FIÈVRES LOCALES

Ce sont les faits les plus connus et les plus fréquemment observés; ils s’accusent par des névralgies, quand ces manifestations se produisent du côté des nerfs sensitifs ; par des désordres fonctionnels, quand les organes des sens et les organes splanchniques sont en cause ; par des œdèmes fugitifs et des éruptions cutanées, quand les déterminations se localisent du côté de la peau; par des hémorragies, quand le plasma sanguin est liémolysé. Sans les passer toutes en revue, nous allons envisager ici les manifestations les plus communément observées.

Névralgie orbitaire. — Le type le plus complet des manifestations de cette nature est donné par la névralgie orbitaire avec congestion de l’œil et des paupières. Ces différents symptômes ne sont que des modifications en plus ou en moins de la même détermination.

Il existe une turgescence notable de toute la région orbitaire, plus accusée chez les uns aux paupières, chez d’autres à la conjonctive oculaire. Cette turgescence s’accompagne de douleurs spontanées, exagérées par la pression sur le trajet du nerf susorbitaire; la photophobie est très accusée ; elle s’accompagne souvent de migraine généralisée, de larmoiements, de troubles variés de la vision.

Ces manifestations débutent, s’exagèrent et décroissent avec une périodicité assez régulière, quotidienne et tierce. Dans l’intervalle des crises, il persiste un empâtement douloureux de tous les tissus avec teinte ecchymotique et douleur obtuse. Comme l’a dit Haspel,on pourrait croire à une ophtalmie franche si tous les symptômes ne s’atténuaient très notablement dans l’intervalle des accès.

A l’inverse des autres manifestations névralgiques, qui sont moins accessibles à l’examen direct, on peut, dans ces cas, faire la constatation de la congestion locale et des phénomènes réactionnels.

«Ces névralgies sont le plus souvent quotidiennes et la congestion oculaire, avec larmoiement, décrite sous le nom d’ophtalmie intermittente, n’est ordinairement qu’un symptôme surajouté de l’atteinte de la branche sus-orbitaire (i). »

« Un capitaine, vieux colonial très impaludé, a tous les deux mois une période de fièvre. Pendant 8 jours, accès intermittent léger, quotidien, qui s’accompagne de vives douleurs névralgiques dans le côté droit de la tête. Ce côté se tuméfie et la conjonctive s’injecte; œdème des paupières (douleur au frôlement et A

(i) CuLiN, Traité des vres inlcriniUeiilcs, p. ig4.

la pression au niveau des nerfs sus-orbilaires, frontaux, temporaux); l’œil ne peut supporter l’air froid, ni la lumière. Puis des vésicules d’herpès apparaissent sur la tempe, sur le front (moitié droite), dans le sourcil, sur le rebord palpébral, suivant le trajet des fdets nerveux. Quand, sous l’influence de la quinine, la fièvre cesse, les névralgies cessent aussi; mais l’éruption persiste, tenace et gênante. Elle cède néanmoins au traitement par le quinquina, l’arsenic et les toniques (i). »

Conjonctivite intermittente. — Contrairement à l’opinion de Léon Colin et aux résultats de notre observation personnelle, la conjonctivite intermittente, sans coïncidence de névralgie orbitaire, a été considérée, par de nombreux observateurs, comme pouvant caractériser l’accès et remplacer les manifestations ordinaires de la maladie.

En réalité, comme le fait remarquer Raynaud (d’Alger), dans sa thèse inaugurale, il y a, dans ces cas, congestion et non inflammation, sécrétion exagérée des larmes et non pas muco-pus.

Voici quelle est la symptomatologie indiquée par cet auteur; elle est, on le verra, fort voisine de celle que nous avons donnée : « L’affection conjonctivale est surtout caractérisée par une hyperémie considérable d’un ou des deux yeux, hyperémie s’accompagnant de photophobie, sans douleurs intra-oculaires ou périorbitaires, les larmes coulent en abondance ; les paupières sont ou ne sont pas atteintes par la tuméfaction.

« Ces phénomènes paraissent assez brusquement pendant quelques heures pour cesser ensuite; ils se présentent avec ou sans accès fébrile, constituant quelquefois à eux seuls tout l’accès. D’autres fois, l’œil reste injecté longtemps encore après l’accès d’une manière continue; il y a alors des exacerbations périodiques.

« Ces accidents se rencontrent rarement dans la cachexie palustre; on les voit le plus souvent à la période aiguë. Les accès peuvent être quotidiens le plus ordinairement, ou se présenter tous les deux jours ; dans l’intervalle, l’œil est absolument sain. La vision, légèrement trouble pendant l’attaque, s’éclaircit alors (2). » Deux fois, des accès de fièvre larvée, constitués par une névralgie faciale unilatérale, se sont accompagnés d’une injection iutense de la conjonctive du côté malade, déterminant tous les symptômes objectifs et subjectifs d’une véritable conjonclivite, ne s’effaçant paw entièrement dans l’intervalle des accès névralgiques, mais présentant à ce moment une atténuation très manifeste. Cette affection qui, dans un des cas, durait environ depuis

(i) ViviE, loco cilalo.

(a) Ray.naud (L.). Troubles oculaires de la malaria, Thèse de Paris, 189a, p. 38.

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un mois résistant un Iraiteniont local énergique et semblant

demeni

Rappelons que Bailly, dans son traité des fièvres intermittentes, avait donné des indications analogues.

Amblyopies. Héméralopies intermittentes. — Les manifestations d’amblyopies et d’iiéméralopies, fréquemment signalées dans l’impaludisme invétéré, se rattachent, dans nombre de cas, aux accès larvés.

Il existe, dans la grande majorité des accès frustes, et, plus particulièrement, dans ceux qui se localisent sur les centres nerveux, des troubles d’obnubilation passagère. Ces troubles s’accompagnent à la longue de fatigue facile de l’organe et de faiblesse plus ou moins persistante de la vue.

