IV. - PALUDO-TYPHISME

La typho-malariam&& développe pas dans tousles foyers d’endémicité communs à la malaria et à la fièvre typhoïde, mais bien dans les foyers intensifs de malaria où, soit endémiquement, soit occasionnellement, s’observent ces déterminations que l’on désigne sous le nom extensif et expressif de flux de ventre.

On peut et doit distinguer, dans les déterminations typhoïdiques de la malaria récidivée, dans le palado-typhisrne, deux groupes de faits en relation avec l’ancienneté de l’intoxication et la nature des lésions qu’elle a déterminées.

La forme observée au cours des réinfections du paludisme secondaire et de la période de transition entre le paludisme primaire et secondaire est la typho-malaria proprement dite (typhomalarial-fever).

Plus tardivement, les mauifestations cliniques sont quelque peu distinctes en raison de la participation au syndrome typhoïdique, de la glande biliaire, dont la suractivité se traduit par un ictère polycholique, d’où la dénomination donnée et exacte de typhoïde bilieuse. Nous y rattacherons, en outre, l’étude de certaines récurrentes malariennes el nous les étudierons à part de la typho-malaria.

TYPHO-MALéRIA

Nous acceptons le mot pour ne [>as innover et ne pas embrouil-

PALUDO-TYPHISME

1er xme étymologie déjà complexe, mais nous avons longuement expliqué quel était le sens que nous lui donnions.

Nous étudions, sous cette dénomination, des formes plus complexes que les formes graves des fièvres d’invasion et réellement typlioïdiformes dans toute leur évolution. Ce syndrome (status typhosus) devient la manifestation prédominante, les localisations intestinales constituant Tessentiel de la symptomatologie.

Nous dirons donc, en reprenantunedéfinition queKelsch a mise en relief : c’est la Ujpho-malaria, par opposition à la « malaria au masque typhoïde », que nous avons étudiée en traitant des fièvres de première infection.

Sésary est arrivé aux mêmes conclusions bien qu’il se plaçât à un point de vue bien différent : «L’étude comparable de ces deux ordres de faits : malaria guérissable par la quinine seule, malaria non guérissable par la quinine seule, nous amène à admettre deux variétés de fièvres palustres rémittentes typhoïdes, l’une où l’agent malarien est seul en jeu, l’autre que la quinine améliore... Ces symptômes sont assez voisins, sans être semblables à ceux de la fièvre typhoïde... »

Symptomatologie générale et marche de la maladie. — On observe dès le début et pendant tout le décours de la maladie cet abattement particulier caractéristique de toute intoxication palustre massive, et qu’à juste raison on a pu rapprocher de l’asthénie l’insuffisance rénale. La courbe thermique présente un tracé assez nettement caractérisé. Il s’y surajoute, dès le début de la période d’état et pendant le décours de la maladie, un v^éritable status typhosus.

Cette spéciale présente, comme tous les symptômes du

paludisme, des exagérations et des atténuations très nettes survenant du jour aulendemain et parfois dans la même journée.

Ces variations sont particulièrement accusées à la période prodromique, elles expliquent les sensations psychiques sur lesquelles ont insisté nombre d’observateurs, et qui font que les malades passent si rapidement et si fréquemment d’un abattement très prononcé à un mieux être très nettement ressenti; ils se disent et se sentent capables d’activité; il leur répugne de se reconnaître sérieusement atteints...

« Tant que l’homme peut marcher, il refuse de se présenter au médecin, prolongeant la lutte autant que ses forces le lui permettent. »

Mais le jour vient où il doit s’avouer vaincu ; à cette date, qui corresj)ond à la fin de la période prodromicpie, l’asthénie est extrême, et elle secomplirpie, beaucoiq) plus prématurément et plus complètement que dans les formes d’invasion, d’un véiâtable alfaissement ty|)hi(pie avec stupeur et ataxo-adynamie ;

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

« Chez quelques malades, radyuamie se couqjlujualtd’ime véritable stupeur, qui, jointe à la sécheresse de la langue, aux fuliginosités fie la bouche, et à la diarrhée, rapjjelait à s’y méj)rendre la fièvre typhoïde (i). »

<c La fièvre est irrégulière ^dans ses allures », répète Kelsch dans toutes ses observations.

Le paludisme vieilli étant le fait primitif, il fait a lui seul presque toute la symptomatologie de la phase prodromique ; la courbe thermique est, à cette étape, celle d’une quotidienne irrégulière ou d’une tierce maligne.

(i) Dkdiuk, Con(rll)ullon à l’iiistoire medicale de l'occupalion de Madag.ascar (.-IrcAjves de médecine militaire, iHpS, l. Il, ]>. 3a'. ,

(a) Maget, Noies sur la lièvre lypho-m.alaricnne et scs relations avec la fitvrc lyplioïde [Archives de médecine navale, iSpri, I. Il, ]>. aa.'")).

PALUDO-TYPHISME 271

Toutefois, comme il s’agit de réiiifections qui se sont produites à la seconde saison endémo-épidémique ou a la fin de la première, la température n’est pas régulièrement du type inverse; les rémissions vespérales devenues plus tardives sont moins nettes et moins tranchées que dans les formes étudiées précédemment. Les miiiima du matin diffèrent notablement d’un jour à l’autre, mais les exacerbations post-méridiennes se répètent avec une grande uniformité contrairement à ce qui s’observe dans la dothiénentérie; la cassure de la fin du premier septénaire s efface; elle ne se retrouve assez nette qu’à la fin du second septénaire.

L’action de la quinine sur la courbe lhermi(]ue est peu marquée; elle est moindre que dans les cas de première invasion.

Quoique l’intoxication palustre reste le fait causal et prédominant, les déterminations qui se sont opérées, du côté de l’intestin, sont une surcharge réelle au tableau. La diarrhée^ sans être aussi durable et aussi constante que la fièvre, est signalée dès la période d’état; elle est persistante et se prolonge jusqu’à la convalescence. Il existe une sensibilité constante de l’intestin, et particulièrement de l’iléon et de la portion avoisinante du côlon.

