DURÉE

étrangères à l'événement de I3 mort. Nous arrêtons, nous ralentissons la marche ascendante d'une maladie, ou bien nous subissons le rôle de simples spectateurs, selon le degré de puissance des moyens dont nous disposons contre elle.

Les maladies qui, par suite d'une prédisposition, se reproduisent sur le même sujet, sont ordinairement plus courtes et plus légères dans celles de leurs apparitions qui suivent les premières. Ce fait a été remarqué pour les récidives de l'angine, de l'érysipèle, etc.; il y a alors tolérance par assuétude, et probablement aussi les mouvements morbides acquièrent, en se répétant, plus d'assurance dans leur évolution synergique. Il peut cependant arriver un moment où, l'organe qui est le siège de la maladie étant devenu tout à fait infirme, et la constitution du sujet s'affaiblissant, cette maladie n'offre plus la même régularité, se complique et dégénère, ainsi que le font les attaques de goutte qui, après avoir longtemps rempli convenablement leur rôle, perdent leur caractère fonctionnel. La fluxion accumule dans les articulations et dans leur voisinage des matériaux réfractaires, et l'attaque devient alors un mal qui se perpétue avec des compensations de plus en plus faibles.

Je conclus de ce qui précède que, la durée de certaines maladies étant fixe, à peu près nécessaire, nous ne pouvons rien faire pour les raccourcir; que pour les autres, en très-grand nombre, cette régularité n'est pas aussi absolue et s'efface de plus en plus. Les maladies aiguës sont celles où elle se conserve le mieux.

L'âge, l'état des forces, la sensibilité spéciale du sujet, le milieu, exercent une grande influence sur la durée des maladies.

Je dirai plus tard les maladies dont il faut , dont on peut arrêter la marche, et celles dont l'évolution doit être respectée. Même dans celles dont le cours semble fatal, une certaine action nous est permise pour amoindrir, adoucir le temps de l'épreuve morbide. Cette épreuve est, sous ce rapport, comparable à celles que la chirurgie impose artificiellement. Des deux côtés on doit chercher à obtenir qu'elles s'accomplissent autant que possible : cità, iuto et jucunde .

Etudions maintenant l'aspect le plus important du problème de la durée.

§ I. Acuité, Chronicité.

Hippocrate ne s'est pas sérieusement préoccupé des maladies chroniques. Il est probable que le soin de ces dernières était, de son temps, abandonné à des médecins d'un ordre inférieur. Qalien n'établissait aucime différence essentielle entre les aiguës et les chroniques ; elles dépendaient , à ses yeux, de la même intempérie humorale.

La secte méthodiste fît des maladies chroniques un sujet spécial d'études. Gœlius Aurelianus , disciple de cette secte , a écrit un traité, que le temps a conservé, sur les maladies aiguës et sur les maladies chroniques. Parmi les ouvrages de l'antiquité, le plus remarquable en ce genre est celui d'Arétée : Des causes, des signes et du traitement des maladies aiguës et des maladies chroniques.

Ôlk, acutus, dont nous avons fait aigu, signifie vif, pénétrant. Une maladie douée de pareils caractères ne pouvant durer longtemps parce qu'elle doit se terminer bientôt par la guérison ou par la mort, hlhq, acutus, ont pris le même sens que brevis. En conséquence , ce fut la durée qui servit à distinguer les maladies aiguës des maladies chroniques. Une classification qui ne tient compte que de la durée, est arbitraire et rappelle trop le lit . de Procuste. La notion de nature ne peut être négUgée, et il faut t surtout tenir compte de. la manière dont le temps est employé pendant les périodes de la maladie.

On a voulu des subdivisions. Elles ont été possibles pour le? aiguës, parce que leurs allures sont généralement plus régulières. Gela a été moins facile pour les chroniques.

Les aiguës ont été divisées en très-aiguës, acutissimi, dont la » durée serait de 3 ou 4 jours. Les sub -très-aiguës, suhacutissimi vel peracuti, dureraient 7 jours. Les aiguës proprement dites, acuti. dureraient 14 jours. Les subaiguës, suhacuti, dureraient de 21 a 40 jours. Le chiffre 40 étabUssait le point de séparation des aiguës d'avec les chroniques.

Je le répète, une pareille dèUmitation n'est pas admissible. Une maladie peut être chronique et avoir une courte durée, lorsque, par r exemple, dans les premiers jours de son établissement survient une f maladie aiguë qui enlève le sujet. Avec des moyens thérapeutiques ^ puissants et appropriés, on guérit rapidement une maladie qui.

ACUITE, CHRONICITE. 467

abandonnée à elle-même , aurait duré longtemps. La gale ne cesse pas d'être une maladie chronique, bien que l'intervention du médecin puisse en réduire la durée à un très-petit nombre de . jours.

D'un autre côté, une maladie peut dépasser quarante jours, et conserver assez d'activité dans sa marche pour mériter encore l'épithéte d'aiguë. Pourquoi les maladies aiguës sont-elles généralement courtes ? Pour plusieurs raisons : parce que les actes qui les constituent sont convenablement ordonnés pour la guérison ; parce que la perturbation qu'elles apportent provoque l'emploi de moyens efficaces de défense de la part de la faculté médicatrice ; i ou bien, enfin, parce que la perturbation dépasse toute tolérance possible et tranche la vie. Il peut arriver que l'attaque conserve . : assez de vivacité pour que tous les signes de l'acuité soient pré- ; 1 sents, et cependant l'état des forces permet une résistance qui se ^ prolonge. Les actes protecteurs peuvent également avoir le même ; caractère d'acuité , et rencontrer des obstacles qui empêchent ou retardent leur efficacité. La maladie n'en devra pas moins être

• placée parmi les aiguës. Combien de rhumatismes qu'il faut appeler aigus, bien qu'ils dépassent la moyenne de quarante jours !

