RÉMITTENTES GASTRIQUES ET GASTRO-BILIEUSES

Définition et Délimitation. — Ces formes de réinfeclion peuvent, eu Europe, s’observer au cours de la première et de la seconde année de l’intoxication ; aux Colonies, elles se rencontrent quelques mois après l’invasion de la maladie (post-épidemie des pays tropicaux). Elles peuvent au cours des expéditions de guerre et dans les circonstances assimilables, être assez hâtives pour fusionner avec les infections primitives.

Elles en seront d’autant plus faciles à distinguer, en dehors de l’examen hématologique donnant indication d’infections mixtes, qu’une période de latence plus durable les a séparées de l’invasion, et que, par suite, les processus anatomiques caractéristiques du parasitisme intra-corporel auront eu le temps d’évoluer.

Nous rangeons, dans ce groupe, les rémittentes gastriques vraiment gastriques, les rémittentes gastro-bilieuses, et ia plupart des fièvres dites automnales, bien que quelques-unes de ces dernières appartiennent à un âge plus avancé de l’intoxication.

Ce n’est pas encore Victéricie vraie, mais l’élément bilieux et gastro-bilieux interviennent dans le tableau clinique pour occuper une part prédominante, spécialement chez les Européens.

Ces syndromes gastriques et gastro-hépatiques peuvent, à la période d’état, être remplacés par l adynamie et par un état typhoïde, indices de l’action hémolytique et nécrobiotique du parasitisme de nouvel apport. Mais le masque adynamique et typhoïde n’est ici que l’aboutissant passager et secondaire d’une période antécédente de gastricisme et de biliosité; il ne constitue pas, comme dans les formes typho-malariennes, le syndrome prédominant que nous étudions plus loin.

Une autre remarque doit trouver ici son expression. Dans les milieux coloniaux où la vie est devenue normale, et où la construction permanente et protégée (moustiquaires et treillis métalliques) a été substituée au cantonnement et au baraquement, ces accidents de la rémittente gastro-bilieuse sont souvent considérés comme primitifs. Les phénomènes antérieurs très atténués ont été inaperçus ou ont donné lieu a des méprises. Toutefois, même dans ces dernières circonstances, le malade soigneusement interrogé, accuse, dans ses antécédents, des malaises et des accès

intermittents.

Cette période de la maladie, où le médecin est appelé, a élé moyennementprécédée, commeelle sera suivie, de maniiestalions

que le malade rattache, avec raison, à des accès quotidiens.

« Les fièvres gastro-bilieuses,* a dit Kelsch, sont parmi les fièvres de première invasion [(de paludisme primaire) les plus

g^. — Fièvre de réinfection du paludisme secondaire ; entrée le quatrième jour de la période d’état. .. fièvre subcontinue à oscillations notables les premiers jours ; continue-continente, le second septénaire, entre le crochet du 7® jour et celui du i4"jour. Du 16“ au 20* jour, accès subintrants à ma.x.ima peu élevés. Accès frustes les 2i‘>,22®et 23“ jours.

communes ; elles sont les formes prédominantes pendant la recrudescence épidémique qui se déclare, chaque année, au retour de la saison chaude ; elles peuvent s’observer même en hiver, par petites épidémies, dans les g-roupes particulièrement exposés. La fièvre, dans les formes bilieuses, peut affecter des types tierces, quotidiens, rémittents ; ce dernier est le plus fréquent. En g-énéral les accès sont longs et forts, chacun d’eux amène une recrudescence des autres symptômes qui s’apaisent avec les rémissions ou les rémittences (i) ».

Sym|)tomalolo(|ie générale. — La conception et les affirmations de Dutroulau se vérifient pour le plus grand nombre des malades; la maladie est une fièvre paroxystique, mais irrégulière; il est loisible d’y rechercher et d’y décrire des accès prolongés et

(i) Kelsch, Maladies des pays chands, p. /|58.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

distincts, dont on constate particnlièreinent aux colonies, la subintrance et la fusion à la période d’état.

Cas légers. — Le malade dit avoir eu deux à trois jours avant la date de son entrée i\ l’hôpital ou avant la visite du médecin appelé auprès de lui, un peu de lièvre dans la soirée. Non plus que dans les fièvres d’invasion, le stade de frisson n’est accusé, la fièvre est toujours une fièvre chaude ; mais elle est fréquemment accompagnée de vomissements alimentaires et muqueux ; le lendemain, mêmes phénomènes, l’accès débute beaucoup plus tôt ; le surlendemain, il est sensible dès le matin.

