OS

l'ig'' 70' — Morl)icli((' par paliiilismo en lii(lo-(’-liine.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

d’observation courante; les inunilestations du parasitisme vieilli passent au second plan.

La continuité et la subcontinnité des manifestations, qu’elles soient exagérées ou atténuées, s’observent à tous les âges du paludisme, chaque fois que se produisent, aux doses suffisantes, les infections et les réinfections, conditions réalisées l’année entière dans certaines de nos possessions.

La fréquence et la multiplicité des infections et des réinfections, les doses auxquelles sont pratiquées les inoculations anophéliennes, constamment actives sous les tropiques, sont les causes qui modifient le tableau clinique.

Périodicité en nosologie palustre. — Le type intermittent s’est longtemps imposé et reste encore considéré comme l’estampille indispensable du paludisme dans ses formes normales.

Cette conception est erronée parce qu’elle est incomplète; l’intermittence et la rémittence nettement isolables, de même que la périodicité réglée dans l’apparition des crises ^fébriles, n’appartiennent qu’à un âge déterminé du paludisme; elles s’observent à cette phase que, dès 1886, nous avons désignée, par comparaison avec la syphilis, sous le nom de période secondaire, les manifestations de cette période étant dans l’une et l’autre maladie, celles qui sont considérées comme caractéristiques.

Mais elles ne sont pas les premières en date et ne sont pas en paludisme tropical les plus fréquentes. « L’intermittence et la périodicité ne s’observent pas lors des accidents de première infection; ce type est exceptionnel lors des réinfections successives qui se reproduisent annuellement, et souvent plusieurs fois dans la même année, il est anormalement enregistré aux périodes ultérieures; ce n’est qu’en torturant les faits qu’on finit par l’y retrouver, bien que les cliniciens s’y évertuent (i). » « H y a lieu d’adopter, comme l’a dit Colin, pour les formes les plus communes de la maladie palustre, l’idée et le mot de fièvres continues sans réserve aucune, sans adjoindre d’expression qui fasse supposer que cette continuité n’est pas réelle et aussi absolument vraie que dans les typhus (2). »

On peut discuter, en pathologie générale, si le « status typhosus », qu’on décrit isolément, s’explique, en dehors des cas qui relèvent de ü éberthisme, par une coli-bacillose ou par une septicémie intestinale, mais ce syndrome et les syndromes analogues lie peuvent être considérés, en clinique, que comme une simple

surcharge du tableau. .

C’est compliquer à tort le problème que de dresser un état civil

(1) Guall, Noies médicales recueillies à l’hôpital clTIanoï (Archives de Médecine

navale, 1880, l. I, p. 58).

(2) CoLi.N, Traite des fièvres intermittentes.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE

Fig. 8o. — Morlalilé par paluclisine en Indo-CIiinc

170 GRALL ET MARCHOUX.- PALUDISME

distinct d’un parasitisme second, placé sons la déj^endance directe du parasitisme palustre, ([ui est non senleimmt le fait antécédent, mais le fait causal : il ne convientpas de le faire fig-nrer au même plan.

Toutefois, si le type fondamental de la lièvre palustre ne présente pas sous les tropiques la périodicité régulièrement intermittente on nettement rémittente, il y a Heu d’insister sur une caractéristique qui se retrouve dans toutes les manifestations du paludisme,àtout âge et en toutes circonstances : les lièvres palustres et les maladies palustres non fébriles procèdent dans leur évolution par des ressauts et par des chutes qui peuvent ne pas se répéter journellement, mais qui s’enregistrent, dans tous les cas, avec une assez grande régularité. La conception de Dutroulau reste exacte; « les paroxysmes (acmés etchutes), étudiés dansleurs horaires et surtout dans leur décours, sont le caractère originaire de l’impaludisme et non pas seulement une modalité occasionnelle de sa marche (i). »

Encléïïio-épid.éïïii©* — Une double considération domine la clinique de la malaria et sa pathogéuie. C’est celle, d’une part, de la recrudescence saisonnière annuelle, et, de l’autre, celle de la sommation des doses, sommation qui varie suivant que la protection accordée aux individus et aux groupes est ellicace, lelative ou nulle, particulièrement a la saison insalubie.