• ' Que de fièvres graves dont la période de restauration est embarrassée, et qui ne trouvent leur dénoùment que bien au-delà de cette limite !

Tous les praticiens ont observé des faits de ce genre. Je citerai comme exemple classique un des malades du livre III des Éjjidémies d'Hippocrate.

Le fils de Parion mourut le cent vingtième jour après une rechute qui eutheule vingt-quatrième (je rappelle que les rechutes doivent être comptées, car elles sont évidemment la continuation ^de la même maladie). Pendant tout ce temps, les symptômes

• 'avaientlecaractère aigu : fièvre, diarrhée bilieuse, assoupissement V ou sommeil laborieux. On atoujours noté l'allure mouvementée des ' maladies aiguës. En quoi ce faitdiffère-t-il des aiguës ordinaires?

i^n ceci seulement, qu'un autre malade moins bien doué du côté •ûes forces aurait moins longtemps résisté. Le second malade du même livre était une femme qui mourut d'une fièvre puerpérale e quatre-vingtième jour , malgré une grande agitation vasculaire - ^ompagaeedegravessymptômes. Lemaladequi demeurait dans jarUmdeDealcèsn'entraen convalescence qu'à partird'une crise

qui commença le quarantième jour. Héropyte d'Abdère n'eut s crise finale que le centième jour ; ce fut un flux de ventre qui pri le caractère dysentérique, et qui cessa seulement le cent vingtiè jour, époque où le mal fut complètement jugé.

Si c'était la durée, la durée seule et non l'allure lente ou rapi des symptômes qui fit la règle, on ne pourrait savoir q\i' à posteriori après le dénoûment, si la maladie a été aiguë ou chronique, cependant, dès les premiers pas, on n'hésite pas à se pronon sur ce point. Il suffit de savoir si la maladie marchera vers so dénoûment d'une manière rapide ou lente, si elle est de celles qi sont susceptibles ou non de s'associer un certain temps avec l'o ganisme sans provoquer des intolérances mortelles; et de mêm qu'un voyageur vigoureux peut marcher vite et longtemps po" arriver à son but, ainsi un organisme bien doué du côté des forces " et tolérant peut faire durer longtemps la lutte, tout en lui con-it servant jusqu'au bout un notable caractère de vivacité.

L'inverse caractérise les maladies chroniques. Celles-ci marchen' d'un pas lent versleur dénoûment, bon oumauvais. Dans un temps relativement long , il s'accompUt peu de choses. Elles respectentf assez les fonctions hygides nécessaires pour que leur étabUssemect dans le sujet puisse être durable. Certaines maladies chroniques : épilepsie, goutte, hystérie, etc., se manifestent par des perturbations qui ont les allures des maladies aiguës; mais ces attaques ufontrienpour la solution de la maladie : de longs repos les séparent, pendant lesquels le fonctionnement hygide règne sans partage.

Si elle est continue, la maladie chronique provoque des lésion? lentement progressives ou stationnaires, qui de longtemps ne provoquent aucune sympathie dangereuse.

Se manifeste-t-eUe par des orages intermittents, ces orages sont utiles. Ils donnent à l'affection une satisfaction provisoire, et retardent visiblement sa marche ascendante. Les désordres sontbientôt réparés : lesujet se trouve alors mieux qu'auparavant, et il adevantlui des jours d'une santé en apparence irréprochable. De sorte, que l'organisme, en somme faiblement attaqué, tolère et résiste.. Il semble qu'il y a une espèce de compromis moyennant leque ' les deux fonctionnements, l'hygide, le morbide, coëxistentl un av« l'autre, de manière à former un total mixte qui est autant eloign de la santé que de la mort. Neque sanUas in propimwm^' exitiumest. (Gelse.)

ACUITÉ, CHRONICITÉ. 469

Je viens de donner une idée de la maladie chronique modèle, teUe qu'elle se développe quand rien ne l'arrête, quand tous ses caractères sont présents. Il va sans dire qu'on ne l'observe pas toujours ainsi. Pour bien comprendre les notables et nombreuses variantes qui se produisent, voyons ce que sont en soi l'acuité, la chronicité, et apprécions les principales circonstances qui peuvent accélérer ou retarder la marche et le dénoùment des maladies.

L'acuité est essentiellement la précipitation de l'action impulsive morbide. L'acuité amène, en outre, des actes morbides précipités ; de là des intolérances qui, si elles se prolongent, usent les forces et sont bientôt incompatibles avec la vie. Aussi les maladies aiguës ont-elles une courte durée ; elles guérissent ou tuent dans un bref délai, ou ne dépassent leurs limites habituelles qu'à la condition de perdre leur acuité, de devenir chroniques.

La chronicité est essentiellement la lenteur de l'impulsion morbide. Les actes manifestateurs sont lents, ou, s'ils évoluent rapidement, ils sont séparés par des intervalles de repos. La chronicité s'accompagne d'habitude d'une tolérance suffisante pour le maintien de l'existence pendant un assez long temps. Toutefois la tolérance peut manquer à une maladie chronique, et alors celle-ci, quoique chronique au fond, s'accompagnera de scènes aiguës,

• suraiguës, apportant avec elles un danger prochain; notamyient quand le mal est localisé sur un organe nécessaire dfont llrotion hygide est fortement compromise. Et, par exemple, un ramollis-

• sèment du cœur, formé avec toute la lenteur voulue po^^Éériter d'être appelé chronique, est suivi d'une rupture prolipRnent mortelle. La même lésion, fixée sur un organe moins important, n'aurait pas eu un semblable résultat et aurait permis a la maladie de durer longtemps.