On constate le troisième jour dans l’après-midi, à l’observation directe, une température excédant 39°; la détente de cette 3111e journée est moins accusée que celle des jours précédents.

Les jours suivants, la température devient subcontinue; elle oscille le matin autour de 89°, et le soir elle atteint et dépasse 4o'^. Les oscillations presque égales en hauteur pendant les premières journées de l’alitement, vont en croissant d’amplitude, les maxima étant plus élevés d’un jour au suivant.

Au 4® ou 5® jour du traitement, qui est le 6® ou le 7® de la maladie, le maximum post-méridien est notablement moins élevé ; le lendemain matin on constate une véritable rémission ; ces détentes thermiques peuvent se reproduire pendant un ou deux jours.

A la fin du septième jour ou le matin du huitième surviennent de nouvelles oscillations ascendantes qui se prolongent jusqu’au II® ou 12® jour de la maladie, date à laquelle la défervescence se produit.

Vers le i3®, i4® ou i5® jour, le malade peut être repris de paroxysmes fébriles dont l’élévation varie mais qui sont très peu prolongés : ce sont de véritables accès intermittents quotidiens ou simplement des fébricules survenant au cours de la convalescence.

Les inscriptions de la courbe thermique sont, on le voit, fort voisines de celles notées dans les fièvres d’invasion, toutefois l’accrescence journalière devient plus apparente de ce fait qu’elle coïncide avec les heures pendant lesquelles le malade est soumis à l’observation du médecin (6 à 10 h. du matin). 11 n’en est pas de même pour les minima relatifs du soir ; ceux-ci sont de plus en plus tardifs ; de ce fait, la rémission semble en clinique s’inscrire dans la matinée : la fièvre a cessé d’être à type inverse ou au moins de l’apparaître pour peu que les températures ne soient pas prises à une heure avancée de la soirée.

Cette élévation de température est accompagnée d’embarras gastri([ue et de symptômes bilieux. Ces manifestations sont peu accusées et peu durables dans les cas légers; elles apparaissent.

avec la période d’état et peuvent dans certains cas la précéder , elles succèdent à l’anorexie et à l’état nauséeux qui coïncidaient avec les accès antérieurs ou avec la fébricule prodromique-

Cas moyens. — La sévérité de l’atteinte se caractérise par des vomissements répétés, et souvent par un flux diarrhéique qui est en corrélation directe avec les augments et les déclins de la fièvre. Ces vomissements s’accompagnent de douleurs épigastralgiques très accusées, et exagèrent la céphalée; ils se reproduisent particulièrement dans la journée; habituellement le malade na pas à en souffrir au cours de la nuit.

Si l’hypersécrétion de la bile est évidente, elle n’a pas encore atteint cette acuité que nous lui trouverons dans les infections plus tardives. Comme l’a fait remarquer Kelsch, elle s'accuse surtout par des flux abondants, nettement bilieux, que déterminent les évacuations alvines quand elles sont provoquées par l’action opportune d’un purgatif.

Le foie est sensiblement augmenté de volume; il est devenu, sinon douloureux, au moins lourd spontanément; il est sensible à la pression. Les sensations sont moins accusées dans l’hypocondre gauche bien que la rate soit devenue nettement percutable.

L’ictère meme, dans ces cas, est tardif, incomplet, limité aux conjonctives; il s’accuse surtout par l’apparition précoce et lapide de cette teinte subictérique qui est le masque du paludisme colonial. C’est, comme l’ont fait remarquer nombre d’observateurs, ^un état gastro-bilieux d’origine mixte hépato-hématogène ; ce n’est pas l’ictère vrai par rétention ou par polycholie. « La fièvre est compliquée d’embarras gastrique et de phénomènes bilieux, mais il est rare que dans ces cas les manifestations soient assez accusées pour mériter le nom de rémittentes bilieuses; ce n’est que plus tard, à la troisième ou quatrième rechute (récidive), que la rémittente bilieuse s’observe (i). »

L’urine, qui, dans les fièvres de première invasion, n’était fortement colorée que pendant les premiers jours, et devenait souvent pâle et diminuée de densité à la période d’état, reste haute en couleur durant toute la phase aiguë de la crise ; l’albumine n’y est constatée que rarement, mais l’acide azotique donne constamment une réaction rouge-brun très accusée ; on y peut parfois déceler des traces de biliverdine.