S’il est exact de dire que le paludisme n’est pas, aux colonies, limité, comme il l’est en Europe, à une période saisonnière, qu’il peut s’y observer toute l’année, d’autant plus fréquemment que le pays est plus voisin de l’équateur, il n’en reste pas moins acquis que, sauf conditions exceptionnelles définies plus loin, les recrudescences delà maladie correspondent en moyenne à une saison déterminée efque, dans certaines localités, ces atteintes endémoépidémiques sont restreintes à des périodes isolables et sans continuité entre elles.

Malgré ces faits d’observation constante, la conception de 1 endémo-épidémie n’a pu prendre forme qu’à la date récente où la notion du parasitisme et de son mode d inoculation aété comme, elle ne s’est imposée que très tardivement eu pathologie exotnpie.

Môme après Jacquot et les nosographes d'Algérie, les cliniciens des pays tropicaux étaient restés opposes à cette doctrine. En présence de la genèse pseudo-épidémique de certaines pyrexies, ils étaient tentés de nier le paludisme et s’elforçaient de rechercher etde définir une association ou une supeiqiosition morbide; celle-ci leur paraissait être la seule explication plausible de ce qu ils con-

(i) Dutroulau, Maladie des Européens aux pays chauds.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE

OC

Mortalité saisonnière par paludisme en Indo-Chine ; — i'» Saison : pré-épidémie ; — 2“ Saison : endémo-épidémie ; — 3» Saison : post-épidémie.

172 GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

sidci’fiienl coiiinie une anouialie. lisse relusaieut à admettre fjue le parasitisme palustre et ses toxines puissent, sans association aucune, dcMerminer ces dillérenles tonnes.

« Dans une même région, sans modilication du terrain, sous l’intlueuce de certaines circonstances météorologiques mal précisées, les épidémies palustres peuvent s’installer, réapparaître et disparaître (i). » «Ce sont simplement degrés différents de gravité et physionomies diverses de l’endémo-épidémie. »

C’est, dirons-nous, simple question de doses; il suffit qu’elles soient exceptionnellement massives, pour que l’endémie, constamment en action dans la presque totalité de nos possessions, prenne le caractère du paludisme endémo-épidémié et pseudoépidémié.

Le fait vient de s’observer à Madagascar; il a été signalé dans de nombreuses localités de rindo-Chine; on sait également que la malaria a pu s’installer à demeure dans des possessions, comme la Réunion et Maurice, où elle était antérieurement d’observation très rare.

Les Italiens et, après eux, les cliniciens de l’Europe centrale ont distingué, dans cette poussée annuelle, des périodes successives. , , .

Dans nombre de localités, ils ont décrit une sorte de pré-épidémie caractérisée, dans la moyenne des cas, par des récidives du paludisme secondaire dues à la rénovation peu intensive d’un parasitisme vieilli. Celte pré-épidémie ouvre la scène et constitue la période vernale de l’endémo-épidémie annuelle.

ün minime se constate entre la pré-épidémie et l’épidémie vraie eslivo-automnale, se continue (fin septembre) par une sorte de post-épidémie constituée par des formes récidivées de médiocre infection, analogue à l’épidémie vernale.

Les facteurs sont plus complexes aux colonies : en Indo-Chine comme dans la plupart de nos possessions de l’hémisphère Nord, la poussée endémo-épidémique n’est pas uniformément active pendant la durée de la saison estivo-automnale. Elle présente deux maxima très nels : ruii correspond à rétablissement de la saison des pluies; le second est consécutif à la cessation des grandes pluies.

Dans nos possessions de l’hémisphère Sud, les époques saisonnières sont dilférentes, mais les circonstances qui les déterminent sont les mêmes; l’endémo-épidémie apparaît et disparaît avec la saison des pluies.

( 1) Janczo, /oco ci7a/o. n .•

(2) J/VcyuoT, Histoire médicale du corps d’occupation dcs^ Etats Romains res de médecine et de chirurgie militaires, i85/|, t. Il, p.55).

[Mémoi-

PATHOLOGIE GÉNÉRALE 173

Dans toutes les régions et dans les localités où les cliiites météoriques sont, à un moment donné, abondantes au point de battre le sol et de faire déborder les cuvettes en rejetant les larves au courant des rivières, l’endémo-épidémie s interrompt pendant la période des hautes eaux.