PareiUement, lorsqu'un produit plastique lentement formé est

• susceptible d'irriter, d'enflammer les parties voisines, cette irritation, cette phlegmasie, ont des conséquences différentes. Si elles se produisent sous l'influence de tubercules dans le poumon , dans une glande lymphatique, elles seront bien et longtemps tolérées par l'ensemble ; elles seront plus redoutables dans les méninges, dans le péritoine. La méningite, la péritonite tuberculeuses, sont 'les maladies chroniques au point de vue de la formation de leur •■auso matérieUe, et des maladies subaiguës en ce qui les regarde elles-mêmes.

Je range dans la même catégorie les maladies chroniques qui prennent les allures de l'acuité par suite d'une métastase. Tels sont le rhumatisme, la goutte, dont les manifestations ont pour siège le cœur, le cerveau, les poumons, etc.

Il y a donc des maladies chroniques qui deviennent aiguës par accident.

Voici maintenant des faits d'un autre ordre :

Un acte morbide, selon son siège, trouve des circonstances favorables ou contraires à la rapidité de sa marche. Ce fait est surtout remarquable en ce qui concerne la phlegmasie. Tous les tissus ne sont pas également capables de la réaliser. Ceux qui offrent le terrain le plus propice sont le tissu cellulaire, les tissus par^- i^i chymateux, riches en vaisseaux sanguins. Si elle s'établit sur des tissus moins élevés en vitalité ( tissus fibreux, osseux, cartilagineux) , sa marche, à conditions égales, est lente, eu égard à celle des autres phlegmasies. Mais, toute lente qu'elle est, elle n'en mérite pas moins d'être appelée aiguë lorsqu'elle évolue aussi vite que cela est possible dans des conditions pareilles, ainsi que cela se voit dans quelques cas d'ostéite traumatique. L'ostéite chronique est la plus commune. C'est la forme que prennent presque exclusivement les ostéites dites spontanées, que l'on observe dan> le cmirs d'une syphilis, d'une scrofule, d'un scorbut, etc.

Wilh donc une maladie habituellement chronique et qui peut, par exception, se montrer à l'état aigu ; elle n'est pas la seule. Tellj^^adie chronique, par suite de certaines qualités du sujet, de HP»es influences du miUeu, est susceptible d'accélérer sa marche d'une façon inaccoutumée. Chez les jeunes enfants, on a observé des poussées tuberculeuses envahissant brusquement un poumon entier, les deux poumons et d'autres viscères en même temps, de manière à emporter le sujet aussi rapidement que l'eut fait une maladie aiguë. Tous les praticiens ont vu des phthisies galopantes, lesquelles , assure-t-on, ne sont pas rares dans les climats brûlants. Il y a des cancers, des hydropisies qui mériteraient d'être appelés ainsi, tant leurs allures sont pressées. Ces tubercules, ces cancers, ces hydropisies, sont, à mes yeux, de véritable> maladies aiguës, car ils en présentent le caractère essentiel que j'indiquais toutà l'heure: l'accélération des mouvements morbides et les intolérances que cette accélération amène après elle. Toutes les maladies chroniques sont-elles capables de se réaliser à 1 etal

ACUITÉ, GHHONICITÉ. 471

aigu ? Je ne connais aucune raison qui permette de le nier à priori. C'est à l'observation à décider. Gela est expérimentalement démontré pour les affections syphilitique, rhumatismale, tuberculeuse, scorbutique, etc. La preuve n'est pas complète à l'égard des affections goutteuse, scrofuleuse, etc. Qui pourrait affirmer qu'elle ne le sera jamais?

Pour les mêmes motifs, je n'oserais pas dire qu'il y a des maladies essentiellement, nécessairement aiguës. La plupart de celles qui le sont d'ordinaire, l'affection inflammatoire elle-même, prennent parfois les allures chroniques, consécutivement ou à leur début. Rien, kpriori, ne s'oppose à ce qu'il en soit ainsi des autres. Diminuons par la pensée l'énergie de la cause provocatrice, modérons les symptômes, séparons ces symptômes par des rémissions et surtout par des intermittences suffisamment espacées, et nous tranformons la maladie la plus aiguë en maladie chronique.

Un concours de circonstances peut faire qu'il en soit ainsi. Gela s'est rencontré pour le tétanos, que des observateurs sérieux ont vu à l'état chronique. Je ne connais pas de faits de rage chronique; je ne les déclarerais pas absolument impossibles. Faut-il excepter lespyrexies exanthématiques, dont le cours est si fortement réglé qu'on n'a pu encore ni les raccourcir, ni les allonger ? Voir ces maladies passer à la chronicité serait un spectacle bien extraordinaire. Mais un pareil événement étant plus conforme que contraire aux lois qui régissent l'ensemble de la pathologie, la pensée qu'on pourra l'observer dans l'avenir, et même qu'on a^jk^l'observer sans le reconnaître, ne me parait pas du tout absuW^

Chacun peut nommer les maladies dont l'évolution chronique est la forme la plus fréquente, la plus naturelle. Elles peuvent se ranger dans deux catégories: 1° celles dont les actes morbides impUquent une modification lente, profonde et durable de la faculté plastique, pour la réalisation de laquelle la phlegmasie peut iiider, mais n'est pas nécessaire. J'ai déjà fait connaître ( voir fhapitre vu) les subdivisions qui permettent le classement de ces Itroduits plastiques; 2° les névroses à longues intermittences.

Il convient de distinguer les chroniques diathésiques de celles qui dépondent d'une lésion locale, avancée, difficile à guérir par ^uitc des mauvaises conditions du sujet, ou bien à cause des obstacles qu'elle présente aux efforts combinés de la nature et de l'art.