Cet état s’exagère à chaque crise d accès frustes, il persiste au-delà^ et se traduit par une sorte d’irritabilité pai'étique; la lumière intense est difficilement supportée; la vision ne reste cependant possible que si la source lumineuse est assez vive. Le paludisme détermine une infériorité transitoire de la fonction visuelle, fort analogue à celle que l’âge occasionne; l’acuité visuelle est passagèrement diminuée.

Quand l’éclairage est presque nul, on se trouve en présence d’une symptomatologie très voisine de celle observée dans l’héméralopie (Ségard et Fontan).

Ces manifestations s’atténuent rapidement et ne tardent pas à disparaître dès que se refait la santé générale.

Il s'agit, dans ces cas, d’amaurose sine nmlena.

De nombreux observateurs ont rattaché à l’infection malarienne, en dehors de ces phénomènes fonctionnels, des amauroses avec lésions diverses du fond de l’œil; l’étude en sera faite dans un autre fascicule.

Nous ne croyons devoir signaler au compte du paludisme larvé, en dehors de l’amblyopie et de la conjonctivite intermittente, que l’herpès de la cornée.

Cette détermination est assez fréquente chez les enfants du second âge; elle s’accompagne de rougeur de la conjonctive, de larmoiement ; parfois cette hyperémie est en quelque sorte prodromique; un voile de sang précède sur la conjonctive oculaire le bouton d’herpès, qui apparaît le lendemain. L’enfant a une température sous-fébrile, de la céphalée, du malaise général, parfois des épistaxis et de l’herpès labial. Ces phénomènes se req>ro-

méme aggi’avéc par les collyres employés, guérit très rapi quand le malade eut jtris quelques closes de quinine (i).

(i) Guiol, Topographie médicale de Nossi-lîé [Archives de médecine navale, i88a. I. 11, p. 2Ü(j).

(luisent peuclant deux ou trois jours, subissant une vtb'ital)lc crise paroxystique à une heure déterminée.

Hypercrinie lacrymale. — Moursou a signalé un fait rarement observé : l'hypercrinie lacrymale :

(( Les accès se compliquent, pendant la période de sueur, de phénomènes vasculaires du côté droit de la tôle et de la partie supérieure du cou, d’une durée d’un quart d’heure environ, avec amblyopie et larmoiement considérable. Aucune douleur, aucun frisson, mais chaleur marquée au toucher. Cessation des accidents et des accès de fièvre par le sulfate de quinine (i). »

Névralgies diverses. — Dans les névralgies des autres régions, alors même qu’elles portent sur des nerfs facilement accessibles, la symptomatologie est réduite aux phénomènes réactionnels,qui se traduisent par des irradiations douloureuses spontanées, s’exagérant à la pression, et, subissant, dans une journée, des exaspérations et des atténuations notables; la congestion et l’œdème cessent le plus souvent d’être perceptibles à l’observation.

Parmi les plus fréquentes, on peut citer : la névralgie faciale, les névralgies intercostales, particulièrement celles qui siègent à la base de la poitrine, tant à droite qu’à gauche; ces dernières déterminent des points pleurodyniques, qui sont souvent la seule manifestation de l’accès. Ces points peuvent exister en dehors de l’hépato-splénomégalie, et ne sont pas toujours liés à des lésions (îe périsplénite ou de périhépatite. Elles s’accompagnentfréquemmentde ces éruptions herpétiques que nous avons signalées en parlant des névralgies orbitaires.

C’est dans ce même groupe de névralgies intermittentes et périodiques que doivent prendre place certaines migraines, véritables crises larvées, évoluant comme des accès fébriles, et déterminant une symptomatologie qui, à l’élévation de température près, est absolument semblable à celle des accès pernicieux méningitiques. Elles s’accompagnent de vomissements, de délires passagers, de prostration complète des forces... ; elles surviennent avec la brusquerie des accès et disparaissent aussi rapidement.

Comme l’a indiqué Colin, on peut, dans ces céphalalgies périodiques, constater, par la recherche des points douloureux, l’existence de névralgies sous-occipitales et frontales.

Souvent, la scène est plus réduite, et elle se borne à des malaises dont Libermann nous a donné une exacte description.

(( Les fièvres, qu’on appelle larvées, se présentent souvent sous la forme de céphalalgies apparaissant généralement l’après-

(i) Mounsou, Etude cliiii<|iie sur riisiiliy.\.ic locale des c.vlrémilés [Archives de médecine navale, 1880, t. I, j).

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midi, presque toujours à la même heure, qui est celle des heures de bureau, ce (lui conduit souvent les patients à imputer ces maladies à une tension d’esprit (i). »

Dans un cas, l’impaludisme se manifestait toutes les six semaines par des migraines intermittentes avec état fébrile durant quatre ou cinq jours (2).

Ces fièvres locales peuvent s’acconi[)agner, aux membres et sur le tronc, d’empâtement œdémateux du tissu cellulaire voisin, comme nous l’avons signalé pour la névralgie de la Imancbe ophtalmique. Il n’est pas rare que cet empâtement s’accompagne de poussées ortiées ou herpétiques, suivant les prédispositions constitutionnelles des malades. Nous avons signalé combien fréquentes et étendues pouvaient être les éruptions urticantes et rubéoliques dans le cours de ceitaines fièvres d’invasion; il s’agit ici de faits analogues, mais considérablement atténués; c’est une poussée d’herpès, de zona ou d’urticaire limitée au voisinage des points d’election ou au trajet du tronc nerveux.

Ces œdèmes et ces efflorescences cutanées ont été signalés en dehors de toute manifestation névralgique.

