FORMES THORACIQUES DES FIÈVRES DE RÉINFECTION

Les formes gastriques et gastro-’bilieuses sont, au même titre que les rémittentes bilieuses, acceptées par la presque unanimité des nosologistes, comme des déterminations régulières et normales du paludisme intensif. Actuellement on ne se croit pas obligé, pour expliquer ces manifestations, de faire intervenir comme cause superposée ou associée le climatisme tel que Jacquot et Arnould l’avaient défini. Les éléments météorologiques ne sont invoqués que comme circonstances adjuvantes, ou, pour parler plus exactement, comme facteurs favorisant l’activité anormale des anophèles, et, par suite, la virulence de l’infection.

Mais il n’est pas encore devenu classique, au moins en France, de considérer les autres déterminations, et particulièrement celles qui se produisent du côté des organes pulmonaires et de l’intestin, comme des maladies de même nature qui ne se différencient des premières cpie par leurs localisations, et dont la cause .se trouve dans les habitudes, l’âge et la l’ucc.

Il est admis que ces formes thoraciques et abdominales résultent d’une association morbide, qu’une seconde maladie s est entée sur le paludisme ou que le paludisme lui-meme n’est qu un fait surajouté.

Quant à nous, après avoir accepté cette doctrine, nous en sommes venu, à la lumière d’une pratique prolongée et renouvelée en pays exoti<jues, à définir ces formes thoraciques et abdominales, comme des maladies palustres et uniquement palustres. L’évolution et la marche de ces déterminations justifient pleinement cette conception corroborée par la découverte du parasite de Laverai! dans le sang des parenchymes. Cette recherche s’impose, attentive et répétée, non seulement dans la circulation générale, mais également dans le sang des crachats et des selles et dans les divers exsudats.

Les circonstances météorologiques, les conditions d’hygiène des individus et des groupes préparent le terrain et créent des susceptibilités spéciales de tel ou tel appareil, susceptibilités qui paraissent en rapport avec la prédominance relative de fonctionnement du dit appareil.

Chez l’Européen, le foie, avons-nous dit,esten imminence morbide en raison de son activité extrême ; chez l’indigène, c’est l’appareil respiratoire ; chez l’enfant, c’est tantôt l’appareil respiratoire et tantôt le tube intestinal. La fré(juonce, dans certains groupes, dos déterminations thoraciques ou abdominales n’est qu’une modalité de l’infection au même titre que la biliosité ou la gastro-biliosité.

Les rémittentes thoraciques ou pectorales se différencient cliniquement en plusieurs groupes : cardialgiques, congestives, bronchopneumoniques et pneumoniques, pleurétiques.

FORMES CARDIALGIQUES

Le syndrome cardialgie est d’observation fréquente dans le cours des fièvres rémittentes de première invasion et de réinfection, pendant les mois de chaleur extrême; il est fréquemment associé avec l’épigastralgie. Tout au plus, peut-on dire que, suivant les cas, l’un ou l’autre de ces phénomènes prédomine, mais, en clinique, il n’est d’aucun intérêt d’en tenter l’étude dissociée.

Sans symptômes ni signes de congestion pulmonaire, de lésions cardiaques ou d’hyperémie particulièrement active du foie et de la rate, le malade est pris d’une sensation d’étoulTement à ce point angoissante qu’il a, on peut le dire, l’impression d’une mort imminente et prochaine.

La respiration peut être précipitée, mais elle est complète dans

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toute l’étendue de l’arbre respiratoire, malgré cela le malade se sent la poitrine serrée comme dans un étau ; c’est, à la base du thorax et au creux épigastrique, une impression de barre ou celle d’un poids considérable que, malgré ses efforts, le patient est impuissant à soulever.

Parfois, mais non toujours, il s’établit un état nauséeux avec tentatives de vomissements qui se font souvent à vide, et s’accompagnent, de temps à autre, d’une petite quantité de bile; le contact du moindre objet exagère ces manifestations angoissantes.

Le tableau ne manque pas d’être émouvant. Ces accidents sont loin, cependant, d’avoir la gravité de ceux dont il est parlé plus loin. Cette pseudo-angine n’est qu’une manifestation de surface en relation avec l’irritation du phrénique et des autres branches d’innervation de la cage thoracique et du diaphragme.

La preuve en est donnée par une intervention opportune consistant dans une piqûre de morphine associée à la prise du médicament quinique ; elle suffit à débarrasser le malade de ce cauchemar.

