II. Description générale de la crise

Pour rendre cette description facile au lecteur, je trouve bon de montrer d'abord la crise dans un fait particulier très-connu et emprunté à un auteur dont le témoignage est accepté par tout le monde. Il s'agit de la fille de Larisse, douzième malade du 3" livre des Épidémies d'Hippocrate.

Le premier jour, fièvre aiguë avec chaleur brûlante, insomnie, soif vive, langue brunâtre et sèche, urine bonne en couleur, mais ténue. La deuxième journée fut laborieuse ; point de sommeil, beaucoup d'anxiété. Le troisième jour, déjections aqueuses abondantes, qui continuèrent avec un soulagement marqué. Le quatrième jour, urine limpide en petite quantité, avec énéorème e sans sédiment; délire pendant la nuit. Le sixième jour, hémorrhagie copieuse par le nez, et après un léger frissonnement sueurs générales suivies de la terminaison de la fièvre. Cette fille vit apparaître ses règles pour la première fois après la fin de la maladie. Pendant la fièvre, elle avait des maux de cœur continuels, elle frissonnait, la couleur du visage était rouge; elle accusait de la douleur aux yeux, de la pesanteur à la tête. Les redoublements avaient lieu les jours pairs.

La maladie était une de ces fièvres inflammatoires observées assez fréquemment chez les filles pubères avant la première menstruation. Le besoin des règles ne put se satisfau-e pacifiquement. more hygido, et il fallut pour cela un appareil de moyens extraordinaires, pathologiques. Tout y paraît arrangé pour la solution, el les traits d'une synergie y sont frappants. La période de détente a commencé le troisième jour. On la reconnaît aux déjections alvines qui furent suivies de soulagement ; l'énéorème des urines en confirme la présence. La crise qui fait nécessairement partie dt cette période se détache des phénomènes précédents. Un frisson spécial, le délire, en donne le signal, et elle est constituée par l'hémorrhagie nasale et par les sueurs. 11 n'y a là ni déplacement d'une irritation, ni expulsion d'une matière peccante. L'hémor rhagic et les sueurs ont une couleur trop décidément morbid' pour qu'on les considère comme des évacuations hygides empêchées par la maladie. Il n'en est pas ainsi de l'évacuation menstruelle, qui a été évidemment la conséquence de la cessation di la maladie, un fait de convalescence.

En deux mots, voici la théorie de l'observation dont il s agit. Un état d'éréthisme sanguin Retardait l'établissement des règles; il a fallu, pour le résoudre, une fièvre inflammatoire dont l'epistaxis et'les sueurs ont été la crise. Cela étant fait, l'obstacle à la vie hygide a été levé, et rien ne s'est opposé à la convalescence, dont, dans l'espèce, la menstruation devait être le premier phénomène. . , .

Quand la crise est bien développée, on peut la distinguer, ainsi gù'on vient de le voir, de ce qui la précède et de ce qui la suit. La crise forme donc un groupe de phénomènes qui a son évoliition à part. Elle est comme une maladie surajoutée, ayant ses racines dans le tout dont elle fait partie. On peut employer, en la décrivant, le cadre généralement en usage pour la description des maladies. La crise a donc son incubation et ses prodromes, son invasion, ses symptômes, sa marche, ses conséquences.

Incubation et prodromes. — Rien ne s'improvise dans le corps vivant. Appelé à unenouveUe opération, il se met en mesure à l'aide d'un travail intime; la crise obéit àcette règle. Pour elle, le moment de l'incubation est celui où la maladie prend le caractère synergique. Ses prodromes sont les symptômes de la détente. Dans l'observation delà fiUe de Larisse, les prodromes furent par conséquent les évacuations alvines, l'énéorème des urines'. Ils annonçaient la crise qui commença le cinquième jour et se compléta le sixième.

Invasion. — Elle est marquée, comme ceUe de la plupart des maladies, par un mouvement de concentration spasmodique indiquant qu'un changement a Ueu, qu'une révolution s'opère. Cette concentration est ressentie par le sujet, sous forme d'un malaise insoUte, de sécheresse de la peau , d'un véritable frissonnement suivi d'un redoublement de fièvre. Les phénomènes varient selon l'espèce de crise. Il n'est pas rare que le déUre annonce l'invasion d'une crise par hémorrhagie nasale. Ce fait s'est présenté chez la fille de Larisse; il y eut aussi le frisson. L'effort nouveau est visible, et la situation de la malade semble s'aggraver.