Dans les formes légères, comme dans les formes moyennes, la courbe thermique, à son début et à sa terminaison, est celle de la reviviscence et de la rénovation du paludisme antécédent, la fièvre est rémitto-intermittente ou manifestement rémittente;

(i) l’iNAKD cl Boyé, Gcograpliic médicale de la Guinée française (Annales d'hijgiène et de médecine coloniales, 1904, p- éyâ).

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

dans l('s allcinles s(‘ voies, à colle reviviscence el à celle oxatçôraliou (In j)aliidisme aiit(‘C(*(l(*nl se .sii[ter|)osenl dès los premiers

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fièvres de réinfection : FORMES GASTRO-BILIEUSES 239

jours eu les dominant les manifcstations de la récente réinfection ; la lièvre est dans ces cas subcontinue d’emblée.

Les oscillations ascendantes pendant les premiers jours de la période d’état se trouvent sur une ligne descendante du 6® au 7® jour de cette période d’état, puis elles forment une seconde ligne ascendante qui se prolonge toute la durée du second septénaire; à partir du 11“ ou 12“ jour, la déim-vescence commence; elle peut être brusque et l’apyrexie s’établit quelquefois d’un coup, le plus souvent cependant elle se fait en gradins ; les rnaxima ne baissent que progressivement bien que les ininima soient tous les matins à la normale ou aux environs de la normale ; 1 atteinte finit comme elle avait commencé, par des accès isolables.

Analyse des symptômes. — « D’une façon générale, a dit Guéo-uen, nous constatons dans cette fièvre deux périodes ; — première période de 5 à 6 jours : réaction fébrile intense, accidents bilieux, la température monte suivant une ligne droite puis forme un plateau brisé par une ou deux rémissions légères; — deuxième période : un ou plusieurs accès de fièvre qui peuvent revêtir plusieurs tvpes; les symptômes bilieux s’amendent. Cette période est adynamique et précède une anémie profonde. Entre ces deux périodes et les séparant nettement, une défervescence rapide et complète suivie d’une apyrexie franche pendant laquelle apparaissent quelques symptômes de collapsus (i). »

Telle est, dirons-nous avec cet auteur, la marche générale et habituelle de la fièvre dans \c& réinfections de moyenne gravité , en formulant toutefois certaines réserves importantes, à savoir ; I® que la période prodromique a échappé à cet observateur qui ne voyait les malades qu’à leur entrée à l’hôpital; 2® que les détentes journalières qui se produisent à la période d’état ne se retrouvent pas inscrites dans les graphiques de Guéguen, ces détentes étant tardives, et apparaissant après l’heure de la soirée à laquelle était prise ordinairement la température du malade ; 3° que sa seconde période correspond en réalité à la convalescence au cours de laquelle surviennent des accès isolables.

« Certains cas présentaient un engrènement des deux modes et l’on a sous les yeux une fièvre rémitto-intermittente. Ce sont tantôt de grandes échappées dans un tracé régulier; d’autres fois, après une rémission considérable, véritable éclair d’apyrexie, la température suit une nouvelle marche ascendante durant deux jours au moins et se termine par une défervescence brusque. Souvent, enfin, la courbe thermique est caractérisée par de grandes lignes irrégulières donnant des tracés dans lesquels on ne trouve plus, en apparence, de rythme rémittent (2). »

(i) Gitégcen, Logo ci lato,

(a) SouLL, De la fièvre rémittente simple d’origine palustre {Gazelle hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1870).

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Cette marche de la température correspond aux cas où la rénovation du paludisme est moins complète que dans les laits précédents.

Cas graves. — Dans ces formes la fièvre est continue dès les premiers jours et jusqu’à la fin de la crise; les rémissions très atténuées ne s’observent que très tardivement dans la soirée et dans la première moitié de la nuit, de telle sorte que, dans ces circonstances plus nettement et plus continûment encore que dans les cas précédents, la rémission reste incomplète, et paraît s’inscrire le matin; elle est assez persistante et se prolongejusqu’à une heure assez avancée de la matinée. L’accrescence ne débute guère que vers les 8 à g heures du matin ; le maximum thermique est nettement post-méridien, mais, contrairement à ce qui se passe dans les typhus, il est obtenu, avant la soirée.

On retrouve, toutefois, dans les courbes des formes les plus continues, les défervescences relatives de la fin du septénaire et les reprises très nettes des premiers jours de chaque septénaire.

