CRISES FÉBRILES DE L’IMPALUDISME CHRONIQUE. - RÉCIDIVES

était resté inerle si longtemps, se remue dans le lit, satisfait Inimème ü ses besoins. Cette sorte de résurrection, qui iie manque pas d’émouvoir un observateur non prévenu, cojucide avec un abaissement notable de la température, précédé et suivi de sueurs profuses durables, lesquelles sont parfois ictériques.

Disons, cependant, que ces descriptions s’appliquent surtout aux cas où l’inlerveution thérapeutique n’a pas été opportune et suffisamment active.

Formes léuères. — Nombreux sont les cas où la maladie se réduit aux accès prodromiques et à une fièvre continue d’un

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septénaire; elle se lerniine soit bnisfiuement par une transpiration abondante, ou se continue par des accès francs (fui s’atténuent prog'ressivement. Dans ces formes atténuées, au lieu de la prostration sig-nalée dans les cas précédents, on peut constater une véritable excitabilité anormale des sens, au moins chez les Européens; la céphalée constante s’aggrave par le bruit et la lumière, elle est accompagnée d’une impressionnabilité extrême de l’ouïe et de l’odorat.

L’extrait suivant du livre de Bérenger-Féraud, sur les maladies des Européens au Sénégal, nous donne une analyse plus vivante et plus expressive de ces cas que la description .synthétique que nous pourrions tenter :

(( Pendant l’hivernage, la fièvre paludéenne prend, chez quelques individus, le caractère bilieuxassez accusé pour être remarqué a priori. C’est une véritable fièvre bilieuse si l’on veut tenir compte de la coloration de la peau; et cependant nous devons dire tout d’abord que cette fièvre bilieuse n’a ni la gravité ni la durée de la bilieuse mélanurique à laquelle on serait à priori porté à la rattacher. Au Sénégal, comme en Italie et en Algérie, cette forme bilieuse devient de plus en plus fréquente à mesure que la saison s’avance. »

Formes graves. — « Dans les cas graves, vers la fin du septénaire, les phénomènes, au lieu de s’atténuer, s’exaspèrent; les vomissements reprennent plus fréquents, plus douloureux, constitués par du mucus épais, d’un brun verdâtre, mélangé de stries sanglantes qui, 'parfois, surnagent, constituant, a-t-on dit, des vomissements en ai7es de mouches. Il se fait, du côté de la peau, une éruption polymorphe papuleuse, papulo-vésiculeuse, papulo-pustuleuse ; ces papules sont d’un rouge livide; la sérosité, le séro-pus, qui en sortent, sont sanieux, souvent sanglants. A leur niveau, et progressivement, se forment un piqueté et des taches purpuriques. Le délire est continu. L’urine, de plus en plus rare, devient épaisse, lie de vin; les selles sont noires, sanglantes (couleur sépia).

Ces phénomènes, à partir du 6® ou 7® jour de la période d’état, suivent une marche progressive, sans crise, ni rémission; la jaunisse s’accompagne, les derniers jours, d’une rougeur comme phlegmoneuse de la tête et des parties supérieures du tronc. Au 10® ou 12® jour du traitement surviennent le hoquet et le froid de la mort.

S’il est vrai de dire, avec Laure, que la rémittente bilieuse simule à la fois la fièvre jaune et la bilieuse hémoglobinurique avec une malignité qu’elles n’ont pas au même degré, il convient d’ajouter, contrairement à l’assertion de ce clinicien, que la confusion cesse toujours à l’autopsie. Au point de vue symptomatique

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lui-nième, ces formes morbides restent distinctes : on n observe pas, dans la rémittente bilieuse, dès l’abord, le violent coup de barre, les vomissements, la constipation, la céphalalgie atroce et la dysiirie qui marquent l’invasion de la première (fièvre amaryle) ; non plus que l’embarras gastrique, l’ictère primitif et spécial, l’urinémie sanglante et les vomissements porracés de la seconde.

Dans la forme qui nous occupe, les urines ont la couleur ictérique bien prononcée et donnent les réactions de la bile à l’acide nitrique ou chlorhydrique, sans contenir, si ce n’est à l’état de traces, de l’albumine, de sorte que le diagnostic entre cette urine et l’urine de la fièvre hémoglobinurique est facile.

Les vomissements sont un bon moyen de différencier l’atteinte de fièvre à phénomènes bilieux de la fièvre hémoglobinurique ; car, tandis que, dans cette dernière, ces vomissements sont d’une couleur vert intense, analogue en tous points à de 1 eau d’épinards, les vomissements de la fièvre bilieuse simple sont jaune orange, parfaitement différents, on le voit, de la couleur

verte. »

Ces généralités s’éclaireront à la lecture des cas suivants :

Un malade a eu des accès bilieux au Gabon, d’où il provient ; il dit avoir eu les fièvres la veille. Actuellement, langue rouge à la pointe, saburrale au centre; bouche sèche; douleur dans la région splénique ; un peu de toux sèche ; le foie paraît volumineux ; pouls à 90 ; teinte ictérique générale peu prononcée ; urines chargées, jaunâtres; selles normales.

