III. - FORMES ABDOMINALES

L’accord sur la pathogénie des déterminations abdominales est encore moins complet que pour les formes pectorales.

D’après Laveran et beaucoup d’observateurs, il s’agit, dans ces cas, de maladies intercurrentes évoluant au cours de l’impaludisme.

Pourlvelsch, qui a repris sur ces questions la doctrine de Torti, et pour la majorité des médecins français, les maladies en cause sont des sortes d’hybrides constitués par l’association de la malaria soit avec la fièvre typhoïde ou la colibacillose, soit avec la diarrhée, soit avec la dysenterie.

Corre y a vu des maladies unifiées, transformées et dupliquées, dont il s’est efforcé de doser les proportions relatives. Gomme Kelsch, il décrit, à côté des formes associées, des formes juxtaposées par contiguïté ou par continuité, suivant que la maladie seconde évolue ou non simultanément avec le paludisme.

Conséquent avec la doctrine que nous avons définie dans notre préambule, nous ferons abstraction, dans cette monographie du jialudisme, de ce dernier groupe de faits (2), pour ne parler que formes dites associées.

Nous les rattachons à la malaria, au meme titre que les déter-

(i) Crespin et Maili.efer, Archives générales de médecine, 1901.

{2) L’étude en sera donnée dans le fascicule traitant des particularités de la fièvre typhoïde aux pays chauds.

minations thoraciques dtudices dans le parag^raplic précédent. L’association inicroliiennc, signalée parles bactériologistes, n est, à notre avis, quand elle existe, qu’une surcharge placée sous la dépendance étroite de l’intoxication palustre qui la commande a son origine et dans son évolution.

Fig. io4. — Fièvre subcontinuc/i forme abdominale'peiidanrdenx scplénaircs; accès intcrmiUcnls de la dernière période.

Cette question de doctrine prend, en pratique, une telle importance que, malgré l’objet défini et limité de cette étude, nous nous croyons tenu de préciser et de justifier la conception ijue nous adoptons.

Nous ne pouvons mieux faire, pour poser nettement le problème et en rechercher la solution, que d’en limiter la discussion

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

t\ la typlio-inalaria. C’est celle des formes abdominales qui reste la plus cotiteslée, mal^^ré la valeur et la mulli[)licilé des reclierclies dont elle a été l’objet .

Les éléments d’appréciation et la base des conclusions sont les mêmes pour les formes diarrhéiques et dy.sentéri([ues; la dilfércnce ne porte que sur l’espèce microbienne et la maladie ([ui lui est imputable.

Nul mieux que Vincent n’a creusé la question et n’en a exposé les différentes faces. Bien que nous aboutissions à une conclusion différente de la sienne, nous croyons devoir au lecteur de résumer ici et de discuter le suggestif exposé qu’en a présenté cet éminent collègue (i ).

Commençons d’abord par rappeler, avec Vincent, que le type rémittent de la fièvre n’est pas l’apanage exclusif du paludisme tropical. Ce mode d’évolution de la fièvre a été, de longue date, signalé non seulement dans le paludisme, mais également dans les maladies amaryles, dans l’infection éberthique, et dans une dernière catégorie de ces pyrexies des pays chauds qu’avec Jacquot, et par exclusion des facteurs précédents, nous continuons à classer dans les maladies climatiques.

Il apparaîtra cependant que, si la rémittence s’observe dans tous ces cas, elle prend dans chaque groupe de faits une physionomie distincte.

Nous admettons toutefois, avec Vincent, que ce n’est pas dans les caractéristiques de la courbe thermique que l’on peut trouver un critérium qui établisse nettement la nature de l’espèce morbide, mais contrairement à ce qu’il laisse entendre, les lésions nécropsiques, non plus que l’examen bactériologique et hématologique, ne fournissent une preuve incontestable en faveur de l’opinion dualiste.

C’est dans le rapprochement des cas multipliés qui forment la série de ces manifestations épidémiées que l’on doit rechercher les bases d’une conviction raisonnée.

L’hésitation est justifiée quand l’observation se trouve limitée à des faits isolés; ils peuvent n’offrir que des données très disparates.