Cette poussée, dans les régions prédésertiques, est dans la dépendance du débordement des cours d eau, et, plus souvent encore, de l’humectation prolongée des cuvettes herbeuses qui persistent dans les bas-fonds des rivières desséchées..

La post-épidémie, exceptionnelle dans les régions subtropicales, est d’observation constante dans les pays chauds, quand les o-roupes y sont exposés sans protection suffisante.

Cette condition de l’absence totale ou de l’insuffisance de la protection est une cause aussi efficiente que l’activité des anophélines ; on la perd souvent de vue et on ne lui donne pas l’importance qui s’y attache.

L’épidémiologie du paludisme , dans une région donnée, éprouve de très notables modifications du fait qu’au commencement ou à la fin de la saison insalubre des groupes nombreux s’y trouvent exposés sans défense : troupes en manœuvres, et en colonnes de police, ouvriers des chantiers organisés dans des terres vierges. La courbe des cas inscrit, comme en pleine période endémo-épidémique, une ascension brusque; le nombre et la virulence des anophélines sont toujours suffisants, même à ces époques de pré-épidémie et de post-épidémie, pour déterminer une morbidité élevée.

On pourrait écrire en modifiant quelque peu la loi de Celli pour l’adapter aux milieux tropicaux :

Réservoirs de virus, anophèles = endémicité ;

Réservoirs de virus -h, anophèles -f-f-, == endémo-épidémicité.

Ces deux conditions, réunies à l’absence de protection, constituent l’épidémie, dont la formule peut s’inscrire :

Réservoirs de virus +, anophèles + +, protection o (nulle), == épidémicité.

Ces deux dernières conditions sont les plus importantes en prophylaxie et en pathogénie. Ce sont celles qui subissent les plus grandes variations du fait des circonstances cosmiques et celles dont les variations sont susceptibles d’être atténuées par une hygiène bien comprise.

Notons cependant que Koch a admis que l’action prophylactique pouvait plus facilement s’exercer par intervention sur le prenfier facteur : les réservoirs de virus.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

Celle assertion ne se vérifie que pour les collectivités très peu nombreuses et pour de très étroites localités.

I lïirïiiiiiité des indiQ^ènôS" L étude des termes de la dernière de ces IV)rmules nous donnera rintelligence de ce qu’en nosologie palustre le lecteur doit entendre par prédisposition et immunité.

En territoire palustre, la prédisposition est, dit-on, le lot des immigrés et des enfants, l’immunité est acquise aux anciens résidents et aux indigènes adultes. Koch ajoute que cette immunité est la conséquence d’immunisations par les réinfections antérieures. Le fait est exact pour la moyenne des cas ; mais cette doctrine demande des explications et appelle certaines réserves.

Cette immunité, comme le fait remarquer Davidson, comme nous l’avions fait remarquer dans notre mémoire précité, n’existe pas, pour les indigènes, vis-à-vis du paludisme épidémié, autrement dit vis-à-vis de tout paludisme auquel ils sont exposés sans défense.

Si les immigrés et les enfants sont plus fréquemment et plus gravement atteints, ce n’est pas uniquement du fait qu’ils sont des nouveau-venus, mais pour celte raison qu’en règle générale ils ne sont pas protégés ou le sont incomplètement. Si les anciens résidents et les indigènes adultes présentent une immunité relative, c’est que les conditions sont inverses pour ces derniers groupes.

Les populations autochtones vivent agglomérées dans des habitations étroites, entassées, placées en contact presque immédiat 5 dès le soleil couché, les habitants ferment le plus complètement possible toutes les ouvertures; ils s’enroulent la nuit, à défaut de moustiquaires, dans des couvertures et des nattes épaisses qui les enveloppent de la tête aux pieds. Dans ce milieu, 1 enfant seul est exposé, parce qu’il se découvre et qu’il est pour les anophélines la proie favorite.

La question de la dose du poison est également à envisager dans cette prédisposition de l’enfant ; l’intoxication, même à dose égale, agit en proportion inverse du poids de la victime.

L’immigré, surtout quand il est neuf dans le pays, estime que l’hygiène est dans des habitudes opposées à celles des populations

indigènes .