11 se produit, du côté des organes intestinaux (comme nous l’avons noté, dans les formes pectorales, du côté des organes pulmonaires et thoraciques) une hyperémie active, qui peut aboutir à des thrombus blancs, à des raptus hémorragiques et à des nécroses parcellaires, et qui développe une phlegmasie catarrhale de la muqueuse; celle-ci se traduit par des selles abondantes, parfois teintées de bile ou de sang, parfois hémorragiques. Elles sont actives, douloureuses et particulièrement fréquentes l’aprèsmidi; si elles ne varientpas de consistance, restant toujours liquides, elles subissent des modifications notables de composition et d’aspect au cours de la maladie.

Les vomissements, rares dans la dothiénentérie, sont d’observation courante, à la phase initiale : ils sont, comme les selles, séro-muqueux et souvent teintés de bile; ils peuvent, à la période d’état, quoique rarement, être mélangés de caillots sanguins (vomissements « ailes de mouche »). Mais ce symptôme s’observe plutôt à un âge plus avancé du paludisme, et nous aurons occasion d’y revenir.

L’urine, dès le début, est plus ou mol ns albumineuse; la quantité d’urée est très notablement diminuée.

Dès l’entrée à l’hôpital ou peu après, la maladie est à son acmé : slatus li/phosus, fuligo, stu])eur, ataxo-adynamie dans la journée, délire fréquemment actif dans la nuit.

Signalons également, sans y insister, les signes toujours importants à rechercher, par un examen attentif et expert, d’hyper-

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tropliiedu foie et delà rate, ainsi que la teinte spéciale que présente le malade dès le premier septénaire, teinte qui est celle d’un impaludé.

La mort est relativement fréquente, souvent brusque et parfois subite ; elle peut survenir au cours du premier septénaire et se constate plus habituellement au i4® ou au i5® jour.

Quand aucune complication n’est survenue, le malade entre franchement et rapidement en convalescence, vers le 12® jour du traitement, qui est le 16® ou le 17® de la maladie; il ne souffre plus que de crises intercurrentes de paludisme asexué. Toutefois, cette convalescence peut être traversée de crises dysentériques ; le fait a été d’observation assez courante dans certaines séries à Madag-ascar, au Tonkin, au Dahomey (pour ne citer que celles de nos possessions où l’accord s’est fait sur ces questions) ; elles sont fréquemment sig-nalées dans le décours de la période d’état.

Les différentes déterminations intestinales du paludisme peuvent s’associer ou se remplacer.

Dans les cas où la nature de la maladie a été méconnue, et où le traitement quinique n’estpas institué ou reste hésitant, la typhomalaria se prolonge au delà du 2® septénaire. Ce fait s’explique d’autant mieux que très souvent, la protection des fébricitants contre la piqûre des anophélines n’est pas réalisée, et que le patient peut être soumis à de nouvelles inoculations au cours de la maladie.

Tel est, dans ses grandes lignes, le tableau clinique.

Au lieu d’entrer dans l’analyse des symptômes, nous croyons plus instructif de reproduire un certain nombre d’observations résumées; leur intérêt s’accroît de ce fait qu’elles n’ont pas été recueillies pour venir à l’appui de notre conception de la typho-

I» On constate à l’entrée : fièvre ardente, toux, épistaxis, douleurs lombaires, enduit pultacé des gencives ; le médecin traitant signale, en outre, l’érythème scrotal qui s’observait à cette date chez presque tous les malades fébricitants, et qui correspondait à des lésions de grattap occasionné par la présence et la multiplication des « pediculi pubis w.

La température est à 3q®9 le jour de l’entrée; le lendemain, dans 1 après-midi, exacerbation brusque portant la température à 4i°i. Cet accès de fièvre, note l’observateur, a cédé à la tombée

de la nuit, par une transpiration profuse.... nouvelles épistaxis

urines sans albumine.

Le lendemain, peut-être sous l’influence de la quinine donnée la veille à forte dose, pas d’exacerbation vespérale.

TnAirii DE I-ATIIOLOCIIE EA'OTiyUE. ,

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

Le surlendemain, on néglige de prendre la température, mais ou signale: état de stupeur; phénomènes typhoïdes, à savoir: développement de l’abdomen, gargouillements...

Au V® jour du traitement, quelques crachats rouillés, râles sous-crépitants à droite et en avant; — au vi® jour, éruption analogue à la roséole sur le thorax; — au vu® jour, toujours les mêmes phénomènes typhoïdes abdominaux; à trois heures, transpiration profuse ; il semble, inscrit le clinicien, qu’un état pernicieux soit à craindre. La quinine, donnée à assez forte dose les vi® et vu® jours, est abaissée le jour suivant à o gr. 5o... La fièvre devient, le VIII® et le ix® jour, presque rémittente, les minima du matin évoluent entre 38® et 87®, 6 —

Au X® jour, nous retrouvons une annotation déjà faite : l’état général est toujours d’apparence typhoïde, abdomen développé, gargouillement et sensibilité dans la fosse iliaque droite.

Du X® au xii® jour de l’hospitalisation, détente progressive.

Du XII® au XVIII® jour, la fièvre redevient constante avec assez grands éclats à des dates irrégulières; la quinine, suspendue le XI® jour, est reprise un seul jour à la suite de l’exacerbation du XIII® jour du traitement qui est, en réalité, le xiv' ou le xv® jour de la période d’état; la diarrhée s’est établie à demeure.

Du xviii® au XXI® jour, la fièvre s’accuse, et on signale : « quelques exacerbations les jours précédents ». La quinine est reprise à la dose de i gr. à partir du xxiii® jour.

Quelques jours après, la fièvre est considérée comme intermittente, bien que la température du matin excède 870,5. On signale un accès. le xxv® et le xxvi® jour au soir; les xxvii®, xxviii®, XXIX® jours, pas de fièvre; mais nouvel accès le xxx® jour (22 mars), accès de fièvre très fort, dit l’observation. Les 26 et 27 mars, accès; reprise le 3i mars, le 4 avril et le 10 avril (i).

En réalité paliido-ty phisme de la phase secondaire présentant cette succession typique d’une période d’invasion caractérisée par des accès presque isolables, d’une période d’état de deux septénaires où la fièvre tend à la continuité, et d’une période de déclin où nous retrouvons les tracés du paludisme intermittent .

2® Nous tenons à rapprocher de ce premier cas, fort instructif par sa complexité et par les hésitations du traitement (avouées et notées), le fait suivant qui se termina moins heureusement et dont l’autopsie est relatée.