« Nous avons vu plusieurs cas de zona intercostal et un cas de zona scapulo-brachial survenus à la suite d’accès intermittents, de la même façon que survient l’herpès labial. Ce dernier se tiaduisait par des placards de vésicules herpétiques sur le trajet superficiel du moignon de l’épaule et du bras (3). »

DÉTERMINA TIONS SPLANCHNIQUES

1° Localisations thoraciques. — Les phénomènes congestifs peuvent se localiser sur les troncs et sur les rameaux qui président à l’innervation de l’appareil respiratoire et de 1 organe cardiaque, et l’on assiste alors à des formes dyspnéiques ou anyoissantes, qui empruntent la symptomatologie des accès grav es à ce détail près que la température est à peu près normale et très passagèrement sous-fébrile, et que le pronostic est bénin.

Forme dyspnéique. — Nous empruntons à Crespin (4) un cas probant de cette forme.

« Après des pluies abondantes, un malade éprouve une douleur vive dans la région de la rate, douleur qu’il connaissait

(1) L11.EUMANN, Fièvres de la vallée de Mexico (/Irc/u'ye.s de médecine militaire, 1864,

(2) yiviE, Géographie médicale de la région nord-ouesl de .Madagascai (Annahs d'hygiène eide médecine coloniales, iyo3, p. 4o3)'

(3) ViviE, id., ]). 4o3.

(4) CuEsriN, Précis du paludisme, p. i5i.

puisqu’elle lui aniiouçait d’ordinaire réclosiou d’un accès de fièvre. Celle fois, l’accès ne vint pas, mais le quatrième jour après le début des souffrances, à lo heures du malin, douleur extrêmement vive dans l’hypocondre gauche amenant presque une syncope; cette douleur s’irradia dans le thorax, dans les régions sus-claviculaires, occipitales, et jusque dans le bras gauche.

Ce malade, cinq minutes après le début de la crise, était assis sur le lit, absolument couvert de sueur, angoissé, presque aphone, évitant de respirer en raison de ses souffrances, secoué par instants par un hoquet violent. La température était normale; rien à lapercLission ni à l’auscultation ; aucun stigmate d’hystérie... la ponction de la rate permet de constater, dans le sang ainsi retiré, les corps sphériques et les corps en croissant de Laveran.

Le lendemain, l’accès de névralgie éclate à la même heure, mais en quelque sorte avorté.

Sous l’influence de la quinine pas d’accès les jours suivants ; mais la quinine étant supprimée, le lendemain, très violent accès de névralgie phrénique, plus violent peut-être que le premier. Une injection de morphine amène le calme.

La quinine est continuée à assez forte dose les jours suivants; les accès ne reparaissent plus (i).

Forme angineuse. — La relation suivante tiendra lieu d’une

description de ces cas :

Impaludisme ancien datant d’une dizaine d’années ; récidive à plusieurs reprises dans des colonies differentes ; anémie, teinte subictérique, mais pas d’hypertrophie appréciable du foie ou de la rate; pas de lésion cardiaque. Aux deux bases, et plus particulièrement à la droite, pleurite sèche adhésive {pneumopaludisme des bases); en dehors des accès, points pleurodyniques fréquents dans l’hypocondre droit. Accès frustes répétés, bornés à des phénomènes d’asthénie et de céphalée gravative, et se produisant mensuellement avec une périodicité irrégulière, malgré la durée du séjour en France, qui est de plus de 4 ans.

Le malade fait une cure à Vichy, où il est soumis à un traitement assez actif. Brusquement, une nuit, à une heure qu’il devait apprendre à connaître par suite de reprises nombreuses des mêmes accidents, il est réveillé en sursaut par une sensation d’angoisse précordiale, qui, sans être douloureuse, est pénible, car elle donne l’impression d’une mort possible. Les battements cardiaques sont réguliers; pas d’autres phénomènes qu’un peu de vertige.

L’accès se prolonge pendant environ 45 minutes, et se termine par une crise de polyurie et une sudation assez accentuée. La

(i) OuEsi-i.N, l’rtris (lu iiîiliutismc, |i. iT)). TiI.MTK üE I',vnlOLOGlE EXOTKJUE

veille au soir le malade avait le pressentiment d’une rechute, jus- (pi’à cette date celle-ci s’dtait faite sous forme d’accès fruste.

Il fut .soumis à un traitement prolongé de 12 jours à la quinine, à la dose de i gr. à i gr. 20 « pro die ». Le lendemain et le surlendemain, fatidiquement à la môme heure, la crise se renouvela, mais moins durable...

Elle devait se reproduire pendant les mois suivants. La médication quinique fut reprise, les doses augmentées, et, après une série de rechutes, qui se répétèrent une dizaine de fois dans l’intervalle de quatre mois, elles cessèrent pour ne plus reparaître.

L’heure de la crise était tellement précise que si le réveil se

produisait après deux heures du matin, le patient était assuré de ne pas ressentir ces phénomènes angineux. »

2° Localisations abdominales. — Coliques; diarrhées. Rarement observées aux Antilles et a la Guyane, ces manifesta tions sont fréquentes en Indo-Ghine et à Madagascar.

Nous en avons fait une longue étude en traitant des manifestations intestinales des fièvres de récidive et nous les retrou verons dans l’étude du paludisme chronique et cachectique, il nous reste à ajouter qu’elles peuvent constituer le fait prédominant et parfois unique de la crise palustre.

Il est rare, toutefois, qu’elles soient isolées de toute autre manifestation... elles sont, le plus souvient, une détermination incidente, au cours d’accès frustes, chez des malades, qui antérieurement ont présenté des localisations abdominales dans la période des fièvres d’invasion et de réinfections.

Elles sont particulièrement communes dans les expéditions militaires coloniales (Cochinchine, Tonkin, Dahomey, Madagascar). Harmand et Lanquette les ont signalées en Cochinchine au début de l’occupation ; nous devions les retrouver au Tonkin en 1884 et i885; elles ont été fréquentes à Madagascar: Debrie, Sabatier, Ségard, Drago en parlent dans leurs mémoires. Range les a décrites au Dahomey.