Dans ces réinfeclions très actives, les symptômes, saiis changer de nature, se sont aggravés et le tableau clinique devient le suivant :

Début brusque, au milieu d’une santé parfaite, par céphalalgie orbitaire ou temporale s’irradiant dans tout le crâne. Faciès fortement coloré comme dans l’insolation; injection de la figure allant parfois jusqu’au rouge violet; le corps quelquefois presque entier participe à cette coloration. Les yeux sont brillants, les conjonctives d’un rouge vif; rachialgie et douleurs lombaires très intenses, accusées par le malade comme plus fortes que la céphalalgie. Douleurs à l’épigastre exaspérées par la pression ; crampes dans les mollets; démarche titubante. Haleine fétide; langue humide, sale; nausées et vomissements muqueux légèrement teintés de bile. Peau toujours chaude, souvent brûlante.

Vers le quatrième ou cinquième jour du traitement, l’observation enregistre une rémission ébauchée particulièrement appréciable dans les symptômes, mais, dès le lendemain ou le surlendemain, l’asthénie reprend avec la fièvre et continue pour se prolonger pendant un second septénaire. La face a pris une expression d’hébétude et de stupeur; la langue est devenue sèche, rôtie, quelquefois fendillée; la fièvre cède lentement avec des sueurs abondantes, mais le malade reste dans un état d’abattement extrême, caractérisé par de la faiblesse musculaire et une tendance à la syncope dès le moindre déplacement.

La plupart des personnes ainsi atteintes doivent être traitées postérieurement pour des accès intermittents franchement dessinés, et qui se rej)roduisent avec opiniâtreté.

En effet, dans la très grande majorité des atteintes, les phénomènes thermiques rétrocèdent aux mêmes dates et d’après la meme marche que dans les formes massives des fièvres d’invasion^ la défervescence s’établit rapidement au bout de deux à trois jours d’oscillations descendantes. Puis survient la troisième période, celle des accès intermittents quotidiens.

Telle est, dans ses traits g'énéraux, la symptomatolog-ie des cas que nous avons observés à la Guyane et plus tard au Tonkin. La mort peut survenir à la suite d’une sorte de collapsus hyperthermique.

Voici la physionomie de ceux observés à Madagascar par Sé-

gard

« A la période d’état, violentes douleurs de tête, visage vultueux, yeux rouges et larmoyants, état saburral très marqué ; enduit de la langue épais, abondant, d’un blanc jaunâtre ; vomissements fréquents , bilieux ou séro-bilieux ; diarrhée assez fréquente mais non constante pendant la durée de la crise, selles fortement colorées en jaune. Température élevée avec une faible rémission dans la journée, le plus habituellement le matin. »

On le voit, d’après ces relations, le faciès inflammatoire se retrouve en dehors du terroir de la fièvre jaune, et en dehors de toute maladie amaryle.

Pour permettre d’établir une comparaison entre des cas qui peuvent paraître disparates, bien

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Fig. 99- ■ — Fièvre de réinfeclion du paludisme aigu; entrée au troisième jour de la période d’état ; mort en hyperthermie le deuxième jour du second septénaire.

qu’ils relèvent de la même pathogénie, et pour renseigner sur des divergences exactes, bien qu’elles ne soient que de surface, nous croyons indispensable de donner la citation assez longue de descriptions établies par d’autres observateurs. Ces redites nous

I — iG

TnAITÉ DE PATIIOI.OaiE EXOTIQUE,

QRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

])araiss(Mit nécessaires pour rournir des ex[)licalions probantes et concluantes, applicables à rensemble des i‘uits que Ton peut rencontrer sous des latitudes et dans des régions diiïérentes.

Des divergences dans rap[)areil symptomatique se retrouvent dans toutes ces descriptions qui visent des groupes assez nombreux ; elles ont leur principale raison d’étre dans rancienneté variable et la gravité relative des atteintes antécédentes.

Chaque observateur est conduit à les noter, bien qu’il n’en cherche pas l’explication qu’il trouverait dans les particularités de chaque cas : réinfections de paludisme récent, réinfections de paludisme d’âge moyen, réinfections de paludisme ancien ; elles s’enregistrent simultanément dans le groupe soumis à l’observation, de telle sorte que le tableau clinique présente des variantes notables qui conduisent à l’hésitation et justifieraient des distinctions d’espèces.

FIÈVRE RÉMITTENTE DU LOCH-NAM {Tonkin)

« La maladie nous a paru avoir débuté de trois façons dilTérentes :

« 1° Elle a fait suite, dans bon nombre de cas, à des phénomènes d’embarras gastrique légèrement fébriles avec courbatures, et, chez la majorité de ces malades, la fièvre ayant avorté, le traitement ordinaire et le repos ont eu raison de l’affection. »

Cette évolution est celle des formes abortives des réinfectioiis du paludisme primaire.

