FIÈVRES DES INFECTIONS PRIMAIRES

L’infestation palustre récente ou récemment renouvelée fournit, avons-nous dil, une double indication essentielle à laquelle doit i-épondre une double médication: d’une part, la médication quiniquej — (le l’autre, la médication évacuante; cetle dernière doit

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préparer l’action (juiaique et par suite la précéder, remploi excliisil’ de Tune ou de l’autre ue pouvant conduire qu’à des mécomptes.

:\lé(licatiou cvacuiiiite. — Nous ne connaissons, pour ces cas, que deux groupes d’agents réellement utiles : les purgatifs salins ou l’huile de ricin et l’ipéca.

Les purg'atifs sont particulièrement recommandés dans les manifestations de première invasion et dans les fièvres de la phase primaire ; l’ipéca doit être préféré pour les sujets chez lesquels des déterminations splanchniques se sont installées. Gomme l’ipéca ne détermine pas constamment des évacuations alvines, il est prudent d’y associer l’huile de ricin, dont l’ingestion doit se faire à des doses de lo à i5 grammes dans la prime matinée; l’ipéca se prend dans la journée et la quinine le soir venu.

Nous indiquerons, en parlant de la quinine, que les doses fortes sont nécessaires ; nous disons des évacuants que 1 action que 1 on recherche n’a nul besoin d’etre brutale, mais quelle doit etie prolongée.

Les purgatifs de choix sont le sulfate de soude a doses répétées et journalières de lo à 20 grammes, dans un demi-^erre cl eau de Vichy naturelle ou artificielle, à prendre quotidiennement dès les premières heures jusqu’à la date où s’obtiendra la défervescence.

Quand on pratique dans le pays des Antilles ou d’Indo-Chine, il est agréable et facile d’avoir recours de préférence à des limonades magnésiennes dont le jus de citron, largement utilisé, constitue la base. Les limonades peuvent être prises comme tisanes dans la première moitié de la journée. Le jus de citron s emploie également pour masquer l’huile de ricin, tout en la rendant

plus purgative.

Ou doit rechercher, dans ces agents médicamenteux, un double bénéfice : 1° celui de favoriser l’élimination des produits toxiques accumulés dans l’intestin et dans la circulation généiale ;

2° celui cle reconstituer les éléments minéraux du plasma sanguin. On sait, en effet, que l’action hémolysante du parasitisme palustre se double delà déminéralisation du sang; il faut donc que ces sels purgatifs agissent non pas par influence topique et osmotique, mais, par action sur les sécrétions intestinales et sui celles des glandes annexes, consécutivement a leur absoi plion.

Pour agir vite, on débute, dès le premier jour du traitement, par un lavement purgatif; on prend soin de renouveler jouinellement purgatifs et miuoratifs pour faire durer cette diarrhée médicamenteuse. Cette médecine sera prise chaque jour assez à temps pour permettre le repos de la soirée et de la nuit.

Les dernières heures du jour doivent être réservées à la tion quiifupie. Quelles doivent en être les doses? Quelles, les foimes enqdoyées? Quelles, les heures de l’administration?

MÉDICATION DES DIFFÉRENTES FORMES

Laquinine doit être prise journelle ment, et, à moinsde conlreindicalions, par la voie gastro-intestinale. La dose doit être forte sans être massive ; elle ne sera pas pour les adultes moindre pro die de i gr. 26 ; la dose de i gr. 5o peut être considérée comme habituelle; on la fractionne en deux moitiés, prises à deux ou trois heures d’intervalle Tune de l’autre ; la première dès que la courbe thermique est sensiblement descendante, la dernière six heures au moins avant que la température ne commence à remonter.

Les sels utilisés de préférence doivent être ceux qui sont le plus facilement solubles, et qui, sous un volume minimum, contiennent le plus de quinine : chlorhydrates, chlorhydro-sulfate, formiate. Les solutions acidulées sont plus actives, mais le cachet médicamenteux est plus facilement accepté. Pour faire tolérer la quinine et atténuer les vertiges et malaises divers qu’elle détermine, il est utile d’associer au sel en cachet trois à cinq centigrammes d’opium brut pulvérisé ou à la solution, quelques gouttes de teinture d’opium ou quelques grammes de sirop diacode.

