SECONDAIRE

Nous avons expliqué que sous celle dénomination nous entendions les réviviscences du parasitisme endogène en dehors et assez

IllO

GRALL ET MARCHOUX, - PALUDISME

loin de toute rénovation active; ce sont les rechutes des auteurs français au cours du paludisme secondaire et tertiaire.

Dans ces cas, l’indication semble uni(|ue : couper la fièvre • ce désidératum est certainement le |)lus essentiel.

On ne comprend g-uère qu’on laisse la jugulation se faire spontanément. Il peut être utile de ne pas intervenir activement dès le premier jour pour être complètement fixé sur la forme des accès et sur leur horaire, mais nous considérons, au moins en paludisme tropical, que c’est jouer avec le dang-er que de ne pas administrer le plus tôt possible le médicament spécifique.

C’est dans ces cas que l’action de la quinine est souveraine ; pour peu que le mode d’administration et les doses soient appropriés, on assure pour de longs jours l’asepsie du sang. Les généralités de la thérapeutique du paludisme exposées plus haut trouvent ici leur application intégrale.

C’est à l’occasion du traitement des fièvres d’accès que s’est établie et que s’est continuée la discussion sur les horaires de l’administration de la quinine. Doit-on la prescrire au début de l’accès, à la fin de l’accès, à un intervalle suffisamment éloigné du début de l’accès prochain ?

Dans une première période, avons-nous dit, on administrait la poudre de quinquina au début de l’accès, ou, pour mieux dire, dès que le médecin était appelé au lit du malade qu’il trouvait, dans la plupart des cas, en cours d’accès ; plus tard on n’a fait prendre la poudre qu’en fin d’accès.

A une période plus rapprochée, quand la quinine futentrée dans la pratique courante et que l’étude physiologique de l’action du médicament fut connue, on enseigna que le sel quinique devait s’administrer six heures environ avant le début du frisson prochain. Cette prescription avait en vue l’administration par la voie buccale ou rectale.

Quand l’injection fut devenue, pour quelques praticiens, le mode usuel d’intervention, on assimila la solution quinique aux solutions où le médicament employé est actif à la dose de quelques centigrammes ou de quelques milligrammes par gramme du soluté, et on en conclut que les injections hypodermiques, quelles qu’elles fussent, assuraient en un temps très court la saturation recherchée des liquides organiques.

Cette étude a été souvent prise et reprise; elle devait, au reste, susciter des assertions contradictoires ; les doses, les dilutions, le sel, le raodus faciendi variant suivant les expérimentateurs. Nous ne reviendrons pas sur ce côté de la question, que nous avons longuement traité.

Nous nous contenterons ici de fournir des renseignements sur les détails de la prati([ue que nous recommandons.

MÉDICATION DES DIFFÉRENTES FORMES

Ouels sont les sels à choisir? Quelles sont les doses? Quelles

les Ibnnules? Quels les horaires?

La préférence, à notre avis, doit être accordée au chlorhydrate basique de quinine ou au foriniate, qui ont donné les meilleuis résultats; le sulfate peut être également utilisé, mais doit, si possible, être réservé pour la prophylaxie des rechutes (prophylaxie dite des récidives par les auteurs italiens).

La dose A arie suivant l’àge, suivant la gravite de 1 accès, mais non pas, comme on ha dit, suivant 1 assuétude du malade ou l’ancienneté du paludisme.

L’administration doit être fractionnée en deux prises; il faut se garder des doses filées ou meme multipliées. Chaque prise, chez l’adulte, doit être de ogr. 4o au minimum, de 0,76 au maximum ; nous avons dit que, pour les adolescents et poui les femmes, elle devra être quelque peu moindre : o gr. 4o à o gr. 60.

Chaque prise peut varier de o gr. 3o à o gr. 5o pour les grands enfants de 7à 12 ans; de o gr. 20 à o gr. 4o pour la seconde enfance; elle s’abaisse à ogr. 10 ou o gr. 25 pour les enfants au-dessous de 2 ans ; même à ce dernier âge, on peut prescrire

o gr. 5o pro die; à dix ans i gr.

La voie buccale est celle à adopter; les autres modes d’ingestion doivent être réservés pour des circonstances anormales telles que celles qui peuvent résulter de l’intolérance gastrique ou de l’indocilité des malades, quand il s’agit des enfants.