Ces deux chronicités sont différentes. L'une a sa raison dans

une viciation de l'ensemble qui tend à s'établir de plus en plus, et qui ne s'accompagne d'aucun effort pour la solution du mal. Dans l'autre, la viciation est circonscrite dans une partie ; c'est une lésion d'organe exigeant un long travail de restauration et trop souvent incurable.

La fièvre, la phlegmasie, peuvent sans contredit être chroniques. Toutefois leur apparition est un indice d'intolérance. Modérées et passagères, le mal qu'elles font est réparable ; bien plus, elles sont parfois ordonnées pour un but utile, et alors elles • contribuent, pour leur part, à maintenir l'association relativement pacifique qui est le caractère des premiers temps de la maladie chronique.

Mais quand la fièvre et la phlegmasie , décidément établies et sans but médicateur, résistent aux moyens thérapeutiques , elles donnent le signal de la période de décadence. Les jours du malade sont comptés. L'usure des forces est incessante. La proximité ou l'éloignement du dénoùment fatal dépendent de la vigueur constitutionnelle du patient et de ce qui lui reste du côté des fonctions nutritives, i

La fièvre d'accès est une maladie pyrétique présentant des ca# aigus, des cas chroniques : manifestement aiguë sous le type continu, rémittent ; suraiguë quand elle est pernicieuse. Mais on s'est demandé ce qu'était l'intermittente qu'on appelle bénigne, pour la distinguer de celle qui présente des tendances opposées. Je n'hésite pj^la considérer comme étant presque toujours chronique.

Hi^Scrate, Galien, Sydenham, parlent de fièvres d'accès allant spontanément vers la guérison. En défalquant les temps d'apyrexie, on a calculé que la maladie effective, représentée seulement par les accès, n'avait pas duré plus qu'une pyrexie ordinaire, et l'on a décidé que cette fièvre était une maladie aiguë, .l 'admettrai? la conclusion pour les cas où le mal s'est dissipé de lui-même en peu de temps. Mais ces cas sont très-rares dans la pratique actuelle. Presque toujours la fièvre d'accès tend de plus en plus à s'enraciner, et l'on éprouverait de nombreux mécomptes si l'on n'employait qu'une médecine oxpectante. Fùt-elle tierce, printanière, il est prudent de l'arrêter le plus tôt possible au moyen du spécifique. A ces traits, reproduits d'une façon encore plus accentuée par la fièvre quarte, il est impossible de méconnaître une maladie chronique.

ACUITÉ, CHRONICITÉ. ^73

Nous connaissons l'acuité et la chronicité considérées abstractivement, ainsi que leurs principales variantes et leurs rapports. Étudions-les maintenant au point de vue étiologique.

g U. Acuité, chronicité au point de vue étiologique.

Les causes des maladies aiguës sont celles qui ont assez d'énergie pour provoquer des scènes morbides qui grandissent en peu de ; temps et diminuent d'autant le fonctionnement hygide; de là, les

l 'sympathies, les intolérances.

Les causes des maladies chroniques attaquent moins fortement la sensibilité, procèdent par insinuation. Leurs conséquences morbides s'établissent lentement dans l'ensemble ou dans les parties,

i la vie hygide ne se retire que peu à peu. De là, une tolérance qui,

1 dans certains cas, est assez complète, assez persistante pour que l'existence se prolonge jusqu'à ses limites ordinaires.

Nous avons à considérer les causes qui viennent du milieu, des professions, du genre de vie, de l'âge, du tempérament, de la con-

■■■ «stitution, de l'hérédité.

Milieu. — Il y a des climats dont l'action, plus que celle des autres, est excitatrice de la vie. Là, tout est précoce : la nubilité,

nia vieillesse, la mort. Naturellement, la même influence se fait .sentir sur les maladies et en accélère la marche. C'est ce qu'on remarque surtout dans les pays chauds et humides, d'oji nous

' viennent tant de maladies rapidement meurtrières : choléra, fîèvre jaune, peste. Là, on observe plus qu'ailleurs les accès pernicieux, la fièvre bilieuse wa/i mom, le tétanos, etc. Là, les maladies chro-

• iniques ont une marche moins lente et prennent souvent les allures aiguës.

Les pays froids et humides sont plus favorables à la chronicité.

Dans les autres climats, sauf les influences spéciales à certaines ilocalités, les maladies aiguës et les maladies chroniques se partagent la pathologie, inégalement pourtant, car partout les aiguës l'emportent numériquement sur les autres.

Quant aux saisons, il est expérimentalement reconnu que les 'constitutions automnales sont favorables à la formation des mala- 'lies chroniques ; que les constitutions vernales, au contraire, font plutôt naître les maladies aiguës.

Profession, genre do vie. — Chaque profession expose à des causes diverses dont les conséquences répondent au genre d'action de chacune d'elles. Je me contente de dire que plus les nécessités d'une profession maintiennent le sujet sous des influences multiples et convergentes, rappelant celles des saisons, des climats accentués, plus est grande et facile à reconnaître la part qu'elles prennent dans la formation des maladies aiguës et chroniques. Par exemple, les professions exigeant des passages brusques du chaud au froid, et réciproquement, exposent plutôt aux maladies aiguës. Celles qui commandent un séjour prolongé dans les lieux bas, sombres, humides, donnent lieu à des maladies chroniques, etc. Ces questions de détail ne peuvent être traitées ici; mais la suivante, par sa généralité, mérite de nous occuper un instant.

