MALADIE PALUSTRE

Le diagnostic de l’impaludisme doit donc, commeparle passé, se poser en s’adressant à deux sources de renseignements :

1“ Ceux que nous donne l’inlerrogaloire du malade et qui résultent de son examen ;

(i) Gaiue, Paludisme en Aniiam et an Tonifin. Th AU K DE PATHOLOGIE EXOTIQUE

3St) GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

2° Ceux qui ressortent de la connaissance et de l’appréciation des conditions étiologiques des cas en cause, et surtout de leur groupement.

INTERliOGATOlRE DU MALADE

L’interrogatoire du malade doit être dirigé par le médecin. En dehors du paludisme ancien et non rénové, ce n’est pas le malade, comme on est tenté de le croire, qui vous affirmera l’existence des fièvres.

Bien qu’il ait déjà un passé palustre, il en méconnaît l’origine, ses sensations sont soit en deçà, soit au delà de ce qu’on a appris à considérer comme étant la malaria .

I. — Les déterminations initiales du paludisme que l’interrogatoire du malade doit faire retrouver sont celles dont Simon, du Gazais, Guinon, et tous les maîtres de la pathologie infantile nous ont donné les traits descriptifs pour l’Europe.

Elles ne sont niées, quand elles surviennent chez les adultes, que parce qu’elles passent inaperçues ou méconnues, n’étant souvent qu’ébauchées.

Il en est de même dans le paludisme tropical ou péritropical, pour peu que la protection des individus et des groupes soit suffisante pour mettre obstacle aux intoxications massives.

Ce qu’il faut donc demander aux malades, ce n’est pas s’ils ont ressenti ou non des fièvres franches, mais s’ils ont été atteints soit d’embarras gastrique avec fièvre, soit de malaises et de courbatures fébriles, soit d’asthénie inexpliquée avec ou sans les déterminations précédentes, soit de diarrhée avec fièvre. Dans un assez grand nombre de nos possessions, les manifestations initiales du paludisme prennent ces allures, on pourrait dire ce masque.

Il faut que le médecin se renseigne minutieusement sur les conditions d’apparition et d’évolution de ces indispositions ; il faut qu’il apprenne du malade, si ces malaises se sont répétés pendant une moyenne de trois à quatre jours, avec des exacerbations journalières marquées, bien que la détente n’ait pas été complète au cours des vingt-quatre heures.

Il doit s’informer si, à la suite de cette première impression morbide, suivie d’un répit qui a pu n’être que de quelques jours, mais qui a pu se prolonger plusieurs semaines, les mêmes manifestations ne se sont pas reproduites à une ou plusieurs reprises bien qu’elles n’aient pas présenté de gravité.

11 faut savoir que cette étape initiale du paludisme est sou^enl franchie sans que le malade sente la nécessité de recourir aux soins du médecin, surtout quand il appartient à un milieu social

DIAGNOSTIC

qui lui permet de prendre un repos relatif les jours où il ressent cette falig-ue.

Dans nombre de cas, l’embarras g'astrique devient ou paraît devenir la cause efficiente de ces états morbides. Malade et médecin y attachent une importance démesurée; ils s’arrêtent à ce diag’nostic et ne song-ent pas, l’un à renseigner, l’autre à s’enquérir sur les symptômes concomitants, et, surtout, sur ceux d’entre eux qu’il y aurait un intérêt majeur à retracer et à bien apprécier :

а) Vasthénie : elle est disproportionnée et excessive en comparaison des autres manifestations ;

б) la périodicité : il faut la rechercher ^elque peu dans l’évolution journalière de l’exacerbation, et principalement dans le retour à des dates qui se répètent régulièrement, de ces divers malaises.

Il est indispensable d’insister, dans l’interrogatoire, surchacun de ces points et de raviver les souvenirs du malade; quand il s’agit, en effet, de personnes qui ne peuvent prêter à leur santé qu’une attention distraite par les obligations du service ou les nécessités de l’existence, ces impressions maladives sont vite oubliées.

Voilà pourquoi, bien que nous en ayons longuement parlé, nous croyons utile de reproduire ici la description très exacte et très suggestive qu’en a donnée Drago, et de la compléter par quelques lignes empruntées au mémoire de Schuttelaere sur le Laos.