La solution est préférable à la poudre chez tous les malades qui veulent bien l’accepter; il faut se garder de la prescrire trop étendue ou trop coucentrée; dans ce dernier cas, elle est irritante pour l’estomac; dans le premier, elle devient facilement désagréable. Nous avons pour habitude de formuler cette potion de la façon suivante :

Chlorhydrate de quinine basique. Eau.

1 gr. à J gv. 5Ü 25 — à 30 —

après dissolution ajouter:

Sirop diacode ^0 13 gr.

à prendre en deux prises à 3 heures d’intervalle.

Nous avons dit et nous répétons qu’on peut remplacer l’eau, dans ces solutions, par du thé fort, par du café, par de la bière, mais, pour éviter un excès d’amertume, on ne verse le liquide choisi qu’au moment de l’ingestion.

l.^es cachets sont d’un usage très recommandable ; dans la moyenne des cas, les doses sont les mêmes. Rappelons qu’aux colonies, pour éviter la révolte de l’estomac, il est souvent utile

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

ÎJ12

d’associer au sel (juinique ([uelques ceiiligramines de poudre d’opium brut, d’autant (pie l’opium, avons-nous vu, paraît exercer nue action anlitoxique.

Xous proscrivons, pour le traitement des accès de fièvre, les doses plus massives et le recours à la voie sous-cutanée.

Nous estimons également, contrairement à un certain nombre d’observateurs, que l’administnition de la quinine doit être continuée plusieurs jours consécutifs.

Dans le paludisme tropical où, sauf exceptions, la fièvre est soit quotidienne, soit double tierce, bien que l’accès de la seconde génération parasitaire puisse s’effacer presque complètement, par jiigulation spontanée ou par action médicamenteuse, le malaise fébrile et les déchets, qui en sont la conséquence, sont de tous les jours.

Interrogez nettement vos malades et ils vous diront que, les jours dits lacunaires, l’amélioration de la santé n’est pas complète. L’accès est un assaut, dans l’intervalle il y a des escarmouches ; il faut, tant que dure l’imminence d’une attaque, ne pas déposer les armes. Toutefois, au troisième jour du traitement^ on peut diminuer les doses de moitié; la quinine, au lieu d’être prise à un horaire fixe, en dehors et assez loin des repas, pourra être prescrite avec les aliments.

Nous avons insisté, dans nos descriptions, sur la durée des périodes lacunaires ; nous avons admis, comme Treille, mais en fournissant des explications différentes, la périodicité des rechutes avec le type i -)- 5 -f- i, et, plus fréquemment encore,

I -f 5 -|- 1 -|- 5 -[- I, l’accès du 7'^ jour faisant défaut. Par suite, nous dirons que la quinination continue doit être prolongée, au minimum, jusqu’au i3e jour. Au 6% au ri® et au 12® jour, les doses doivent être la reproduction de celles des premiers jours ; elles seront très réduites aux 4% 5% 9® et 10® jours de la série.

Rappelons que la numération de Treille ne se vérifie exacte que dans les cas où l’accès est unique, fait rarement observé aux colonies; dans les cas où il se répète, la période lacunaire est à diminuer d’autant. On doit, en paludisme tropical, compter non pas du dernier accès, mais du premier de la série; il faut obtenir du malade les renseignements les plus précis pour être fixé à cet égard.

Si la saturation quinique devient une gêne pour le malade, la médication peut être suspendue aux 4® et 5® jours et au 10® et au 1 1® jour ; mais au 6® et au 12®, il faut se dire qu’on doit agir efficacement pour couper l’accès probable du lendemain, celui du i3'- jour étant le plus menaçant.

Il suffit de se reporter aux observations données dans l’élude clinique des fièvres intermittentes vraies pour se rendre coin-

MÉDICATION DES DIFFÉRENTES FORMES

pie que, dans ces condilions nous avons obtenu, dès le second jour et pour le mois enlier, ce qu’on a appelé rascpsic de la circulalion générale.

L’extrait suivant d’un mémoire de Garducci fournit la preuve qu’à quelques détails près les observations si consciencieuses et si prolongées suivies en Italie corroborent nos conclusions :

«... Les récidives sont divisées en récidives à brefs et à longs intervalles. Dans le premier groupe sont comprises les récidives qui se produisent peu de jours après l’accès, ou quelques semaines après »

Ce sont les réduites au sens que nous donnons à ce terme.