Il est admis que les maladies chroniques sont plus nombreuses sous l'empire de notre civiUsation, qu'elles ne l'étaient du temps d'Hippocrate. Pourquoi cela, et quels rapports observe-t-on entr* les idées, les mœurs, les usages d'unpeuple et le chiffre de ses maladies aiguës ou chroniques?

On sait l'attention spéciale que les Grecs accordaient à l'éducation, au perfectionnement du corps. Ils le soumettaient à une puissante hygiène, utile à ceux qui étaient bien doués, fatale aux faibles. Ceux-ci mouraient jeunes, et avec eux disparaissaient les sujets qui sont particulièrement la proie des maladies chroniques. Les autres, robustes et actifs, se trouvaient dans les conditions favorables aux maladies aiguës. Tout cela est changé aujourd'hui: c'est l'inteUigence et non la force physique qui gouverne nosociétés civiUsées; c'est l'intelligence que l'on cultive aux dépens du corps. Il en résulte pour ce dernier un affaiblissement qui appelL les maladies chroniques. Ajoutons h cela qu'un sentiment plus profond du prix delà vie humaine nous fait aller au secours des sujet:^ débiles. A. l'aide d'une hygiène appropriée, ils se conservent plu ~ longtemps vivants qu'ils ne le pouvaient sous le rude régimedl'antiquité. L'art de traiter ces maladies, et au besoin delesfair durer, est postérieur à Hippocrate et doit ses moyens les pluseftcaces à la révolution socialo.issue du christianisme. Selon certaii auteurs, notre défaut de vigueur corporelle serait dù aussi a un changement qui se serait opéré dans l'atmosphère, étala sui duquel l'élément catarrhal se serait développé aux dépens u l'élément inllammaloire. IVaulros invoquent Iniiluence dcDUi-

ACUITÉ, CHRONICITÉ. ^"^^

tante de la syphilis, etc. Mais personne ne peut contester la justesse des considérations qui précèdent.

Age. — Les enfants les plus jeunes sont très-sujets aux maladies aiguës, et cela s'explique par la rapidité, la fougue de leur action vitale. La disposition aux maladies chroniques commence avec la seconde enfance, époque favorable aux maladies qui se localisent sur les os, sur les tissus peu vasculaires (rachitisme, scrofule). Dans l'adolescence, la vie du sang et des vaisseaux qui le contiennent acquiert plus d'ampleur, et le mode aigu est fréquent quand ces parties sont le siège organique de la maladie. L'âge adulte, étant caractérisé par le balancement des facultés vitales, donne également prise aux deux modes. Chez les vieillards, la vigueur et la sensibilité allant en déclinant déplus en plus, les maladies chroniques l'emportent. Dans un livre de M. Réveillé-Parise' sur les maladies de la vieillesse, je trouve une statistique dressée ipar une commission des Associations charitables d'Ecosse, et qui, ■bien que très-imparfaite, me semble mériter d'être consignée ici. Cette statistique établit la moyenne des maladies à partir de 20 ans : à 20 ans, cette durée est de quatre jours; à 30, de quatre I jours et une fraction; à 40, de cinq à six jours; à 45, de sept jours; à 50, de neuf à dix jours ; à 55, de neuf à treize jours ; à '60, de seize jours; à 66, de trente à trente et un jours; à 70, de soixante et treize à soixante et quatorze jours. D'après ce tableau, les maladies aiguës seraient, en somme, les plus fréquentes. Gela est exact; mais certainement leur chiffre diminuerait s'il s'agissait d'an vrai classement et non d'une simple supputation des jours.

Tempérament. — Le tempérament sanguin est, de tous, le plus favorable à l'acuité. Vient ensuite le tempérament biheux. Le tempérament nerveux dispose aux maladies qui peuvent être le plus rapidement mortelles, mais aussi à celles qui durent le plus longtemps. Personne n'ignore que l'élément nerveux rend la marche des maladies irrégulière et oppose des entraves à leur solution. On admet généralement encore que les civilisations qui, comme la nôtre, donnentune prépondérance trop grande aux centres nerveux, sont celles qui multiphent les maladies chroniques, ainsi que je le disais tout à l'heure. Le tempérament lymphatique, imprimant à

' Revoillo-Parise ; Traité de la vieillesse, hygiénique, médical cl pkilosoph., elc. l'aris, 1852.

■i7G LIVRE PKEMIEH.

la nutrition une débilité relative, doit favoriser et favorise enefi( l'établissement des maladies chroniques. GeUes-ci ne sont, à vre dire, que l'exagération, la dégénérescence du tempérament hy gide de l'ensemble ou du tempérament d'un organe.

Constitution. — Une bonne constitution est compatible avec un maladie chronique. Gela est surabondamment prouvé par les exem pies de sujets qui résistent vigoureusement et longtemps à de dégradations organiques qui étonnent quand on peut en constalf l'étendue. Il n'en est pas moins vrai que, tout étant égal d'ailleur.^ une constitution débile amène l'un ou l'autre de ces deux effets ou bien elle accélère et multiplie les dénoùments mortels, ou bie; elle atténue l'activité des mouvements morbides, et de cette al ténuation résultent la tolérance et la lenteur de la marche qu caractérisent les maladies chroniques.

Hérédité. — D'ordinaire, le tempérament, la constitution, son* acquis par voie de génération'; et comme le tempérament et la con stitution interviennent largement dans la production des maladie; chroniques, celles-ci sont bien plus que les aiguës le produit d( l'hérédité.