Le malade, qui compte 18 mois de séjour dans la colonie, a déjà été admis trois fois à l’hôpital : les deux premières entrées ont

(i) BÉnENGEn-FiiaAUD, De la fièvre bilieuse inflammatoire aux Antilles et dans l’.Vmérique tropicale, p. i4g.

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eu lieu pour fièvre malarienne, et la troisième pour dysenterie.

On constate, à l’arrivée, que la face est animée, la peau sèche et âcre au toucher ; le malade se plaint de céphalée et de douleurs contusives dans tous les membres. — Langue blanchâtre, état nauséeux, avec quelques vomissements glaireux et parfois bilieux.

Insomnie presque complète la nuit; délire dès que le malade s’assoupit; en dehors de ces périodes l’intelligence est entière.

Constipation, pas de douleur à la pression de l’abdomen ; urines abondantes et faciles ; elles contiennent, dès l’entrée, des traces d’albumine, qui va en augmentant les jours suivants.

On signale, en outre, de la congestion de la face et du cou ; et un érythème scrotal assez marqué avec taches ombrées.

Sur la peau, petites élevures rougeâtres disséminées, particulièrement à la partie supérieure de la poitrine et sur les avantbras (piqûres de culex sur les parties découvertes).

Sous l’influence des purgatifs (seul mode de traitement utilisé), nombreuses selles liquides. Dans la soirée duyn® jour de l’hospitalisation et pendant la nuit du xii® au xiii®, détente relative, la céphalalgie s’est amendée : le malade a dormi la nuit; langue belle, humide, à peine chargée; les nausées ont disparu ainsi que les douleurs de ventre.

Dans l’après-midi du xiii® jour et la nuit suivante, les phénomènes reprennent toute leur acuité. On signale : chaleur âcre et mordicante de la peau, céphalée, abattement poussé jusqu’à la prostration des forces; le délire est subcontinu et existe le jour. La langue est pâteuse avec tendance à la sécheresse, les lèvres sont quelque peu fuligineuses. La respiration est très accélérée, suspirieuse.

« En somme, aggravation très rapide et brusque, contrastant avec l’amélioration très nette de la veille qui ne fut qu’une accalmie précédant un nouvel orage bruyant dès le début. »

Le XIV® jour, les températures, au lieu de n’être prises que matin et soir (y h. et 3 h.), sont observées à diverses reprises dans les 24 heures, et on constate un fastigium, à midi, de 4o°8, s’abaissant, dès 3 heures, de 8 dixièmes.

Dans la soirée du xvme jour, dans la nuit et la matinée du xTX®,on observe une moindre sécheresse de la peau ; la respiration se régularise, elle est moins superficielle ; le décubitus dorsal a remplacé le décubitus latéral droit, habituel au malade; moins d’affaissement général. Le malade conserve aliments liquides et potions; le ventre est ballonné; en dehors de l’action des purgatifs, fréquence normale des selles.

La nuit du xviii® au xix«jour a été plus tranquille que de coutume, le ventre est souple sans météorisme. Le soir de ce jour à trois heures, on constate un mieux très net ; chaleur moins âcre,’

i7() GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

pouls bien réglé, respiration plus facile, plus ample ; calme g-énéral, langue belle, humide, rosée. Urines limpides et ne contenant que peu d’albumine.

Le lendemain, le mieux s’est encore accentué. Ce n’est pas toutefois un mieux caractérisé, qu’indique la feuille de clinique; pas d’abaissement total de la température ; pas de retour delà fonction sudorale. C’est un mieux simplement fondé sur l’aspect général du malade dont le décubitus devient variable, dont l’affaissement est moins accusé. L’obtusion cérébrale est remplacée par une sorte d’étonnement derrière lequel se devine une intégrité relative et plus accusée de l’intelligence. A trois heures du soir, la situation est encore bonne.

Dans la nuit (xx® au xxi® jour), la scène change : exacerbation des symptômes fébriles ; le malade ne répond plus que par quelques paroles incohérentes... il est retombé dans son subdélire, les gencives sont couvertes d’un enduit fuligineux abondant; les lèvres et la sertissure des dents sont desséchées.

Toutefois, ces symptômes généraux, à cette date comme aux premiers jours, ne sont pas stables; ils se modifient sensiblement d’une visite à l’autre.

Le XXIII® jour, la situation s’assombrit : nuit absolument mauvaise, collapsus et délire; la respiration s’est embarrassée une fois à un tel point qu’on a cru que le malade rendait le dernier soupir. Toutefois, le lendemain matin, on est étonné d enregistrer que l’intelligence est conservée quoique un peu obtuse..., il y a du délire fugace. La température a été observée à plusieurs reprises; au lieu de suivre une course ascendante du matin au soir, elle est de à 8 h. ; de Sq'S à lo h. ; de 8906 à 2 h. et à 4 h. du soir pour revenir à 8908 à la tombée de la nuit.

Le XXIV® jour, nouvel espoir, et encore une fois impression bonne toute la matinée ; vers les trois heures du soir la température subit une assez forte ascension, la peau devient sèche, brûlante, l’agonie commence... mouvements carphologiques très accentués ; agitation excessive..., asphyxie, le malade expire sans convulsions après une rapide agonie.

On constate, à la nécropsie : congestion hypostatique des poumons, cœur gras et décoloré, rien de saillant dans le duodénum et le jéjunum ; mais à i m. 5o de la valvule iléo-cœcale, l intestin commence à être tapissé d’une couche absolument semblable, pour la couleur et pour la consistance, à la boue splénique. Au lavage, on voit que le tissu est hyperémié avec des arborisations très accentuées. Il s’est produit une transsudation de sang pai loute la surface de la muqueuse. A mesure que l’on descend vers la fin de l’intestin grêle, on voit quelques follicules de 1 eyci un peu saillants, mais à peine plus que dans l’état normal. A i ni.

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(le la valvule, se voient cjuatre follicules ag'ininés ulcérés, mais il est à noter que ces ulcérations ne sont ni étendues ni profondes.

Le gros intestin est hyperémié comme l’intestin grêle, il renferme la même boue sanglante, et a également été le siège d une exhalation sanglante depuis la valvule jusqu’à l’S iliaque.

foie pèse i kg. qSo... il existe des traces d’hyperémie. Portions ardoisées au bord tranchant. A la coupe le tissu est sec, se déchire comme du foie demi-cuit ; la coupe est d’un jaune clair à deux substances : l’une jaune grisâtre assez pâle, l’autre rouge, sous forme de petits grains arrondis ; c’est, en un mot, un granit dans lequel les parties rouges sont d’un tiers à peine, et les parties « gris jaunes » forment les deux autres tiers.

