DYSENTERIES PALUSTRES

Souvent les manifestations sont plus bruyantes, les lésions

DIARRHÉES ET DYSENTERIES PALUSTRES

paraissent plus profondes; à la fluxion a succédé la phlegmasie de la muqueuse.

Symptômes abdominaux. — Les selles sont toujours diarrhéitiques, volumineuses, abondantes, à Tinverse de ce que nous signalerons dans la dysenterie vraie; elles sont très douloureuses, moins par le ténesme et les épreintes qu’elles occasionnent, au moment de la défécation, que par les tranchées qu’elles déterminent, et qui rendent le ventre très sensible en dehors de cet acte.

Le sang est intimement mélangé aux matières qui sont liquides, fortement colorées en jaune ocre, parfois bilieuses, toujours très fortement teintées. L’expulsion de mucus avec stries sanguinolentes, ou de débris membraniformes, ne se produit qu’à la fin de la défécation, constituant en quelque sorte une seconde selle surajoutée à la première, alternant avec d’autres, qui sont composées de sang presque pur, parfois en caillots.

Symptômes généraux- — Ges phénomènes locaux ne sont pas sans déterminer une réaction fébrile et une répercussion bien nette du côté des autres organes abdominaux; je dirai même que ces symptômes surajoutés sont plus nettement accusés que dans les autres variétés de dysenterie.

Le foie est manifestement douloureux, augmenté de volume, sensible à la pression, il est atteint par la même poussée fluxionnaire que l’intestin ; la rate est développée et sensible à la palpation.

La fièvre s’établit dès le début, elle persiste tant que les symptômes dysentériques ne s’amendent pas ; elle a la marche et la caractéristique des manifestations fébriles du paludisme, avec rémission très marquée à une heure déterminée, et exacerbation très nette vers le milieu de la journée.

La maladie peut évoluer très rapidement, mais elle n’est "pas d’une seule tenue : elle se compose de crises successives nettement isolables.

Qu’il nous soit permis d’en fournir la preuve et de résumer ici une observation restée profondément gravée dans notre mémoire.

A la suite d’un voyage pénible, dans une zone malsaine, un haut fonctionnaire de l’Indo-Ghine avait été pris de malaises pénibles, avec selles fréquentes et douloureuses ; ces manifestations avaient rétrocédé et il ne persistait qu’une fatigue générale, avec sommeil incomplet, appétit médiocre, et une incapacité relative du travail cérébral. Il avait continué à vaquer aux multiples et difficiles fonctions de sa charge, et, en dehors de son entourage immédiat, personne ne se doutait qu’il pût être malade.

Malgré cet état d’imminence morbide dont il avait le pressentiment, il ne crut pas devoir suivre le conseil qui lui était donné

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(le surseoir à un voyage au cours duquel il devait présider une cérémonie importante de la vie annamite.

Il fut pris, au (juatrième jour de son absence, d’une crise suraiguë de dysenterie bilieuse avec vomissements très abondants fièvre ardente, selles composées de bile mélangée d’abondantes ([uantités de sang; épreintes, ténesme et dysurie.

Cette crise subit, sous l’influence d’un traitement par l’ipéca, une détente relative; le malade put rejoindre Hanoï pour s’aliter.

Dès son arrivée, il fut pris d’une seconde poussée aussi violente que la première; une médication appropriée fut prescrite, et au huitième jour les selles étaient modifiées, elles étaient redevenues normales, et le malade parlait de reprendre son régime habituel quand, brusquement, la diarrhée se rétablit et s’accompagna d’une hémorragie intestinale profuse, qui se continua durant trois jours pleins ; elle avait épuisé le malade quand elle s’arrêta.

La semaine suivante, la diarrhée dysentérique subit une dernière exacerbation, l’hémorragie se renouvela; elle devait emporter le malade qui, en moins de i5 jours, sans symptômes dysentériques bien graves, ni bien persistants, fut terrassé en pleine santé. Les lésions nécropsiques se bornaient, du côté de l’intestin, à de rares ulcérations folliculaires de l’iléon et du cæcum .