2° « Le malade nous est envoyé atteint d’un coup de chaleur ou d’un accès pernicieux. »

Ce sont les formes massives des mêmes réinfections ;

3° « Le malade est un ancien paludéen (Algérie ou colonies antérieures au Tonkin) et la fièvre rémittente se déclare après des accès intermittents plus ou moins réglés. »

Ce sont, pouvons-nous affirmer, des réinfections du paludisme secondaire.

« Le symptôme qui attire le plus l’attention de l’entourage du malade, c’est son alfaiblissement général, parfois poussé jusqu’au délire comateux. Le patient ne se soutient pas sur ses jambes, reste dans le décubitus, indifférent à tout ce qui l’entoure, ne répond pas aux questions ou le fait seulement à regret. Un petit nombre de malades n’ont pas présenté ce symptôme : quelquesuns même ont offert le phénomène d’excitation.

« Ouehjues malades se sont très rapidement émaciés, ce que 1 on peut attribuer plutôt au surmenage ipi’à l’affection régnante...

« Les sensations accusées parles patients sont variées. Les nus se plaignent de la fièvre, qui, poiw eux, se traduil par de la

chaleur, des frissons, une soif intense (récidives de paludisme ancien).

(( Les autres, en plus grand nombre, éprouvent de la céphalalgie, des douleurs de reins, une courbature générale et une perte de force complète; ils signalent surtout qu’ils n’ont pas mangé depuis plusieurs jours » {récidives de paludisme récent).

« Au thermomètre, la fièvre est rémittente réglée, les rémittences ayant lieu le matin. Dans quelques observations, l’inverse a été observé jusqu’à ce que l’influence du sulfate de quinine ait ramené le type normal {paludisme primaire).

« Parfois la fièvre a été continue avec exacerbations irrégulières, et même on a constaté des courbes régulièrement ascendantes ; d’autres, par contre, ont été régulièrement descendantes.

« Parmi les phénomènes constatés du côté du tube digestif, on peut citer d’abord un état saburral de la langue ; assez souvent les bords et la pointe en étaient rouges, la surface sèche, parfois même couverte de fuliginosités, comme dans la fièvre typhoïde... En second lieu, on peut noter des vomissements d’ordinaire bilieux au début de l’affection ; certains malades sont constipés tandis que la plupart ont une diarrhée séro-bilieuse...

« C’est, du reste, du côté du foie et de la rate que nous avons trouvé les manifestations les plus constantes de la maladie. Ce qui frappe le plus, c’est la teinte ictérique du malade variant du jaune terreux à l’ictère le plus franc.

« Cet ictère se manifeste, suivant les cas, à deux périodes de la maladie : tantôt, il survient, sinon dès le début, du moins il s’accentue rapidement et devient parfois le symptôme le plus tranché...

« Autrement la teinte jaune des téguments se fonce à la fin de la maladie alors que la fièvre est tombée... Dans ce dernier cas, ce symptôme ne semble pas traduire autre chose qu’une gêne mécanique plus ou moins passagère du cours de la bile » {paludisme récent).

« L’ictère précoce, au contraire, nous a paru être en rapport avec une atteinte grave des fonctions hépatiques. Toujours, d’ailleurs, à la percussion, le foie est énorme, il remonte souvent audessus du mamelon. La pression à la région hépatique est toujours douloureuse, principalement au niveau de la vésicule biliaire » {paludisme secondaire).

« La rate est, elle aussi, très augmentée de volume et douloureuse à la pression.

« Dans les cas graves, la respiration est fréquente, rude avec subinatite legèie. Ces phénomènes sont dus au refoulement du diaphragme [>ar les viscères abdominaux, plus tard à la congestion du poumon, et même, quelquefois, à une pneumonie ultime.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDfSME

Plus souvent un certain degré de ])leurésie sèche ou avec épanchement contribue à la gêne respiratoire.

Dans ce dernier groupe de faits, qui ont dû être observés chez les indigènes, Nimier vise l’ association de déterminations pectorales et gastro-bilieuses.

« Les urines sont toujours plus ou moins ictériques.

