III. — CACHEXIE PRIMITIVE HYDROÉMIQUE

Au bout de peu de semaines, à la suite de trois ou quatre accès intermittents qui n’ont présenté rien de particulier au point de vue de la gravité et de la ténacité ; à la suite de la fièvre rémittente du début, parfois d’emblée, il se faisait (Tonkin, i885) un œdème diffus des membres, de la face et du tronc... pas d’albumine dans l’urine, pas de souffle au cœur si ce n est parfois un murmure anémique, gonflement notable sans etre extrême du foie et de la rate, anémie rapide, teinte légèrement subictérique, voilà quel était le tableau clinique.

Il y a, dans ces cas, un double fait bien parliculier : la rapidité d’apparition de ces œdèmes; le peu d’ancienneté et de gla^ité

apparente des lésions viscérales. ...

Cet œdème cachectique apparu en quelques jours disparaissait parfois aussi rapidement, mais sous une seule influence . celle de la quinine (i).

(i) Gkall, Notes médicales recueillies à ITIôpilal d’Hanoï [Archives de médecine navale, 1886, t. I, p. 60).

CACHEXIE PRIMITIVE HYDROÉMIQUE 227

Des constatations analog-ues ont été faites dans toutes les colonies.

Au bout d’un certain temps de séjour qui peut être très court, si l’arrivée coïncide avec la saison chaude et pluvieuse, avait écrit Béreng-er-Féraud, les hommes se partag'ent en deux catégories: les uns pâlissent sans avoir autre chose que la fièvre, et leur fièvre ne présente pas de localisations spéciales ; elle passe quelquefois inaperçue ; ces malades marchent plus ou moins rapidement, mais sûrement, vers la mort sans avoir eu autre chose. Les autres, après quelques accès, présentent des troubles intestinaux, ceux-là courent le sérieux danger d’être atteints de diarrhée chronique... (i).

« Chez beaucoup de malades (Dahomey) les accès s’accompagnaient d’une anémie que lespériodes d’apyrexiene suffisaient pas à enrayer; elle s’accentuait progressivement malgré tous les soins et obligeait au rapatriement (2). »

Si les accès pernicieux étaient rares (Madagascar) la gravité du paludisme était démontrée par la rapidité avec laquelle les fiévreux arrivaient à l’hydroémie. Un mois à peine après le débarquement, un grand nombre d’hommes étaient déjà tombés dans un irréparable état d’anémie qui se traduisait par la bouffissure de la face, de l’hydropisie du scrotum et de l’oedème des membres inférieurs (3).

Cette cachexie hydroémique avait été nettement isolée par les observateurs d’Algérie et par les médecins du corps expéditionnaire de Rome; elle avait été signalée par les médecins des Antilles et de la Guyane; mais c’est à Kelsch que revient le mérite de l’avoir spécifiée et distinguée de la cachexie chronique (4).

Cet observateur y a rattaché les faits de gangrène survenus chez des hommes rapidement épuisés par les fatigues et par les privations.

Nous n’avons pas été témoins de pareils accidents, mais il nous a été donné d observer une forme' de cachexie primitive que les autres cliniciens n’ont pas mentionnée : on pourrait l’appeler la forme fébrile de la cachexie du paludisme primaire.

Que de fois, au cours d’une visite d’hôpital, appelé à voir dans la matinée une centaine de malades palustres, en avons-nous trouvé à qui nous apprenions qu’ils avaient la fièvre. Ils restaient convaincus qu’on voulait leur en faire accroire jusqu’au moment

OÙ ils conslalaicnt cux-môines au tliermomètre l’élévation de la température qui dépassait 38"5et pouvait atteindre 3g" et au delà sans (pie le malade s’en doutât le moins du monde.

Ces faits, dont la fréquence peut être d’un tiers des cas observés dans les groupes militaires en campagne, occasionnent les anémies rapides, les cachexies d’emblée que l’on constate dans ces milieux.

Sous cette influence, dans une expédition comme celle du TonkinoLi de Madagascar, comme dans les colonnes de police qu’exige la pacification, on voit tomber l’énergie des meilleurs soldats... leurs forces baissent journellement pour faiblir complètement à un jour donné qui peut s’enregistrer dès le 3® ou le 4® mois de séjour J harassés comme une bete qu on a traquee, ils se couchent le long du chemin, pour ne plus se relever parfois. Ils s’éteio-nent sans plaintes et presque sans souffrances, inconscients de îeur mal, ignorants jusqu’au bout de la gravité de leur état.

Ou’ils puissent arriver jusqu’à l’ambulance et il sera facile de coiTstater qu’ils sont en cours d’une fièvre ardente qu’ils portent sur pieds, depuis une date qu’ils ne peuvent préciser. Ils sont pâles, hâves, émaciés ; la rate est développée, elle est sensible à la pression 5 le foie est pesant et augmenté de volume , 1 alimentation est devenue incomplète depuis un certain temps; des crises de diarrhée lientérique ont traversé et compliqué cette situation ; les membres inférieurs sont œdématiés.