(( La récidive à brève échéance succède le plus souvent, dans la fièvre estivale, au 7® jour d’apyrexie complète ; dans un nombre restreint de cas, au 6® ou au 8® jour, et, enfin, dans des cas très rares, au 9® jour. Les récidives successives se composent d’un seul accès fébrile dont la date d’apparition s’obtient par les multiples des nombres indiquant, en jours, la durée de la première période de latence : par exemple 7 X 2, 7 X 3, etc. Si elles se composent de plusieurs accès, ils se succèdent toujours avec une période de latence égale à la première. Quelquefois, mais très rarement, la récidive saute une période. Presque toutes les récidives sont précédées d’une petite élévation fébrile (87®, 2 ou 870, .3) qui quelquefois semble manquer parce qu’elle est de courte durée, et parce qu’elle se produit entre deux prises de température {exacerbation précritique ; accès fruste). Les récidives sont constituées, quelquefois, par des accès de fièvre à températures très élevées, d’autrefois, par une seule élévation de température de 87°, 8 ou 38°; mais elles sont caractérisées par l’anémie profonde qu’elles déterminent chez le malade, et, dans quelques cas, il y a une disproportion très marquée entre le degré d’anémie que nous observons et la faible accentuation de l’hyperthermie (i). »

Pour ne pas rompre avec les habitudes, nous avons envisagé, avant toute autre, la médication spécifique; ce n’est pas, cependant, par cette intervention que le praticien doit commencer le traitement. Quand il est appelé près du malade, celui-ci est au début ou en cours d’accès. A notre avis, l’administration prématurée du spécifique, qui reste sans effet sur l’évolution de la fièvre en cours, exagère les sensations douloureuses du malade; la prise de la quinine est inopportune avant le stade de sueurs ou la rémission des phénomènes généraux.

Ce n’est pas, cependant, qu’il n’y ait rien à hiire; il dépend dn médecin d’empêcher, dans une grande mesure, les déficits et

(i) C.uiDucci. Etiulc's (les causes et du U•ililcment des récidives de la malaria [Atli delta Sociel i per gti sliidi delta malaria, l, VI, ujoo, pp. 27 cl suivantes).

Ta.UTÉ DE PATIIOLOUIE EXOTKJVE.

^14 GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

parfois la failli le (Je réconomie. Il faut, comme (Jisaient nos anciens, aider à la disparition du cortège symptomatique de ces lièvres simj)lcs. Ce cortège symptomatique (‘tant sous la dépendance de l’intoxication malarienne et l’indicalion ne paraissant pas pouvoir être remplie directement par un médicament agissant comme antitoxique, elle ne peut être réalisée qu’indirectement par l’administration d’un vomitif ou d’un purgatif.

Mais si la quinine n’est pas à conseiller en plein accès, il faut en dire autant du vomitif ou de l’éméto-cathartique; il convient d’attendre, pour cette intervention, la rémission d(3S sympU'jmes généraux de courbature douloureuse, de céphalalgie, (l’asthénie, ou d’excitabilité anormale.

Oue faire jusqu’à cette heure? Le premier des conseils à donner, et il doit être impérieux, c’est de placer le fébricitant non seulement au repos complet, mais de 1 aliter, c est le moyen le plus efficace de diminuer les déchets. En outre, on lui prescrira des boissons abondantes qui, suivant les préférences du malade, seront prises chaudes et alcoolisées (infusions aromaticjues punchées), ou tièdes et acidulées (limonade cuite). 11 faut se gardeides boissons froides et de la glace, même en petits fragments, à moins d’intolérance absolue. Du linge sec et chaud sera tenu à sa disposition pour lui permettre de changer à la période de transpiration. Souvent, des ventouses appliquées à la base de la poitrine et des révulsifs sur les membres débarrassent de l’épigas- Iralgie et des autres manifestations angoissantes ou doulouieuses. Pour les enfants, les bottes à la ouate sinapisée sont un bon remède. Ces petits soins familiaux ont leur grande importance.