11 lui faut l’air et l’espace, il disperse a 1 extreme ses htd)ilations, il vit et dort toutes fenêtres ouvertes; soulfrant de la chaleur dans l’atmosphère conlinée delà moustiquaire, il se découvie comme l’enfant. Ce n’est qu’à la longue et à ses dépens qu’d apprend à en tirer tout le parti désirable.

Combien les circonstances sont encore plus défavorables, quand il s’agit de grovq)cs jetés en masses dans des pays neuls, cl suilout de collectivités condamnées, comme les militaires en cam-

PATHOLOGIE GÉNÉRALE

pagne et les ouvriers de ceiTains clianliers, à dormir sans abri ou à cantonner sans moüsliqnaires dans des baraquements ouverts à tous les vents.

En résumé, les babitudes locales ont pour elFet d’atténuer la fréquence et les doses de l’infection dans la population indigène. L’immigré qui a importé ses préjugés des pays salubres est, comme l’enfant, une proie olferte en holocauste à la maladie.

Fig. 82. — Mortalilc des soldats indigènes pai’ groupes de maladies.

La preuve de la vérité de cette conception est donnée par ce fait qu’il suffit de sortir les indigènes de leurs habitudes et de leurs habitations pour que leur immunité disparaisse.

D’autre part, il n’y a qu’à assurer la protection efficace des maisons européennes pour mettre les immigrés à l’abri, il faut, en outre, exiger d’eux qu’ils ne soient pas nomades d’une résidence à une autre, car le confortable, qui garantit la protection, ne peut leur être assuré que dans des résidences fixes.

Les observateurs anglais ont signalé que, dans l’Inde, cette immunité apparente s’étendait aux femmes et aux enfants européens, et que tout ce monde paraissait particulièrement indemne des formes continues el dangereuses. Ce ne peut être une ijiieslion de réceptivité moindre, mais de meilleure protection.

176 GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

Mèmeliinilée à ces conditions el à ces causes, cette immunité est à rechercher par les habitants d’un pays insalubre; elle réalise un double bénélice: i® la proportion des doses inoculées étantréduite, la phase j)rimaire et particulièrement dangereuse de l’intoxication est franchie sans éclats et se réduit parfois à des manifestations tellement mitigées qu’elles passent inaperçues ; 2° les réinfections se produisent dans des conditions analogues; par suite, l’histoire pathologique de l’immigré et de l’enfant, ainsi protégés, reste presque silencieuse en dehors des manifestations du paludisme \deilli (rechutes) auquel ils paraissent arriver d’emblée; elle se trouve réduite à des éclats passagers sans gravité du type Treille et Legrain.

Périodes de latence. — Nous venons de voir que, sauf exception pour quelques rares possessions de la zone équatoriale, la malaria présente annuellement, sous les tropiques aussi bien que dans nos pays d’Europe, un répit plus ou moins prolongé.

La maladie, considérée non plus dans la collectivite des faits, mais dans chaque cas particulier, offre à l’observation les mêmes phases silencieuses. C’est ce qu on appelle la latence de 1 intoxication ; elle a pris, ces dernières années, depuis la découverte de l’hématozoaire, une double face : on peut et on doit la considérer au point de vue de la latence du parasitisme et à celui de la latence des manifestations.

Ces deux faits ne sont pas corrélatifs ; à mesure que les observations hématologiques se multiplient, plus nombreux sont les cas où le parasite se retrouve, quoiqu’il n’existe aucun trouble bien défini de la santé. Inversement, nombreuses sont les manifestations avérées de paludisme où l’examen de la circulation périphérique ne décèle pas les parasites. « Combien fréquents, a dit Salanoue, sont les cas où, maigre 1 existence incontestée de la maladie, les examens sont négatifs (i). »

De même qu’il existe des cas nombreux de tuberculose, a'vec latence prolongée et parfois indéfinie du bacille, de même le parasite, chez les impaludés, peut s’enclore dans les organes internes. Le drame, ont dit Dutroulau et Manson, se passedans la rate; la circulation périphérique n’en est qu’un témoin souvent infidèle. Cette latence est dite temporaire ou durable. ^

Aux intervalles existant entre les reprises périodiques des accidents, au cours de la saison estivo-automnale, correspond la latence temporaire. Qu’elle se prolonge pendant les mois d’hiver, ce serala/rt/e/ice durable, la latence vraie, telle qu elle est compiise (*n Fi’cincc.