Au milieu du lobe droit, on trouve un infarctus hémorragique ovale, de la grosseur d’une pièce de cinq francs en argent. Cet infarctus est aplati et n’a pas une tranche plus épaisse c[ue celle de la pièce précitée (ramollissement rouge).

La rate pèse 2iogr. ; sa coloration est ardoisée (i).

3“ Dans un cas de paludisme très fréquemment récidivé, mais sans accidents graves, à la suite d’une exposition au froid pendant deux jours, survient un accès hémoglobinuriquese reproduisant le lendemain et le surlendemain. Cette première crise se termine le iv'^jour.

Douze jours après l’entrée, qui avait coïncidé avec des excès alcoolicjues et une nuit passée en plein air, on note des frissons violents avec vomissements abondants et une nouvelle hémoglobinurie ; la récidive se produit douze jours après des inoculations anophéliennes copieuses. Il est signalé qu’antérieurement à l’entrée les rechutes affectaient une périodicité biseptane. Les urines restent noires juseju’au lendemain matin; l’hémoglobinurie ne se prolonge pas cette fois au delà du ii® jour de la reprise; mais la température reste constamment fébrile les jours suivants, avec exacerbation dans la soirée et rémission vers lo heures du soir.

L’évolution est celle d’une fièvre de réinfection succédant à la reviviscence d’un paludisme antécédent.

Un jour donné, on inscrit à la visite du soir : sorte d’état pernicieux caractérisé par des vomissements bilieux persistants, et de la dyspnée; décubitus dorsal; membres en résolution. Mais, dès la soirée, il se produit une détente très nette; les urines, qui ont cessé d’être sanguinolentes depuis le ii® jour de la récidive, sont devenues abondantes, ictériques, l’émission en est parfois douloureuse... elles sont albumineuses malgré l’absence d’hémoglobine ou de sang en nature.

(i) niiivENGEu-FiiRAUiJ, Dc la fièvre bilieuse infiammatoire aux Aulilles et dans l’.-Vmerique tropicale, p. 12p.

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Etat typhoïde avec subdélire et alFaiblisseinent considérable; les vomissements sont presque continus; langue sèche, râpeuse, noirâtre au centre. A noter, toutefois, que, conformément à la règle, dans les derniers jours du premier septénaire de cette récidive, les phénomènes s’amendent.

Au premier jour du second septénaire, la situation fait un ressaut en mal, plus de sommeil : vomissements bilieux presque incoercibles, épistaxis; le lendemain, le malade paraît encore plus fatigué.

Au XII® jour, l’amélioration est notable; le délire a cessé, le pouls est régulier et la température est à peine sous-fébrile ; à partir de cette date, le mieux se continue jusqu’à la convalescence.

Il s’agit ici d’un type de fièvre de réinfection évoluant, malgré le traitement, chez un malade qui était en puissance d’hémoglobinurie ; les deux atteintes, rechute et récidive, se succèdent sans absolument s’enchevêtrer.

Cette observation présente un autre intérêt ; elle permet de saisir sur le vif la transformation d’une forme déterminée du paludisme, la fièvre hémoglobinurique, en une autre bien éloignée comme symptomatologie, la typho-malaria, se compliquant ellemême d’hypercholie.

typhoïde bilieuse

FIÈVRE RÉMITTENTE HYPERCHOLIQUE

Cette forme a cessé d’être d’observation courante dans nos diverses possessions ; elle est devenue exceptionnelle chez les immigrés et ne se rencontre que chez les habitants, quand les circonstances les exposent brusquement, et sans que leur hygiène s’y soit adaptée, aux atteintes massives d’un paludisme épidémié.

Ce fait s’est produit àMauriceet à la Réunion de i865 à 1870, et à Madagascar au cours de ces dernières années.

La typhoïde bilieuse a été autrefois signalée dans les armées en campagne aux colonies, à une date où le séjour des militaires se prolongeait longuement et où le rapatriement n’était accordé qu’au bout de plusieurs années d’absence.

On s’explique que, dans les circonstances où la presque totalité des groupes se trouvait placée dans des conditions analogues de séjour, on ait pu dire et vérifier que presque toute la pathologie était monopolisée par les formes bilieuses, alors que, les années précédentes, les fièvres continues à masque simplement typhoïde étaient prédominantes.

A cette époque, la typhoïde bilieuse était répandue dans nos vieilles colonies, et constituait, avec la rémittente bilieuse simple,

PALUDO-TYPHISME

et avec les fièvres hémoglobinuriques, ce groupe des bilieuses considéré comme la g'rande endémie des pays chauds.

Quelques observateurs ont été conduits, du fait de sa rareté actuelle, à conclure à une interprétation inexacte des faits antérieurs.

Les cas isolés qu’il est donné de rencontrer, de temps en temps, dans l’une ou l’autre rég'ion de notre domaine colonial sont là pour fournir la preuve de l’intervention de l’hématozoaire dans la pathog’énie de cette affection. Au reste, il est facile de comprendre que, de même que la rémittente simple se surcharge, à un âge déterminé du paludisme, du syndrome biliosité, de même, et dans des conditions analogues, la typho-malaria doit prendre le masque ictérique.

Autrement dit, la typho-malaria, telle qu’elle a été décrite cidessus, appartient au paludisme secondaire et à la période intermédiaire entre le paludisme primaire et secondaire. La typhoïde bilieuse est la forme typhoïdique mais non dothiénentérique d’un paludisme plus avancé, à la date où sont installées à demeure les lésions phlegmasiques de l’organe hépatique. Ce syndrome dérive essentiellement d’une exagération de fonctionnement de l’appareil biliaire coïncidant avec un arrêt relatif de fonctionnement de la glande vasculaire sanguine qui y est associée.

Cette forme typhoïde-bilieuse est celle qui traduit le plus habituellement les réinfections actives survenues chez les malades dont l’imprégnation remonte loin et s’est faite par sommations répétées.