La prescription peut donc se formuler comme suit : dès l’arrivée (si le malade entre, comme il est habituel, dans l’après-midi), lavement purgatif du Codex; — igr. 5o de chlorhydrate basique de quinine avec cinq centigrammes d’opium brut pulvérisé, divisé en deux cachets, le premier à prendre à la nuit, le second à 9 heures ou à 10 heures du soir, quand il s’agit de paludisme de première invasion ou d’infection récente. — Les heures de l’absorption du médicament doivent être retardées (8 heures du soir et minuit) si le paludisme date d’un certain temps.

En présence d’une intoxication active, toute prescription inférieure à I gr. 25 ou à I gr. 5o pro die est insuffisante; les prises doivent être très rapprochées et ne doivent être que peu fractionnées.

Nous préférons, à moins de contre-indication, l’absorption per os à l’injection hypodermique. Dès 1886, nous en avons donné les raisons que la pratique nous avait apprises, et que les expériences poursuivies depuis cette époque ont confirmées.

L'injection de sel quinique, telle qu’elle est habituellement pratiliquée, place sous la peau une réserve de médicament où l’économie peut puiser, mais elle constitue un moyen infidèle pour jeter dans la circulation générale, en un temps très court, une forte dose de l’alcaloïde.

L’absorption d’une solution concentrée d’un sel quinique injectée sous la peau peut débuter plus tôt, mais est moins massive que l’absorption consécutive à l’ingestion par les voiesgastriques.

Voici ce que Gaglio, j)articulièrcnient compétent en ces (pies-

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r.üo

lions, écrit dans son mémoire des Annales de la Société italienne d’étndes de la malaria en 1906 (i) :

« On a eu recours jusqu’à présent, pour l’administration de la quinine, aux injections hypodermiques, non seulement dans les cas où on pouvait avoir quelques doutes au sujet de l’absorption par l’intestin, mais encore dans les circonstances où on recherchait une absorption rapide et une action immédiate du médicament. Une série de travaux, parus en ces derniers temps, semblent prouver que les sels de quinine injectés sous la peau ne s’absorbent pas plus rapidement que lorsqu’on fait appel à la voie g-astro-intestinale, et tendent à démontrer, au contraire, que la quinine se précipite au point où est faite l’injection, et que son apparition dans l’urine est beaucoup plus tardive. Les sels laissent précipiter la quinine au contact des humeurs alcalines ; ils exercent, en outre, une action caustique sur les tissus eux-mêmes, et il peut en résulter des conditions particulières susceptibles de ralentir leur absorption. »

Gag-lio paraît, il est vrai, avoir fourni la preuve qu’en utilisant l’uréthane pour faciliter la dissolution et assurer la neutralisation des solutés, la quinine n’était pas précipitée dans les tissus, et n’ag-issait plus comme corps étranger et irritant.

Lapréparation qu’il conseille s’obtient en ajoutant, au chlorhydrate basique de quinine, la moitié au moins de son poids d’uréthane, et en dissolvant le tout dans une quantité d’eau égale au poids de la quinine employée, d’où la formule suivante conseillée par Gaglio :

Chlorhydrate basique de quinine 3 grammes.

Uréthane 3 —

Eau 8 cent, cubes.

La solution ainsi préparée se conserve indéfinitivemenl ; elle a un volume de 10 cent, cubes; chaque cent, cube contient 0 gr. 3o de chlorhydrate de quinine.

Gaglio ajoute, avec infiniment de raison, qu’il est préférable de faire quelques injections de plus, plutôt que d’employer une solution concentrée.

Nous estimons, pour notre part, que cette solution est encore trop concentrée ; il nous semble préférable de recourir, comme nous l’avons proposé dans notre mémoire de 1900, à des solutions isotoniques, et de choisir, comme excipient, un liquide voisin des sérums artificiels.