Il est facile maintenant d'apprécier la justesse du mot si conni de Sydenham : Acutos dico qui ut plurimun Deum habent authorem sicut chronici ipsos nos. En effet, les maladies aiguës s rattachent particulièrement à la sensibilité, attribut essentiel de la vie. Cette sensibilité est provoquée par les causes énergiquement hostiles qui sont au-dessus de notre portée : révolutions annuelle> intempéries saisonnières, épidémies. Or, comme dans l'univers nous ne connaissons que deux volontés, celle de Dieu et la nôtrt là où celle-ci ne peut rien, nous invoquons la volonté diviD< C'est dans ce sens que Sydenham a dit que les maladies aigu- avaient Dieu pour auteur. Ces maladies nous sont imposées par la force des choses; elles sont les compagnes nécessaires de l'humanité ; nées avec elle, elles persisteront jusqu'à la fin deslemp^

C'est nous-mêmes qui nous sommes donné les maladies chroniques. Les causes de ces maladies sont à notre portée ; nous pourrions les empêcher, et nous en avons, au contraire, facili la formation. Ces causes sont, pour la plupart, une constitution, un tempérament défectueux. Qui les a rendus tels, sinon notre mauvaise manière de vivre ? Non-seulement nous subissons la peui^' de nos propres fautes, mais nous payons celles de nos aïeux, qi"

ACUITÉ, CHRONICITÉ. 477

^nous transmettent la déchéance de leur santé. Par une bonne hygiène, par de bonnes alliances hygiéniques, nous corrigerions le mal qui a été fait.

C'est là sans doute un idéal dont l'incurie et la passion hu-

i maine empêcheront la réalisation. Toutefois on conçoit cette possibilité et on ne conçoit pas celle de la suppression des maladies

• aiguës.

g m. Transformation d'une maladie aiguë en maladie chronique.

Je compléterai l'étiologie, dont j'indique les traits principaux, en

; ;parlant de la transformation d'une maladie aiguë en chronique.

j nfaut deux choses pour cela: l^un abaissement de l'énergie des actions morbides suffisant pour une tolérance à long terme, ou, ce

. iquiest l'équivalent pour le sujet, l'apaisement des réactions sympathiques obtenu par l'assuétude; 2° une cause qui entretient :cette action morbide. Cette cause peut être une complication, un défaut de forces qui ne permet pas à la maladie de suivre son évolution réguHère, laquelle mène à la solution. On comprend sans

1 peine comment une débilité locale, générale, entretient un catarrhe, •une hydropisie, une suppuration, une plaie, etc. Cette cause agit puissamment sur les vieillards, sur les sujets d'un tempérament

: .lymphatique très -prononcé. La complication intervient de deux manières. Son influence se borne à empêcher les mouvements

. icritiques, à les rendre imparfaits. J'ai dit que ce rôle était fréquemment rempli par l'élément nerveux. La complication est la maladie principale ; l'autre maladie, étant absorbée par elle, en prend la nature et change de nom. C'est ainsi qu'une plaie devient .un ulcère syphihtique, qu'une entorse devient une tumeur blanche iscrofuleuse, rhumatismale.

Un autre cas est celui où, les forces restant encore conservées

• et la maladie libre de toute complication, une dégradation orga- ' inique, assez avancée pour exiger un long et difficile travail de

restauration, prolonge la durée de cette maladie.

Enfin, une habitude vicieuse, un stimulus permanent, entre- ■ tiennent indéfiniment une maladie qui serait sans cela capable de guérir par elle-même en peu de temps.

On se rappelle qu'il y a des maladies aiguës qui deviennent difficilement chroniques, et certaines qu'on n'a jamais observées à ce dernier état. Un sujet atteint de l'une de ces maladies peut rester

non guéri. Alors il s'agit d'un reliquat (suppuration , bronchite, chroniques, etc., laissées après elles par une variole, une rougeole , etc.), ou bien ce sera une maladie survenue avant la fin de la première et lui survivant.

g IV. Symptomatologie comparée des maladies aiguës et des

maladies chroniques.

L'acuité , la chronicité, ne changent rien d'essentiel à la nature nosologique d'une maladie , et ce sont au fond les mêmes lésions, les mêmes symptômes. Les lésions se formant vite dans les aiguës, les empêchements fonctionnels acquièrent brusquement un haut degré; les intolérances provoquent des accidents sympathiques; la fièvre, leur compagne habituelle, est aussi souvent consécutive que primitive. Dans les chroniques, la fièvre n'apparaît que vers la fin, quand le mal a pris des proportions qui le rendent intolérable; c'est presque toujours une fièvre de réaction. Naturellement, le tableau que présentent les aiguës est plus chargé d'événements , de péripéties. Les lésions se multiplient , disparaissent et se déplacent avec facilité , en sorte que la physionomie du mal peut changer en très-peu de temps.

Dans les chroniques , la sensibilité est bien moins mise en jeu. Les lésions sont incomparablement plus fixes. Plusieurs de ces lésions exigent, pour se former, certaines particularités de structure qui rendent leur formation impossible dans d'autres parties ; il ' suffit dénommer les anévrismes , les varices, etc. Sauf les cas dt maladies dont la cause est locale, et qui consistent en une altération organique , il ne faut pas se hâter de regarder comme idiopathique la lésion qu'on a diagnostiquée. Soit une phlegmasie. une fluxion, une hydropisie chroniques : avant de nous prononcer sur leur compte, fouillons, au préalable, dans le passé du malade, interrogeons l'hérédité, et nous reconnaîtrons souvent qu'elles ont » une racine cachée qui peut être très- variable. Ghomel rattachait le plus grand nombre des maladies chroniques aux diathèses scrofuleuse ou rhumatismale. Ces diathèses ne sont pas les seules; il faut inscrire sur la môme ligne les diathèses goutteuse, syphilitique, herpétique. Toutes les diathèses, en un mot, peuvent S( manifester par des lésions qui ne sont pas habituellement \e> leurs. Les alfections chroniques sont donc assez fréquemment larvées.

f ACUITÉ, CHRONICITÉ. 'i'^O

Les aiguës peuvent certes semanifester sous une forme larvée. Mais précisément à cause de leur impétuosité, eUes ont généralement plus de franchise. Les difficultés du diagnostic viennent .! plutôt de la multiplicité et de la mobilité des lésions.

g V. Diagnostic comparé des maladies aiguës et des maladies

chroniques.