Mais, comme le fait observer Maget, traduisant les impressions de tous ceux ([ui se sont trouvés placés dans les mêmes conditions de prati([uc, la conception s’impose toujours la même et unique, quand le champ d’observation s’agrandit, so prolonge pendant des mois entiers, se répète durant des années successives et (|ue les variantes observées s’enchaînent à tel [loint (pie, dans

(i) Vincent, Elude clinique el l)actériolon>'ique sur les fièvres lyplio-paluslrcs {Archives ih: médecine mililuire, ibtjij, L. 1, ji. /ja).

les séries, il ii’existc pas de cassures. 11 no peut, clans ces conclilious,veiiirà l’idée de rechercher une explication dilFérenlc pour des cas (|ui se tieniieiit et se relient aussi étroitement.

Les objections opposées à la doctrine uniciste se déduisent de deux données dont la signification nous paraît avoir été exagérée: le résultat des nécropsies ; — celui des cultures bactériologicjues et de la séro-réaction.

1° Est-il hors de conteste cjue la tuméfaction des follicules lymphatifjues de l’intestin, et cjue les lésions de mortification qui aboutissent à des pertes partielles de substance à leur niveau, s’observent exclusivement dans l’infection éberthicjue?

Vincent a signalé ces lésions dans certaines formes dont l’étude bactériologique lui est due, et où l’association serait celle du colibacille et de l’hématozoaire.

Il est vrai que, dans les cas relatés par cet auteur, la lésion était réduite à de la psorentérie et à l’aspect velvétique des plaques agminées; mais, dirons-nous, la mortification sèche à laquelle peut parvenir le processus, pour peu que la maladie se prolonge, n’est fonction que de la virulence de l’intoxication.

On trouve tous les degrés intermédiaires entre les faits de Vincent et les lésions extrêmes que décrivent les observateurs coloniaux en rendant compte des autopsies multipliées qu’ils ont pratiquées dans le paludisme épidémié des pays tropicaux.

Combien, au reste, les lésions constatées sont différentes de celles qui appartiennent en propre à la dothiénentérie, bien que les relations nécropsiques n’en donnent pas l’impression dans leur brièveté.

En étudiant l’anatomie pathologique, nous entrerons dans le détail des faits et dans l’analyse de ce processus nécrobiotique; actuellement, contentons-nous d’en résumer les principales caractéristiques objectives : a) les lésions sont plus diffuses et moins délimitées; b) elles sont irrégulières dans leur développement et dans leur extension.

a) Dans le paludo-typhisme, la muqueuse est congestionnée, tomenteuse, de couleur lie de vin sur de larges surfaces; psorentérie et lésions velvétiques ont pour substratum des suffusions sanguines étendues, qui aboutissent à des transsudations, à des selles hémorragif[ues ;

b) Cette psorentérie est très irrégulièrement accusée dans les follicules; beaucoup d’entre eux font à peine saillie; quelques autres, au contraire, forment de véritables pustules boutonneuses; deux ou plusieurs de ces derniers sont perforés i\ l’emporte-pièce comme s’ils s’étaient vidés d’un bourbillon. Ces ulcérations folliculaiies se letrouvent dans la partie initiale du gros intestin. Les mômes lésions se rencontrent soit au centre, soit en mar‘'’'e d’une

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

plaque agminée; elles sont limitées fréquemment à Tun des éléments qui constituent la glande de l^eyer, et celle-ci peut n’ôtre qu’à peine tuméfiée dans le reste de son étendue.

bin revanche, et sans cpi’il y ait habituellement à ce niveau des lésions destructives, la imi({ueuse, au voisinage de la valvule de Bauhin, et à son niveau, est nettement saillante dans toute son étendue ; elle est velvétique au plus haut degré, d’une couleur verte ou ardoisée. Cette apparence peut se continuer dans la portion initiale du cæcum.

Les lésions (rapportées à celles de la dothiénentérie)sont souvent ébauchées, exiguës dans tous les pour employer

les termes expressifs de Kelsch.

Nous conclurons donc, avec Corre : « La psorentérie ulcéreuse n’est le caractère exclusif d’aucune affection typhique en particulier; faute de le vouloir reconnaître, on continuera à décrire, sous le nom de dothiénentérie, des états qui n’appartiennent pas à la fièvre typhoïde, et l’on ne sortira pas du chaos des fièvres inter tropicales (i). »

2° Peut-on, d’autre part, attribuer aux examens, aux cultures bactériologiques et à la réaction de Widal une importance telle qu’on puisse les considérer comme suffisants pour prononcer un jugement sans appel?

Au risque de nous mettre en désaccord avec les opinions classiques, nous dirons que quelque secours que puisse apporter au diagnostic l’étude bactériologique et hématologique, les résultats constatés d’isolement d’un microbe voisin du microbe d’Eberth ou semblable à lui, et de séroréaction positive, laissent place au doute, sinon sur la réalité de l’action de deux variétés microbiennes, au moins sur l’association de deux maladies.