En Europe, elles ont été particulièrement étudiées, dans la pathologie des enfants, par Lasègue, Simon, Du Gazais, Guinon, Obedenare et les médecins italiens. L’opinion de Simon lestc encore admise, et les auteurs n’y voient que des déviations de

crises palustres masquées et larvées.

Comme nous l’avons indiqué, et comme on en tiou\e a tiace dans de nombreuses observations, les coliques sans diaii lee peuvent constituer, à un moment donné, toute la scène moi n e. Cet état de souffrano.e s’exagère parfois a tel point que ou peut

prononcer le mot de péritonisme. ’ i • .

11 n’est pas rare de voir le tableau clinique se rét uire c ces coliques, c’est Tunique malaise dont se plaignent les ma a( es.

Cette manifestation douloureuse est à ce point prédominante qu’elle est la seule dont l’intéressé se préoccupe.

Ce n’est que par l’interrog’atoire minutieux du patient que l’on arrive à reconstituer l’ensemble symptomatique de l’accès larvé.

Sourdes et peu accusées aux heures de la rémission, les coliques prennent une assez grande acuité dès la seconde moitié de la nuit, elles empêchent tout sommeil et s’exaspèrent dans la matinée au point d’arracher des plaintes et des cris au [paludisme

primaire).

L’embarras gastrique est à peine marqué; la fréquence, la consistance des selles est normale; toutefois, il s’y joint, le plus souvent, des épreintes et du ténesme, qui invitent à de fréquentes gardes-robes ; mais ce ne sont là que des tentatives infructueuses aboutissant tout au plus à l’expulsion de quelques matières fécales qui ne présentent, au reste, rien de particulier comme consistance et comme aspect.

Fréquemment, deux à trois jours plus tard, surviennent des accès francs, en même temps que les coliques s’atténuent et font place à la diarrhée.

Les faits cliniques suivants serviront de commentaires et de justification à cette description.

Dans le premier de ces cas, nous assistons à l’apparition successive des différentes manifestations que nous venons de passer en revue.

Un malade, au dixième jour de l’hospitalisation (17 août), présente : insomnie, malaise général, migraine qui se reproduit les jours suivants. Le lendemain, ces phénomènes s’accentuent, la température est fébrile dans la soirée.

Deux jours plus tard, on signale : une crise céphalalgique de 10 heures du soir à 4 heures du matin. Le cinquième jour, dans la nuit, accès constaté, mais maximum thermique peu élevé.

Puis à un intervalle de deux jours, mêmes accidents; ils s’accompagnent de coliques sans diarrhée; en même temps, douleurs vives dans les membres inférieurs, pas de fièvre. Après un répit de cinq jours, nouvelle crise caractérisée principalement par des phénomènes de paraplégie douloureuse. '

Disparition progressive de ces divers phénomènes du lO'’ au 5 septembre ; le 6 septembre, dyspepsie douloureuse et le i4, coliques sans diarrhée. Le 12 et le i3, malaises et maux de tète ; accentuation de ces phénomènes.

Le 1 6, crises de coliques avec diarrhée ; malaise fébrile dans la matinée du 17 et du 18 et selles nombreuses. Le ig, la diarrhée cesse.

Le 22, céphalée et crampes dans les membres vers minuit.

> -Le 27, pas de sommeil, crampes dans les jambes, pas d’élé-

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valion de tempcJraLurc, mais céphalée 1res vhe. Le 28, accès caractérisé ; début vers 8 heures du malin; acmé à midi (89”, 7).

Dès le 29 au matin, la température était normale; dans la nuit, du 28 au 29, crises de coliques et de diarrhée; le 29, pas d’accès.

Le 2 octobre, reprise atténuée des mêmes phénomènes, mais sans accès fébriles. Le 3 et le 4, on signale la disparition de tous ces phénomènes ; le 5, dans la nuit, coliques assez violentes sans

diarrhée ; le 7, douleurs arthralgiques.

A partir du 29, l’état général s’améliore rapidement, et le

malade peut être considéré comme guéri.

La succession des faits est la même dans les cas suivants, mais les déterminations douloureuses du côté du ventre occupent

seules la scène morbide.

Voici, par exemple, le tableau clinique que nous résumons d’après une observation ; Le 7 août, coliques, pas de réaction fébrile. Le 8, coliques persistantes, température sous-fébrile dans la matinée; malaise fébrile très net ayant commencé dans la nuit. — Le 10, fièvre assez nette ; la veille, selles nombreuses, mucus et graisse. — Le 12, reprises des coliques la nuit, mais pas de diarrhée. — Le i5, coliques moins vives; ce sont crises de coliques nocturnes traduisant des accès frustes.

Le 22, fièvre dès le matin accompagnée d’une nouvelle crise de coliques'. — Le 3 septembre, tous les accidents ont disparu.

Un malade se présente à la visite se plaignant de coliques très vives; pas de diarrhée, envies très fréquentes d’aller à la garderobe depuis deux à trois jours, mais selles normales Tranchées constantes s’exaspérant de temps à autre et spécialement aux premières heures de la journée ; température norma e. n peu c e céphalée pendant les heures chaudes ; dans la soirée, transpiration abondante en même temps que répit relatif. 1 - 1 ,

Au IV® jour de cet état, fièvre subcontinue sans grand éclat.

mais assez tenace. , ,

Le 26 décembre, apyrexie définitive. La poussée febrde s est

accompagnée d’une véritable poussée bilieuse qui a disparu en

même temps que la fièvre.

Il sort de l’infirmerie le 8 janvier ; le 20 du même mois, reprise des mêmes accidents viscéralgiques, douleurs très vives arrachant des cris au malade, l’obligeant à marcher courbé en deux ; pas d’embarras gastrique, pas de diarrhée, pas de mouvement lebi île. Au IV® jour, le malade, peut reprendre son service, apres avoir été soumis au traitement par la quinine laudaniséc.