Symptômes. — Les symptômes de l'invasion, malgré leur fréquence, n'ont pas un caractère de nécessité, car ils peuvent manquer. Les symptômes constitutifs sontdes évacuations se faisant par les couloirs naturels oupar d'autres voies. Ce peuvent être aussi des fluxions, des éruptions, des phlegmasies, des gangrènes. Les

symptômes constitutifs delà crise sont évidemment nouveaux lorsque rien de ce genre ne s'est montré pendant la maladie. On est i tenté de contester leur caractère de nouveauté lorsqu'une ma- ■ ladie qui se juge par l'hémorrhagie, par les déjections alvines, a déjà présenté des évacuations de ce nom. Toutefois on est auto- risé à affirmer que l'hémorrhagie, que les déjections alvines critiques, sont nouvelles, en ce sens qu'elles ont lieu dans des conditions tout autres, sous l'influence d'une impulsion qui n'est plus la même. La nouveauté des symptômes est inconstestable lorsque la matière du produit expulsé est sensiblement différente.

La crise est uniforme lorsqu'elle est constituée par un travail unique, aboutissant exclusivement à des sueurs ou à un érythème, etc. Elle est multiforme lorsqu'il y a plusieurs travaux divers aboutissant au même but. Il en est qui vont naturellement ensemble : sueur et hémorrhagie, sueur et éruption, urine et déjection alvine. D'autres formes, sueur et évacuation alvine, sueur et urine, se font d'ordinaire antagonisme, et n'ont pas Heu simultanément. Toutefois elles peuvent se succéder et se remplacer l'une l'autre dans un court espace de temps.

Les crises spéciales se présentent avec les mêmes traits. Pourtant, comme elles sont commandées par la nature propre de la maladie, eUes n'offrent pas la même variété. A ce sujet, je crois utile de faire remarquer que la plupart des maladies localisées existent en même temps qu'une maladie générale dont la crise est de celles dont je m'occupe. Ainsi, la crise d'une péripneumonie se compose de la crise propre à cette phlegmasie, et de la crise appartenant à l'affection inflammatoire, catarrhale, bilieuse, etc. qui lui est associée. De même pour un exanthème fébrile, lequel, ainsi que chacun sait, est à peu près toujours uni à une autre affection de l'ordre de ceUes que je viens dénommer. La crise d'une variole, d'une rougeole, n'est pas tout entière dans les scènes cutanées par où l'éruption prend sa lin. L'expérience prouve effectivement que les crises que j'appelle communes se montrent dans les fièvres exanthématiques presque aussi souvent que dans \e> autres pyrexies, parce qu'il est rare d'observer des varioles. de> rougeoles, etc., absolument indépendantes de l'une ou l'autre des affections citées plus haut.

La révolution critique est souvent le produit d'un seul effort ei s'accompUt sans interruption et d'un seul jet. D'autres fois une

première crise est insuffisante; ilfaut un second effort, un troisième, et davantage. Tantôt alors la seconde crise répète les mêmes actes morbides , tantôt eUe en emploie de nouveaux. Il y eut quatre crises chez le malade qui demeurait dans le jardin de Déalcès ' ; la dernière se fît le quarantième jour et fut complètement efficace.

Selon la nature du mal et l'état des forces du sujet, les crises se font promptement ou bien sont lentes et laborieuses. Existe-t-il des crises dont l'effort exige un long temps pour s'établir et qui méritent d'être appelées chroniques? S'il y en a, leur histoire est à faire. La seule chose qu'on observe c'est, après un effort aigu, une manifestation critique qui survit à la maladie, et se prolonge par suite des circonstances vitales ou organiques de l'individu. On voit, en effet assez fréquemment des diarrhées, des abcès, des éruptions, des hémorrhoïdes, qui se comportent ainsi, qui prennent même droit de domicile et sont désormais nécessaires.

^ III. Conséquences de la crise.

Le malade arrive promptement à la santé lorsque, les forces étant bonnes , la crise détruit la totalité de l'état morbide et se compose de phénomènes de nature à durer peu quoique complets. Ce cas est le plus heureux. Puis viennent ceux où la crise, après avoir rempli sa fonction médicatrice, persiste et constitue une maladie nouvelle, mais tolérable. La crise, ailleurs, peut ne pas être tolérée et placer la santé du sujet dans une situation plus ou moins grave. Enfin, ainsi que je l'ai dit, la crise emporte parfois le sujet à l'instant de sa formation, ou plus ou moins longtemps après.