« Deux fois il nous a été donné de constater des épistaxis fréquentes et abondantes... Trois malades ont, presque à la môme

FIÈVRES DE RÉINFECTION : FORMES GASTRO-BILIEUSES 24:j époque, présenté de rurticairc clans le cours d’une fièvre rémit-

tcnlG. t

« Du côté des fonctions cérébrales, nous avons noté, comme

phénomène normal, dans la fièvre rémittente, l’aflaissement intellectuel. Certains malades, d’autre part, conservent à ce point de vue toutes les apparences de l’état de santé. Chez quelques autres, il existe une grande excitation cérébrale (i). »

Cettesymptomatologie, telle qu’elleestdonnée par Nimier, groupe

en un seul faisceau des cas de meme origine, mais observes chez un personnel dont le paludisme était d’ancienneté très vanab e. De ce fait elle trouve application, dans une partie de ses traits essentiels, à des formes que nous retrouverons plus loin et qui appartiennent au paludisme chroniciue. Ce sont les rémittentes bilieuses vraies par opposition aux rémittentes gastro-bilieiises du paludisme primaire et secondaire.

FIÈVRES RÉMITTENTES D'ALGÉRIE

La relation suivante de Bachon se réfère à des cas plus uniformes de réinfections actives au cours du paludisme secondaire.

« Trois ou quatre jours avant d’entrer à l’hôpital, rarementplus longtemps avant, les hommes sont pris de fièvre rémittente ou franchement intermittente, mais bientôt continue; 1 appétit est perdu; les vomissements surviennent en même temps que la fièvre, ils son\ quelquefois tellement intenses que l’estomac devient complètement intolérant. En général, ils cessent vers le 5' ou 6« jour de la maladie. Les matières rejetées sont de couleur verte ou porracée.

« Du côté de l’intestin, les phénomènes sont loin d’être constants, tantôt il y a de la diarrhée, tantôt de la constipation; le plus souvent rien d’anormal.

(( L’ictère, qui est le symptôme le plus caractéristique, apparaît, dès le début, et se montre d’autant plus prononcé que la maladie est plus grave et, pourrait-on ajouter, que 1 intoxication est plus ancienne?Le jaune peut aller jusqu’au jaune avec reflets rouges. — L’urine est colorée en jaune et en roup brun, et l’acide azotique y révèle la matière colorante de la bile.

« La céphalalgie est constante dès le début de la maladie; il y a de l’agitation, du malaise, et quelquefois des craintes exagérées qui vont jusqu’à la terreur. Dans les cas graves, il y a de la somnolence, de l’assoupissement progressif, et un véritable coma avec stertor.

(i) Nimiek cl PoiGNÉ, Fièvres rémittenlcs dans la colonncdc Loch-Nain, Tonkin {Archives de médecine militaire, i88f), l. I, p.

GRALL ET MARCHOUX. — PALUDISME

« Les sueurs surviennent rarement avec un peu d’abondance après les paroxysmes; cette absence de sueurs est un des caractères qui dillèrcncient le mieux la bilieuse des rémittentes ordinaires.

« Pendant que ces symptômes se développent, l’ictère suit son cours ; la sulTusion bilieuse se prononce; la région hépatique est souvent le siège de douleurs spontanées et provoquées. Le foie peut debordei les fausses cotes ; la rate ne serait pas hypertrophiée. »

« La marche de la maladie est continue; au début, c’est une fièvre franchement intermittente, le plus souvent rémittente; vers le 4 ou 5® jour, le type continu est établi; les paroxysmes euxmêmes ne sont plus distincts. La durée moyenne est de 12 jours; un cas grave a duré 20 jours; un autre s’est terminé par la mort au 7® jour.

« L’ictère durait au delà, mais vers le 12® jour les malades étaient revenus à une alimentation complète.

« La terminaison est habituellement favorable (i). »

La description de Bachon dans son ensemble, comme celle de Nimier, dans une partie de ses cas, se rapporte à du paludisme ancien.

Cette ancienneté relative de l’intoxication explique la prédominance des phénomènes bilieux, prédominance que nous retrouve- 10ns plus accusée encore dans les reinfections du paludisme chronique, constituant, pour peu que les inoculations soient massives, les formes typhoïdes bilieuses. Dans la réalité, tous ces faits forment une chaîne ininterrompue; les coupures n’ont d’autre raison d’être que d’en faciliter la compréhension.

FIÈVRES RÉMITTENTES D'ITALIE

« Dans les premiers temps, la fièvre débutait après une période prodromique de quelques jours, ainsi caractérisée : malaise, l^iblesse, brisement de jambes, céphalalgie obtuse et quelquefois Auve, inappétence, soif, embarras gastro-intestinal, quelques nausées, bouche amère, langue chargée, quelques désordres dans la calorification, état qui s’accompagnait ordinairement d’accès quotidiens, plus ou moins francs et réguliers.