Ces détails de pratique doivent être très présents à la mémoire du clinicien; ils lui permettront de préciser les questions à poser aux malades, et, d’une façon générale, les recherches à poursuivre sur les anamnestiques dans les cas de cette nature.

Observant à bord d’un navire en station à Madagascar, dont l’équipage ne descendait que rarement à terre et n’y séjournait pas, Drago a eu affaire à des formes atténuées malgré l’intensité du paludisme dans la région ; vivant avec ses hommes, il a pu les suivre dès le début de la maladie.

« Chez les nouveaux venus en pays malarien et dans les cas de première atteinte, la fièvre débute presque toujours sans grand éclat. En général, l’homme commence à se sentir malade dans la matinée; il se réveille avec un peu de céphalalgie, de lassitude... Croyant n’avoir affaire qu’à un malaise passager, il va à son travail, mais la céphalalgie augmente, vers 2 heures il éprouve fjuelques frissonnements, des douleurs lombaires et orbitaires, en même temps que des douleurs dans les membres inférieurs, siégeant soit dans les articulations des genoux, soit dans les grosses masses musculaires de la cuisse et du mollet. Souvent ces manifestations douloureuses sont localisées dans le creux poplité;

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

le malade se plaint surtout d’une fatigue très grande dans les jambes, de rimpossibilité de se tenir debout pendant un temps très court.

« Enfin, vers deux ou trois heures, n’y pouvant tenir, rhomme venait demander des soins. A ce moment, le faciès était rouge, vultueux dans certains cas, la langue légèrement blanche avec quelquefois des nausées; un peu de diarrhée, mais souvent aussi de la constipation ; pouls plein, fréquent ; température dans les environs de 89°. Dans la soirée, ces symptômes s’amendaient; la céphalalgie et la rachialgie diminuaient, et le malade, le plus souvent, pouvait prendre un peu de repos sans que la température redevînt normale. »

Dans nombre de cas, dirons-nous, pour compléter la relation écrite par Drago, les manifestations se limitent à ces déterminations.

(( Mais, fréquemment, vers i heure du matin, les mêmes phénomènes reprenaient leur intensité, arrivaient à leur maximum vers le milieu de la journée pour s’apaiser vers les premières heures de la nuit; la température, àpartir du 11® ouiii® jour, dépassait rarement SgOet se maintenait aux environs de 38“,5. La fièvre durait 3 à 5 jours dans les cas légers, mais on ne pouvait la considérer comme terminée tant que la température n’était pas descendue en dessous de 87®; à 87°, 8, le malade éprouvait encore de la céphalalgie et de la lassitude (i). »

(( ... Il existe, et en grand nombre, des accès de fièvre d’un caractère particulièrement insidieux i un homme se dit fatigue , il n’a pas faim ; il a les jambes molles ; il assure que ce n’est pas la fièvre, qu’il la connaît, mais que cette fois il n a éprouve ni frissons, ni chaleur, ni sueur. On place le thermomètre sous le bras et l’on est tout surpris de constater 89°. Ces faits sont utiles à connaître... Au milieu de tant de cas qui ressortissent certainement à la malaria , l’accès classique, l’accès à grand orchestre qui a un commencement, un milieu et une fin, et qui s affiche clairement, en réalité cet accès -là est rare (2). »

Ces ébauches de la maladie se soignent par le repos à la chambre chez les militaires; elles sont traitées par des soins familiaux dans les autres milieux. Les fébricitants n ont donc pas, a vrai dire, d’histoire clinique antécédente, et le médecin trailanl ne connaîtra ces anamnestiques qu’à la condition de les évoquei et de les reconstituer en s’aidant des souvenirs de ses malades.

(1) Draüo, Rapport médical sur la campagne du croiseur « le D’Estaing »à Madagascar [Archives de médecine navale, 1890, t. I, p. 34o). ■ o„î;

[ui De SciiuTrELAEUE, Une année au Laos (Archives de tnédec.ne rnililatre, 1 9' > l. I, p. 187).

DIAGNOSTIC

Ces renseignements permettent d’établir, au moins à titre d’attente, le diagnostic d’impaludation quand les manifestations, d’ébauchées qu’elles étaient lors des impressions primitives, se sont exagérées au point d’excéder le cadre normal et classique.