Ce fait d’observation suffit également à éliminer le diagnostic du coup de chaleur qui présente, dans quelques-unes de ses formes, une symptomatologie assez voisine.

Dans des cas rares où l’intervention thérapeutique a été tardive et la crise très violente, le malade peut succomber brusquement.

FORMES CONGESTIVES

Les formes congestives se différencient du groupe précédent par l’existence d’une lésion d’hyperémie active et souvent phlegmasique; la lésion peut être brutale au point de produire de véritables raptus hémorragiques dans le parenchyme pulmonaire, analogues à ceux qu’Haspel a observés dans le foie, que nous avons nous-même retrouvés dans cetorgane, et que Vincent plus tard a signalés.

Cette congestion peut être très étendue et aller jusqu’à l’apoplexie pulmonaire; mais, dans la moyenne des cas, elle se limite aux portions postérieures et déclives du poumon et au domaine des branches postérieures de l’artère pulmonaire au moins chez les malades dontl’intoxication ne remonte pas à la première ou à la seconde enfance. Chez ces derniers les localisations sont prédominantes aux sommets.

On observe tous les signes de la lluxion de poitrine telle que Woillez et Cueneau de Mussy l’onl décrite, avec en plus les paroxysmes, des détentes et parfois des intermissions journalières

FIÈVRES DE RÉINFECTiON : FORMES THORACIQUES 2o3

des symptômes. C’est dire que le tableau clinique est variable d’un cas à l’autre, qu’il est ondoyant et divers chez le meme

malade. ^

L’apparition de ces lésions congestives est rapide; il sernb e que le processus évolue d’une pièce ; il se modifie très notab ement avec une facilité aussi grande.

Suivant les cas et les jours, le clinicien, qui se croit tenu à une caractérisation anatomique, porte le diagnostic de bronchite, de broncho-pneumonie, de catarrhe suffocant. ^

Toutes ces dénominations traduisent un fait exact, mais il n’est que passager, car tous ces états se succèdent et se remplacent dans le décours de la crise, et souvent de la même journée.

Les signes et les symptômes, qui en sont la traduction, subissent les mêmes exaspérations et les mômes rémissions que la fièvre; il faut savoir, cependant, que ces ressauts ne correspondent pas’exactement à ceux de la courbe thermique, qu’ils peuvent les précéder ou les suivre; ce dernier fait est le plus fréquemment observé. La périodicité en est obscurcie, mais on la retrouve quand, tout en suivant la marche des phénomènes thoraciques, on interroge la courbe thermique comme nous avons appris à le faire dans les rémittentes et les continues simples.

Tous ces phénomènes, soit bronchitiques, soit hémoptoïques, soit phlegmasiques , s’installent, s’exagèrent, s amendent ou rétrocèdent en moins de 24 heures.

Voilà pourquoi l’on peut dire que ces accidents chez l’adulte; quels qu’ils soient, n’assombrissent pas le pronostic du paludisme aigu; l’observation de Jacquot concernant la bénignité relative des formes pectorales reste exacte.

Toutefois, quand elles s’observent chez les enfants du premier et du second âge, ces déterminations entraînent un pronostic grave.

Tableau clinique. — Le malade, quand le médecin est appelé à le visiter, présente une fièvre intense oscillant entre 39°5 et 4o°* Use plaint non pas de cette manifestation fébrile, mais des phénomènes thoraciques qui y sont associés. Il souffre d’un point de côté diffus et étalé aux deux bases et plus particulièrement à l’une d’elles; l’état général est médiocre et la prostration grande; les quintes de toux sont presque continues ; cette toux peut être sèche, mais le plus souvent elle s’accompagne d’une expectoration abondante, en partie transparente, en partie muco-purulente; le pouls est fréquent, petit, dépressible ; on signale un peu de subdélire pendant la nuit.

Le malade interrogé dit avoir quelque peu souffert, les jours précédents, de malaises fébriles et de toux légère, mais ces

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symptômes se sont hrusquemcnl exag-érés depuis la veille ou ravaiil-vcille.

La percussion dénote à Tune des bases, et fréquemment aux deux (les signes étant inég’alemcnt accusés dans les deux côtés de la poitrine), une submatité mal délimi(ée,incomplèle,sans résistance au doigl. Au-dessus de l’angHc de l’omoplate en arrière, sous les clavicules en avant, le son pulmonaire est normal, et parfois même exagéré.