Dans les régions tropicales, le vomitif usuel est 1 ipéca en poudre sans addition de tartre stibié j la dose ne doit pas dépasser I gr. 5o ; il se prescrit vers la fin du stade de sueur. Le lavement purgatif au séné et au sullale de soude peut suffire, dans des cas fréquents, quand l’état bilieux ou gastricjue n est pas très accusé; il est bon, quand on y a recours, d en fa\orisei et d’en continuer l’action par des limonades purgatives (crème de tartre, tartrate borico-potassique, limonade magnésienne au citron) ou mieux par des eaux purgatives, naturelles ou artificielles, dont les doses quotidiennes sont peu élevées, mais se répéteront pendant deux à trois jours successifs.

11 convient c[ue le médicament ait fini son action assez à temps pour permettre l’ingestion de la quinine six a huit heures au minimum avant le début du prochain accès.

La rpiestion à poser au malade n’est pas: à (piclle heure a débuté la fièvre? mais: à quelle heure a-t-il eu la sensation quelle allait veifir? Ce sont là deux impressions très diflérenles et souvent

MÉDICATION DES DIFFÉRENTES FORMES

assez éloignées ; ou peut dire que dernière s’est produite.

l’accès est en cours dès que cette

Ce traitement écourte la crise et en diminue l’action déficitaire, mais il ne peut empêcher les déchets notables; il les faut réparer. Pour obtenir cette reconstitution, il est une préoccupation essentielle, c’est, après avoir coupé la fièvre, d’empêcher le retour des assauts, incomplets mais réels, qui se reproduisent périodiquement et qui sont dus à des générations successives, bien que peu actives, de l’hémamibe.

Le traitement le plus intensif, même quand il est prolongé une quinzaine de jours et au-delà, ne détruit jamais complètement le parasite; il persiste, dans l’économie, des formes rebelles qui paraissent s’immobiliser dans les organes internes, et qui, à des dates régulières se répétant tous les 12, i3 ou i4 jours, rejettent dans la circulation générale des parasites de nouvelle génération. L’asepsie définitive ne peut être obtenue que par des stérilisations successives .

Les indications de Trousseau restent exactes, il faut reprendre et continuer le traitement pendant un certain nombre de septénaires.

Pendant la crise fébrile, nous avons conseillé l’administration de la quinine par la méthode continue (une prise pro die), mais, plus tard, il faut utiliser la méthode discontinue : deux à trois jours seulement par septénaire. Les doses doivent être deogr. 76 au maximum et de ogr. 5o au minimum. Gomme on n’est pas pressé par le temps, le médicament se prend au repas, et les sels peu solubles ne sont pas les moins utiles. C’est dans ces circonstances, si Ton n’est pas assuré de la docilité du malade, que des injections sous-cutanées assez fortes, de i gr. à i,25,en solutions concentrées, peuvent être très utiles; elles placent sous la peau, à la disposition de l’organisme, la réserve elficace où il puise progressivement. Une injection forte, répétée tous les 7 jours (Koch) ou tous les 5 jours (Plehn, Treille), réalise l’objectif visé. Cette prophylaxie des rechutes doit se prolonger au moins 4 ou 5 semaines après une atteinte sévère :

L’extrait suivant d’un article de Garducci fixera complètement le lecteur sur les règles suivies par les médecins italiens.

« La ([uinination discontinue peut se faire de deux manières : i‘^ en administrant toutes les semaines 2 gr. de quinine à prendre, au choix, en deux jours quelconques; 2" en administrant igr. 5o de quinine le jour où l’accès est prévu.

« Il est inutile de parler de la première méthode qui va à l’encontre de toute conception théorique, et la j)i’atique n’a pas

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

donné, d’ailleurs, de bons résultats. Nous nous occuperons de la seconde.

« On conseille de prati([ner la (piinination discontinue de la manière suivante : forte doses de quinine pendant l’attaque jus- (ju’à l’apyrexie complète; ensuite, le i®'' jour d’apyrexie — i gr. de quinine; — le 2® jour = i gr. de quinine; — le 3® jour = i gr. de quinine; — le 4" jour = i gr. de quinine; le 5® et le G® jour, pas de quinine; — le 7® jour igr. 5ode quinine, et ensuite les i4®, 21®, 28® jours = I gr. 5o de quinine.