Les cas graves correspondent, comme le faisait au reste observer Larrey en Egypte, comme l’ont confirmé les observateurs de l’armée d’Algérie, de l’armée d’Italie, de l’armée d’Orient, à la forme décrite aux Indes occidentales, sous la dénomination de n fièvre jaune des créoles ».

La fièvre paludéenne, a dit Jacquot, « revêt, dans certains groupes, la phénoménisation ictérode sans cesser d’être palustre. Ces formes du paludisme épidémié, qui sévissent sur des groupes fortement et anciennement intoxiqués, peuvent monopoliser tout le règne palustre de la saison endémo-épidémique ».

On pourrait définir la typhoïde bilieuse, en modifiant les termes trop extensifs de Dutroulau, une forme de typho-paludisme présentant, comme symptômes essentiels, les caractères prononcés et persistants de l’icléricie : jaunisse, urines fortement bilieuses, vomissements de même nature et, dans les cas graves, hémorragies cutanées et muqueuses, imputables à l’altération du sang par cet ictère polycholique.

Les autres symptômes sont à peu près identiques à ceux que nous avons signalés dans la typho-malaria : fièvre continue à la

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période d’état, exacerbations et détentes notables, au début et à la fin de la crise, évoluant avec une périodicité irréf>-ulièrecéphalalgie très vive au début, obtuse plus tard. La marche de la maladie est plus rapide, soit qu’elle tourne court vers la guérison, soit qu’elle aboutisse au coma et à la mort; mais elle- gagne en éclat ce qu’elle perd en durée.

La bile coule a flots, elle se retrouve surtout dans les vomissements qui sont acres, multiples, douloureux avec épigastralo^ie très vive , pesanteur pénible du foie habituellement très développé. La diairhée est frequente, fortement bilieuse et très active, assez douloureuse.

Dans l’intervalle des selles et des vomissements, le malade tombe dans une somnolence entrecoupée de rêves délirants.

Cet état bilieux et typhoïdiforme est accompagné fréquemment de saignements de nez qui se produisent au début et se répètent vers la fin de la période d’état ; l’adynamie est profonde, la bouche seche, les lèvres et les dents pulvérulentes. On trouve quelquefois du gargouillement cœcal ; il n’est pas rare de découvrir des éruptions variées et même des pétéchies.

Le faciès est altéré et exprime la souffrance et l’abattement.

La langue est fortement saburrale dès les premiers jours ; il serait exact de dire que l’embarras gastrique s’est développé avant les éclats de la fièvre et a précédé les autres manifestations.

L’ictère est précoce comme l’embarras gastrique; la teinte des téguments varie du jaune le plus safran à la couleur vert olive ou vert bronzé. La conjonctive est jaune verdâtre et donne à la physionomie 1 expression spéciale qu’on a comparée au regard d’une bête fauve.

Les urines sont toujours fortement colorées, depuis la couleur de la bière jusqu’à celle du malaga; ce sont des urines fortement icteriques, ictéro-mélauuriques et mélanuriques ; l’addition d’acide y décèle toujours, jusqu’aux dernières périodes, des traces très notables de biliverdine. Cette urine, comme les vomissements, teint fortement en jaune les linges et le papier réactif.

Vers la fin du second septénaire et au cours du troisième, quand la maladie se prolonge , cette urine peut devenir lie de vin et noirâtre ; elle est, à ce moment, très fortement teintée par de la bilirubine en excès et parfois par du sang en nature.

A cette même date, des taches livides peuvent apparaître sur la face, les poignets, les régions déclives. Les gencives sont ulcérées sous l’enduit qui les couvre; quand la maladie évolue vers une terminaison funeste, des hémorragies se produisent par la bouche, par les narines, par l’intestin, et souvent, avonsnous dit, par les voies urinaires.

PALUDO-TYPHISME

A la percussion, le foie apparaît notablement hypertrophié : il peut déterminer une saillie de Thypocondre, remonter jusqu’au niveau du mamelon, et s’abaisser à deux ou trois travers de doigt au-dessous des fausses côtes; la pression à l’hypocondre est douloureuse. La rate est également et manifestement hypertrophiée.

Les localisations congestives du côté de la base droite sont une association fréquemment signalée, et on observe, chez ces derniers malades, des phénomènes fort voisins de ceux que l’on a décrits comme symptomatiques des pneumonies et des bronchopneumonies biliaires.

L’évolution de la température et la marche de la maladie ont, à quelques égards, plus d’analogie que dans la typho-malaria, avec celles que l’on est habitué à constater dans les rémittentes palustres.

Plus nettement que dans les formes étudiées précédemment, la malaria imprime son empreinte manifeste à la période de début et de déclin par des manifestations intermittentes ou franchement rémittentes ; même à la période d’état, les éclats et les détentes qui constituent la caractérisation du paludisme sont plus apparents et plus isolables.

Il est rare que la continuité de la fièvre s’établisse d’emblée; nous dirons que, dans les cas signalés comme présentant ce dernier caractère, l’observation et l’interrogation ont été incomplètes ou tardives. La typhisation et la continuité de la fièvre sont toujours secondaires soit à une série d’accès portés sur pieds, soit à une fièvre très nettement rémittente.

Dans les cas où elle apparaît comme primitive (ce qui veut dire que les prodromes ont été très effacés), elle s’installe avec une rapidité extrême et une gravité immédiate. La typhisation est, dans ces cas, une exagération très notable de ce qu’elle devrait être à la même date, si elle était d’origine éberthique.

D’autre part, cette fièvre et l’état alaxo-adynamique qui l’accompagnent cèdent avec une rapidité égale à celle de son développement.

Cette constatation, qu’ont répétée les observateurs d’Italie et d’Algérie, est un élément précieux de diagnostic différentiel : « A l’analyse des symptômes et à l’élude de la marche de la maladie, on s’aperçoit qu’elle ne consiste qu’en un masque, un état ictérode partiellement putride accompagnant la fièvre paludéenne. »

Ce sont des termes empruntés à Haspel, bien expressifs et bien vrais, quoiqu’ils paraissent avoir vieilli.

L’icléricie se manifeste, pendant la vie, par la jaunisse, la coloration spéciale des urines et des vomissements, s’accuse, à l’autopsie, par la coloration verdiUre d’une notable portion de l’organe

QRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

hépatique, des parties voisines de l’estomac et de l’intestin ; par la réplétion de tout le réseau biliaire et de la vésicule, par une bile épaisse et poisseuse douée de très fortes propriétés colorantes ; par l’inondation de ce flux biliaire dans tout le tube intestinal.