Dans les cas d’une gravité extrême, tous ces symptômes s’exagèrent ; le malade est couché, ramassé sur lui-même, le faciès exprime la souffrance; la réaction fébrile est intense ; les phénomènes abdominaux s’accompagnent de vomissements se répétant à de courts intervalles.

Les selles, tout en restant très abondantes et d’une fréquence extrême, sont constituées par un flux séro-bilieux mélangé de sang en nature ; chaque selle est suivie de l’expulsion de débris membraneux.

Les cas de cette nature sont généralement décrits sous la dénomination de Fièvres pernicieuses dysentériques.

La description suivante donne de ces cas la ressemblance frappante.

Un homme est pris brusquement de coliques violentes, s’irradiant vers rS iliaque et le rectum, et aussitôt apparaissent des selles contenant des mucosités et du sang en abondance ; le ténesme s’établit en même temps ; le besoin delà défécation est pour ainsi dire incessant, et, au bout de vingt-quatre heures, le malade est dans un état complet d’affaiblissement et de prostration. La figure est tirée, abattue, les yeux cernés et caves, la langue sèche, la respiration pénible, la voix sourde et affaiblie ; les selles, au nombre de 6o à 100 par jour, sont constituées par une matière brunâtre où l’on reconnaît des caillots sanguins et des lambeaux de muqueuse.

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Pour peu que cet état se prolonge, la douleur et les hémoirhagies successives ont bientôt raison de l’énergie et de la résistance du malade. — Du huitième au dixième jour, le malade devient somnolent ; il semble que les sensations se soient érnoussées , les douleurs sont moins accusées, les selles sont moins impérieuses; le pouls s’affaiblit; il s’établit une sorte d’état typhoïde avec rêvasseries, délire, puis survient un état comateux précurseur de la mort.

Mais il est rare, comme l’a indiqué Rochette, que, même dans ces cas extrêmes, la maladie soit d’une seule tenue ; elle semble procéder par crises successives et subintrantes. L’état subtyphoïde ne survient qu’au bout d’un certain nombre de ces reprises.

Parfois, suivant la remarque de ce clinicien, on observe, au milieu de ces symptômes adynamiques, des phénomènes ataxiques ; céphalalgie intense, délire avec agitation violente, soubresauts des tendons; mais ces symptômes font bientôt place aux phénomènes adynamiques signales plus haut; ils ne serencontient que chez les malades qui portent la tare de 1 alcoolisme.

La dysenterie palustre est une maladie de surface : elle offre des répits très nets et des reprises très accusées. Les phénomènes, quels que soient les éclats de la maladie, s arrêtent souvent avec la même brusquerie qu’on les a vus apparaître. En peu de jours peut survenir une amélioration qui souvent est durable, et peut être définitive. Elle se distingue, à cet égard, de la diarrhée chronique endémique, de la dysenterie vraie.

Si chaque crise isolée ne doit, en dehors de toute complication, effrayer ni le malade, ni le médecin, il faut savoir se defier des rechutes et des récidives.

Il est vrai de dire de cette manifestation, comme de toutes les autres manifestations de la même endémie, que si chaqüe malade fait ses accès à sa façon, il a grande tendance à les répéter sous la même symptomatologie : les retours delaforme dysentérique sont à redouter chez tous ceux qui ont eu à souffrir d’une première atteinte.

Deux complications sont à craindre dans les cas aigus : i° l’établissement d’un état fébrile subcontinu avec étattyphoïde ; 2° l’hémorragie intestinale; à la longue, il se produit des lésions durables, et l’entéro-colite s’établit à demeure.

Mais encore une fois, en dehors de ces trois faits : passage à l’état clironique, fièvre typho-malarienne, pertes de sang par l’intestin, cette forme est facilement et rapidement curable.

Les faits suivants peuvent servir de preuve à l’appui de cette conception de la diarrhée et de la dysenterie palustres.

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1“ Diarrhée intense, profuse, ayant abouti à une poussée dysentériforme; sang et mucus dans les selles; ténesme, épreintes , ce sont les seuls phénomènes dont se plaigne le malade, bien fju il s agisse, en réalité, d une fièvre subcontinue avec complications abdominales; T. malin = 4o, à midi = 89,2, le soir = 3g.