Quand l'effort critique est insuffisant ou non suivi de la plénitude de ses effets, le malade n'est pas radicalement guéri et il est exposé à des rechutes. Je reviendrai sur ces considérations à propos de ce dernier mot.

Pourquoi la crise met-elle fin à l'état morbide ? pourquoi telle crise plutôt que telle autre ? pourquoi telle maladie a-t-elle tantôt une crise et tantôt en est-elle dépourvue ? Le plus souvent nous n'en savons rien. Parfois, j'en conviens, il existe un rapport appréciable entre la nature d'une maladie et la forme de la crise; nous trouvons naturel, par exemple, qu'une affection inflammatoire se juge par l'hémorrhagie , une maladie catarrhale par les sueurs, une

' Hippocrate; Des épidémies, liv. III.

maladie bilieuse par des déjections alvines. Mais ces rapports ne sont pas nécessaires, car ces affections peuvent se dénouer au moyen i d'autres crises et même sans crise appréciable. Souvent tout se ^ réduit à des faits de constatation purement empirique. Il serait l bien difficile de dire à priori la raison pour laquelle une fièvre muqueuse se juge par des abcès, par un érysipèle, et une fièvre ataxo-adynamique par des parotides. Rien ne pouvait faire prévoir cela; l'expérience seule l'a enseigné.

Pourquoi telle hémorrhagie dans une affection inflammatoire, . telle diarrhée dans une affection bilieuse, ne sont-elles pas critiques i quoique abondantes, tandis que telles autres le sont quoique mé- • diocres ? A mon sens, tout ce qu'on peut penser, c'est que ces dernières arrivent au temps voulu et sont opportunes. Les humoristes croyaient en savoir plus long. Ces évacuations, disaient-ils, n'agissent pas par elles-mêmes, mais par l'élimination de la matière peccante qu'elles entraînent avec eUes. Vous ne voyez, ajoutaientils, que le sang, que la matière de la diarrhée; mais vos yeux n'atteignent pas le principe hostile que ces hquides enveloppent. Quelques gouttes de sang, une seule déjection alvine, sont efficaces parce qu'elles contiennent ce principe hostile. L'hémorrhagie la plus copieuse affaibhra sans guérir, si elle ne fournit que du sang. Cette explication, fort intelligible d'ailleurs, aie défaut d'être un roman. Je suis plus réservé, et me contente de bien moinsen disant que l'hémorrhagie, la sueur, la diarrhée, jugent la maladie par un procédé intime dont souvent l'appropriation m'échappe. Cet aveu d'ignorance me coûte peut-être, mais je reprends tous mes avantages en pratique, si je connais les conditions de temps, de forme, d'évolution, au moyen desquelles ces évacuations procurent le résultat désiré. Là, je me trouve sur le terrain solide de l'observation; je n'admets aucune interprétation que les faits ne justifient, et j'apprends à distinguer des autres les phénomènes critiques, à les respecter, à les compléter, à les préparer. Gela suffit pour traiter convenablement le malade , et vaut mieux qu'une hypothèse qui ne m'apprendrait rien ou me suggérerait des indications erronées. Le meiUeur de ce que nous savons sur les crises a été obtenu de la façon que je viens de dire, et même ce que nous ont enseigné les médecins qui ont sacrifié aux faux systèmes. Ce n'est pas certes en tirant dos déductions logiques d'une idée préconçue et explicative de la crise qu'ils ont trouvé la vérité-

CRISE. 509 mais bien en s 'attachant à la constatation des faits, en cherchant leur signification clinique.

n faut donc demander à l'expérience les conditions auxquelles une crise se réaUse convenablement. Celle-ci répond : . La maladie doit être parvenue à sa période de détente. Toutes les évacuations , toutes les locahsations qui ont précédé cette époque, sont symptomatiques. Elles ont parfois assez d'influence pour juguler la maladie, mais ne sont jamais critiques, dans le vrai sens du mot.

