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Fig. 94. — Rechutes de paludisme récent.

à prendre part à des manœuvres pendant la saison endémo-épidémique,pour qu’on assiste à des poussées de paludisme épidémié, telles qu’on les observait précédemment.

Quand ces accès quotidiens apparaissent comme la manifestation primitive, c’est qu’ils s’établissent après une phase prodromique, qui les a précédés de 5 à 7 jours et qui s’est réduite à un malaise mal défini que le malade a porté sur pieds sans consulter le médecin.

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Il est encore plus commun que les dits accès aient été précédés, une quinzaine ou un mois plus tôt, par une crise ébauchée qui était la manilestation réellement initiale, mais qui s’est produite sous forme abortive.

« Fréquemment les récidives s’annonçaient par des accès céphalalgiques : céphalée rémittente ou intermittente, accompagnée d’étourdissements et d’embarras de l’intelligence (i). »

Il faut savoir interroger les malades, leur apprendre en quoi consistent ces manifestations primitives, pour en retrouver avec eux le souvenir et les traits descriptifs.

Le médecin doit se défendre des idées préconçues prises dans les livres classiques et qui donnent à accroire que le paludisme est une maladie toujours semblable à elle-même et dont les manifestations sont toujours telles qu’elles s’imposent à l’attention.

11 n’en est rien ; les accidents, que nous avons en vue, peuvent se résumer en un malaise général avec fatigue rendant pénible tout elîort physique et intellectuel. Ces sensations s’accompagnent de migraine, d’énervement, de lassitude assez prononcée vers le milieu du jour ; le malade ne songe pas toutefois à suspendre sa vie normale, l’appétit peut être conservé. Le soir venu, ces manifestations s’atténuent ; aux impressions mauvaises de la journée succède un véritable optimisme qui fait tout oublier. Il faut être très prévenu pour établir la distinction qui s’impose entre les sensations de fatigue que détermine une journée surchauffée et celles qui sont le cachet de l’intoxication malarienne.

Au cinquième ou sixième jour de ce malaise prodromique, rarement sans prodromes manifestes, la fièvre survient; on est tenté d’écrire: l’accès commence; mais il faut savoir que, dans la presque totalité des cas, le début en est difficile à fixer.

Les symptômes des jours précédents se sont peu à peu aggravés ; la température, qui était sous-fébrile, est devenue progressivement fébrile. Le sommeil de la nuit est agité, nul parfois ; la céphalalgie s’accentue, elle s’accompagne de courbature généralisée : le tout survient sans grand éclat, et évolue pendant une durée variable, affectant une marche et une symptomatologie semblables à celle que l’on observe dans les rechutes et que nous décrirons plus loin.

Les phénomènes concomitants du côté des organes digestifs, du côté des centres nerveux, du côté des sens et de la sensibilité générale, varient suivant les individus; chacun fait sa fièvre à sa façon.

Chez les alcooliques latents et avérés, le début de l’accès s’ac-

(i) DtLMAS, De la fièvre rémittente algérienne. Etudes cliniques [Archives de médecine mililaire, i8<jr, t. I, p. 36a;.

compag'iic de voinissemeals abondants, acides, fjnelque peu hilieu.v, et parfois d’une véritable intolérance jgastiâque ; quand rintoxication est causée par l’usage abusif de boissons riches en essences, l’excitation 'est g'rande et l’ag-itation incessante. Il enesi de même chez les neurasthéniques.

Chez les rhumatisants, ce sont les phénomènes arthralgiques qui prédominent; chez ceux qui ont porté sur pieds, en convois ou en colonnes, les manifestations prodromiques et les premiers accès, ces manifestations douloureuses sont très accusées et s’accompag-nent d’irradiations iiévralg-iques et d’hyperesthésies localisées; l’accès peut, chez ces derniers, s’accompag-ner d’un véritable état typhoïde avec sécheresse de la langue et stupeur qui ne se prolonge pas au delà de la série des accès, et peut avoir disparu dès le lendemain.

Souvent, au cours du stade de chaleur, on voit apparaître des symptômes passagers de délire s’accompagnant d’une surexcitation plus ou moins grande ; parfois, c’est une simple rêvasserie ; dans certains cas, on constate de l’incohérence dans les paroles et dans les actes. Le malade se lève, va devant lui, il peut s’égarer ainsi dans la brousse. Ce sont quelquefois de véritables accès de manie aiguë qui disparaissent avec la crise fébrile; de nombreuses tentatives de suicide se sont produites dans ces circônstances sous l’empire de la fièvre (Tonkin, Madagascar).

Quand il existe une tare quelconque du côté du coeur ou des poumons, les malades présentent des phénomènes de dyspnée et d’anxiété précordiale.

Chez un diarrhéique ou un dysentérique, le flux intestinal s’exagère; il peut apparaître et disparaître avec la crise fébrile. Une nouvelle poussée se produit évidemment du côté des organes susceptibles. Voilà pourquoi leur examen attentif s’impose chez tout fébricitant palustre.