Corre a précisé la marche et les modes de terminaison de cette maladie dans un langage expressif dont nous lui empruntons'Jes traits principaux.

Si la maladie conserve franchement son caractère paroxystique [formes légères et moyennes), elle offre une durée de deux à trois septénaires, à moins d’être enrayée par la médication; dans cette circonstance, elle se termine spontanément, comme un accès qui finit, par une abondante transpiration... ou elle se transforme en fièvre intermittente...

Dans les formes massives, elle se convertit en une sorte d’affection typhoïde; la maladie tend vers la forme continue entre le septième et le quinzième jour; puis elle rétrograde en revêtant une nouvelle forme ; ou bien elle présente un amendement graduel des symptômes, ou bien elle est jugée brusquement par des sueurs, des urines ou une diarrhée copieuses, ou encore elle se transforme en fièvre intermittente ; la guérison est la règle.

Dans les cas malheureux, d’autres symptômes apparaissent : le pouls est plus fréquent, plus petit et devient progressivement insensible... ou bien le froid s’empare des extrémités et s’étend graduellement au tronc. La peau revêt une teinte livide; si elle était jaune auparavant, elle prend un aspect bronzé, plus sombre, les pieds et les mains se recouvrent d’une sueur visqueuse. Le hoquet se produit ; il peut s’accompagner d’un rejet de matières brunes. Quelquefois apparaissent des selles fréquentes, involontaires, de matières liquides et noires; l’urine rare, presque supprimée, est fétide et d’un brun foncé. Les traits se dépriment, les yeux deviennent ternes et vitreux... il survient du délire, parfois des phénomènes ataxiques qui font place à de la stupeur et à du coma, et le malade expire sans secousses... Dans les cas de ce genre, la mort a lieu ordinairement du vu® au xiv® jour de la maladie confirmée (i).

Dans cette forme, contrairement à ce qu’on observe dans la fièvre hcmoglobinurique , les hémorragies rénales ne sont que transitoires, et se traduisent, quand elles existent, par le passage du sang en nature dans les urines.

Les observations de Blanc (2), sur la fréquence au Tonkin des

(1) Coiu\E, loco cilato.

(2) Blanc, Essais sur les rormcs bilieuses du paludisme au Tonkin (/Irc/nuffi rfe cine militaire, 1889, h P- '*9)‘

PALUDO-TYPHISME

liémorragies des diverses voies, sont à rapprocher de celles que nous relatons d’après les observateurs des Antilles, du Sénégal et de la Guyane ; elles prouvent bien que ces pertes de sang s’observent dans le paludisme, en dehors de toute inlluence ainaryle, fait que nous avons vu contester dans les régions où la fièvre jaune est endémique.

1° Un malade, atteint antérieurement de rémittente palustre simple, entre à l’hôpital pour rémittente bilieuse grave ; début bruyant, Ammissernents bilieux abondants, diarrhée bilieuse. T. = 4o,3.

Ces phénomènes persistent pendant les trois premiers jours et la température se maintient au-dessus de4o°; le quatrième jour, apparaîtune teintejaunâtre des sclérotiques qui, dès le lendemain, s’étend à la peau. Urines couleur de bière brune. Le septième jour, délire violent, symptômes ataxiques. Le dixième jour du traitement, amélioration générale, plus de vomissements, la diarrhée cesse ; ventre souple ; la température descend au-dessous de 3go; le délire a disparu.

Le douzième jour, fièvre et délire reparaissent plus intenses; ictère généralisé avec teinte safranée ; quatre jours après, épistaxis; le lendemain, suintement hémorragique des gencives; la diarrhée reparaît, les selles sont glaireuses, peu abondantes, avec coliques et épreintes; les jours suivants, selles sanglantes ; pétéchies sur le tronc; ecchymoses des paupières ; adynamie très marquée. La veille de la mort, survenue le vingt-et-unième jour, selles involontaires, fétides, sanguinolentes.

2° Voici un cas analogue de fièA^e rémittente bilieuse avec vomissements très copieux de bile et diarrhée intense ; épigastralgie très vive. T. = 4o,5. Le lendemain de l’entrée, amélioration sensible; les Ammissements sont arrêtés, mais la diarrhée bilieuse persiste ; les yeux sont un peu jaunes; T.= 39,1 le soir. Le troisième jour, T. = 3g° le matin ; la diarrhée a presque cessé, mais la teinte jaune des sclérotiques s’est prononcée, affaissement profond.

Le quatrième jour, l’ictère s’est étendu aux téguments; les urines sont brunes etbilieuses et contiennent de l’albumine. Le cinquième jour, T. =38,5 le matin, 4o° le soir; vers 4 heures de l’après-midi, brusque poussée fébrile, agitation violente, délire, et le malade expire en l’espace de dix minutes.-

Il convient de rapprocher de ces observations, recueillies dans un milieu où le typhus amaryl ne pouvait pas être en cause, un exemple observé dans les pays où la malaria et la fièvre jaune sont endémiques.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

Un malade se présente à l’infirmerie se plaig-nanl d’avoir perdu tout appétit depuis quelques jours ; il accuse une violente céphalalgie s’accompagnant de douleurs courbalurales des membres; nausées fréquentes; la langue est humide, large, blanche, le pouls petit, un peu fréquent ; légère teinte jaunâtre de la sclérotique. Les jours suivants, malaises sans grande exagération des températures; c’est une période prodromique d’une durée d’un septénaire, caractérisée par des accès isolables.

A la fin de ce septénaire, la situation s’aggrave subitement : insomnie pénible, vomissements bilieux ; teinte ictérique peu marquée encore, mais manifeste ; elle a envahi toute la peau. La langue est blanche, un peu sèche; la céphalalgie reparaît avec une notable intensité; urines rares, rouges, sédimenteuses.

Le lendemain on note : le malade a eu, dans la journée d’hier, deux vomissements noirâtres présentant quelques stries de sangvermeil; insomnie toujours pénible; deux selles de même nature que les vomissements ; pouls concentré, fréquent ; langue sèche; râpeuse ; le malade accuse un accablement extrême. Les jours suivants, l’agitation devient excessive; langue rôtie ; la teinte ictérique générale augmente notablement et s’accuse surtout à la face, aux membres supérieurs et sur le thorax; selles noirâtres, pas de vomissements.