Je fais remarquer que, dés le commencement d'une maladie aiguë, le sujet se sent souffrant, se déclare malade, et le médecin constate aisément la vérité de son assertion. Il n'en est pas ainsi de beaucoup de maladies chroniques dont le début passe inaperçu. Combien de phthisies, par exemple, qui ne se révèlent par des symptômes sérieux que lorsqu'elles ont fait de notables progrès ! - 1 Mais supposons acquise de part et d'autre cette première notion vague de l'état morbide : quelles sont les facihtés et les difficultés que l'on rencontre de chaque côté pour le diagnostic ?

Les symptômes des maladies aiguës sont nombreux ; l'attention est fortement éparpillée en sens divers. La confusion des lésions qui dépendent directement de l'affection avec celles qui sont purement sympathiques, est aisée. Les événements sont pressés. Fautil agir sur-le-champ ou attendre ? Dans le cas où l'action est jugée • I nécessaire, que faut-il combattre? On est souvent forcé d'improi 1 viser le diagnostic, car on s'exposerait à perdre un temps précieux. Tout cela exige un jugement prompt et sagace. G.-L. Dumas ' fait à ce sujet une réflexion fort juste : quand on a lu une observation ■ 'de maladie aiguë, il est plus d'une fois difficile d'en déterminer ' ' l'espèce nosologique. S 'agit-il au contraire d'une maladie chronique, il est moins malaisé de lui donner son vrai nom. Les difficultés que rencontre le diagnostic des maladies aiguës viennent non-seulement de la nature des choses, mais encore, dans le cas d'une observation écrite, de la manière dentelle a été rédigée. L'observateur peut avoir été infidèle sans s'en douter, si, par exemple, il a mis en saillie des symptômes accessoires qui l'ont frappé, aux dépens des symptômes principaux qu'il n'a pas suffisamment remarqués, suivis et décrits, et l'erreur commise a de nombreuses chances pour passer dans l'esprit du lecteur.

' Dumas ; Doctrine géndr. des malad. chroniques, pag. 23.

480 LIVRE PREMIER. il

Dans les maladies chroniques, il y a relativement peu de sym™ ptômes, on les fait tous aisément entrer dans un cadre limité. Les données étant à la fois plus exactes et en petit nombre, le problème est moins compliqué. Je compare volontiers une maladie chronique à une peinture où l'on n'a mis que peu de figures. Le spectateur saisit alors sans trop de peine le sens de l'action que l'artiste a voulu exprimer. Il faut, au contraire, delà reflexion et de la sagacité pour comprendre une scène qui a pour acteurs un grand nombre de personnages.

Ajoutons à cela que la plupart des affections chroniques sont spécifiques, et par conséquent marquées ordinairement par des symptômes significatifs. Grimaud dit à ce sujet que l'état spécifique mérite surtout d'être considéré dans l'état chronique; c'est peut-être, ajoute-t-il, une des différences les plus essentielles qu'offrent, comparées à un point de vue purement médical, les maladies ligues et les maladies chroniques. Cette assertion n'est pas entièrement exacte, car il y a des maladies aiguës qui sont spécifiques. Mais comme la plupart des diathèses sont, elles aussi, spécifiques, la remarque de Grimaud esl vraie pour la majorité àe> cas, et sauf les exceptions qu'il faut toujours admettre, la goutte, le rhumatisme, la scrofule, le rachitisme, la phthisie, les dartres, le scorbut, la teigne, etc. , sont aisément diagnosticables.

Enfin, quand il s'agit d'une maladie chronique, on a plus de temps devant soi, on multiplie les investigations en les contrôlant l'une par l'autre, et il est moins urgent de se décider.

On a donc, en somme, plus de chances pour parvenir au diagnostic des maladies chroniques; ce qui n'empêche pas qu'il n'y en' ait qui sont très-difficiles à reconnaître, tandis que le diagnostic, de certaines maladies aiguës est très-aisé.

g VI. Périodes des maladies aiguës et des maladies chroniques.

Période de dégradation, période de restauration, telle esl, on s'en souvient, la division que j'ai admise. Il y a sous ce rapport des différences notables entre les deux genres de maladie.

Les aiguës sont évidemment plus susceptibles de prendre les: allures synergiques, de revêtir le caractère d'une fonction medicatrice. Ces tendances s'observent aussi dans certains cas de ma-, ladies chroniques: telles sont, par exemple, les scrofules qui s >

AGUITÉ, GimONICITÉ. 481

dissipent quelquefois spontanément à l'époque de la puberté. Sauf le temps employé, tout se passe comme dans les maladies aiguës qui se terminent le plus heureusement. Les crises favorables au point de vue de l'état général, les scènes locales ayant pour résultat d'arrêter les progrès d'une lésion organique, d'en réparer les dégâts, ne sont pas très-rares dans les maladies chroniques, et il ne faut pas beaucoup chercher pour trouver des observations à l'appui. Ce sont ces observations, où tout se passe pour le mieux, qui ont suggéré les méthodes imitatrices, admises pour le traitement des maladies chroniques et utilisées par le chirurgien comme par le médecin. Il est donc certain que dans ces dernières, et les circonstances aidant, la période de restauration peut se développer aussi nettement, aussi franchement que dans les maladies aiguës.