A cette période et dans ces formes, l’urine, à moins de lésions rénales préexistantes, n’est que rarement et passagèrement albumineuse.

Ces épiphénomènes, qui sont la caractérisation de la réaction individuelle, varient d’importance et de valeur pronostique suivant qu’ils sont ou non l’indice d’une lésion organique.

b). — Les recliiiles du paludisme primaire sont constituées par une succession d’accès quotidiens qui, à moins d’intervention thérapeutique, se prolongent 4 à 5 jours consécutifs pour reprendre au 7®, au i3® et parfois au i8® jour; comme les accès se correspondent par septénaire ou par quinzaine ou par mois, on a pu dire que les rechutes sont à type septane, bi-septane ou mensuel.

Ces accès sont des accès de la prime matinée ; ils débutent tôt

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mais durent longuement, se terminent aux mêmes heures que les accès classitjues du paludisme secondaire. On pourrait les décrire comme des accès prolongés, et, à ne prendre que les deux températures communément inscrites, on serait tenté de croire que la fièvre est rémittente. Nombre d’observations de rémittentes, dites franches, rentrent dans ce groupe de faits.

La fièvre, comme dans les formes continues, vient en chaud, le stade de chaleur est prédominant et presque exclusif ; bien qu’il y ait moiteur très accusée et durable en même temps que se fait la défervescence, on ne trouve pas les sueurs profuses d’un paludisme plus ancien. Le fastigium peut être élevé, plus particulièrement au troisième et au quatrième jour, mais il n’est pas aussi rapidement atteint que dans la fièvre tierce bénigne.

Il en résulte l’impression que ces déterminations du paludisme primaire affectent des formes irrégulières et présentent rarement, disent les observateurs, les trois stades dont un ou même plusieurs leur ont paru faire défaut.

« Les accès palustres à Touggourt ont affecté des formes irrégulières présentant rarement la symptomatologie classique avec ses trois stades distincts ; dans bon nombre de cas, un ou deux peuvent manquer. En revanche, ce qu’on constate généralement, c’est la présence de troubles gastro-intestinaux parfois très accusés avec symptômes d’adynamie (délire, stupeur) voisins de l’état typhoïde (i).

« A Ambato, les types de fièvre les plus fréquents ont été le type quotidien; les divers stades se déroulèrent avec une durée et une intensité qui varient d’un individu à l’autre. Le stade de chaleur s’accompagnait d’un véritable état typhoïde avec sécheresse de la langue, stupeur, hyperthermie. Grande était notre surprise de trouver, le lendemain, à la visite du matin, notre malade tout à fait apyrétique, la langue normale et demandant à manger (2). »

Les trois stades classiques se retrouvent cependant, à un examen attentif, aussi bien dans les rechutes qui ont lieu après une certaine latence que dans celles observées comme les suites immédiates des fièvres ou des malaises de première infection.

Premier stade. — Le frisson n’existe pas; on ne constate que rarement les manifestations qui en sontl’ébauche: refroidissement des extrémités, étirement et amincissement de la figure. Tout au [)lus peut-on retrouver une sensation assez commune et de même ordre ; il semble au malade qu’il se fait une sorte de

(i) CiiANDOYE, le Paludisme à Touggourt en 1902 {Archiues de médecine mililaire hjo3, t. Il, p. 42). ’

(3) Sahatieu, rHôpital de faire, 1899, h P- h)-

campagne n" 2 à i\Iadagascar {Archives de médecine mili-

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resserrement des (issus, de tassement de tout l’être avec sentiment ])assag'er d’iionâpilalion.

Mais il faut dire que déjà, à ce moment, la fièvre est établie ; elle est sensible au thermomètre, et j’ajouterai que l’accès, pour prendre ce mot dans son sens le plus large, suit son cours depuis plusieurs heures. C’est un point de pratique sur lequel nous aurons à insister à propos du traitement.

Deuxième stade. Stade de chaleur. — Quand, lepremier jour, on prend la température avant la visite du matin, elle est déjà audessus de la normale, atteignant ou dépassant 38°5. Vers midi, elle a atteint son acmé, qui peut varier de 89° 5 à 4o°5 et 4 1°. Elle reste ainsi en plateau jusqu’à 4 ou 5 heures de l’après-midi; elle commence à peine à baisser à l’heure de la contre-visite ; mais peu de temps après, vers 6 heures, les sensations, quelles qu’elles aient été, s’atténuent très notablement, le malade sent que la fièvre décroît; il ne s’y trompe pas alors môme que le* thermomètre n’a pas sensiblement varié.

Troisième stade. — Si le frisson existe si peu qu’on peut dire qu’il a disparu, il n’en est pas de même du dernier stade. En même temps que se fait la détente des manifestations symptomatiques, la peau devient moite, la sueur apparaît sans être abondante et diffuse.

C’est ce que le malade appelle la fin de l’accès. Si un séjour quelque peu prolongé aux colonies l’a habitué à ces manifestations, il est disposé à se lever, à reprendre ses occupations : le fait se produit souvent en pratique.