Ce silence de la maladie peut s’étendre ù de très longues péiio-

(i) Sai.anoue-Ii'in, le l’aludisme cl les inousliqucs {Archives de médecine navale, Hjoo, l. Il, i>. 5).

PATHOLOGIE GÉNÉRALE

des, si on ne fait rentrer dans Tliistoire des cas palustres que les accidents considérés comme typiques.

C’est journellement que nous acquéz’ons, dans nos salles coloniales en France, la confirmation des faits si fréquemment cités, de militaires et de colons qui, n’ayant présenté aucune manifestation avérée de paludisme pendant un long- séjour hors d’Europe, sont pris à l’arrivée, et parfois plus d’une année après le retour, d’accès paroxystiques à formes graves.

Les Italiens ont renouvelé expérimentalement la démonstration acquise antérieurement par la clinique, que de nombreux facteurs pouvaient mobiliser les parasites passés à l’état de latence : ce peuvent être, disent-ils, des causes cosmiques; ce sont plus souvent des erreurs d’hygiène individuelle. Le parasite enclos est, delà sorte, remis en circulation.

Un pas de plus dans la latence, la malaria sera non seulement enclose, mais TCQWemQni fermée ; les facteurs indiqués ci-dessus semblent sans action et cependant il reste un état général et même des lésions progressives, qui sont le résultat d’une intoxication persistante. La conception, qui tend à limiter la maladie à la présence et au développement, dans la circulation générale, des formes parasitaires actuellement décrites et cataloguées, est en contradiction avec la clinique. La maladie peut commencer et se prolonger au delà de ce parasitisme.

Pour expliquer ces faits^ Plehn a émis l’opinion que les granulations observées dans les globules rouges parasités représentent une phase du parasitisme. Il a constaté, dans l’ouest de l’Afrique, un état d’anémie présentant le caractère malarien, apparaissant souvent avant que le parasite habituel ne se montre dans le sang; ce sont les « corps primitifs » de Plehn, témoins d’une infection antécédente et subséquente.

Nous conclurons en nous plaçant au point de vue clinique : en paludisme aussi bien qu’en tuberculose, il est d’une doctrine étroite de limiter la maladie aux manifestations intercurrentes, sans faire état de la déchéance de l’état général.

Calmette a dit : les prétuberculeux sont des tuberculeux non seulement en puissance, mais en fait. De même on peut dire des pré-paludéens et des post-paludéens qu’ils sont des malades, non pas en puissance et en souvenir, mais en acte.

La malaria, comme l’indiquait Diitroulaii, est une maladie générale, bien qu’avec caractères anatomiques spéciaux et spécialement localisés. C’est une inloxicalion toliiis siibstantiœ qui n’apparaît et ne disparaît pas avec les crises fébriles ni même avec les crises parasitaires.

TnAlTÉ DE PATHOLOGIE EXOTIiJUE.

178 GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

Incubation. — L’accord peut être coiisid(5ré comme établi sur la durée moyenne du temps (pii s’écoule entre le moment des inoculations anopbélieniuîs et l’apparition des manilestalions fébriles de première infection.

Les exiiériences de Ross et des observateurs Italiens ont confirmé les données acquises jiar la clini(pie ; cet intervalle varie de dix à (juinze jours. Dans les inoculations massives, il peut être quelque peu abrégé.

Les faits recueillis aux colonies par Dupont, Sorel, Debrie, Rangé, Barthélemy, Pinard viennent à l’appui de cette affirmation; nous en résumons ici les données les plus probantes.

a. — « Une compagnie de q5 hommes nouvellement arrivés de France a séjourné aux Iles-du-Salut, localité non palustre, jusqu’à son envoi à Saint-Laurent où elle a débarqué le 2\^ mai. La première nuit passée dans ce poste est celle du a3 au 24; les hommes se trouvent dans des conditions particulières d’infection de ce fait que, les deux ou trois premières nuits, ils ne couchent pas à l’abri de moustiquaires, étant en surnombre.