Au deuxième jour de ce second septénaire, la langue etles gencives se sont recouvertes d’une sorte d’enduit noirâtre formé par du sang desséché; cette matière souille la figure et les mains du malade. Nausées fréquentes ; urines de couleur rouge orangé, de réaction alcaline, dépôt muqueux abondant, trouble léger par l’acide nitrique, pas de couleur verte.

Les jours suivants, la situation s’assombrit encore : délire, hoquet convulsif, vomissements sanglants dans la nuit; une selle involontaire presque complètement formée de caillots de sangnoir.

La mort semblait imminente quand les vomissements s’arrêtèrent, l’hémorrhagie buccale diminua. Cette amélioration se prononce et se maintient les derniers jours de ce second septénaire; produisant une véritable détente.

Puis, la reprise se fait au huitième jour de cette période d’état ; les vomissements sanglants reparaissent ; il ne devait plus se produire que des améliorations passagères, et le malade succombe avant la fin de ce troisième septénaire.

En résumé, après cinq jours d’une marche insidieuse (période prodromique), la maladie présente une physionomie bien Iran-

PALUDO-TYPHISME 285

chée; l’apparitioii de l’ictère, la teinte de plus en plus foncée, la fréquence des vomissements ne permettent plus de méconnaître la fièvre bilieuse (i).

Il est une dernière forme de ces déterminations intestinales dont l’étude pourrait trouver place ici, c’est la /orme cholérique.

Elle s’observe incontestablement en dehors de toute autre affection intercurrente ; elle a été enregistrée et décrite à la Guyane, aux Antilles, en Algérie, dans des régions et à des époques où le choléra ne pouvait pas être mis en cause. Toutefois, comme, en moyenne, elle semble plutôt être le partage des accès endogènes à forme pernicieuse, et des réinfections de l’impaludisme chronique, et comme souvent elle coïncide avec des poussées épidémiques ou endémo-épidémiques de la maladie cholérique, nous en renvoyons l’histoire aux chapitres qui traitent de ces déterminations.

FORMES RÉCURRENTES

Cette étude de Xdimalariatyphoïdiformene, serait pas complète si nous omettions d’en rapprocher certaines formes dites récurrentes^ qui sont la traduction de réinfections moins actives d’un paludisme moins invétéré.

Dans la description que nous avons donnée des fièvres de réinfection, nous avons insisté sur l’importance d’une caractéristique très nette de leur évolution : celle d’une détente toujours sensible, parfois très accusée, à la fin de chaque septénaire, et plus particulièrement dans les formes communes, aux x®, xi® et xii® jours delà maladie, qui sont fréquemment les vi®, vii®etviii® jours du traitement hospitalier. Que cette détente soit complète, qu’elle soit quelque peu prolongée, et de la sorte se trouvera constituée une véritable récurrence; la reprise du troisième septénaire est séparée de la première crise par une période d’apyrexie qui peut être de 48 à 6o heures.

Ces faits, signalés par Maurel à la Guyane, ont été très fréquemment observés dans les épidémies de la Réunion et de Maurice; je les ai constatés et étudiés en Indo-Chiiie, où ils ne sont pas rares ; Tissot en a fait l’étude aux Antilles et nous en a donné l’histoire dans sa thèse sur la Fièvre récurrente malarienne.

Cette défervescence est beaucoup moins longue que dans le typhus récurrent. En revanche, elle est plus complète. C’est une véritable intermission dans la maladie, et non pas seulement la cessation d’un des symptômes, comme dans le typhus ictérode,

(i) J. -13. Lartigue, Note sur la fièvre bilieuse lK>morraç:iquc {Archives de médecine navale, 1870, t. I, p. 428).

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

comme clans les spirilloses, tandis cjne ces maladies, en dehors de ce seul fait, continuent leur évolution.

Nous acceptons, pour ces faits, la conception et les explications données par Maurel, mais il nous paraîtrait excessif de faire rentrer, dans ce cadre, les rechutes qui se produisent dans la convalescence des fièvres de réinfection, et, les récidives qui apparaissent parfois au cours de cette convalescence. Tissot a classé, suivant la durée de cette phase apyrétique, les observations qu’il rapporte en deux groupes : les cas dans

lesquels cette période fut courte; 2C ceux dans lesquels cette période eut une durée plus longue.

Les premiers seuls relèvent de la récurrente malarienne.

Les derniers sont imputables à des récidives contractées pendant l’immobilisation dans des lits non protégés. Il ne faut pas perdre de vue cette donnée pour avoir l’interprétation de certains faits. Ce n’est que depuis peu d’années que l’on veille assez étroitement à cette protection des fébricitants contre les anophélines. Même actuellement, elle ne prend pas toujours, dans l’esprit des malades et de son entourage, l’importance qu’on y devrait attacher et qui devrait être proportionnée

Fig. 107. — Première période caractérisant une atteinte de moyenne gravité de paludisme d’invasion. La rechute s’est montrée après trois jours d’apyrexie ; le malade a dû rester 16 jours à l’hopital.

PALUDO-TYPHISME

aux chances de contamination. Elles sont considérables dans un grand nombre de nos établissements hospitaliers coloniaux placés à la périphérie des agglomérations en terrain palustre.

Fig. io8. — Malade depuis deux jours; céphalalgie, douleurs lombaires et articulaires transpirations abondantes. A l’entrée, on constate tous les signes d’une fièvre inllanimatoire ; vomissements bilieux incoercibles ; pas de frisson au début de la fièvre. Chute lente de la température commençant le quatrième jour. Rechute (i).

Les faits dont Clarac nous a donné l’histoire dans l’étude des récurrences de la fièvre inflammatoire relèvent de cette pathogénie.

(i) Clahac, De la fièvre dite bilieuse iiifiammatoire observée à la Martiuinue el à la Guyane (^rc/iiues de médecine navale, 1888, t. I, p. 3). ‘

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

Chaque cas semble constitué par deux périodes fébriles bien marquées, ayant une durée moyenne chacune de 5 à 7 jours, et séparées Tune de l’autre par une période franchement apyréti(iue, dont la durée, quoique variable, peut être fixée entre 5 et 7 jours. Chaque cycle fébrile est caractérisé par les manifestations variables que nous avons notées dans les rémittentes palustres simples.