Nous devrions faire ici l’étude de celle de ces délerminations

qui a occupé la plus graucle place dans les monographies de nos prédécesseurs : nous voulons parler de la colique sèche des pays chauds considérée par Seg’ond comme une névralgie du sympathique. Mais, pour la commodité de la pratique, nous préférons réserver la description et la discussion de cette réelle entité au moment où nous parlerons des relations du saturnisme et du paludisme.

Hémorragies palustres. — Les hémorragies sont communes dans le paludisme; elles se caractérisent, en outre de celles qui se font par l’intestin, le plus souvent par des épistaxis, parfois, mais plus rarement, par des hémoptysies, des métrorragies ou des éruptions purpuriques.

Ces pertes sanguines peuvent être dues à une action hémolytique généralisée; ceci est vrai quand elles s’observent dans la période la plus avancée de l’intoxication. Mais, dans les cas que nous avons en vue, on peut dire qu’il s’agit ordinairement de poussées congestives, de fièvres et d’hémolyses locales.

« Il faut mentionner, dit Gaide dans son mémoire, comme complication assez fréquente du côté des organes abdominaux, la tendance aux hémorragies que présentent certains malades dans la Haute Région du Tonkin. Il s’agit toujours, en la circonstance, de sujets gravement impaludés . Tantôt c’est une débâcle intestinale sous forme d’un liquide légèrement rougeâtre; tantôt ce sont des vomissements de sang rouge vermeil; on ne trouve alors ni matières, ni débris solides d’aucune sorte; tantôt, enfin, ce sont des hématuries sans aucun autre signe. Ces diverses localisations sur l’intestin, l’estomac et ,1e rein, chez des malades différents, chez lesquels on ne peut incriminer l’hémophilie, doivent être mises au compte de l’infection palustre. On retrouve, d’ailleurs, cette tendance aux hémorragies, même dans le cas de simple accès intermittent; elle dénote une profonde atteinte de l’organisme. »

Diarrhées dysentériformes ; hémorragies intestinales. — Nous avons étudié, en traitant des fièvres de réinfection, cette localisation du paludisme du côté de l’intestin, et nous en avons indiqué la fréquence et la gravité relatives dans certaines régions, et notamment en Indo-Chine.

Les cas larvés se distinguent de ces formes aiguës par l’absence presque complète du mouvement fébrile, mais les phénomènes Intestinaux peuvent être aussi accusés.

La perte de sang est rarement un fait isolé; elle coïncide habituellement avec une poussée congestive bilieuse ou séro-bilieuse ; elle est en tous cas précédée ou suivie de ces déterminations.

L’hémorragie n’est, en somme, qu’une modalité passagère au décours des accès larvés à localisation du côté de l’intestin, et ce

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n’esi que pour la coiumodilé de la description que nous sommes conduits à séparer des faits qui, sauf rares exceptions, sont associés.

Les cas suivants résumés donneront une idée très nette an lecteur de la symptomatologie et de la marche de ces accidents.

lo Les deux premiers jours, diarrhée bilieuse avec fièvre subcontinue palustre. Le iii® jour, hémorragie intestinale abondante sans autres phénomènes anormaux. Cette hémorragie se renouvelle le lendemain; guérison assez rapide, soit quinze jours plus tard.

2° La veille de l’entrée à l’iiopital, dans la matinée, deux à trois selles constituées par du sang non caillé... Dès le ii® jour, amélioration très nette; disparition des accidents au iii® jour.

Cinq jours plus tard, retour des accidents de même nature se compliquant cette fois d’une véritable poussée fébrile. T. matin = 38°, 5 ; le soir = 89°. Le traitement est repris; à la fin du mois, le malade est complètement guéri.

30 Fatigue assez grande, peau humide, mais pas d’élévation de température; selles très abondantes de débâcle bilieuse; en outre, véritable hémorragie intestinale commencée hier matin et qui s’est continuée pendant la nuit. Pas de sensibilité du ventre .

Le lendemain on constate un accès qui a débuté la veille dans la journée et s’est prolongé jusque dans la matinée. T. matin = 37°,6; à midi =36°, 8; le soir = 87°, 4- Pas de nouvelle hémorragie, mais sorte de syncope pendant la nuit.

Dès le surlendemain, apyrexie et disparition des phénomènes abdominaux. Le malade s’alimente. Sept jours plus tard, reprise de la fièvre dans la soirée. Cette rechute est caractérisée par une crise sous-fébrile et par des selles presque hémorragiques. Fièvre et hémorragie rétrocèdent à la fois avec la même brusquerie qu’elles avaient apparu. Peu de jours après, le malade est au régime ordinaire.

En résumé : i''® période, accès francs et hémorragie; — 2° période, accès frustes et hémorragie; — 3® période, accès larvés et hémorragie.

Epistaxis. — L’épistaxis, communément notée dans les fièvres d’invasion et dans les récidives, est moins fréquente dans les fièvres intermittentes vraies, mais elle s’observe comme une des manifestations les moins contestées et les moins rares du paludisme larvé.

« Dès lors (deux mois après le débarquement) nous ne devions plus rencontrer que rarement des accès de première invasion, et la__ physionomie du paludisme allait se trouver transformée par

l’apparition de divers accidents. C’est ainsi qu’à coté des cas d’hydroluimie (cachexie du paludisme primaire) commencent • apparaître des épistaxis assez abondantes et assez tenaces pour nécessiter le tamponnement des fosses nasales (i). »

Cette hémorragie est commune surtout chez les enfants du second âge, nés et élevés aux colonies, et chez qui les accès trustes s’observent sous toutes leurs tormes. ^

Elle est précédée d’une poussée fébrile qui peut n’être que subjective, mais qui se traduit, au minimum, par une turgescence du visage, des yeux et du nez, par de la céphalée gravative. Dans ces conditions, l’épistaxis est un phénomène congestionnel et même critique ; elle alterne avec des accès frustes tels que ceux que nous avons longuement décrits, et on lui retrouve dans ces cas, comme dans les cas de conjonctivite larvée, une certaine périodicité; elle cède aussi facilement au traitement qumique que l’accès dont elle est le masque.