Du 24 iTiai au 6 juin, pas de malades. A cette dernière date, deux entrées à l’hôpital pour fièvre continue; le lendemain, 6 autres malades offraient les mêmes symptômes. Au rojuin, le total des entrées à l’hôpital était de 33 ; du 1 1 au 21, on enregistre 37 autres entrées (i). »

b. — (( En août, 18 soldats partent de Bougie, où ils ont débarqué le 3 août arrivant de France; ils se mettent en route le 6 et arrivent au poste le 8. Le iq août, 12 de ces hommes sont évacués sur l’hôpital; le 21 et le 24, on enregistre deux nouvelles entrées, soit un total de i4 entrées sur 18 hommes. La fièvre fut franchement intermittente dans 6 cas; elle présenta une certaine continuité, surtout les premiers jours, chez les 8 autres malades.

La maladie se déclara du 7® au 8® jour (2). »

c. — « Le bataillon étranger débarque à Majunga le 29 avril ; il est mis en route le i ®*’ mai ; arrive à Maroway le 9 mai et y séjourne jusqu’au i4- A. la date du i3 mai, 62 fiévreux se présentent biusquement à la visite; l’infection palustre ne s’est donc manifestée que i4 jours pleins après le débarquement [première infectwii).

cl. — Débarqués à Majunga le 28 août, les hommes de ren-

fort avaient été transbordés le 29 sur des chalands qui les avaient débarqués à Marololo le i®" septembre. En dix jours, le détachement rejoint la portion principale du bataillon étranger a Mangosoanina; pas un seul homme n’était resté en route pendant ces

(1) Dupont, la Fièvre typhoïde et la fièvre rémitleatc dans la zone torride [Archives de médecine navale, 1878, t. H, p. 2/9.

(2) SoiiEL, Noie sur l’action de la malaria sur des troupes non acclimatées [Aicin-

ves de médecine mililaire, i884, l. I, p. 2(j3).

PATHOLOGIE GÉNÉRALE

étapes Dès le r5 seplembre,les accès de lièvre devinrent, dans

]e détachement de renfort, aussi (graves que nombreux. Le i6,

l'ig. 83. ^ ricNfe de reinfectioa. Le jour de l’entrée et la veille, accès de la réviviscence d un paludisme antécédent ; du lo au i8, fièvre subcontimic de réinoculatiou.

il fallut laisser 6 fiévreux au convoi, le 17 et le 18, le cliiffre des atteints dépassa 4®? 20, tous lescacolets furent encombrés dès

le départ du camp; 12 fiévreux restèrent en route faute de place; le 22, ils furent ramenés au camp, deux étaient mourants et succombèrent en arrivant (i). »

En ce qui concerne les réinfections, les opinions sont plus divergentes. Nous estimons que les données du problème n’ont pas été nettement posées. ^

(i) Deürik, Contribution à l’Iiistoire médicale de ves (le médecine mililaire, i8y8, t. II, pp. 2i-3i).

1 occupation de Madagascar {Avehi-

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

Il y a, dans ces conditions, deux faits successifs. Jiien qu’ils soient en corrélation, ils ne doivent pas être confondus : ce sont, d’une part, la reviviscence endogène du paludisme antécédent, et, de l’autre, sa rénovation, quand l’apport est suflisant. Cette rénovation peut rester sans autre traduction clinique que des rechutes (fièvres intermittentes), (juand l’activité anopliélienne est amoindrie ; leur explication, au lieu de se trouver dans une erreur d’hygiène, est fournie par cette donnée nouvelle : la réinfection; ces rechutes, toutefois, au lieu d’être en corrélation avec la date des inoculations anophéliennes, nous semblent être en concordance avec l’évolution de la maladie antérieure et avec cette loi de la reviviscence septénaire, bi, tri, quadrisepténaire dont nous donnerons plus loin les règles. L’intervention des anophélines n'a qu’un résultat, c’est de rendre manifeste, et parfois bruyante, une reviviscence qui, sans cette circonstance, serait restée inaperçue.