« 11 est, disions-nous, deux écueils dont il faut se garder quand on prescrit les injections sous-cutanées de quinine ; la solution

(i) (j.vüi.io, Sur les injeclioMS liyj)üilmniques de cliloidiydralc de ([ninine avec lliane (AUi délia socieia />er ffli'sludi delta malaria, iyo.^>, ]'. 77)-

MÉDICATION DES DIFFERENTES FORMES SOI

employée ne doit pas être tro[) concentrée ; les doses doivent être assez élevées.

« Une solution saturée, le sel employé serait-il sans réaction sui les tissus, s’absorbe plus lentement que quand elle est diluée; quelle que soit la formule, le sel détermine une irritation constante; l’absorption en est, par suite, retardée, elle peut être empêchée. On en a la preuve dans la persistance souvent observée de la pochette formée par l’injection dans le tissu cellulaire.

« La dose doit être presque équivalente à celle que l’on prescrirait par la bouche ; elle ne peut être, dans les cas graves, de moins de i gr. :î5 par jour, à faire prendre dans un laps de temps qui ne doit pas dépasser 4^6 heures. 11 ne faut jamais perdre de vue, dans la thérapeutique du paludisme, que la quinine doit être maniée à doses fortes et qu’on doit rapprocher les prises. 11 est cependant une mesure à garder : la prescription ne doit jamais dépasser 2 grammes ; rien ne sert de forcer la note ; il faut savoir attendre au lendemain pour recommencer à nouveaux frais (i). «

Ces prescriptions, pro die, ne doivent pas être maintenues un trop long temps ; nous avons pour habitude, au cinquième ou sixième jour du traitement, pourvu qu’il soit le huitième ou le neuvième de la maladie, de suspendre la médication quinique pendant 24 ou 48 heures, pour la reprendre en recourant celte fois à la solution, aux mêmes doses, et même à des doses plus fortes, si la fièvre ne tombe pas, sans excéder toutefois celle de 2 gr. pro die.

Billet nous a rendu le service signalé d’étudier de près l’action des sels quiniques sur le parasite ; il a pu se rendre compte, dans des expériences suivies et répétées, que le moment de la plus grande activité du médicament était celui où débute soit la sporulation parthénogénétique, soit la division monogamique et amphygamique. Il a, de la sorte, confirmé cette doctrine thérapeutique qu’avaient attaquée quelques expérimentateurs, et que nos prédécesseurs nous avaient transmise, à savoir que, dès la rémission venue, et avant le début de l’accrescence (4 heures à 6 heures avant), il fallait que la quinine fût en pleine action.

Il est prudent de renoncer à faire les piqûres dans la région rélro-trochantérienne. 11 nous est arrivé assez fréquemment d’être consulté pour des névralgies ou même des névrites des branches du sciatique qui étaient imputables à des injections de sels quiniques poussées profondément dans les muscles de celte région. Mieux vaut les pratiquer dans les parois du ventre, on dans la région antérieure de la cuisse, U\ où les tissus sont moins serrés et se laissent plus facilement distendre.

(i) GriAU,, Etndes stalislifpies cl, clini((iic.s. Indo-Chinc, if)00, p. 64.

Il convienl, comme l’ont indiqué Jacquot et Dutroulau, de ne pas négliger les indications accessoires qui dérivent des idiosyncrasies : phénomènes douloureu.x, cardialgie, artliralgie, intolérance gastrique, délire actif et insomnie, asthénie excessive, etc.

Les révulsifs sont le moyen le plus puissant contre les manifestations douloureuses. Ces révulsifs doivent agir vite ; les sinapismes à l’essence de térébenthine ou au chloroforme, appliqués selon les indications de Lasègue, valent mieux que la moutarde, surtout dans les pays chauds, où cette dernière est souvent altérée. Les ventouses sèches sont également très utiles contre le lumbago, les douleurs spléniques, hépatalgiques, thoraciques ; on les applique loco dolenti.

Contre l’intolérance gastrique, nous avons recommandé, outre l’action purgative à doses filées, l’opium que l’on peut associer à l’éther pris à l’intérieur et aux révulsifs ; c’est’dans ces conditions qu’il faudra forcer la dose de l’opium mélangé à la quinine.