L’exemple suivant, donné par le même auteur, se reproduit souvent dans la pratique : le malade entre à la fin d’un septénaire fébrile soigné à la caserne; quelques jours plus tard on prononce son exeat. Le lendemain il est repris de fièvre ardente qui se prolonge deux à trois jours pleins.

Il s’agit, dans toutes ces circonstances, soit de récidives, soit de rechutes, du paludisme primaire.

En revanche, les cas observés par Maurel, à Saint-Laurent du Maroni, à la Guyane, se rapportent, dans leur ensemble, à la fièvre récurrente palustre; ils sont à tous égards semblables à ceux que nous avons observés au Tonkin, dans une région où le typhus amaryl ne pouvait être en cause.

Toutefois, il reste à faire, dans ces différentes observations, la part possible de la spirillose et de la trypasonomiase récemment décrite par les observateurs Brésiliens.

DIARRHÉE ET DYSENTERIES PALUSTRES

Ces deux syndromes ne sont pas assez distincts et sont trop souvent entremêlés, dans le décours de ces formes intestinales du paludisme, pour qu’en pratique il y ait intérêt à. les étudier isolément.

Ces déterminations sont observées fréquemment dans les épidémies de malaria typhoïdiforme, et nous eu avons retracé les traits descriptifs, mais elles y sont un fait très secondaire, tandis qu’il est des cas où elles deviennent le fait prédominant et la manifestation caractéristique.

Le résumé suivant d’un article de Bernardo Schiavazzi donne un exposé sommaire et précis des faits et de la doctrine :

«... Au symptôme fièvre s’ajoutèrent, dans six cas, des phénomènes de dysenterie prononcée, et, dans 20 cas, de diarrhée tenace qui eurent peine à disparaître après un long traitement. Mais cette [)articularité, que l’épidémie commença à décroître dès qu’on eut recours au traitement par la quinine, fit penser que les phénomènes intestinaux, même de caractère dysentérique, ne pouvaient être que la conséquence de l’infection malarienuc.

« Invité par moi, le professeur Scfiaudinu visita la localité, le i3 septembre, et prit des échantillons de sang de 20 malades; il

DIARRHÉES ET DYSENTERIES PALUSTRES

put confirmer, comme je l’avais trouvé quelques jours auparavant, que dans le sang' des malades étaient représentées toutes les espèces d’hémosporidies malariennes, et que, même, deux espèces de ces parasites se trouvaient simultanément chez le même individu.

« Scliaudinn émit l’opinion que les dysenteries observées chez les paludéens n’étaient pas produites par des parasites spéciaux amiboïdes, comme en Eg'jpte, mais par des troubles de nutrition de la muqueuse intestinale, peut-être par l’obstruction des vaisseaux par suite de l’ag'g'lomération des parasites malariens dans les capillaires de la muqueuse intestinale.

« ... Une endémie plus g-rave avait apparu en 1897, dans la même localité; 12b individus furent atteints... Chez plusieurs se montrèrent, en même temps, des catarrhes intestinaux d’une gravité particulière. Chez tous, le décours de la maladie s’accoinpag-na quotidiennement de fièvre avec accroissement vespéral de la température au-delà de 4o°, s’ag'g'ravant, dans les cas les plus sérieux, par suite d’une déperdition des forces très marquée, de vomissements, de diarrhée, de troubles de la sensibilité...

«... L’endémie avait, en somme, l’aspect d’une g'rave affection typhique mêlée à de nombreux cas de dysenterie. Le diagnostic de malaria fut confirmé par l’examen du sang' qui permit de trouver les hémospores malariens. Les formes typhiques et dysentériques ne constituèrent donc qu’un symptôme concomitant... Le traitement par la quinine calma rapidement non seulement les phénomènes typhiques, mais encore les phénomènes dysentériques... (i). »

Les praticiens coloniaux ont fréquemment constaté, au cours des épidémies de paludisme, des déterminations pareilles. Dans notre mémoire de 1886, et dans nos études postérieures qui ont inspiré les thèses de Kerg'rohen, de Garnier, etc., nous avons résumé l’histoire des faits qui s’observent en Indo-Chine, terrain de prédilection de ces localisations du paludisme.

Ces cas se sont ég'alemen t présentés au Dahomey et à Madag'ascar pendant la conquête; ils se sont reproduits dans cette possession, comme autrefois à Maurice et à la Réunion, dans le cours des épiilémies de paludisme qui ont successivement ravag’é ces colonies de l’Océan Indien.

La courbe thermique est plus variable que dans les déterminations typhoïdi formes ; les graphiques en fournissent la preuve ;

11 semble, comme 1 avaient fait remarquer les cliniciens de l’Alg'érie, que le dévoiement intestinal atténue les phénomènes

fl) Uernaiido Sciiiavazzi, les Fièvres malaricnncs [ilicalions. Actes de la Société des Etudes de la l»p. 188-193).

en Istrie méridionale et leurs malaria {Afuia/es de Gelli,

com-

Traité de patholooie exotique

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

d’intoxication générale : lièvre, malaises, asthénie et typhisme ; néanmoins, nous retrouvons dans ces cas les caractéristiques que présente l’évolution de la courbe thermique dans toutes les

manifestations de réinfection du paludisme primaire et secondaire : exacerbation journalière avec détente notable à la fin de chaque septénaire, et reprise à des dates en quelque sorte lati-

diques. ^ ,

Fréquemment la maladie regagne en durée ce qu elle penl en

acuité; elle se prolonge trois à quatre septénaires malgré le ti alternent.

Il n’est pas rare, cependant, de voir disparaître rapidemenl

DIARRHÉES ET DYSENTERIES PALUSTRES

tous les symptômes morbides sous la seule influence de l’intervention thérapeutique. C’est une constatation que tous les

Fig. iio. — Rémittente palustre tenace, avec diarrhée dysentériforme.

praticiens répètent avec la même satisfaction que Schiavazzi • elle est particulièrement exacte quand les localisations intestinales correspondent à des crises d’origine strictement endogène.

Les formes de réinfection, les récidives vraies, pour peu qu’elles aient lieu à la période d’activité des anophélines, sont plus tenaces et exigent un traitement prolongé; ce sont ces derniers faits que vise la description suivante.

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