A partir du quatrième jour, rémission très marquée; apyrexie definitive le sixième jour. Dès cette époque, les phénomènes diarrhéiques et dysentériques avaient disparu.

2“ Chez un malade en traitement pour diarrhée bilieuse avec fièvre subcontinue palustre, au troisième jour, hémorragie intestinale abondante sans autres phénomènes anormaux ; le lendemain l’hémorragie se renouvelle. La guérison à partir de celte date fut rapide et complète.

3° Diarrhée bilieuse et dysentérique; T. à midi = 4o,6; à 7 h. du soir = 39°. Les trois jours suivants, fièvre persistante à maxima moins élevés. Selles parfois bilieuses et très abondantes, parfois incomplètes et composées presque uniquement de sang ; coliques très vives. Dès le quatrième jour, amélioration très nette.

Première rechute au douzième jour; coliques, malaise intestinal, alternatives de constipation et de diarrhée, cette fois sans mouvement fébrile. Cet état ne se prolonge pas au-delà d’une dizaine de jours.

Nouvelle rechute vers le trentième jour de l’hospitalisation; selles à vide, coliques très vives, fatigue extrême. Sous l’influence du traitement, les phénomènes abdominaux disparaissent dans les trois jours suivants, mais il subsiste une grande fatigue et de l’anémie.

4“ La nuit de l’entrée, selles très fréquentes, colorées; les deux nuits précédentes, crises diarrhéiques analogues; quelques jours auparavant, malaises du début de l’impaludisme. Pas de maladies antérieures.

Foie et rate augmentés de volume ; état général satisfaisant.

Dans la nuit qui suit l’entrée, accès d’étouffement; le malade se croyait perdu. Ces phénomènes dyspnéiques persistent encore dans la matinée quoique très atténués; nausées, vomissements, complications de cardialgie et d’épigastralgie. T. matin = 89,5, normale le soir. Dans l’après-midi transpiration profuse ; dès le lendemain la diarrhée est guérie.

Coliques et hémorragie intestinale à titre de phénomènes prodromiques de la fièvre palustre. Depuis quelques jours, abat-

PALUDISME SECONDAIRE

tement des forces, malaises constants; perte absolue de l’appétit; peau chaude le matin; transpirations profuses dans la seconde moitié de la journée.

Vers le quatrième ou le cinquième jour de cet état de malaise, coliques violentes surtout le matin; épreintes et ténesme; diarrhée bilieuse; deux à trois selles constituées presque uniquement par du sang non caillé.

Après deux jours de traitement, amélioration très nette; disparition des accidents au troisième jour.

Cinq jours plus tard, retour d’accidents de même nature se compliquant cette fois d’une véritable poussée fébrile ; la température évolue autour de 89° ; à la fm du mois guérison complète.

PALUDISME SECONDAIRE

Les fièvres à accès francs et régulièrement périodiques ont été et sont encore considérées comme la détermination typique du paludisme.

Nous avons démontré que cette conception doctrinale est incomplète ; ces accès s’observent aux différentes étapes, mais ils ne sont qu’une manifestation occasionnelle en dehors du paludisme secondaire, dont ils peuvent être considérés comme la caractéristique.

Avant d’entreprendre l’étude clinique de ces fièvres intermittentes vraies, nous tenons à rappeler les distinctions qui s’imposent entre des déterminations voisines au point de vue symptomatique mais isolables, au point de vue nosologique.

I. — Les fièvres d’accès peuvent, avons-nous vu, correspondre à ce que les Italiens appellent V épidémie vernale; il semble qu’à cette saison, dans l’Europe méridionale, la rénovation du parasitisme se fasse incomplètement chez les anophélines et que son activité soit atténuée. Ces circonstances se présentent dans les pays chauds, quand la protection, sans être absolue, est relativement efficace, la dose des inoculations, n’étant pas suffisante pour superposer une variété nouvelle au parasitisme antécédent.

Dans ces cas,il s’agit de récidives, sans infection profonde au sens défini par Billet quand il a fait application de ce mot aux infestations successives du paludisme; en clinique, ces récidives légères se traduisent sous la même forme que les rechutes proprement dites.