Le paludisme, par cela même qu’il est resté inaperçu et qu’il n’a pas été traité, a entraîné une détérioration rapide de l’organisme tellement prononcée que de longs mois, des soins attentifs et prolongés sont nécessaires pour le rétablissement.

On ne saurait trop le redire aux praticiens des pays équatoriaux : il faut rechercher soigneusement et dépister cette forme du mal palustre, chacun devrait être instruit pour savoir au besoin se faire soigner à temps et savoir ordonner aux siens le repos absolu et l’hospitalisation urgente que nécessite cet état.

Cette forme fébrile de la cachexie primitive ne correspond qu’à un nombre restreint de faits.

En moyenne le tableau clinique est le suivant, nous 1 empruntons au travail déjà cité de Sabatier (i).

« Teint blême, muqueuses décolorées, bouffissure de la face ; œdème des membres inférieurs envahissant les cuisses, lespaiois abdominales et le scrotum, foie et rate augmentés de volume, plus ou moins douloureux à la pression, urines rares, parfois albumineuses.

(1) Sab.vtiei\, rilüpilal de campagne n” a à Madagascar (Archives de médecine militaire, 1899, l. I, ]). 53).

FIÈVRES DE RÉINFECTION 2-9

« Ces malades ont des palpitations, de ressoufflement au moindre effort, ils avancent péniblement, les pieds se détachent avec peine du sol, leur démarche fait penser à celle des malades atteints de béribéri, elle est peut-être en rapport avec des névrites périphériques.

« L’anorexie est complète, la digestion toujours difficile, la diarrhée de règle, elle devient parfois incoercible et hâte le dénoûment. Dans quelques cas, tous mortels, nous avons vu survenir une véritable boulimie... Le cerveau des cachectiques participe à la déchéance de l’organisme, l’apathie intellectuelle est complète, l’énergie nulle. Les malades vivent dans une sorte de torpeur; indifférents à tout, ils restent des journées entières étendus sur leur lit; le mouvement leur fait horreur. Ce n est que par des objurgations véhémentes qu’on obtient d eux les efforts nécessaires à l’hygiène et à la discipline hospitalière. »

Contrairement à l’observation de Sabatier, nous n’avons trouvé que très rarement de l’albumine dans l’urine de ces malades, à l’inverse de ce que nous signalerons dans la cachexie du paludisme chronique.

C’est moins avec le béribéri qu’avec la cachexie hydroémique de Leroy de Méricourt et de Fonssagrives (mal-cœur des nègres) que peut être confondue cette cachexie palustre primitive. Il est actuellement acquis que les faits, envisagés par ces observateurs, sont sous la dépendance d’un parasitisme particulier aux pays tropicaux et provoqué par Vuncinaria americana.

IV. - FIÈVRES RÉMITTENTES ET CONTINUES DE RÉINFECTION DU PALUDISME AIGU

Pour achever l’étude des manifestations essentielles du paludisme primaire, il nous reste a donner la description clinique des récidives actives ^ de celles qui sont la résultante de reinoculations copieuses.

A l’opposite des manifestations du parasitisme non rénové et incomplètement rénové, ces fièvres tendent à la continuité comme les fièvres d’invasion.

Bien que les données hématologiques n’en aient pas encore fourni la preuve certaine, on peut dire, en clinique, que ces fièvres de réinfection, à quelque phase quelles appartiennent, constituent une sommation par addition (infectio duplex) d’une intoxication antérieure et persistante, et d’un nouvel empoisonnement dont les doses varient.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

Ces récidives se coniposenl et il y a lieu d’y insister, de deux maladies ; a) la reviviscence des manifestations du parasitisme antécédent, fait initial et souvent uUime, qui peut varier de vivacité et de durée suivant les cas, mais qui conserve ses caractères cliniques; b) la superposition d’une maladie seconde, qui est la traduction oblig-ée de tout apport exog-ène quand il est actif. Cette dernière détermination morbide varie des formes ébauchées et abortives aux formes exagérées et massives, comme nous l’avons indiqué précédemment, et comme l’observation le confirme pour toutes les infections quel que soit l’âg-e de l’intoxication.

Il faudrait, en doctrine, isoler les manifestations de réinfection de la phase primaire de celles de la phase secondaire et tertiaire ; nous nous y efforcerons dans une certaine mesure, mais on ne pourrait éviter de nombreuses redites; en effet, ces formes ont de très nombreux points communs à côté de quelques traits distinctifs qu’il suffira de sig-naler chemin faisant; aussi, est-il d’un intérêt majeur en pratique de les rapprocher.

C’est pour cette raison que nous avons réuni, dans un même chapitre, l’étude des récidives du paludisme aigu et de la période de transition entre le paludisme aigu et clironique, sans établir de distinction absolue entre les récidives du paludisme primaire, celles du paludisme secondaire et celles des périodes de transition entre ces diverses phases.