Les meilleures crises sont celles qui se font à une des surfaces qui limitent le corps. Voilà pourquoi les muqueuses, le tissu cellulaire sous-cutané, la peau surtout, sont le siège, l'instrument de cet ordre d'opérations morbides. Ces déterminations vers les surfaces extérieures annoncent que les centres vitaux sont dégagés, que le travail morbide s'éparpille sur un plus grand espace et se porte sur des parties relativement moins importantes. On a dit depuis bien longtemps qu'il est heureux que les mouvements morbides aillent du centre à la circonférence, de haut en bas.

La maladie ne trouvant sa crise qu'à la condition de prendre la forme synergique , celles qui sont le plus susceptibles de revêtir cette forme sentie plus disposées à se dénouer ainsi.

Tout étant égal d'ailleurs, les sujets bien constitués, ceux qui ont le moins perdu de forces, se trouvent dans la meilleure situation pour que la maladie acquière la qualité synergique.

Les tempéraments, pourvu qu'il soient bien ordonnés, permettent la bonne réalisation des crises. Ils en modifient tout au plus la forme phénoménale. Le sujet sanguin aura plutôt des hémorrhagies, le lymphatique des sueurs , des éruptions cutanées ; le biheux des évacuations alvines. Un tempérament excessif est un obstacle à l'évolution régulière des maladies, et par conséquent aux crises.

Tels individus ont habituellement dans leurs maladies tehe crise plutôt qu'une autre. L'expérience révèle cette particularité que rien n'autorisait à prévoir. Ceci est un fait d'idiosyncrasie , de la possibilité duquel il est bon d'être averti.

L'âge exerce son influence. Les crises sont difiiciles chez les trèsjeunes enfants, chez les vieillards. La médiocrité de leurs forces radicales exphque cette circonstance.

Chez les enfants, les déterminations critiques ont de la tendance

à se porter vers la tête. Elles vont plutôt vers la poitrine chez 'i les adolescents. C'est le ventre pour les vieillards. Sous ce rapport, les adultes participent des qualités des adolescents et des personnes avancées en âge.

Les femmes, dont la peau est plus délicate et plus fine, ont facilement des crises sudorales. La menstruation leur donne également une habitude hémorrhagique qui les dispose aux évacuations sanguines. Il est à remarquer que les flux blancs utérins ou vaginaux n'ont que très-rarement le caractère critique.

Les saisons exercent une notable influence. A la fin de l'hiver et au printemps, les maladies sont plus souvent synergiques et par conséquent mieux arrangées pour la crise. Pour le motif contraire, l'automne est, de toutes les saisons, la moins favorable à la réalisation des crises. En hiver on observe plus fréquemment des urines, des hémorrhagies critiques; en été des sueurs, des évacuations alvines ; le printemps tient de l'hiver et de l'été ; en automne ce sont les évacuations alvines qu'on observe le plus.

Une loi digne d'être notée, c'est que chaque maladie régnante a sa crise ou ses crises famUières correspondant à ce qu'il y a de spécial dans la nature de la constitution médicale. Voilà pourquoi les bons observateurs ont recommandé aux médecins qui assistent au début d'une maladie populaire de porter leur attention de ce côté, d'épier toutes les tendances critiques, afin de pouvoir dkiger l'évolution morbide dans le sens qui a paru le plus favorable à la solution.

Il y a ordinairement proportion entre l'intensité de la maladie et celle de l'effort critique. Les traits de la crise sont souvent peu prononcés à la suite d'une petite maladie, d'une indisposition passagère. Une maladie de courte durée et médiocrement sérieuse se juge par des évacuations. Si elle dépasse le vingt et unième jour, la crise se fera volontiers par des abcès, des furoncles, des érysipeles. Un typhus bénin se dénouera par des sueurs; plus grave, il exigera des éruptions, des abcès, des gangrènes. Une variole simple, bénigne, trouvera sa solution dans l'évolution bien connue des pustules. Supposez-la confluenteou compliquée, il faudra des suppurations fréquemment longues et même périlleuses. En somme, crises par évacuation correspondent aux maladies peu graves : les maladies graves exigent davantage. Il semble naturel que ce qui s'éloigne beaucoup de l'état hygide réclame un effort et un appareil

I CRISE. 511 critiques ayant un caractère semblable. Toutefois n'oublions pas que certaines localisations non évacuatrices arrivent fréquemment à la suite de maladies légères. Tel est, par exemple, V herpès lahialis, qui juge des affections catarrhales de médiocre intensité.