(( Le paludisme a présenté des exacerbations marquées à la suite de chacune des marches ou reconnaissances. On compte 78 fiévreux sur 800 hommes le 19 à Androtra au lendemain d’une reconnaissance conduite les deux jours précédents. De même dans la journée qui a suivi les marches du 20 et du 21 mai, trois compagnies du bataillon fournissent à elles seules 99 fiévreux (i). »

Quand il s’agit de récidives vraies constituées par la sommation de cette reviviscence d’une part et de l’autre par la superposition d’un parasitisme nouveau, il y a de grands écarts, suivant les cas, dans la date d’apparition et dans l’évolution des manifestations morbides.

Elles débutent par des accès isolables, traduction de la première de ces causes, puis 3, 4 jours après, et parfois plus tard, vers le 6® ou le 7® jour, survient la fièvre rémittente ou pseudocontinue. Celle-ci apparaît, comme la fièvre d’infection, une dizaine de jours après l’inoculation.

L’étude des fièvres de réinfection nous permettra de fournir, à cet égard, des précisions qui seront mieux comprises.

Toxines du parasitisme palustre. — Les lésions et les symptômes de la malaria ne sont pas uniquement la conséquence de la mnltiplicalion de l’hémamibe; il faut tenir compte d’un autre fait, la production des toxines; elles sont mal connues dans leur composition et dans leur origine, mais leurs effets sont mieux étudiés.

Elles déterminent, dans les humeurs normales et dans certains organes, des réactions dégénératives et intlammatoires correspondant à la toxicité et aux doses du poison.

(1) Dkbiuk, I jc ) ci/alo .

PATHOLOGIE GÉNÉRALE 181

Leur action est variable et dill^îremnient localisée suivant que le poison provient d’hémainibes jeunes, d’iiéinabibes vieillies, ou d’iiéin amibes rénovées.

Elles exercent, dans le paludisme neuf, une action nécrosante sur les cellules parenchymateuses des org-anes hématopoiétiques, et une action hémolytique sur les cellules du sang.

Elles ont, dans le paludisme vieilli et incomplètement rénové, une action irritative sur les tissus scléreux de soutènement des organes sécréteurs et excréteurs et sur leur parenchyme, notamment sur la glande biliaire et les portions excrétoires de la glande rénale. Cette irritation s’exerce en proportion inverse de l’âge du parasitisme.

Les phénomènes bilieux sont les plus fréquents à la fin de rhivernage au Sénégal w, dit Marchoux (i). (Grandes formes amibiennes.)

« L’élément bilieux est relativementpeu important au Gabon», a dit Griffon du Bellay, qui soignait un personnel fréquemment renouvelé, « contrairement aux Antilles, où la bile coule à flot, sature tous les liquideset imprègne l’organisme ; le foie, au Gabon, est peu congestionné et la secrétion à peine augmentée (2). »

Cette action irritante s’exagère et s’associe à l’action nécrosante dans les réinfections actives.

Le miasme palustre, « parasites et toxines », agit en proportion de la répétition et de la multiplicité des doses (formes exagérées du paludisme des camps).

Cette donnée de l’action toxinhémique s’étend à toute la vie du malade ; non seulement le poison n’est pas éliminé, alors que se terre le parasite, mais il se renouvelle à chaque éclosion du parasitisme intra-corporel et s’additionne à chaque réinfection.

Il semble même que la latence du parasitisme (enclos dans les organes) ne s’étend pas aux toxines dont les effets peuvent se constater en dehors des crises : Manson a noté, durant un certain temps, après la cessation des fièvres, une augmentation périodique dans l’excrétion de l’urée, précisément les jours où devait éclater la crise.

Ces considérations donnent réponse à ces interrogations qu’avec Ségard doivent se poser tous les observateurs. Les bouffées séparées et distinctes renouvellent les séries pathologiques : pourquoi les formes rémittentes dominent-elles à un moment donné? Pourquoi les vomissements bilieux cessent-ils tout d’un coup pour reparaître plus tard? Pourquoi les accès pernicieux se montrent-ils si rarement isolés?

(1) M.viiciioux, Annales d'hn g ièiie eide médecine coloniales, 1899-Kjoo.

(2) Giuffo.n du Ueu-ay, Rapport médical sur le service de IMiopital floUant la « Caravane », au Gabon [Archives de médecine navale, 1864, t. 1, p. 44).