Ces épistaxis sont, dans certains cas, assez répétées et assez abondantes pour nécessiter un tamponnement.

L’épistaxis ne survient pas seulement comme complication, mais elle est notée fréquemment comme constituant, seule ou presque seule, la détermination palustre. Dans ces conditions, elle revient à intervalles à peu près réguliers, tous les quatre a cinq jours, comme si elle remplaçait un accès de lièvre. Ce tut le cas, entre autres, d’un tirailleur, cité par Gaide, entré à 1 hôpital pour anémie palustre; jusqu’à sa sortie par réforme, il présenta tous les quinze jours environ une épistaxis abondante sans aucun mouvement fébrile.

Hémoptysies. — Nous avons eu l’occasion d’observer, en Indo-Chine, des déterminaisons hémoptoïques, sans réaction fébrile très accusée sur des malades chez qui la recherche du bacille de Koch était négative. L’examen du poumon, et celui des crachats après cette poussée, ne justifiaient pas la moindre suspicion de tuberculose.

La symptomatologie qui traduit cette association de la fièvre et de la localisation pulmonaire ressemble fort à celle des poussées aiguës de granulie, d’autant qu’elle peut déterminer des manifestations hémoptoïques.

Le médecin nouvellement arrivé d’Europe hésite entre de nombreux diagnostics, dont le véritable est celui auquel il s’arrête le moins facilement... Tout cet état ne dure qu’un temps très court, et, moins d’une semaine plus lard, ce granuliquc est sur pieds.

Ajoutons, pour compléter ce tableau, que les manifestations

fl) Debiue, Conlribnlion à l'hisloire mcjilicalc de rocciijialion de Madagascar {Archives de médecine mililaire, 1898, t. If, [>. 27).

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hémoj)t()ïf|nes |KHivent, comme les éj)istaxis, comme le mcheiia s’ol)S(M‘ver presque isolémenl, sans congestion élendne et nellemenl accusée, qu’elles peuvent s’accompagner de déterminations l’ébriles très frustes. Elles peuvent même se présenter sous la l'orme larvée, constituant à elles seules toute la crise.

Mais elles ne sont qu’un anneau d’une longue chaîne où il sera toujours facile de retrouver des manifestations Jiettement caractérisées.

Nous les avons notées habituellement comme manifestations ])rodromiques d’accès prochains évoluant avec localisation prédominante du côté du parenchyme pulmonaire.

Noire camarade Gaide, venu après nous et observant sur le même terrain, a confirmé notre appréciation. Nous lui empruntons un exemple :

Malade très anémié et très impaludé; plusieurs accès de fièvre à l’entrée. Examen de la poitrine : submatité au sommet droit, quelques sibilances ainsi que dans les deux fosses sus-épineuses. 'l’oux fréquente; crachats séro-muqueux. La diagnostic porté au corps avait été celui de tuberculose pulmonaire, et on avait signalé : craquements aux sommets, hémoptysie.

A la sortie, l’état général était complètement refait ; augmentation de poids de 6 kg. Les phénomènes pulmonaires avaient totalement disparu.

Purpura et éruptions cutanées. — Les érythèmes rubéoliques et scarlatiniformes, l’urticaire, surviennent le plus fréquemment au cours d’accès palustres graves, mais ces manifestations peuvent coïncider avec des températures sous-fébriles et devenir, suivant le langage de l’Ecole, le masque que prend l’accès. Elles sont le lot des jeunes filles et des jeunes femmes; il est, chez ces dernières, une détermination particulièrement fréquente : c’est l’érythème noueux. Nous avons eu occasion d’en observer des cas fréquents dans les pensionnats de la Guyane. Chez quelques-unes de ces grandes enfants, cette éruption récidivait mensuellement à la période endémo-épidéniique; elle s’accompagnait de migraines, de courbature généralisée et de température sous-fébrile.

Dans quelques cas, cet érythème noueux prenait des apparences purpuriques.

Quant au purpura proprement dit, nous ne l’avons constaté, en dehors de la période cachectique, que chez des enfants du premier et du second âge. C’était, en somme, une éruption pseudo-rubéolique, avec macules sombres, ecchymotiques, ne disparaissant que sous la pression du doigt.

Dans son mémoire, Gaide cite le cas d’un légionnaire ayant [>résenté à la fois du purpura et de l’urticaire.

Le fait suivant, emprunté à noire pratique, complexité, entrer clans le meme groupe.

doit, malgré sa

Double manifestation caractérisée, l’une par des accès fébriles paraissant débuter vers le milieu de la nuit, assez régulièrement tierces, l’autre par des sueurs profuses de la seconde partie de la journée. Rate grosse, foie développé, véritables poussées bilieuses correspondant aux périodes fébriles. Celte dernière complication fut la dernière à disparaître.

Dès la sortie, reprise des accidents sudoraux qui ont retardé

Fig. 128. — Rechutes du paludisme endogène.

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et apparaissent dans la soirëe; bientôt, accès réellement fébriles; un peu de diarrhée bilieuse, et, de plus, phénomènes particuliers du côté des doigts : sensation de doigt mort à tous les doigts, le pouce excepté.

Les accès sudoraux s’accompagnent d’une éruption de miliaire rouge; celte miliaire persistante a pris une teinte ecchymotique; de plus, il existe des plaques cyanotiques des téguments, et des traînées livides plus particulièrement sur les régions découvertes. Au lit, on n’en observe pas sur les membres inférieurs. Malgré ces signes, intégrité apparente de la constitution; la musculature et l’activité physique sont conservées.