A l’auscultation, l’oreille perçoit des raies sonores disséminés dans toute l’étendue du thorax en arrière, plus conlluents aux bases où ils sont entremêlés de râles sous-crépitants. Au niveau du hile du poumon, et non pas au niveau de la matité, la respiration est rude, mais sans exagération du retentissement de la voix; elle peut etre soufflante dans cette même région.

Cette symptomalogie offre la caractéristique d’être variable, dans son extension et dans ses localisations, d’une visite à une autre. La mobilité de ces signes sthétoscopiques est très grande ; c est un jour a droite et c’est le lendemain à gauche qu’on les trouve plus accusés; fréquemment les râles humides disparaissent d un point ou on les avait notes la veille pour être remplacés par une respiration affaiblie et, en quelque sorte, atténuée.

L’expectoration ne varie guère de caractère, seulement la proportion relative des crachats aérés et muco-purulents subit des modifications ;ces derniers augmentent à mesure que la maladie

progresse.

La fièvre se maintient continue avec des exacerbations postméridiennes et des détentes de la soirée: elle est caractérisée par les chutes durables des derniers jours du septénaire et les ressauts des premiers jours du septénaire qui suit : ces cassures, sans se présenter à une date absolument fatidique, sont néanmoinsassez régulièrement paroxystiques.

Quand la mort survient, elle se produit par asphyxie et encon brement de tout l’appareil respiratoire au moment des augments de la fièvre, et particulièrement vers le 8® ou 9® jour, ou vers le i4® et i5® jour si la maladie se prolonge; mais cette terminaison malheureuse est rarement observée quand le traitement causal n’est pas négligé.

Dans la moyenne des observations, la fièvre s’atténue vers la fin du premier septénaire ; elle est remplacée, pendant la seconde semaine, par des accès séparés qui diminuent d’intensité; les phénomènes thoraciques suivent la même marche.

loutelois, comme l’écrivait .lacquot, dire que la fièvre a été coupée ne signifie pas que l’alfection ait eu une terminaison tellement nette (jue le malade ait pu immédiatement se lever et vaquer a ses aflaires. « La toux, la gêne de la respiration, les

malaises Uiüraci(|ues oui (llmiiiué des trois quarts et plus avec la chute de la fièvre, mais il eu reste ([uel(|ucs indices qui ne s ellacent que graduellement. »

Dans tous ces cas, comme au reste dans tons ceux où la malaria affecte des localisations anormales, il s’établit une susceptibilité personnelle, en vertu de laquelle le malade refait sesfievres de réinfection (les récidives) et ses rechutes sous des formes send)lables ou analogues.

FORMES DRONCIIOPNEUMONIQUES ET PNEUMONIQUES

Un degré de plus dans cette hyperémie active, étendue, du poumon, et nous aurons des crachats hémoptoïques et les phénomènes slhétoscopiques d’une hépatisation, ou, au moins, d’un encombrement plus ou moins étendu de certaines régions du poumon.

Tableau clinique. — Le malade, qui est un paludéen avéré, plus anciennement et plus profondément touché que les malades des groupes précédents, se plaint au médecin d’un très grand abattement et d’un point de côté qui siège généralement à gauche.

Il n’est sérieusement malade que de la veille, quoi qu’il fût indisposé et fébricitant depuis 4 à 6 jours.

Les symptômes, dont il souffre, ont apparu avec brusquerie, en même temps que la fièvre s’est élevée, très ardente et très continue. La toux est quinteuse, les crachats aérés sont quelque peu teintés en ocre rouge. Le malade a présenté, au cours des soirées précédentes et de la semaine écoulée, de véritables crises paroxystiques de toux et de fièvre, mais il ne s’en est pas inquiété outre mesure ; ces phénomènes s’atténuaient très nettement dans la nuit, s’effaçaient à ce point, au cours de la matinée et de la première moitié de la journée, qu’il pouvait vaquer à ses affaires ou s’adonner à ses distractions.

A l’examen de la poitrine, le clinicien constate une submatité étendue, mal délimitée, à l’une des bases ; les vibrations sont conservées, et, sont devenues plus perceptibles, mais sans notable exagération. On entend des râles fins sous-crépitants disséminés dans toute l’étendue de la poitrine, confluents en arrière, à la base, et particulièrement ù la base gauche.