« Pendant ce temps, les fièvres intermittentes simples disparurent peu à peu et cédèrent la place aux rémittentes compliquées. » « Ces dernières ont été appelées, par abréviation, fièvres rémittentes gastro-bilieuses. En les analysant, on dégage les éléments et les phénomènes qui suivent : nature paludéenne, type rémittent, saburres gastriques, état bilieux.

(i ) Uaciion, De 1 infection paliisirp et plus particulièrement de la fièvre rémittente (Archives d» madtoine miUtairt, 187a, t 11, p. aj5).

FIÈVRES DE RÉINFECTION i FORMES QASTRO-BILIEUSES 247

« Eu aolUet eu septembre, époque où. ces fièvres ont règne eu plus grand nombre et avec le plus d’intensité, le poison pa u een Ldt doué d’une telle énergie que la fièvre débutait brusquemeiiL et que la maladie atteignait ù peu près d’emblée presque toute

son intensité. . ,

«Voici les symptômes qui annonçaient l’invasion : alternatives

irrégulières de chaleur et de froid; tremblement des jambes, vertiges, éblouissements, quelquefois chute et syncope... Au frisson succédait une vive chaleur, accompagnée de céphalalgie, de malaise, d’angoisses, de tension épigastrique et de vomissements

bilieux. . , , •

« Dans la malinée le malade était mieux, la céphalalgie moins douloureuse, la fièvre moins vive, le pouls plus souple; mais ce n’était qu’une simple diminution dans les symptômes, il n y aval pasapyrexie proprement dite.Le type était donc bien rémittent » fl La fièvre, une foie établie, présentait la physionomie suivante (ici nous décrirons, dit l’auteur, les cas bien caractérisés) : fièvre ardente, pouls développé et fréquent ; réaction générale vive; peau chaude et quelquefois sèche; faciès vullueux, rouge, congestionne; yeux injectés; teinte subictérique ou ictérique prononcée; anxiété, agitation, inquiétude, quelquefois subdélirium ou même delire pendant la recrudescence vespérale; céphalalgie; brisement des forces; grande faiblesse des jambes; sentiment douloureux vague dans tout le corps, accompagné, dans un certain nombre de cas, de douleurs vives localisées dans le rachis, dans les lombes, aux jambes, à l’épigastre, aux hypocondres, dans les os ; bouche pâteuse, amère; langue chargée d’un enduit saburral grisâtre ou

d’une couche épaisse de couleur bilieuse ; gêne et pesanteur

dans les hypocondres et l’épigastre ; vomissements bilieux abondants et souvent selles de la même nature; cette diarrhée, dans la suite de la maladie, est quelquefois remplacée par de la constipation ; respiration tantôt ample, suspirieuse, tantôt courte,

spasmodique, saccadée... (i)- »

Les réinoculations altcignent, dons ce dernier groupe de faits, un personnel séjournant depuis plusieurs mois, et parfois plus d’une année, dans la campagne romaine, et ayant subi des attaques plus ou moins répétées et plus ou moins graves de l’endémie régnante dont il n’était en aucune façon défendu.

FUlVRES RÉMITTENTES DU SUD DES ÉTATS-UNIS

La description en est empruntée à Corre, qui lui-même s’est inspiré des travaux de Wood.

(i) .Jacquot, Fièvres rémitlcnles. Corps d’oi’cuiialitin îles ElîUsMtnm«ins, .ipilpc \S53 [HecutiL de médecine rnililaire, i85/|, t. 11, p. Sa).

248 GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

Notre regrcUé collègue divise les laits eu deux groupes ;

Les cas de moyenne graoité ; les cas plus grau es {ïocma iiijlammatoire).

Les pieuiiers conespoiident a des inoculations peu abondantes et peu aclivesj la symptomatologie relatée est celle des récidives survenant au cours du paludisme secondaire.

« Malaises prodromiques de 2 à 3 jours consistant en malaise général, fatigue, pesanteur à l’épigastre, perte de l’appétit, douleurs passagèies en differentes régions du corps; langue chargée,teint un peu jaune. Ces symptômes s’accompagent ou non de sensation de froid ou de chaleur à certaines heures, jusqu’à ce qu’enfin des accès irréguliers se manifestent.