Contre le délire et l’insomnie, en outre de la quinine opiacée, on peut utiliser les narcotiques usuels, tout en réservant leur emploi pour les premières heures de la nuit.

Enfin, contre la dépression des forces, et en cas de tendance au collapsus, il faut avoir recours à des boissons excitantes chaudes, dont le type est donné par le thé chaud fortement aromatisé de rhum, au café fort et à l’éther en potion.

Les soins, que j’appellerai familiaux, ne sont pas à négliger ; ils consistent à tenir le malade chaudement au lit, à l’alimenter avec du lait et du bouillon, à lui faire boire fréquemment des tisanes ou des liquides alimentaires, à lui éviter les refroidissements quand il se lève pour satisfaire à ses besoins, à l’entourer, en un mot, de prévenances, particulièrement aux heures où il est sous l’impression de cette sorte de contraction et de resserrement des tissus qui correspondent à l’accrescence journalière.

Nous avons vu que les fiévreux palustres étaient menacés d’une complication d’une gravité extrême : l’hyperthermie, qu’elle dépende de l’évolution de la maladie, ou tienne à un coup de chaleur intercurrent.

Ce syndrome doit être traité par les bains progressivement refroidis, et par le massage sous l’eau. Le malade y séjournera jusqu’à ce qu’il ressente une sensationbien nette de réfrigération. Cette balnéation doit être renouvelée toutes les trois heures jusqu’à ce qu’on ait obtenu une détente durable. L’état soporeux et comateux n’est pas une contre-indication.

II est un médicament qui rend grand service dans ces circonstances, c’est la caféine en injections hypodermiques, à 3o ou /jo centigrammes par seringue, à renouveler toutes les 2 heures.

MÉDICATION DES DIFFÉRENTES FORMES

•ion

•i deux ou trois reprises dans la journcV.. La caléine nous paraît

j, lus utile contre le colinpsus hypcrtl.ermiciue tiue

injection, c\ laquelle on est tenté d’avoir recours en multiplia

et eu exas’érant les doses. ^ .

Nous devons, cependant, formuler cette restriction que nous

avons en vue des malades en cours de traitement, qui quelque douze heures plus tôt, oui absorbé r ^r. 5o à 2 gr. de sel qui-

Quand il s’agit d’un fébricitant, que l’on visite pour la première fois, la conduite à suivre est différente; il est urgent de le soumettre à l’action immédiate delà quinine et d’y associer la

C’est l’une des circonstances où l’injection hypodermique des sels quiniques trouve sa meilleure application ; mais nous ne conseillons pas d’y recourir, comme on peut être^ tente de le faire, dans les cas moyens; l’injection doit être reservée pour

parer aux surprises.

Bains, quinine et évacuants ne peuvent, dans les formes typhoïdiques, constituer toute la médication; les déterminations par lesquelles se traduit la malignité de la malaria, au sens admis par Torti et par Kelsch, dictent des indications spéciales. Comme 1 a dit Jacquot, on doit avoir recours, contre ces phénomènes, à une

véritable médecine des localisations.

L’alcool associé au café et au thé rendent de grands services, mais qu’il nous soit permis d’ajouter qu’il ne suffit pas de formuler la prescription, il faut encore veiller à la bonne préparation de ces boissons.

Mais ce sont surtout les sels de strychnine qui trouvent leur emploi dans ces cas. Tout en maintenant le malade sous 1 influence journalière de doses moyennes de quinine prises par la voie buccale (i gr, à i gr. 20 dans la soirée avec XV à XX gouttes de teinture thébaïque), on devra pratiquer, dans la journée, une injection de deux à trois milligrammes d’arséniatc ou de sulfate de strychnine. Cette médication peut être continuée 7 à 8 jours et au delà sous réserve de surveiller le malade de près ; elle n est pas exclusive de la caféine, qui sera donnée en potion (5o à Go

centigrammes dans les 2/1 heures).

U alimentation, sans être abondante, doit etre reconstituante malgré la fièvre : liouillon, potage, lait naturel, jus de ^iande, œufs et crèmes en constituent la base. Dès la convalescence, il faut sustenter le malade par des viandes saignantes et des vins généreux.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDI8ME

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