« J’ai expérimenté longuement cette méthode, mais j’ai constaté que quelques cas échappent à l’action de la quinine; quelquefois, on donnait la quinine le 7® jour et la fièvre arrivait le 8®; dans d’autres, la lièvre arrivait le G®, et, plus rarement, il est vrai, le 5® jour.

« Le retard de la fièvre s’explique par le fait que, quelquefois, la récidive ne se produit que le 8® ou le 9® jour; l’anticipation s’explique par cette autre particularité que toutes les générations ne récidivent pas le même jour.

« En effet, supposons que toutes les formes que nous passons en revue aient le type septénaire; indiquons avec un chiffre romain les jours de fièvre, et avec des chiffres ordinaires les jours d’apyrexie.

Tierce printanière simple = I i 2 3 4 5 0 Vil

h Dans ce cas, l’unique génération fera sa récidive le 7® jour. Tierce printanière double = I II i 2 3 4 5 VI VII

« Dans ce cas, la première génération fera sa récidive au 6® jour de l’apyrexie, la deuxième au 7®.

Quarte triple = I II III i 2 3 4 V \ I VII

« Dans ce cas, la première génération fera sa récidive le 5® jour de l’apyrexie; la seconde le G®, et la troisième le 7®.

« Pour la forme estivale, en général, on sait que trois jours de ([uinination intense suffisent pour obtenir l’apyrexie ; et, {>ar suite, sauf doublement ou triplement des générations pour chaque jour, nous nous trouverons dans le môme cas que pour la quarte lri[)le. En me Ijasant sur ces considérations, je propose le système suivant pour la quinination discontinue :

MÉDICATION DES DIFFÉRENTES FORMES

le 1 et le 2c jour d’apyrexlc le 3® et le -ic jour — le 3” et le 0» jour —

le 7® —

le 8® . —

le 13o cl le lu® jour —

le 1-i® —

— : 1 gi>. de (iuinioe(pro

= nas de quinine

— 1 gT, de quinine (pi'odie)

— 1 gr. 30 de quinine = 1 gT. de quinine

= 1 gr. de ([uinine =: 1 gr. de (|uinine

et ainsi de suite, en donnantla quinine trois jours par semaine.

« Ce traitement doit être prolongé de mois en mois. ^

« J’ai expérimenté cette méthode dans beaucoup de cas et j ai constaté que quelquefois la fièvre ne revient plus ; dans d autres cas plus nombreux, la fièvre fait son apparition avec des temperatures de 37“, 3 ou 370,4 dans les premiers accès et puis cesse comnlètement; plus rarement, les premiers accès ont des empératures de 37°,8 à 3706; les accès suivants varient entre 87 ,2 et 37° I, jusqu’à l’apyrexie complète. Dans des circonstances tout à fait exceptionnelles, la fièvre éclate avec violence (39°, 40 ) mais elle finit par céder.

« Cette méthode de quinination ne fatigue pas 1 estomac, cc organe restant au repos complet quatre jours par semaine; e e nous a paru être d’une exécution facile. En effet, au moment de leur sortie de l’hôpital, nous remettions à nos malades une note danslaquelle étaient indiquéslesjours delà semaineoù ils devment prendre de la quinine ; quand ils sont revenus nous voir, ils ont tous déclaré qu’ils n’avaient jamais oublié leur médicament (i). »

Le paludisme tropical est, avons-nous dit, occasionné le plus habituellement par des formes « parua », même quand l’intoxication date de loin, en raison des réinfections frequentes; le médecin se trouve, par suite, sauf rares exceptions, en présence de cette évolution que Carducci appelle le doublement, le triplement, et, pourrions-nous ajouter, \e r/uadriiplement des générations parasitaires, et la médication spécifique ne peut êU’e limitée à une ou deux prises. Elle doit être continuée par sériés de jours comme les accès eux-mêmes; elle ne doit, à mon avis, être interrompue qu’aux 4® et 5® jours du septénaire pour être reprise au 6®, c’est-à-dire la veille de la date où doit se produire

lâ rccliutc*

Ce traitement doit être poursuivi de la sorte plusieurs semaines particulièrement à la saison estivale. ^

Toutefois j’estime qu’une dose journalière de o gi. 70 a O gr. 80 est suffisante, en dehors des jours d’accès, pour assurer et maintenir l’asepsie du liquide sanguin.