« Puis s’établit la réaction caractérisée par une chaleur désagréable : peau sèche, brûlante, rouge, langue chargée ; nausées et vomissements bilieux assez fréquents. Dans la journée, à une heure ou à une autre, atténuation notable des symptômes coïncidant avec une douce transpiration... Au bout d’un temps variable de détente, les symptômes reprennent plus ou moins intenses et sont de nouveau suivis d'une rémission.

« La maladie conservant le type paroxystique quotidien, elle offre une durée moyenne de deux septénaires; elle se termine à la fin d une exacerbation jugée par une transpiration très abondante, où elle se transforme en fièvre intermittente.

Les seconds sont imputables a des inoculations multipliées d anophelines en pleine activité, atteignant les malades au cours de la phase primaire.

« Chez les nouveaux venus, la pyrexie s’accompagne d’un état inflammatoire. La face est rouge, les yeux sont injectés; douleurs dans le dos, la région lombaire et les membres; céphalalgie, agitation, insomnie et grande faiblesse musculaire.

« L’accès, qui, au début, était distinct et isolable, devient, à chaque retour, plus intense et plus prolongé; la rémission est moins tranchée et plus courte jusqu’à ce que la maladie ait atteint son acmé; la fièvre est, à ce moment, en quelque sorte continue. La chaleur et la sécheresse de la peau se sont accrues; la langue est couverte d’un enduit blanc jaunâtre qui, avec les progrès de la maladie, devient souvent brun et noirâtre, surtout au centre... Dans les cas particulièrement sévères, la langue est sèche et quelquefois fendillée et, assez souvent, comme découpée sur les bords par les dents. Il y a une vive sensibilité par la pression à l’épigastre; les nausées et les vomissements sont très fréquemment observés parfois dès le début, plus habituellement à la période culminante delà maladie; les matières rejetées sont de couleur jaunâtre, grisâtre, ou vert-grisâtre ; les efforts de vomissement sont très violents et très douloureux.

« La constipation est de règle; au début les selles sont généralement irrégulières, tantôt d’aspect non bilieux, le plus souvent franchement bilieuses.

« Plus tard, ajoute Corre, il se produit souvent une diarrhée

Fig'. loi. — Fièvre de rcinfeclion du paludisme secondaire rcinoculations massives; accès prodromique du 2 juin; crochets du i" etdu 4® jour du premierseplénaire, ce dernier suivi d’une chute brusque. — Reprise au 7® et au i3* jour, fièvre continuecontinente sauf une chute au 10® jour de la courbe thermique.

bilieuse, où il se déclare des symptômes dysentériques et cholériformes (i). »

Ce sont ces manifestations que nous retrouverons en faisant l’étude des formes abdominales.

« L’urine est rare, souvent d’un jaune brun ou rougeâtre et trouble, puis d’un rouge brun foncé. Au début et à la période terminale, l’urine peut devenir plus copieuse, moins foncée pendant les heures qui correspondent aux rémissions. Un des caractères des plus saillants, bien qu’il manque quelquefois, c’est la teinte jaunâtre de la peau et des sclérotiques (i). »

i^our compléter ‘cette description de Corre, il convient d’a jou-

(1) CoHHB, Maladie des Européens aux pays chauds, p. 88.

QRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

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toi' quo., dan.s les cas que nous avons en vue ({)aludisine primaire et paludisme <1(‘ ti'ansition entre les périodes primaire et secondaire), cette teinte jaunâtre ne s’établit (jue tardivement, et reste peut accusée.

Ces descriptions diverses et multipliées permettent, bien qu’elles n’aient pas été écrites â ce point de vue, de se rendre compte des variations que peut présenter la meme maladie : le paludisme pseiido-épidémié, dans des groupes dont tous les individus sont soumis aux mêmes inlluences, mais chez qui l’ancienneté de stationnement et lagravité relative des atteintes antérieures sont très différentes.

Ce sont des facteurs qui ne sont pas suffisamment étudiés dans les relations données ; les praticiens doivent apprendre à en tenir compte pour se retrouver dans le dédale d’une symptomatologie qui est fort complexe et qui reste inexpliquée pour ceux qui ne font pas état des conditions individuelles.

La réaction morbide est uniforme pour la totalité des cas; dans les autres pyrexies, elle se modifie très notablement d’un malade à un autre dans le paludisme, suivant les degrés et les étapes de l’intoxication. Nous y avons déjà insisté et nous y reviendrons ; celte donnée est essentielle, elle est la seule qui puisse fournir explication des variantes signalées et dont nous avons cru devoir emprunter la relation à des confrères, évitant de nous limiter aux faits de notre expérience personnelle qui pourraient laisser l’impression d’opinions préconçues.