La quinine atténue l’insomnie et les crises sudorales de la nuit ; les symptômes signalés du côté de l’innervation vaso-motrice persistent partiellement quand le malade est évacué sur un hôpital de convalescents.

Ces manifestations ne constituaient toutefois qu’une gêne, et ce sous-officier vivait de la vie commune, sans être obligé de s’aliter dans la journée.

Orchites et adénites palustres- — Les observateurs des Antilles et de la Guyane ont attribué au paludisme certaines congestions passagères et localisées du côté du testicule, du côté de l’épididyme et des ganglions de l’aine ou des aisselles.

Il est indéniable, que, dans ces contrées, on observe des poussées congestives de ces divers organes, sans qu’on puisse leur trouver d’autre explication que le paludisme, la filariose ne pouvant être mise en cause; on constate chez de nombreux créoles, quand on les suit longuement, au cours des accès francs comme au cours des accès frustes, des fièvres topiques localisées à des régions et au trajet de certains troncs lymphatiques. Il en est qui ne peuvent avoir une détermination fébrile, même ébauchée, sans présenter cette complication. Nous en reparlerons en traitant de l’association du paludisme et de la filariose.

Nous n’avons pas retrouvé ces manifestations chez les populations d’Extrême-Orient, mais elles s’observent en Afrique.

« Il n’est pas rare, au Soudan, de constater des adénites notoirement d’origine paludéenne, presque exclusivement inguinales, et qui peuvent prendre, comme nous en avons observé deux cas, des proportions considérables (une grosse orange, une tête de fœtus) (i). »

Brimonta relevé récemment à la Guyane un cas de celle nature où le diagnostic a été confirmé par l’examen hématologicpie.

Troubles cérébraux. — Comme nous l’avons déjà indiqué, on peut retrouver, dans les accès larvés du paludisme, les

(i) 1’. Uoü/ciK.N, Rîi])porl manuscrit.

nianileslrttions qui, symploniatiquenient, caractérisent les formes pernicieuses dites « ataxicpies ». Mais ce ne sont que déterminations très passagères et très atténuées, et souvent très partielles, d’accidents épileptoïdes, de parésies limitées, de troubles vertigineux, de troubles de l’idéation, d’aberrations des sensatioîis et des sentiments.

Nous ne pouvons passer en revue ces faits divers, et nous nous contentons d’insister sur les deux ordres de troubles qui sont les plus fréquents : les vertiges et la dépression cérébrale à forme mélancolique.

Ce n’est là qu’un court chapitre des relations du paludisme avec les troubles mentaux, question dont l’étude sera laite ultérieurement avec plus de détails.

Il est rare que, dans la phase prodromique d’un accès fruste, on ne signale pas de troubles cérébraux, mais ils sont ordinairement peu accusés, et surtout peu durables. Ils consistent dans une sorte d’obnubilation très passagère ; le malade voit trouble ; il a l’impression que les objets tournent autour de lui. S’il est occupé à une lecture, il sent le besoin de l’interrompre, et, parfois, de se donner un peu de mouvement; sile vertige le surprend en marche, il se produit une hésitation de quelques secondes qui peut se répéter un certain nombre de fois à assez courts intervalles ; le patient a cessé d’avoir la notion exacte de la relation des objets voisins entre eux, et avec lui-même.

Il ne s’agit, dans ces cas, que d’éclairs passagers qui sont, pour un certain nombre d’impaludés, l’annonce d’un accès abortif.

Que ces phénomènes se prolongent, qu’ils se renouvellent assez fréquemment pendant une période assez longue, qui dure d’une demi-heure à une heure et demie ou deux heures, et on aura la forme vertigineuse du paludisme larvé.

Dans ces circonstances, le vertige s’accompagne d’une véritable anxiété, de telle sorte que le trouble mental vient s’associer au trouble somatique. Il est rare que, dans ces conditions, ces hésitations, ces faux-pas ne se retrouvent pas dans les autres manifestations cérébrales. L’anxiété se complique d’angoisse dépressive et souvent d’amnésie, qui porte sur les souvenirs immédiats et sur leur traduction; perte partielle de la mémoire,... amnésie verbale; le mot ne vient que tardivement, il faut un effort pour le retrouver.

Voici un cas qui montre que ces faits peuvent atteindre une gravité et une persistance anormales.

ün homme de cinquante ans a séjourné en Indo-Chine une vingtaine d’années, et, dès le début de sa carrière, y a contracté des accidents graves de paludisme et de dysenterie.

Ces alfections ont fréquemment récidivé à chacun de ses séjours

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suocessils; vers la (juinzlcmc aimée de séjour colonial, les recliulos du paludisme se sont compliquées de (rouilles verlii'ineux, mais, peudaiit plusieurs années, ces manil’oslations n’ont été qu’un épiphénomène au cours de ces allaqucs. — Depuis deux ans et demi, ils ont pris le rôle prépondérant, et les résultats se caractérisent presque uniquement par des vertig-es et par une dépression physique et intellectuelle, qui, sensible à toute époque, s’exagère au cours des reprises et les jours qui suivent.

A certains mois, ces accidents se sont renouvelés presque journellement, tant la nuit que le jour. Ces vertiges sont subits; ils n’entraînent nullement la perte de connaissance ; le malade en a la prompte sensation et le parfait souvenir, mais ils déterminent chez lui une telle anxiété qu'il n’ose plus se déplacer sans se faire accompagner, bien qu’il nese soitjamais produit de chutes, et qu’il n’yaitaucune paralysie du mouvement. — Pas de tare hystérique, pas de syphilis; en l’absence detouteautre infection, ces symptômes sont rattachés, par le médecin traitant, au paludisme antécédent, dont le malade porte encore les tares très développées. Il existe, chez lui, de l’amnésie des souvenirs immédiats, et, par moments, une certaine hésitation verbale. Toutefois son intelligence est entière, l’écriture est facile, sans ratures et sans surcharges, non tremblée.