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

C’est, diroiis-iious, (|iie les «roupes observés sont placés dans des conditions égales de soinnialion des Inoculations; c’est (jiie le le paludisme (‘volne chez eux d’iin pas égal; c’est (pie les inllnences de latence teinjiorairc, de poussée endémoépicJémirpie, (elles (pie nous les avons définies plus haut, s’exercent sur cesg-roupes aux mêmes dates et produisent les mêmes réactions.

Guérison spontanée. — De nomhreux observateurs coloniaux ont signalé, comme nous l’avions l'ait nous-même dans les relations recueillies au Tonkin, la tendance en quelque sorte normale des manifestations fébriles vers ce qu’ils ont appelé la « guérison spontanée, la jiigulation spontanée », c’est-à-dire vers la cessation, en dehors de tout traitement, des crises fébriles. Cette guérison s’observe aussi bien dans les manifestations continues et subcontinues du paludisme de première infection et de réinfection que dans les manifestations régulièrement rémittentes ou intermittentes d’un paludisme vieilli ou faiblement rénové.

En dehors des intoxications massives, chaque crise se traduit par un cycle fébrile, plus ou moins durable, évoluant en une ou plusieurs reprises, mais qui s’épuise en quelque sorte de luimême, pourvu que les malades puissent en faire les fixais.

Il convient d’ajouter, toutefois, et de préciser que ces palustres, sans parler de l’atteinte persistante à leur santé générale, restent en état d’imminence morbide et sont exposés à des rechutes sévères, souvent à brève échéance après latence temporaire, et parfois à long intervalle après latence très durable.

Une expérience déjà vieille nous a fourni la preuve, particulièrement en ce qui concerne les coloniaux, que cette guérison n’est pas définitive bien qu’elle puisse se prolonger plusieurs années et que la maladie peut se reproduire, en dehors de toute infection nouvelle, sous des formes parfois bruyantes.

De même qu’on ne fait pas toujours remonter le début de la maladie à sa date réelle, de même est-on tenté de l’écourter en deçà de sa durée effective.

Contentons-nous de poser ici cette conclusion, en renvoyant le lecteur à la description des manifestations du paludisme secondaire et tertiaire pour lui en soumettre les preuves.

Rechutes et réci(iives. — Ce sont des mots, (|ui se retrouveront fréquemment sous notre plume; il s’agit de les nettement définir pour éviter des confusions fréquemment commises, surtout dans la littérature étrangère.

La rechute, comme l’a précisé Laveran,est le retour des crises, en dehors de tout nouvel apport extérieur. Ce parasitisme vieilli, (jui [)cut corresj)ondre à une période de (jueh|ues mois et durer plusieurs années (phase secondaire et ])hases ultérieures), se traduit par des accès franchement intermittents, correspondant à la

PATHOLOGIE GÉNÉRALE

reproduction scliyzog’oiiique des parasites; c’est le cycle intracorporel du parasite non rénové.

Ce mot de rechute peut et doit s’étendre à la division signalée par Thirouxdans les Ibrmes jeunes et qui correspond à la reprise des manifestations de première infection sous forme d’accès quotidiens à type septane ou biseplane.

Les récidives ne surviennent que consécutivement à une réinfeclion. Ces réinfections sont de deux ordres :

1° Dans les unes, la rénovation est assez effacée pour que le parasitisme antécédent reste le fait dominant et parfois le seul apparent : l’apport extérieur est peu actif, il n’a d’autre effet que de redonner impulsion et vigueur nouvelle à la multiplication des formes vieillies;

2° Dans les autres, la réinfection est massive ; le parasitisme neuf se superpose au parasitisme vieilli, souvent il s’y substitue; en toute occurrence, il lui imprime une marche rétrograde. « Quand le paludéen, a dit Tbiroux (i), est soumis à des réinoculations fréquentes, l’hématozoaire et la fièvre subissent chez lui une rénovation presque continuelle et on ne rencontre pas les formes vieillies; cette rénovation du parasitisme intra-corporel est le résultat de l’appoint de formes jeunes et actives. »

Ces récidives SC produisent le plus habituellement à la période d’endémo-épidémie, mais elles peuvent, dans les colonies tropicales, s’observer à toute époque de l’année ; elles s’y rencontrent a toutes les étapes de l’intoxication.