Le deuxième jour : insomnie, céphalalgie, peau chaude; pouls à ii5, vibrant; douleur splénique; langue rouge à la pointe, saburrale; teinte ictérique ; urines chargées; une selle dans la nuit.

Le troisième jour, apyrexie; même couleur ictérique; le sujet se sent mieux.

Le quatrièmejour, mouvement fébrile dans la nuit; augmentation delà teinte ictérique ; même état des urines; un peu de toux; pas de sensibilité hépatique. . . Dans la soiree, mouvement fébrile pendant lequel les urines sont plus jaunes qu’en temps ordinaire. Douleur splénique bien moindre; deux selles bilieuses.

Deux jours plus tard, on note : apyrexie, teinte bilieuse toujours prononcée, selles régulières.

A partir de ce moment, la convalescence s’établit ; la fièvre revient aux septénaires; l’ictère diminue puis disparaît; l’appétit revient; la douleur splénique n’existe plus ; le foie reste toujours un peu hypertrophié (i).

Il convient de rapprocher de ce tableau, emprunté â un travail spécial au Sénégal, l’observation suivante extraite du livre de

(i) IJÉHENOKu-FKnAcn, Maladies des Européens au Sénégal, 1875, pp. 35/|-35G.

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Maurel, et. qui donne une idcie de la syinptoinalologie et de l’analoniie pathologique des cas observées k la Guyane.

Un colon, en trailementàl’hôpital pour paludisme chronique, est j)ris un jour, deux heures du soir, d’un frisson violent; une lieure plus lard, le frisson dure encore, mais la chaleur commence à j'evenir, les traits sont tirés et exprimeni une grande anxiété' les lèvres sont violacées ; courbature g'énérale.

Le lendemain, à la visite de 7 heures du matin, toute la surface du corps est d une couleur jaune foncé ; l’anxiété respiratoire est extrême, la peau chaude, sèche ; le pouls dur, vibrant. La fièvre n’a pas cessé depuis la veille; quelques vomissements bilieux très épais. A3 heures du soir, l'anxiété respiratoire a aug-menté; les vomissements produits par l’administration d’une dose d’ipéca ont été abondants, composés uniquement d’une bile épaisse très colorée. Les quelques selles, provoquées par l’absorption d’une dose de calomel et d aloes, sont très abondantes et composées presque uniquement par de la bile. La fièvre persiste toujours avec la meme intensité. A partir de 3 heures, les phénomènes morbides s’aggravent, et à 7 heures du soir le malade meurt, ayant conservé sa connaissance jusqu’au dernier moment.

Autopsie. — Teinte ictérique générale très foncée.

Cavité crânienne. — Cerveau pâle, flasque; les cornes frontales sont un peu ramollies; un peu de sérosité dans les ventricules ; ramollissement et perte de substance dans le corps rhombo'idal droit du cervelet.

Cavité thoracique. — Les poumons sont hépatisés à la partie inférieure et postérieure; pas de tubercules. Le péricarde contient environ 3o grammes d’une sérosité sanguinolente. Le cœur est volumineux, flasque, présentant quelques petites taches ecchymoliques^ il est distendu par des caillots fibrineux se prolongeant dans les vaisseaux artériels et veineux.

Cavité abdominale. — L’estomac ne présente rien de particulier, Le foie, d’une couleur jaune paille, est volumineux ; sa capsule est fortement distendue ; sa consistance est à peu près normale, un peu plus considérable cependant. Le sang, dont il est gorgé, est d’une consistance sirupeuse, et d’une coloration gelée de groseille foncée ; pas de globules graisseux. La vésicule biliaire contient une bile granuleuse, épaisse, ayant la coloration du goudron.

La rate est énorme, diffluente; sa longueur est de 34 ceutimè- Ires; sa largeur de 18 centimètres ; son épaisseur de 8 à 10 centimètres à peu près ; son poids est de 2 kg. 3oo.

Les reins, de couleur rouge foncé, considérablement hj'pereniiés, volumineux, laissent suinter le sang à la pression; les bassinets en sont remplis.

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Lii vessie contient de 200 à 3oo grammes d’nrines de conlenr inalaga et dont la majenre partie est constituée par dn sang.

Les intestins sont remplis de l)ile d’un bout à l’autre (i).

L’autopsie fit constater, dans ce cas, des hémorragies par les diverses muqueuses et par le rein ; en raison de la brusquerie delà mort, elles ne se ré vêlèrent pas à l’examen clinique. Mais, fréquemment, cette complication devient apparente au cours de la période d’état, surtout au second septénaire, et le médecin se trouve en présence de rémittentes bilieuses hémorragiques.