Malgré ce traitement, les rechutes de la malaria sont difficiles

(i) CAnuLTCi, loco cil.

!il8

GRALL ET MARCHOUX - PALUDISME

à éviler ; l’action de la quinine, môme longuement continuée, n’est pas toujours d’une efficacité absolue ; elle doit être aidée par une médication reconstituante qui reid’orce les moyens de défense de l’économie, et par une hygiène qui diminue les occasions de faillite.

Les facteurs étiologiques dits rhumatisants, les maladies intercurrentes, une alimentation mauvaise ou insuffisante, la fatigue résultant de travaux excessifs, par de longues marches, sont les causes occasionnelles de ces rechutes. Nous croyons devoir ajouter, à cette énumération de Celli, les déjjlacements, les chan gements de régime et l’adaptation au milieu colonial.

Nous avons, dans nos travaux antérieurs, insisté sur les règles d’hygiène qui s’imposent pour s’en défendre, à toutes les collectivités^ et, notamment, aux collectivités militaires.

« L’acclimatation crée des conditions de terrain qui prédisposent aux rechutes graves ; les nouveaux venus se trouvent dans des conditions dépressives qui rendent la fatigue facile. Tout excès, quel qu’il soit, tout effort prolongé suffît pour déterminer chez eux le surinènement; or, à lui seul, le surmènement constitue un véritable état morbide .

« Mais on n’est pas en droit, pour cela, d’ériger en précepte que l’acclimatement entraîne forcément ces formes graves de la malaria; cela n’est pas exact même pour les zones les plus chaudes et pour les pays les plus malsains.

« On peut en préserver la majeure partie du groupe ; il suffit que les arrivages aient lieu à une saison propice, et qu’on accorde, aux nouveaux venus, le confortable et les ménagements nécessaires.

« Il est tout aussi indispensable d’assurer le rapatriement des hommes au bout d’une période régulière de séjour colonial, qui ne doit guère dépasser deux ans, car, chez beaucoup d’entre eux, évoluent déjà, à cette date, les lésions phlegmasiques de l’intoxication chronique.

« Entre ces deux périodes extrêmes, l’homme jouit, pendant d’assez longs mois, d’une immunité relative ; tout se réduit le plus souvent à des accès franchement intermittents espacés à de longs intervalles et dont le malade se remet assez rapidement.

« Ne pas assurer à un homme en cours de maladie palustre, surtout à la période initiale, le traitement efficace ; ne pas lui accorder le repos qui lui est nécessaire, quelque atténuée que soit la manifestation primitive, c’est le condamner aux formes les plus sévères de la maladie. En supposant qu’il résiste à ce choc, c’est précipiter la marche de l’intoxication, c’est lui faire brider les étapes (i). »

(i) Guai.l, Coiilribiilions à l’élude tics lièvres iiilcriropicales (Arc/iives de médecine naucila, i88G, l. XLVI, |). 8a).

MÉDICATION DES DIFFÉRENTES FORMES

Une aliincnlalion variée, abondanle et clioisie, est le lueiUeur (les reconsliluanls ; ce n’esl pas, cependant, que les ferrugineux et les arsenicaux ne puissent y aider, sous réserve touteiois de ne pas porter atteinte au bon fonctionnement des organes digestifs; cette dernière indication est la plus importante.

Les arsénicaux i\ dose élevée per os avaient e grau vénient de déterminer fréquemment et assez rapidement la îatio-ue de l’estomac; l’intervention des sels solubles en injections hypodermiques, renouvelées à assez longs intervalles, a constitue

un progrès. . . , .

Dans cette période du traitement, où la quinine est donnée

doses discontinues nous recommandons instamment l’administration, les jours lacunaires,de poudres composées, comme, celle dite de Maisonneuve (i), ou celle de mixtures complexes comme la teinture de Warburg (2) préconisée par Manson et les médecins anglais des Indes, la potion de Laure (3), les différentes préparations de quinquina (décoction, extrait, poudre, vins simples ou composés). Ces derniers ne doivent pas être alcoolises, ils seront, pris à dose modérée et additionnés de teinture de noix vomique de X à XX gouttes par jour, suivant une formule usuelle dans la pratique des hôpitaux coloniaux.