11. — La situation, dans cette dernière circonstance, est telle que les signes et les symptômes portent à la méconnaissance de la malaria non plus en raison de leur atténuation, mais par suite de leur exagération.

Dans ces cas, à en croire le malade et son entourage, il a été pris brutalement d’une fièvre ardente qui lui a coupé bras et jambes, et qui s’accompagne de courbature extrême, de céphalée atroce, le plus souvent de vomissements ; il existe un embarras gastrique très accusé, souvent de l’excitation psychique qui va jusqu’au délire intermittent et partiel; la prostration est excessive; les répits, les rémissions, dont on s’enquiert, n’existent pas, au dire du malade ; il n’en a pas l’impression.

Ici encore il ne faut pas s’en laisser accroire. En réalité, dès la veille et l’avant- veille, la santé n’était pas normale; la semaine précédente, ou plutôt la quinzaine précédente, il y a eu sinon arrêt complet dans les occupations, au moins intermission partielle pour malaises analogues à ceux décrits ci-dessus, malaises au cours desquels les déterminations gastro-intestinales (embarras gastrique, nausées, selles irrégulières, coliques) ont préoccupé le malade ; il a consulté ou pris médecine de sa propre initiative.

11 en est ainsi dans le paludisme des tropiques, et même dans celui d’Europe; le juste milieu n’existe pas à cette période initiale : ce que l’on constate, ce sont soit des ébauches, soit des exagérations du type classique ; ce qu’on ne constate pas, c’est l’accès franc et isolable, ni même la lièvre nettement rémittente.

Cette assertion se vérifie non seulement pour les manifestations primitives, mais également pour les récidives survenant au cours du paludisme aigu.

Le plus souvent, dans ces formes exagérées, c’est dans les faits antécédents à sa visite que 1e médecin retrouvera les traits les mieux caractérisés du paludisme, ceux qui en sont l’estampille : la périodicité des manifestations symptomatiques, l’asthénie en disproportion évidente avec la bénignité relative des malaises éprouvés et d’intensité nettement variable aux différentes heures d’une même journée et surloutd’un jour à l’autre.

Il faut, de plus, avoir l’attention éveillée sur ce point, que cette période antécédente à l’examen du médecin a pu se caractériser

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

par des déviations du paludisme : phénomènes gastricpies, pliénomènes intestinaux ou épigastral^iques. Par suite, chaque malade pouvant avoir sa symptomatologie personnelle racontera son histoire à sa façon; il faut savoir rechercher les traits cliniques autres que ceux qu’il signale parce qu’ils sont les plus bruyants.

Ces manifestations rémitto-intermittentes, prodromiques des crises de réinfection, sont d’autant plus isolables et plus prolongées que le paludisme est plus ancien. Cette ancienneté est donnée non pas par l’histoire des séjours du malade à l’hôpital ou au lit, mais par celle de ses indispositions, qu’il ait demandé conseil au médecin ou à des tiers.

Il importe, en outre, si le séjour colonial est prolongé, de se rendre compte avec quelle fréquence et quelle gravité se sont refaites les réinfections forcées des endémo-épidémies successives, car la sommation réalisée chez le patient est fonction de tous ces termes .

Nous admettons, à l’inverse de la majorité des auteurs, que l’imprégnation malarienne est inévitable, aux colonies palustres, dès la première poussée saisonnière. Le bénéfice que l’on peut obtenir, que l’on doit obtenir par la protection et la prophylaxie médicamenteuse, ne peut donner qu’un résultat : celui de réduire, pendant de longs mois, les manifestations de 1 intoxication à des formes abortives. Cette prophylaxie n’est jamais assez parfaite pour que, dans un milieu activement palustre, les habitants échappent à toute imprégnation. L’intoxication, quelque ébauchée qu’elle soit, continue son évolution progressive, de telle sorte que quand l’économie succombe à la deuxième ou à la troisième année de séjour, les réactions, pour être semblables, ne sont pointidentiques à celles d’une atteinte réellement initiale.

Il faut bien se rappeler, en outre, que les séjours successifs dans les différentes régions palustres s additionnent, quelque complète et prolongée qu’ait pu être la latence de la maladie.