La différenciation s’accentue entre les diverses formes des fièvres de réinfection à mesure que vieillit le paludisme; elle est assez accusée pour qu’il y ait intérêt pratique à donner la description des fièvres de réinfection du paludisme chronique à part de celle des récidives du paludisme aigu.

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE

1. — Si la réinfection estpeu active, cette rénovation se traduit simplement par la réviviscence des accès antérieurs.

On a donc affaire, suivant l’âge de l’intoxication, à des quotidiennes anormales de la phase primaire et de la période de transition, à des tierces ou exceptionnellement à des quartes anormales du paludisme secondaire et des phases consécutives.

(( Dans les infections mixtes, il y a ordinairement une espèce qui prédomine et la température répond au caractère de cette espèce » (Janezo).

La réinfection peut se limiter à cette recrudescence du paludisme préexistant. Dans nos pays, pour la moyenne des cas, l’intoxication n’est pas assez massive pour que les troubles somatiques aillent au-delà.

FIÈVRES DE RÉINFECTIOM -’l

n. — Quand rinociilation est plus copieuse, elle détermine des formes fort voisines de celles que nous avons observées a la période d’invasion; elles ont, au reste, la même cause occasionnelle . un apport exogène ; elles ne s’en distinguent que par des modifica-

Fiç. g5. — Accès quotidiens avant l’hospitalisation; fièvre subcontinuc du 37 mars au

jor avril; accès incomplet le 2 avril.

lions partielles dans la marche de la maladie, dans l’évolution de la courbe thermique et dans quelques-uns des traits du tableau clinique.

Le type- primitif, lièvre f[uotidienne ou double tierce, non seulement s’obscurcit, mais s’efface à la période d’état. La scène

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

morbide e.sl occupée, pendant une durée plus ou moins longue, par une lièvre continue.

Le parasitisme d’invasion (hématozoaires et toxines) agissant

Fig. 96. — Début et terminaison par accès isolablcs ; dans la période intermédiaire,

fièvre continue.

sur un organisme indemne, ne produit que des lésions aiguës de destruction des organites du sang et des cellules des appareils à circulation lacunaire et sinusoïdale.

Dans les cas que nous avons actuellement en vue, il s’est surajouté d’autres déterminations anatomo-pathologiques; il s’est, en elFet, développé progressivement des lésions irritatives de la trame des organes splanchniques et de leur parenchyme, notamment de la glande biliaire, du poumon et de l’intestin. 11 en r('*sulte des syndromes surajoutés de gastro-biliosité, de fluxions

FIÈVRES DE RÉINFECTION

pleuro-pneumoniques, de fluxions inlestinalcs, syndromes qui se présentent associés, ou isolés suivant la localisation des lésions du paludisme antécédent.

Ces localisations, sont, dans une certaine mesure, fonction des races et des habitudes.

Chez les Européens et les natifs qui ont adopté leur hygiène, la fluxion gastro-biiiaire est le fait prédominant; c’est dans ces cas que Ton retrouve la vérité de cette conception que nos prédécesseurs avaient érigée en doctrine : celle du fonctionnement exag'éré du foie dans les pays chauds et palustres.

Chez la plupart des métis et chez les indigènes, en raison probablement de la susceptibilité spéciale de l’appareil broncho-pulmonaire, les manifestations psctorcilBS occupent la scene, et préoccupent le malade et son entourage.

Dans les régions et dans les circonstances où l’endémie diarrhéique et dysentérique est ou devient dominante, et chez tous les malades où elle a été antécédente, bien qu’elle ait pu rester à l’état de menace, ce sont les flux du ventre et les intoxications qui en dérivent qui viennent compliquer la situation -.formes abdominales.

Ces surcharges du tableau clinique sont d’autant plus apparentes et plus isolables que l’intoxication palustre est plus ancienne et plus souvent récidivée.

Une autre circonstance entre en jeu dans la détermination des formes cliniques : c’est celle de la saison. La rémittente gastrique et gastro-bilieuse prédomine aux mois les plus chauds, elle correspond à la période réellement épidémiée de la poussée annuelle ; les formes pulmonaires et abdominales sont, au contraire, d’observation plus fréquente aux périodes de préépidémie et de postépidémie qui sont, au reste, celles où les autochtones sont le plus fréquemment atteints.

Les formes gastriques et gastro-bilieuses sont occasionnées par dés réinfections d’un paludisme récent ; la typho-malaria et les formes intestinales appartiennent à une phase plus avancée de l’intoxication; quant aux formes réellement bilieuses et typhoïdes bilieuses, elles sont d’une époque encore plus tardive et apparlieunent à l’histoire clinique d’un paludisme ancien.

Cette distinction chronologique n’a, toutefois, qu’une valeur relative; le paludisme évolue d’un pas inégal dans des régions flifTérentes ; dans les mêmes régions, sa marche varie d’une année à l’autre, suivant les conditions qui modifient l’activité des anophélines et la sommation des doses.

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