitement particulier. Il y a donc des cas où l'insuccès ne prouve pas qu'on s'est trompé, oii du moins, pour parler plus exactement, on ne se hâtera pas de condamner le traitement entrepris et de défaire le diagnostic. Le mot itisuccès ne sera prononcé qu'à bon escient, quand on sera sûr d'avoir fait tout le nécessaire.

En résumé, des trois sources de diagnostic : signes tirés des ■ symptômes, de l'étiologie, de la thérapeutique, la deuxième et la ^ ' troisième sont celles auxqueUes il faut puiser dans les cas de maladie larvée. La première ne fait même pas entièrement défaut ( quand la simulation est incomplète, et, comme je l'ai expliqué, celle-ci n'est fréquemment complète que pour les observateurs > i

inexpérimentés.

Il n'est pas nécessaire de prouver que ce que j'appelle diagnostic vrai est le diagnostic pratique, celui qui suggère les indi- ■ , cations capitales, et dont l'événement thérapeutique confirme la justesse. Jusque-là, l'existence d'une simulation est soupçonnée, . probable; elle n'est certaine que lorsque cet événement a prononce. Portons donc tous nos soins à ce diagnostic du fond morbide, car c'est lui qui caractérise cliniquement la maladie. Ce n'est pas une > raison pour dédaigner le diagnostic des actes morbides. Il ne suffit pas, par exemple, de diagnostiquer une fièvre à quinquina, d faut, on outre, reconnaître les lésions par lesquelles cette fièvre se manifeste; et si elle est, je suppose, péripneumonique, on doit non-

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seulement découvrir la lésion matérielle, mais encore en déterminer l'étendue, la période et toutes les particularités qui s'y rattachent. Nous allons voir que cette notion, bien que secondaire relativement à l'autre, a pourtant un intérêt incontestable.

Ce serait se tromper que de considérer la réalisation d'une maladie larvée comme un haut degré d'irrégularité ataxique. Il n'est pas exact de croire que ce résultat dépend nécessairement de ce que les praticiens appellent ataxie; en tout cas, ce n'est pas une ataxie dangereuse comme celle qui exprime le délabrement ou une fatale direction des forces. Cette ataxie et la simulation peuvent assurément aller ensemble; mais, tout étant égal d'ailleurs, l'affection larvée n'est ni plus grave ni plus menaçante que celle qui s'exprime comme à l'ordinaire. D'après moi, l'affection larvée ne présente de difficultés particuHères que pour son diagnostic. Son pronostic ne diffère pas sensiblement de celui des affections dont l'expression est normale. On a dit que l'affection marématique exigeait, quand elle était larvée, un traitement plus énergique et plus longtemps continué. La majorité des cas que j'ai observés ne justifie pas une pareille opinion. Il m'a semblé même que les rechutes étaient alors moins fréquentes, et l'on sait que, dans les affections de ce genre, le plus embarrassant n'est pas de couper les accès, mais de les arrêter définitivement.

Lepronosticde la maladie larvée, comme celui de toute maladie, se tire de l'affection et des actes morbides. Celui de l'affection, je l'ai dit, ne change pas; celui des actes morbides varie selon la nature de ces actes et selon leur siège. Tout acte morbide a ses inconvénients, ses dangers, et si celui qui exprime l'affection est redoutable, le pronostic s'aggrave d'autant. Sous ce rapport, comme sous tous les autres, la règle est commune.

J'en dis autant du traitement; il y a, comme partout, indication de combattre l'état morbide, et c'est là l'indication capitale. Vient ensuite l'acte morbide. Celui-ci disparaîtrait sans doute, si l'on pouvait remplir à temps et avec efficacité la première indication. Mais, on le sait, cela n'est pas toujours possible, et il y a lieu •l'apprécier l'acte morbide pour décider la conduite qu'il faut tenir a son égard. Nous l'avons vu, l'acte morbide larvant peut être, par rapport à l'affection, une manifestation moins dangereuse que la manifestation habituelle, auquel cas il doit être respecté • névralgie masquant une affection cancéreuse , hémorrhoïdes rem-

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plissant le même rôle vis-à-vis de l'affection tuberculeuse, etc.

L'acte morbide est-il modéré, tolérable,il n'y a pas lieu do s'en occuper; tout l'effort thérapeutique doit porter sur l'affection.

L'acte morbide, et c'est malheureusement commun, a un siège, une nature, une intensité qui le rendent dangereux ; alors, selon les cas, on cherche à l'amoindrir ou bien à le faire disparaître.

L'acte morbide devient l'indication première lorsqu'on juge qu'il sera prochainement mortel. Ce cas n'est pas rare dans l'affection intermittente larvée. La règle est de porter le remède là où le péril est pressant, et en même temps de prescrire le spécifique qui doit empêcher le retour du prochain accès.

On le voit, il n'y a là aucune exception sérieuse aux précepteï, thérapeutiques apphcables aux autres cas de la pathologie.