Voici comment Maurel, traduisant à cet égard les observations et la pratique des médecins qui ont séjourné à la Guyane, résume cette symptomatologie :

« Ces formes sont caractérisées, outre les symptômes les plus graves de la fièvre bilieuse, par des hémorragies se produisant sur une ou plusieurs muqueuses.

« La teinte jaune safran s’accentue dès les premiers jours. Après une courte période d’excitation, le malade se calme sans cependant tomber dans une prostration comparable à celle de la fièvre jaune. Mais les vomissements, loin de disparaître, se rapprochent et deviennent plus faciles ; ils restent bilieux, à moins d’hématémèse, se traduisant souvent à l’autopsie par de véritables ulcérations. La constipation est opiniâtre; le foie est douloureuxet augmenté de volume ; il en est de même de la rate. Le pouls est plein, mais dépasse rarement 100. La température oscille entre .39 " et [\o°, 5. Quant aux rémissions, sauf celles du matin, il n’en existe que rarement; en tous cas, surtout dans les formes graves, on ne saurait y compter; elles ne sont pas prévues dans la marche ordinaire de la maladie.

« Souvent, à ces symptômes se joint une douleur rénale contusive, intense ; elle est le signe révélateur non douteux d’une lésion des reins que l’on retrouve presque toujours à l’autopsie. Sous son influence, les urines, féljriles dès le début, diminuent rapidement, et contiennent de la matière colorante, de la bile et de l’albumine.

« Ce n’est que quelques jours après que surviennent les hémorragies qui caractérisent réellement la fièvre bilieuse hémorragique. Celles-ci se produisent le plus souvent par la bouche, l’estomac, mais elles peuvent aussi apparaître par la voie rénale, et par la muqueuse du petit et du gros intestin.

« Quand la mort survient,’ce qui a lieu le plus souvent, ce sont les accidents urémiques qui terminent la scène, ou qui, tout au moins, dominent parmi les phénomènes de l’agonie.

(i) iMAunEL, Trait/î clos maladies paludéennes à la Guyane. Observation prise an.x Archives du Conseil de santé de Cayenne, p|). 84-80.

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« Contrairement à la fièvre jaune, la paludéenne hémorragique atteint surtout les anciens coloniaux, eli! est rareque, dans les quelques jours qui ont précédé son apparition, ils n’aient pas négligé quelques accès intermittents. De même que danslahilieuse mélanurique, ce sont les organes abdominaux qui sont le jplus souvent atteints, et cela dans le même ordre de fréquence. Mais ce qui les caractérise, c’est qu’outre une congestion excessive on trouve assez souvent, et surtout dans le tube intestinal, des traces non douteuses d’hémorragie.

« Les fièvres rémittentes bilieuses, avait écrit Chapuis, ont une assez grande ressemblance avec la fièvre jaune, et il faut être habitué aux affections des pays chauds pour ne pas s’y tromper. En efl’et, elles présentent des vomissements pins ou moins noirs, un mouvement fébrile continu, chaleur vive, peau sèche, douleurs susorbitaires, gonflement du foie, urines rares, coloration jaune, constipation ou selles nombreuses et noirâtres; dans quelques cas, les selles sont teintées de sang. — La guérison est toujours très rare, et la teinte ictérique persiste longtemps (i). »

« Les principales lésions comprennent, outre celles de la muqueuse sur laquelle l’hémorragie s’est produite et qui seule varie, celles du foie, de la rate et des reins. Ces organes sont toujours au moins congestionnés, quelquefois même, surtout pour les reins, trouve-t-on les traces d’une véritable inflammation. Contrairement à ce qui a lieu pour la forme mélanurique, la forme hématurique n’existe jamais sans une lésion manifeste des reins, mais la vessie reste saine... »

La recherche de l’hématozoaire est le fait diagnostic essentiel; en dehors de sa découverte, et on sait que dans certains cas les constatations peuvent être négatives, le diagnostic laissera souvent quelques doutes, à moins qu’il ne s’agisse de faits observés en séries. Il n’est pas toujours facile de faire la part de l’amarylisme évoluant chez d’anciens résidents plus ou moins impaludés et chez qui cette maladie peut se manifester sous des formes bâtardes.

Nous nous contentons de poser ici le problème dont la solution sera donnée dans l’article qui traitera de la fièvre jaune.

Cette restriction trouve également application pour les formes suivantes, dont nous nous contentons de fournir 1 indication.

Ces manifestations hémorragiques, qui ne sont, le plus souvent, que secondaires et accessoires, peuvent devenir la manifestation prédominante dans certaines régions et dans des circonstances qui restent encore mal déterminées. On se trouve dans ces conditions en présence de véritables sufiusions hémorragiques par les muqueuses des premières voies, par l’estomac et par

(i) Mauuel, loco cilalo.