Des observations déjà nombreuses qui, nous le reconnaissons, devront être soumises à un contrôle ultérieur, semblent établir que, dans des cas multipliés, particulièrement étudiés chez les races indigènes (Busquet et Grespin, à Alger; Vincent et Lebon, également en Algérie; Preyer, dans l’Inde; Séguin, au Tonkin), mais qui se retrouvent chez les coloniaux de toute nationalité, la séro-réaction est positive pour le bacille typhique bien qu’il n’y ait ni affection typhoïdique antérieure, ni dothiénentérie concomitante.

11 est facilement explicable qu’à la suite des infections microbiennes polymorphes, (pi’on rencontre en pathologie exotique, et qui ont toutes le même habitat, la réaction d’agglutination sur les microbes de laboratoire soit comparable et même identique.

(i) ConRE, loc. cil.

Il n’est pas nécessaire, pour en trouver l’explication, de recourir à une immunité acquise par suite d’atteintes niées par les malades et qui constituent une hypothèse gratuite.

Vincent lui-même a démontré que, dans des conditions incomplètement définies, la virulence de ces saprophytes intestinauxs’exalte et devient telle que la distinction taxonomique est d’une extrême difficulté.

« De même, dit cet auteur, que les affections auxquelles les colibacilles paraissent avoir donné naissance simulaient l’infection typhoïdique au point que le diagnostic clinique en était très difficile ; de même les microbes ne se différenciaient parfois des bacilles de la fièvre typhoïde que par quelques caractères isolés, on pourrait presque dire par des nuances faibles. Les bacilles isolés dans les autopsies étaient éberthiformes. »

La conception de Sésary (i) nous paraît complète et exacte : « La malaria se complique fréquemment de septicémie d’origine intestinale. Autrement dit, la maladie est constituée par un double fait successif et corrélatif ; le parasitisme palustre, fait primitif et causal; les infections toxhémiques,fait secondaire et dépendant, provenant d’une exaltation sous l’influence directe de l’infestation palustre de la virulence de microbes commensaux de notre organisme. »

Pour résumer cette discussion, nous dirons, après Colin :

Au cours des paroxysmes fébriles d’origine palustre, les microbes qui vivent en saprophytes dans l’intestin s’y multiplientàl’ex- Irême. Cette manifestation s’observe particulièrement dans certaines régions des tropiques, et plus spécialement sur les groupes soumis aux fatigues et aux imprudences de la vie en campagne, en exploration, en mission, en résidence temporaire sur des chantiers ouverts en pays neufs. Leur virulence s’exalte, et il se produit un complexus microbien, mettons même une association microbienne ; mais il n’y a ni association, ni même superposition de deux maladies distinctes. Le paludisme est toujours le fait causal; c’est de son évolution que dépend celle du parasitisme second.

L’action pathologique se résume, comme l’a indiqué Sésary, dans l’action d’un élément intermittent (malarien) venu du dehors et d un élément continu, ne dans la masse du sang à la suite de son altération par le ferment de la fièvre.

Nous en conclurons que, dans les pays tropicaux et prétropicaux, particulièrement quand il s’agit de malades qui ont été soumis a des fatigues anormales, a des manœuvres, à des exercices organises en dehois et à distance des agglomérations et jioursuivis au cours de la saison endémo-épidéinique, le diagnostic dilîé-

(i) SÉS.VKT, Revue Qénéi ale de médecine, 1889, p. io/)5.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

renliel entre la malaria lyplioïdirorine el la dotliiénentérie doit être j)osé dans tons les cas, il ne peut s’établir que par la reclierclie longtemps et maintes l’ois poursuivie de riiémamil)e. Ce n’est que quand- elle a été inrructueuse chez un grand nombre de malades ([u’on peut éliminer le paludisme.

Le séro-diagnostic positif, la présence de lésions ulcéreuses dans rintestin n’autorisent pas à nier son action.

La prédisposition, qui détermine cette localisation intestinale, réside parfois dans une moindre infériorité de résistance de l’organe en raison d’atteintes antérieures, mais elle trouve plus souvent son explication dans l’imminence morbide occasionnée par la pollution des eaux consommées, par la médiocrité de conservation ou l’altération des aliments.

On comprend, par suite, que ces formes intestinales (paludotyphisme ; — paludo-dysenterie) soient une maladie de groupes déterminés, de certaines habitations collectives et de localités distinctes et isolées.