On comprend sans peine pourquoi il n'en est pas plus souvent I ainsi. La maladie chronique est constituée par une viciation du tempérament général ou local. Sous le couvert de la tolérance qu'explique la modération des actes de la première période , des habitudes mauvaises s'établissent, les altérations matérielles vont croissant , les mouvements morbides tendent à former un tout équihbré, durable fréquemment des crises partielles, ménagées de temps en temps, favorisent l'établissement de cet équilibre morbide. Delà, la rareté relative d'une période de restauration efficace. Est-ce à dire pour cela que cette période doit être rejetée pour les maladies chroniques ? On se tromperait fort, car le but du praticien est de combattre les obstacles qui s'opposent à sa formation, de la provoquer de toutes les manières.

En anatomie pathologique, on distingue avec raison deux périodes principales dans l'évolution totale des produits plastiques : 1° période de développement; 2° période de décadence. La clinique tient compte des variations que ces périodes présentent quant à leur durée respective, quant aux conséquences qui ré- I sultent des faits de chacune, pour les parties voisines et pour l'en- • semble. Ces détails sont du ressort de la pathologie spéciale.

' Voir le chapitre des Diathèses.

g Vn. Pronostic des maladies aiguës et des maladies chroniques.

Plus une maladie a les caractères d'une fonction, plus son pronostic est rassurant. Sous ce rapport, l'avantage est incontestablement du côté des maladies aiguës. Mais dans les cas, malheureusement fréquents, où la période de dégradation progresse sans efforts médicateurs efficaces, cet avantage revient aux maladies chronicrues dont les pires sont mortelles à long terme, dont plusieurs sont ordonnées pour une durée presque indéfinie. Des deux côtes, nlus il Y a tolérance, plus les actes fiygides importants sont respectés, plus on peut espérer la conservation de la vie. Des deux côtés encore, le bon état des forces, la présence de signes de la période de restauration, font prévoir un dénoùment heureux. La persistance, le progrès des symptômes de la période de dégradation, ont une signification contraire.

Les vieillards ont moins de chances de guérir d'une maladie chronique; mais comme la tolérance s'établit chez eux plus facdement, le moment de la mort est d'autant retardé. Tant que es crises partielles d'une maladie chronique conservent leur régularité et n'attaquent pas trop fortement la substance des organes qui en sont le siège, on peut compter sur la tolérance et 1 on tient le sujet comme étant pour longtemps encore en sûreté. L horizon s'assombrit lorsque l'altération des organes est devenue elle que la sensibiUté et l'irritabilité du sujet s'en émeuvent. Alors le Systementier est condoléant et réagit ; la maladie prend de plus en plu^ les allures de l'acuité, et comme ces réactions n'ont rien de medicateur, les jours du malade sont comptés. TeUe est la signin-

cation de la fièvre. . . . -i ^^an^nn-

L'état cachectique est toujours fâcheux partout ouilserencon

tre. Le traitement des maladies chroniques est alors tonpur dit-

flcile, et trop souvent il n'ajourne la mort que pour peu de t mp Il va sans dire que le pronostic est modifie selon la nalu,^^

plus ou moins curable de la maladie, selon que 1 on possède

non des agents efficaces contre eUe.

ACUITÉ. CHRONICITÉ.

^ VIII. Thérapeutique des maladies aiguës et des maladies

chroniques.

Cette thérapeutique se déduit de ce qui précède.

Dans les maladies aiguës, les bons instincts organiques ne sont (l'ordinaire qu'empêchés, opprimés. Ils existent virtuellement; on peut par conséquent les réveiller, les favoriser. Dans la plupart des chroniques, au contraire, ces instincts sont viciés et l'on ne peut compter sur leur coopération spontanée.

Les deux thérapeutiques sont donc notablement différentes.

Celle des maladies aiguës est l'expectation, ou bien la médecine agissante , qui ressortit à la méthod e dite naturelle . Les cas où la maladie aiguë doit être directement combattue forment l'exception.

C'est l'inverse à l'égard des maladies chroniques. Il faut transformer les instincts, détruire un tempérament morbide fortement étabh; de là, la nécessité d'une action directement antagoniste. L'intervention du chirurgien est fréquente, et elle est indiquée par la présence de lésions qui sont au-dessus de la portée de la faculté médicatrice.

On ne peut, dans ces cas, compter sur la spontanéité d'une cure radicale. Il y a plutôt lieu de redouter le contraire, et l'on a pensé qu'il pouvait être avantageux de transformer une maladie chronique en maladie aiguë à l'aide d'une excitation artificielle. Ce procédé, recommandé par Hippocrate (Veiustos morhosprimum récentes facere oportet), est périlleux et n'est guère de mise que lorsque la chronicité est attribuée à la langueur, à l'apathie vitales: dans certaines scrofules, par exemple. Si l'on est assez habile pour ne pas dépasser le but et donner juste à la maladie l'activité qui convient, on obtient les bénéfices de l'acuité sans en avoir les inconvénients. On lira avec fruit, sur ce sujet, le Traité des maladies chroniques deBordeu.

L'impossibihté d'une cure radicale étant reconnue, il faut songer à faire durer la maladie chronique avec aussi peu d'inconvénients que possible pour le sujet. Cette thérapeutique, qui rappelle celle des maladies aiguës, peut rendre de grands services et est trop •souvent dédaignée. Elle est jie rigueur lorsque le praticien a des raisons pour penser que la maladie préserve le sujet d'un plus grand mal. Je renvoie le lecteur, pour le complément de ces idées,

A84 LIVRE PREMIEK.

au chapitre de la Diathèse et à la partie de cet ouvrage consacrée à la thérapeutique.