11 nous semble inexact, quand il s’agit d un résident ancien dans le pays, d’un colonial qui a multiplié ses séjours sous différentes latitudes, d’inscrire une assertion que nous tromons reproduite dans nombre d’observations de malades de cette catégorie, au titre de l’anamnèse : « l’interrogatoire permet d établir qu’il n’existe pas d’antécédents malariens. » Tout ce qu on devrait écrire, c’est que l’histoire clinique de ce cas de paludisme commence à la détermination en cause, et, encore, sous iéser>e que, dans le passé, il ne se soit produit aucune de ces manifestations incomplètes ou aberrantes sur lesquelles nous a^ons Insisté.

DIAGNOSTIC

L’une des plus importantes à dépister est l’anémie protopathique, celle dont nous avons décrit et défini la forme extrême sous la dénomination de cachexie primitive et de cachexie hydroémique.

Nombreux sont les impaludés dont l’histoire médicale débute par cette symptomatologie. Ce n’est pas qu’ils n’aient tous ressenti les diverses manifestations ébauchées des premières infections, mais, chez eux, la sommation des doses s’est faite sans qu’ils aient eu conscience de leurs fièvres; tout, d’après eux, s’est réduit à des périodes mal déterminées de fatigue, de céphalée, de courbature qu’ils ont eu l’énergie de porter sur pieds. Ne leur demandez pas s’ils ont eu les fièvres ou même la fièvre; elle est restée inaperçue bien qu’elle se soit reproduite longuement, et que, souvent même, elle persiste encore à la date où ils voient le médecin. C’est vous qui leur apprendrez qu’ils en ont pâti et qu’ils en pâtissent encore.

C’est la lamentable histoire des ouvriers indigènes expatriés dans le haut pays du Tonkin, de ceux occupés aux travaux du chemin de fer à Madagascar et au Congo, à grande distance de tout centre médical. Ils sont d’autant plus exposés à mourir du paludisme intensif de ces régions que les symptômes qu’ils présentent ne sont pas de nature à forcer leur propre attention et celle de leurs employeurs. Il faut, dans ces cas, non seulement dépister la maladie, mais dépister aussi le malade, qui n’a pas conscience de de son état.

Il serait de la plus haute importance, dans ces circonstances, de procéder à des examens répétés du sang périphérique. Quand cette habitude sera prise, on constatera, non sans étonnement, combien souvent on passe sans défiance à côté- de manifestations incontestables d’une affection qui, dans les pays coloniaux, est encore beaucoup plus fréquemment en cause qu’on ne le suppose.

L’imprégnation coloniale et l’infériorité qui en est la conséquence sont faites avant tout d’impressions malariennes. Cette imprégnation malarienne peut s’installer sans grands éclats sous l’influence d’assauts répétés au cours desquels la réaction reste torpide.

Ce prétendu acclimatement est loin d’être à rechercher, et on ne doit pas y voir, comme on l’a prétendu, une adaptation de l’organisme des nouveaux venus au milieu dans lequel ils sont jetés.

Parlant de cet acclimatement, Bérenger-Féraud a écrit : « Celui qui éprouve ces accidents, dès le début de son séjour, est un sujet qui est battu dès la première rencontre; ces quelques jours d’indisposition ont suffi (i). »

(i) BKRii.NGER-FÉRAUD, .Maladies des Européens au Sénégal.

GRALL ET MARCHOUX— PALUDISME

III. — L’interrog'aloire que nous venons de relaler vise particulièrement les manifestations de la période primaire. Supposons cette étape franchie et voyons quels sont les points sur lesquels il convient de le faire porter dans des cas de paludisme récent mais récidivé.

Cette fois, le malade vous parle de manifestations assez nettement intermittentes J il accuse malaises ou fièvres survenant tous les jours, à une heure presque fatidique en dehors de laquelle il ne persiste qu’une grande faiblesse. Ses réponses sont nettes ; il dit avoir les fièvres, et il en décrit la symptomatologie. Il faut savoir, cependant, qu’il se trompe sur les horaires de l’acmé, de la descente et delà montée. La montée commence plus tôt qu’il ne l’accuse^ deux à trois heures en moyenne; inversement, le point bas de la courbe thermique n’est atteint que deux à trois heures après le moment où le malade croit sa fièvre finie; de même, ses sensations sont en avance sur l’heure exacte du sommet de la courbe. Ce sont là des détails dont nous apprendrons, en thérapeutique, à connaître toute l’importance.