Neurasthénie d’origine palustre. — Nous employons ce mot pour nous conformer à des habitudes acquises, mais nous le considérons comme donnant une traduction incomplète des phénomènes caractéristiques de ces cas qui se résument en une dépression physique extrême et un état mélancolique persistant.

Dans cette forme, comme au reste dans la presque totalité des cas larvés, les tares du paludisme ne sont pas très accusées: anémie sans hépato-spléno-mégalie ; rate percutable ; foie sensible et lourd ; névralgies variables de localisations et d’intensité ; paludisme très ancien, mais qui, en raison de la protection que les malades ont pu^s’assurer, a été réduit à des ébauches.

L’imprégnation première n’a pas été grave; les récidives ont eu lieu sous des formes atténuées; l’infection est invétérée mais elle n’est pas profonde.

A la suite d’un certain nombre d’accès frustes, s’établit une dépression extrême des forces, aussi accusée que dans les fièvres d’invasion : le malade est anéanti au. moindre effort, la plus légère fatigue le terrasse. Cette asthénie s’étend aux fonctions de la vie végétative : c’est l’insomnie presque complète, c’est la perte totale de l’appétit sans état gastrique accusé ; l’amaigrissement progresse rapidement, il peut devenir extrême. La dépression physique s’accompagne d’une fatigue cérébrale et, fréquemment, d’une dépression morale; les idées s’assombrissent, le caractère

se modifie, et, cependant, il n’existe pas, à vrai dire, de troubles mentaux, mais une sorte d’irritabilité maladive.

Tandis qu’au début l’asthénie contrastait avec la conservation relative de l’état général, à ce moment la situation est inverse : malgré une maigreur presque squelettique, la vivacité et la validité se retrouvent en dehors de certaines heures souvent très limitées.

Ces diverses manifestations présentent, comme nous l’avons indiqué pour les phénomènes dépressifs des fièvres d’invasion, une variabilité notable dans leur importance du jour au lendemain et souvent dans la même journée, et ce n’est pas une des moindres surprises d’un observateur non prévenu que de constater ces alternatives d’amélioration et d’aggravation successives et très marquées.

Sous l’influence d’un déplacement, ces manifestations, comme toutes celles qui se rapportent au paludisme larvé, s’atténuent, disparaissent progressivement et rapidement, et, en quelques mois, il se produit une véritable résurrection. Le traitement par le quinquina et les sels d’arsenic y aide puissamment.

Cette description se complétera, dans l’esprit du lecteur, par la connaissance des faits suivants dont la relation est empruntée, comme celles qui précèdent, auxarchives de nos hôpitaux coloniaux.

Un employé de commerce, n’ayant pas de tare névropathique dans la famille, pas d’antécédents personnels, est atteint d’accès fréquents et graves de paludisme contractés dans la Casamance et qui nécessitent le rapatriement après neuf mois de séjour dans la colonie.

La musculature est conservée, les conjonctives sont seulement un peu décolorées. Cet aspect vigoureux du corps contraste étrangement avec l’air morne, sombre et abattu du sujet. Le malade se plaint surtout d’une sensation de fatigue intense et continuelle, tant physique qu’intellectuelle. 11 est devenu sombre, triste, méfiant, soupçonneux, emporté...

L’appétit est conservé, la digestion facile. Quelques céphalées le matin, la douleur est surtout frontale et temporale. La nuit sommeil bon, quoique troublé parfois par des cauchemars, où il revoit la Casamance, les nègres, où il revit ses affaires.

Bouffées de chaleur, sensations de fourmillement dans les membres inférieurs, douleurs névralgiques fugaces dans la région lombaire.

La région abdominale, au niveau de l’ombilic, est douloureuse à la pression.

Le malade est soumis au traitement quinique et éprouve une amélioration très marquée.

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A rexamcii du sang, on découvre quelques hématozoaires sous la forme de corps sphériques non piginentés (r).

Hyperesthésie cutanée, dans la majorité des cas; diminution de la sensibilité à la piqûre, tandis que la sensibilité au tact et à la température est le plus souvent conservée, tremblement léger des mains, douleurs vagues généralisées ou douleurs névralgiques et articulaires plus ou moins vives, soit spontanées, soit à la pression, exagération habituelle des réflexes rotuliens et patellaires, un certain degré de parésie des membres inférieurs avec démarche un peu hésitante, etc. : tels sont les phénomènes que les cliniciens du Tonkin observent fréquemment chez les malades indigènes; la plupart sont des cachectiques palustres évacués de la haute région.

« Des faits analogues ont été notés à Thopital de Thaï-Binh par le docteur Sarrailhé, qui les considère comme des cas de névrite ébauchés présentant les caractères suivants : symptômes d’invasion insidieuse, sensations légères d’engourdissement, de fourmillements, de parésie musculaire avec anesthésie cutanée tactile dans les pieds et dans les jambes; petit à petit douleurs fulgurantes ou douleurs obtuses que le malade localise dans le système osseux. A ces phénomènes sensitifs succèdent des phénomènes moteurs débutant presque toujours par les membres inférieurs, avec incertitude de la marche, léger steppage, affaiblissement des muscles du quadriceps fémoral ; le malade a les jambes lourdes... »

Avec Gaide, nous rattachons ces phénomènes au paludisme à cause de leur grande fréquence parmi les tirailleurs impaludés, et de la rapidité avec laquelle ils disparaissent sous l’influence du traitement quininé et du changement d’air. Nous les classons dans le paludisme larvé quand ils restent à l’état d’ébauche. Quant aux troubles nerveux durables, centraux et périphériques, nous en ferons l’objet d’une étude ultérieure quand seront envisagées les psychoses et les périnévrites tropicales.

(i) CoMMÉLÉRAN, Névrose et paludisme, Thèse de Bordeaux, 1902.