En réalité, la température ne s’abaisse pas jusqu’à la normale (36°5 et au-dessous) ; elle oscille autour de 37°5; le mieux être n’est que relatif. Le malade ne tarde pas, au reste, à sentir le besoin du repos et du sommeil... il s’endort tôt.

Suivant la gravité de l’atteinte, son sommeil sera plus ou moins prolongé, plus ou moins complet.

La série des manifestations de la veille recommence dès la matinée, mais elle est atténuée, si le fébricitant est sous l’inlluence de la quinine; l’accès, de même qu’il avait été précédé de prodromes, ne disparaît pas, même dans les circonstances les plus heureuses, sans entraîner après lui deux à trois journées de malaises.

En l’absence de traitement et souvent malgré l’action médicamenteuse, l’accès se renouvelle le lendemain en aggravant les manifestations de la veille ; il peut en être ainsi le troisième jour.

11 faut le (lire et le redire en y insistant : un seul accès ne juge pas la crise; sa durée est variable suivant la gravité de l’atteinte; elle est au minimum de 3 jours; elle est fréquemment de

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jours; il n’est pas de médicament qui puisse la faire avorter ; l’effet thérapeutique doit se continuer, comme la maladie elle-même, pendant un certain nombre de journées. Les accidents vont habituellement en progressant du au 3® jour pour s’amender au 4® ou au 5®.

En résumé, après un malaise d’un à deux jours, le malade g-arde le lit avec une fièvre nettement accusée qui se renouvelle pendant deux à trois jours consécutifs, s’exag-ère au milieu de la journée pour subir le soir une défervescence très nette : le 4® ou 5® jour, la rémission de la soirée dure encore le matin. L’orag-e est passé; il persiste tout au plus un lég-er embarras gastrique; à la fin d’une semaine de séjour à l’hôpital, l’homme est sur pieds.

Mais il faut savoir qu’il n’est, malgré les apparences, qu’un convalescent en imminence de rechute. Cet hospitalisé de 6 à 7 jours est, en réalité, au g“® ou io“® de sa maladie. Trois ou quatre jours plus tard, au moment où on le considère comme guéri, parfois dès le lendemain de sa sortie, il est repris d’une nouvelle crise : après un jour ou deux, non pas de prodromes mais de manifestations incomplètes, si les circonstances lui imposent des fatigues qui pour lui, fébricitant, sont extrêmes, il retombe pour refaire la même maladie, et souvent la seconde atteinte est plus grave que la première.

Pendant l’hiver et Tarrière-saison, le malade en est quitte pour des accès de courte durée qu’il porte parfois sur pieds; mais en avril, mai et juin, il est exceptionnel que les rechutes ne se fassent pas sous forme d’accès multiples quoique nettement séparés.

Ces rechutes sont à type biseptane. Elles se produisent de 12 en 12 jours en comptant de l’accès initial. Ajoutons que de même que les accès, dans chaque série, sont à type hémitrité, de même les séries se suivent d’après le même mode. La série de la première quinzaine se réduit souvent à une ébauche, tandis que la série mensuelle sera la reproduction complète de la crise primitive.

C’est dire comment du mode biseptane on passe à la forme si souvent décrite en clinique de la rechute mensuelle. Mais il faut bien savoir qu’il ne s’agit pas des mois du calendrier, ni même des mois lunaires, les rechutes avancent de 4 à 6 jours sur le mois.

On a dit que la rechute pouvait se faire au 7'^® jour; c’est de la sorte, avons-nous dit, que se produit la continuité de la fièvre parla subintrance des reprises dans les fièvres d’invasion; mais, en règle, elle ne survient qu’à un intervalle de 12 jours.

L’erreur de numération provient de ce qu’on ne fait pas remonter la maladie au delà du jour de l’hospitalisation. Mais si l’on

TnAITÉ DE PATHOLOGIE EXOTIQUE.

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se donne la peine de suivre de près et longuement les fébricitants palustres, on acquiert la conviction que les reprises de la fièvre ont lieu le plus fré([ueinment au.v 12% i3« ou i4® jour en comptant de l’accès initial.

Ces points de pratique sont du plus haut intérêt ; ils se résument dans les propositions suivantes :

a) Dans chaque rechute du paludisme primaire, V accès n’est pas solitaire; il peut être notablement plus accusé un jour déterminé, celui dont parle le malade, mais ce fort accès a eu des précédents, il aura un lendemain ; de même les reprises de la maladie, quand elles se reproduisent, se font exceptionnellement par accès isolés.

b) Les rechutes sont fatales, elles ont lieu à des dates fatidiques; elles ne peuvent que varier de gravité et de nombre.

c) Quand 911 n’en a pas cure, ceci arrive surtout quand la symptomatologie est relativement silencieuse, ces rechutes et ces reprises se répètent pendant de longues semaines.

cl) Peu à peu s’établit un véritable état de dépression ; il se produit un affaii^lissement de tout l’être : V anémie coloniale est installée. Elle est l’aboutissement fatal de l’imprégnation palustre, à moins qu’on évite la continuité de l’intoxication en changeant de milieu ou qu’on ne la combatte par les médicaments appropriés .