Les crises sont rares dans les maladies chroniques. Un des moyens les plus efûcaces pour en obtenir est de transformer la ;maladie chronique en une maladie aiguë, à l'aide d'une thérapeuitique appropriée.

Chaque genre de maladies peut présenter des crises très- diverses. Certaines crises y sont pourtant plus fréquentes qu'ailleurs, et cela dénote un rapport évident de nature : sueurs pour les affections catarrhales ; hémorrhagies pour les inflammatoires ; vomissements et évacuations alvines pour les bilieuses gastriques ; abcès, parotides pour les ataxo-adynamiques, etc.

11 en est de même de chaque espèce morbide. Une espèce morbide a une crise privilégiée que les praticiens désirent rencontrer et dont l'expérience a démontré l'utilité. Les anciens connaissaient une pareille crise et l'appelaient crise par voie royale, per viam regiam. Ainsi, la voie royale pour une fièvre exanthématique est la peau. La voie royale pour une fièvre péripneumonique est la muqueuse des bronches. Quand quelque chose manque de ce côté, il faut qu'il y soit suppléé par les sueurs, les urines, les abcès, les furoncles, etc. Ces dernières localisations critiques peuvent être très-eificaces, mais ne dispensent pas des autres qui sont nécessaires.

N'attendons pas la crise tant que dure la période d'irritation des maladies ; elle ne viendra qu'à partir de la période de détente. Tantôt le bien-être relatif qu'amène la détente continue sans interruption, et la crise n'est ni douloureuse ni bruyante, parce qu'elle n'exige pas un grand effort; tantôt et souvent le commencement delà crise est marqué par le redoublement des symptômes actuels oupar l'apparition de symptômes nouveaux, et s'accompagne alors d'apparences d'une certaine gravité. 11 semble que le mal ait rétrogradé vers les premiers jours. Le praticien expérimenté reconnaît là l'invasion, les manifestations de la crise. En réunissant les données expérimentales indiquées tout à l'heure : nature de la maladie, tempérament, âge, sexe, constitution, climat, saison, épidémie ' •'gnante, il n'estpas surpris, maisilattend etredouble de vigilance. '^ox gravis ante crisim, a dit Hippocrate. Il est, en effet, d'expô-

rience que le travail de la crise s'établit la nuit plutôt que le jour . Cela > s'accorde avec ce que nous enseigne la physiologie au sujet de la prédominance, à cette époque, des mouvements organiques qui ont pour objet les fonctions économiques intimes. La maladie est-elle exacerbante, c'est d'ordinaire pendant un paroxysme que la crise se fait. Quand les paroxysmes sont quotidiens, avec le type double tierce, il est avantageux que le paroxysme le plus faible arrive un jour impair, parce qu'il est d'observation que les crises ont Ueu plus fréquemment ces jours-là. 11 est fâcheux que la crise tombe sur le paroxysme le plus fort, parce que son intensité en est augmentée. Chez la fille de Larisse, la crise se fit un jour pair (ce qui . estl'exception) , parce que les redoublements étaient en type tierce e

et aux jours pairs. . . j

Parmi les symptômes annonçant la présence de la crise, je note une certaine modification du pouls. Le pouls critique, d'après le. témoignage du plus grand nombre des observateurs, est saiUant, , plein, fort sans dureté, fréquent et d'ordinaire un peu megal. Lee pouls d'irritation ou non critique est au contraire serre, vit, duri et pressé. Les choses ne se passent pas toujours amsi, et je dois reconnaître que plus d'une crise, notamment les crises par hemorrhagie, par vomissement, sont annoncées, sont précédées par des scènes de spasme au milieu desqueUes le pouls présente les caractères du pouls d'irritation. J'ai dit, du reste, qu'une concentration spasmodique plus ou moins prononcée marquait le début de la crise comme le début de toute opération vitale.

Telles sont les particularités communes à toutes les crises, queb-

quesoient lesphénomènes delafin. Maintenantje vais parler de ce^ derniers phénomènes et de leurs principales formes, e place dan> un premier groupe les crises dont le fait le plus saillant est un. Ivacuation. Dans les autres, ou bien il n'y a pas d'èvacu^on^ bien la matière de celle-ci est le prodmt d'un processu m b d. spécial qui attire principalement l'attention. A ce pomt de xue, premières seront évaouatrices, les secondes non evacuatnces,