Le soir, la température atteint et dépasse 4o° à 4o°5 celte journée et les journées suivantes ; le matin, elle oscille autour de 39«5.

Au bout de 2 à 3 jours, la matité pulmonaire s’est accentuée; elle se retrouve aux deux bases mais elle est plus accusée â l’une d’elles, qui peut être celle qui, au début, semblait le moins atteinte. On entend un souffle expiratoire léger entremêlé de râles sous-cré^-^

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pilants fins, J.a dyspnée est constante, et s’exa«-ère aux heures où s’exacerbe la fièvre. Comme tous les autres phénomènes, elle subit une détente très nette au ou io" jour du traitement, (pii est le II® ou le 12® de la crise. Puis, si la maladie ne finit pas brusquement, elle repart, constituant une véritable reprise que l’on est tenté d’étiqueter rechute de la pneumonie.

Dans les cas heureux, au lieu de se continuer pendant le second septénaire, la maladie peut se terminer brusquement, vers le 7® ou 8® jour.

Je donne, à titre à’ analyse des symptômes, \di relation suivante de deux cas de cette forme pseudo-pneumonique.

I® Il s’agit d’une réinfection qui s’est produite vers la date de l’embarquement sur un navire rentrant de Cochinchine en France. Les manifestations thoraciques n’ont apparu qu’au 17® jour de la traversée, dans la mer des Indes. La maladie avait été précédée, vers le dixième jour du voyage, par des malaises fébriles quotidiens qui étaient accompagnés de toux et que le malade avait portés sur pieds sans réclamer des soins.

Mais, au 17® jour, les phénomènes subissent une brusque aggravation, le patient est pris d’un violent point de côté avec frisson et grande lassitude; la crise a éclaté dans l’après-midi, la veille du jour où il se présente à la visite.

Dès le premier examen, on note que la température est élevée (39°7) ; on constate de la submatité en arrière à la base droite, les vibrations sont cependant conservées à ce niveau; râles fins disséminés dans les deux poumons en arrière; le soir, la température atteint 4o°i .

Le lendemain, la matité pulmonaire s’est accentuée et s’est étendue aux deux bases ; souffle expiratoire léger ; suffocation, râles plus abondants disséminés dans toute l’étendue des deux poumons, on signale quelques crachats rouillés. La température subit, cependant, dans la matinée, une notable détente, qui s’accentue les jours suivants.

Mais au 7® jour, au 8® et au 9®, nouvelle exagération de la fièvre et des phénomènes thoraciques ; la dyspnée a augmenté et les signes de congestion se sont étendus vers la partie supérieure de l’organe. La température oscille, le malin, autour du Sq» ; le soir et dès midi, elle atteint ou dépasse 89° 5.

Amélioration notable et progressive du 10® au i4® jour; la température du malin et du soir est à peine sous-fébrile ; accès peu prolongés du milieu du jour.

Au i5®jour du traitement, la maladie recommence [)lus bruyante et plus grave; les [)hénomènes thoraciques rc[)araissent. V’oici quelle est, à cette date, la notation de la feuille de clini(jue : nou-

vellc ascension llicriniqncavcc frissons et courhaturcs, toux quinleusc, (lyspnde ; le soufUe pulmonaire a reparu dans tonte retendue des deux liascs en arrière remontant jusqu’à l’omoplate à droite, moins étendu à gauche.

Puis il s’établit une sorte d’élat typhoïde; la matité pulmo-

naire est complète en arrière; les crachats sont peu abondanis, mais fortement teintés de sang- pur. Au 20® jour, bien que la température se soit abaissée de j)rès d’un degré, l’état général s’aggrave; perle de connaissance; les yeux sont hagards; le malade rend avec peine quelques crachats sanglants, il succombe le lendemain par suite d’encombrement pulmonaire et de stase j)i’ogressive du cœur.

L’auloj»sie n’a pas pu être pratiquée; le décès s’étant produit en pleine mer, par une température réellement tro])icale.

Comme il n a [>as ('le signalé de cas analogues sur les autres malades du convoi, il ne ])eut pas être question d’une manifestation grippale.

2 (.e second m<dade est apporte a 1 hopilal dans une résolution absolue; les membres soulevés retombent inertes, de tem[>s en

Tiurni m-: i-ATiioi.oGiii uxoriyuii.